Zahnaerzteblatt.de

 

Titelthema

Digitale Zahnmedizin

 

Chancen für die Praxis

Ausgabe 2, 2017

Seit 35 Jahren werden Möglichkeiten der Digitalisierung in der Zahnmedizin erforscht, erprobt und diskutiert, was vor allem in den vergangenen eineinhalb Jahrzehnten zu einer Vielzahl von Innovationen für die Praxis geführt hat. Doch wie für die Zukunft der digitalen Arbeitswelt gilt auch für die Zahnarztpraxis der Satz des Bestsellerautors Frank Schätzing „Wir können nicht alles genau vorhersehen, aber es ist besser, mit einer beschlagenen Brille durch den Wald zu gehen, als völlig blind.“

Blind im Wald der Industrie- und Software-angebote irrt heute kein Praxisinhaber umher, denn es ist klar, dass es für alle Behandlungs-phasen einer zahnärztlichen Therapie eine Vielzahl von computer-unterstützten Systemen gibt. Die derzeitige Herausforderung für viele Anwender liegt eher in der Verknüpfung der unterschiedlichen Systeme. Obwohl Schnittstellen zwischen Praxisadministration und digitalem Röntgen vielerorts bereits zum Standard gehören, können die meisten digitalen Systeme nicht automatisch miteinander kommunizieren. Doch das ist nicht das einzige Problem, wenn in der eigenen Praxis Techniken zur Anwendung kommen, die einst für Raumfahrt und Autoindustrie entwickelt wurden und die bereits die klassische Industrie revolutioniert haben. Denn auch diese Revolution ging nicht reibungslos vor sich: Gerade in der Anfangszeit wurden für Fabriken und Büros Bananenprodukte, die erst beim Kunden reifen, auf den Markt gedrückt.

Dritte Dimension. In die moderne Zahntechnik hielt die CAD/ CAM-Technologie vehement Einzug, nachdem gegen Ende der 1980er-Jahre der Schritt zur dritten Dimension durch die immer höhere Leistungsfähigkeit der Hardware erschwinglicher wurde. Dazu kam der Einsatz hochwertiger keramischer Materialien, die ebenso wie Kobalt-Chrom-Legierungen, Kunststoffe und Titan mit der neuen Technologie bearbeitet werden konnten.

3D-Druck. Seit den 1990er-Jahren, als man erste Nichtedelmetall- Gerüste im 3D-Druck gefertigt hat, setzt man auch in der Zahnheilkunde auf dieses moderne Herstellungsverfahren: „Der 3D-Druck birgt noch ungeahntes Potenzial“, ist Dr. Martin Rickert, Vorstandsvorsitzender des Verbandes der Deutschen Dental Industrie e. V. (VDDI), überzeugt. „Dies betrifft auch die engere Zusammenarbeit von Zahnarzt und Zahntechniker, die durch die gemeinsame Arbeit in digitalen Workflows gefördert wird.“ Zugleich können Zahnärzte am 3D-Modell Operationen üben und perfektionieren. Individuell gefertigte Spezialbürsten für die Reinigung von Zähnen und Zahnersatz können mittlerweile mit diesem Druckverfahren ebenso hergestellt werden wie Zahnspangen für die Korrektur von Fehlstellung. Und beim digital gestützten Backward Planning in der Implantologie wird 3D-Druck für die Herstellung von Bohrschablonen eingesetzt.

Kooperation. Ob sich der digitale Workflow nun als Chairside- Anwendung oder in Zusammenarbeit mit dem Zahntechniker vollzieht – durch die Verwendung digitaler Technologien hat sich nicht nur die Zusammenarbeit zwischen Zahnärzten und Zahntechnikern stark verändert, sondern auch die Kommunikation mit den Patienten. Die Visualisierung des geplanten Behandlungsergebnisses und der Zwischenschritte zusammen mit einem Tablet-gestützten digitalen Aufklärungssystem kommt der Compliance zugute. Bei der Kommunikation innerhalb des Behandlungsteams kann man sich an der Praxis in Krankenhäusern orientieren, wo webbasierte Kommunikationsplattformen und neue Möglichkeiten der Visualisierung dabei helfen, Behandlungen exakter zu planen, Maßnahmen besser aufeinander abzustimmen und die Medikation sicher zu machen.

Sensibler Bereich. Doch im Zeitalter von Datenleaks und Sicherheitslücken sind Patientendaten ein sehr sensibles Thema, das längst auch ethische Fragen aufwirft. Wie gläsern wollen wir sein und wieviel Transparenz ist nötig, damit Patienten den Segen der digitalen Medizin nutzen können. Das gilt vor allem für die Telemedizin, von der man sich eine bessere medizinische Versorgung für immobile Patienten oder für unterversorgte Regionen verspricht. Auch Video-Sprechstunden, an denen einer Umfrage zufolge hierzulande rund 33 Prozent der befragten Patienten Interesse haben, werden zunehmend an Bedeutung gewinnen. Die Landesärztekammer Baden-Württemberg ermöglicht künftig Modellprojekte für innovative Patientenversorgung, in denen Ärzte ihre Patienten ausschließlich über Kommunikationsnetze behandeln.

Smart, aber auch clever? Eine Vernetzung von Daten, die tiefer und unmittelbarer in den Alltag eindringt als man es sich vorstellen konnte, haben viele bereits freiwillig auf sich genommen, indem sie mit Sensoren vollgestopfte Geräte in Form von Smartphones, Uhren, Brillen und Fitness-Armbändern an sich tragen. Zwar gehören die Patientendaten dem Patienten – und dennoch kann er kaum überprüfen, was in seiner elektronischen Patientenakte erfasst wird und wo diese zirkuliert. Und auch die Behandler, Ärzte und Zahnärzte, beschleicht zuweilen ein Unbehagen, wenn sie darüber nachdenken, ob beispielsweise Kostenträger die Daten wirklich nur zum Wohl des Patienten auswerten.

Verwundbar. Zu bedenken ist außerdem, dass überall da, wo persönliche Daten in größerer Zahl gesammelt und gespeichert werden, auch Begehrlichkeiten wachsen. Opfer von Cyberkriminellen waren in der Vergangenheit auch deutsche Kliniken und Arztpraxen, die erst gegen Lösegeldzahlungen wieder in den Besitz von Krankenakten und Patientendaten gelangten. Dass es außerdem einen Markt für solche gekaperten Daten gibt, braucht nicht eigens erwähnt werden. Einfallstore sind Hacker-Mails, aber auch netzgebundene Speicher oder ungenügend gesicherte Endgeräte. Selbst netzfähige Hifi-Geräte, Babyphone und sogar Toaster mit Internetzugang sind Schlupflöcher. Das könnte auch für digital vernetzte Zahnbürsten gelten, die eine personalisierte Putzstatistik führen und per App verschiedene Zahnputzprogramme anbieten, die auch individuell vom Zahnarzt programmiert werden können.

Spion in der Bürste. Bis sie auch Zahl und Effizienz der Putzvorgänge an den Zahnarzt (oder die Krankenkasse?) berichten, ist nur eine Frage der Zeit. Bereits Anfang 2014 wurde auf der Technologie-Messe in Las Vegas eine Zahnbürste vorgestellt, die die Bürstmuster beim Zähneputzen misst und Daten generiert, die für eine Zahnversicherung höchst relevant sein dürften. Dass dieser Spion in der Bürste keine Zukunftsmusik ist, beweisen Versicherungen, die schon seit Jahren Tarife anbieten, bei denen man mit einer App ständig sein Verhalten messen und an die Krankenkasse übermitteln kann. Verhält man sich nach der auf Algorithmen beruhenden Einschätzung der Versicherung „gesünder“, bekommt man Vergünstigungen. Doch nicht nur Krankenversicherer nutzen bekanntlich dieses Monitoring, auch Autoversicherer geben Rabatte für diejenigen, die mit der ständigen Vermessung ihres Fahrverhaltens einverstanden sind.

Digitale Bevormundung. An dieser Stelle ist es sinnvoll, sich zu vergegenwärtigen, was mit Digitalisierung gemeint ist. „Digitalisierung bedeutet eine weitgehende, intelligente Vernetzung, bessere Daten, mehr Wissen und damit bessere Entscheidungen“, erklärt Oliver Tuszik, Deutschlandchef von Cisco, einem weltweiten Anbieter im IT-Bereich. In der neuen Digitalwelt besteht die Wertschöpfung darin, aus den gesammelten Daten konkreten Nutzen zu ziehen. Dass in dieser schönen neuen Digitalwelt Millionen Jobs bedroht sind, ist die Kehrseite der Medaille.

Job-Killer. Welche Jobs im Gesundheitswesen Opfer der Automatisierung werden, zeichnet sich bereits ab. Die beruhigende Aussicht ist, dass weder Ärzte noch medizinisches Fachpersonal in absehbarer Zeit durch Maschinen ersetzt werden können, weil die von ihnen ausgeführten Tätigkeiten höchst komplex sind. Dennoch rechnet man damit, dass neueste Entwicklungen in Machine Learning, künstlicher Intelligenz und Robotik dazu beitragen, medizinische Abläufe effizienter zu gestalten. So könnte beispielsweise Software die Aufgabe von Ärzten übernehmen, indem sie sich die Schilderungen der Patienten anhören und mit vorhanden Krankheitsbildern vergleichen. Auch die Auswertung von Daten aus bildgebenden Diagnoseverfahren und von Gewebeschnitten werden von Robotern höchst zuverlässig ausgeführt. Zukunftsmusik sind dagegen Chatbots, die die Kommunikation mit Patienten teilweise oder sogar vollständig automatisiert durchführen können.

Kollege Roboter. Robotik trägt schon heute dazu bei, Operationen sicherer zu machen, Pflegepersonal zu entlasten sowie technische Abläufe und Verwaltungsaufgaben zu optimieren. Die seit mehr als zehn Jahren in Pflegeheimen im Einsatz befindliche Roboter-Robbe Paro ist ein vielzitiertes Beispiel für die „medical commitment robots“ der Zukunft. Bereits Gegenwart sind Chirurgiesysteme, die als OP-Roboter bezeichnet, aber natürlich von Chirurgen gesteuert werden, deren Bewegungen zitterfrei und äußerst präzise auf miniaturisierte Instrumente im Körperinneren übertragen werden. An schwer erreichbaren Körperstellen ermöglichen sie ein schonendes Operieren, beispielsweise bei der Entfernung von Tumoren der Mundhöhle.

D. Kallenberg

 

Digitalisierung in der Zahnarztpraxis

 

Letztlich zählt das Gesamtkonzept

Ausgabe 2, 2017

Es gibt kaum einen Lebensbereich, der durch die zunehmende Digitalisierung nicht tiefgreifend verändert wird. Im (zahn-)medizinischen Bereich sind mit dieser Entwicklung mehr Hoffnungen als Befürchtungen verknüpft: Der Ersatz konventioneller Arbeitsabläufe durch Computeranwendungen bedeutet oft bessere Qualität, mehr Effizienz und geringere Kosten. Wichtiger noch: Die Digitalisierung kann gänzlich neue Wege eröffnen. Was bedeutet dies für die niedergelassenen Zahnärztinnen und Zahnärzte? Sollten sie – oder müssen sie sogar – mitziehen und umsetzen, was machbar ist?

Gedämpfte Musik empfängt Andreas A., als er die Praxis betritt. Eine angenehme Stimme heißt ihn willkommen und bittet um Identifizierung. Ein Blick auf den Irisscanner autorisiert die Freigabe seiner persönlichen Daten. Geräuschlos rollt eine Tür zur Seite; ein Lichtsignal weist den Weg zu Behandlungsraum zwölf, wo die behandelnde Zahnärztin ihn bereits erwartet.

Während er auf der Liege Platz nimmt, die sich sogleich auf seine Körpermaße einstellt und in Behandlungsposition schwebt, entnimmt die Zahnärztin dem Kulturgefäß ein längliches, wenige Millimeter großes Objekt, das sie heute in den Oberkiefer ihres Patienten einsetzen wird. In einigen Monaten wird das Gebilde aus gedruckter Matrix und autologen Zellen in situ zu einem vollständigen Molaren ausgereift sein und die vorhandene Lücke exakt ausfüllen. Schließlich wurde es dafür eigens berechnet.

Lea L. in Behandlungsraum drei erhält gerade ein modisches Update im Frontzahnbereich zum günstigen Stammkundenpreis. Im Online-Katalog hat sie bereits ein Design gefunden, das ihr zusagt. So dauert es vom Druck der Veneers bis zur Hochglanzpolitur der fertigen Front nur 20 Minuten. Eine gut genutzte Mittagspause!

Zufrieden blickt Birgit B. in den Spiegel. Ihre neuen Zähne sehen genau so aus wie in der virtuellen Projektion, die ihr die Zahnärztin zuvor gezeigt hatte. Es war richtig, sich für eine implantatgetragene Versorgung zu entscheiden, findet sie heute. Und eine sichere Sache, denn die Praxis verfügte über ihren kompletten Datensatz; der Computer „kannte“ ihre Anatomie bis ins letzte Detail. Und was konnte schon schiefgehen bei der technischen Perfektion der modernen Implantationsroboter?!

Ein Albtraum? Unrealistisch? Natürlich! Selbst bei rasanter Entwicklung wird dieses Szenario in den nächsten zwei Jahrzehnten sicherlich nicht Wirklichkeit werden. Aber nützlich wären manche der fiktiven Techniken durchaus – und würden zweifellos den Weg in die Praxis finden, wie die Erfahrung mit tatsächlich existierenden Neuentwicklungen zeigt.

Vier Pfeiler. Ob sich eine Computeranwendung in der Praxis durchsetzt, hängt letztlich davon ab, was sie der Zahnärztin oder dem Zahnarzt, dem Team und für die Versorgung der Patienten bringt, wie Dr. Bernd Reiss erläutert. Der niedergelassene Zahnarzt befasst sich schon viele Jahre mit computergestützen Verfahren – seit dem weltweit ersten Einsatz eines CAD/CAM-Verfahrens in einer Praxis in Malsch 1987. Er ist Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für computergestützte Zahnheilkunde (DGCZ), mit rund 2000 Mitgliedern eine der größten zahnärztlichen Fachgesellschaften in Deutschland, sowie Vorsitzender der AG Keramik. Im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) fungiert er als Repräsentant für computergestützte Zahnheilkunde. Den Nutzen einer Computeranwendung macht Reiss an vier Kriterien fest: Kann das Therapiespektrum erweitert werden? Bringt sie eine Qualitätsverbesserung? Stellt sie eine Arbeitserleichterung dar? Sprechen wirtschaftliche Gründe für den Computereinsatz?

In einigen Tätigkeitsfeldern einer Zahnarztpraxis – etwa bei der Abrechnung, der Dokumentation und beim Praxismanagement – ist der Computer heute fast flächendeckend etabliert. Die Frage, ob er die Arbeit erleichtert, dürfte damit beantwortet sein. Um ihre Therapiemöglichkeiten zu erweitern, haben sich viele Zahnärzte, auch Reiss, für die Investition in das CAD/ CAM-Verfahren entschieden. „Wir stellen Restaurationen von A bis Z in einer Sitzung fertig, und das seit fast 30 Jahren.“ Dabei muss Zeitersparnis nicht auf Kosten der Qualität gehen. Viele Untersuchungen belegen eine bessere Erfolgsprognose von Chairside-Restaurationen im Vergleich zu konventionell hergestellten Versorgungen.

Feedback. Dafür spricht auch eine Studie des Online-Dokumentationssystems CSA – Ceramic Success Analysis (www.csaonline. net), das allen Zahnärzten kostenfrei offensteht. CSA basiert auf einer Datenbank, in der Teilnehmer die Behandlungsergebnisse ihrer vollkeramischen Versorgungen über einen längeren Zeitverlauf dokumentieren können. Der einzelne Zahnarzt bekommt damit nicht nur einen Überblick über seine persönliche Erfolgsrate, sondern kann seine Ergebnisse mit den anonymisierten Datensätzen von 250 Kollegen vergleichen. Gleichzeitig fließen alle Einträge in die klinische Studie ein, die inzwischen 20 Jahre läuft und mehr als 10.000 Fälle umfasst.

00.00.01. Am Anfang des digitalen Workflows steht in der Regel die Abformung, die exakte Übertragung der Mundsituation auf ein virtuelles oder analoges Modell. Obwohl das Indikationsfeld für optische Abformungen stetig erweitert wird, nutzen bisher gerade einmal drei bis sieben Prozent der Zahnärzte einen Intraoralscanner, schätzt Dr. Ingo Baresel, Gründungs- und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für digitale orale Abformung (DGDOA), die sich der herstellerunabhängigen Unterstützung niedergelassener Zahnärzte verschrieben hat.

Durch den Einsatz neuer plastischer Verdrängungsmaterialien wie Retraktionspasten ist auch die bisher problematische Abformung subgingivaler Bereiche so gut wie gelöst, erläutert der Zahnarzt aus Cadolzburg in einem Interview in der Fachpresse. Befürchtungen von Kollegen, Intraoralscans seien ungenau, sind aus seiner Sicht nicht zutreffend. Wie eine Metastudie der DGDOA zeigt, ist die digitale intraorale Abformung der klassischen Abformung hinsichtlich Präzision und Genauigkeit mindestens ebenbürtig. Dies gilt für Einzelzahnrestaurationen, Brücken oder Einzelzahn-Implantatarbeiten. Auch Intraoralscans des ganzen Kiefers können mit der Präzision konventioneller Abdrücke zumindest mithalten, besagen laut Baresel zahlreiche weitere Studien. „Leider ist dies in den Praxen noch nicht angekommen.“

Umweg. Er gibt zu bedenken, dass in nahezu jedem zahntechnischen Labor klassisch erzeugte Gipsmodelle digital eingescannt werden. „Wären sich alle Zahnärzte dessen bewusst, würden sich sicher einige dafür entscheiden, diesen fehlerbehafteten Zwischenschritt auszulassen und die Datenerfassung gleich im Mund durchzuführen.“ Allerdings muss der Praxisinhaber für diesen neuen Workflow nicht unerheblich investieren. Aktuelle Scansysteme kosten zwischen 16.000 und 45.000 Euro. Und die Entwicklung schreitet weiter voran, wie der DGDOA-Gründer berichtet: „Neu in der digitalen Welt ist die Möglichkeit, eine Datenbrille mit dem Intraoralscanner zu koppeln. Dabei wird das Monitorbild des Scanners direkt auf die Brille projiziert, so dass der Scannende in der Lage ist, den Kopf frei zu bewegen.“ So kann er auch in den Mund blicken. Manche Fabrikate können inzwischen auch farbige Scans erzeugen, was zum Beispiel die Festlegung der Präparationsgrenzen erleichtert oder die Übernahme von Okklusionsmarkierungen in den Scan.

Erwartungen. Das Potenzial der intraoralen Aufnahmetechnik ist, auch was die Indikationsfelder betrifft, längst noch nicht ausgereizt. Für diagnostische Verlaufskontrollen in der Parodontologie etwa ist sie geradezu prädestiniert, wie Reiss aus eigener Praxis weiß. Scans der Mundschleimhaut, die zu verschiedenen Zeitpunkten aufgenommen wurden, können mit der entsprechenden Software einfach übereinandergelegt und verglichen werden. Dadurch lässt sich zum Beispiel eine eventuelle Gingivarezession objektivieren.

„Im Prinzip können so alle Oberflächenveränderungen, die zeitlich zwischen zwei Scans liegen, objektiv erfasst werden“, erklärt der DGCZ-Vorsitzende. „Das gilt auch für Erosion, Abrasion und Attrition. Sehe ich 20 oder 30 Mikrometer Unterschied zwischen zwei Scans, ist das noch tolerabel. 150 Mikrometer sind nicht mehr tolerabel. Oder ein Patient kommt mit akutem Parodontalabszess: Ich sehe eine Schwellung, wo vorher keine war.“ Bisher kommt das Verfahren für diesen Anwendungszweck noch wenig zum Einsatz, doch Reiss ist sicher: „Das wird mittelfristig, in fünf bis zehn Jahren, die ganze Zahnmedizin revolutionieren.“

Qualitätsschub. Durch neue und verbesserte bildgebende Verfahren hat vor allem die Implantologie an Planungs- und Behandlungssicherheit gewonnen. Die Cone-Beam- Computertomographie (CBCT), besser bekannt als Digitale Volumentomographie (DVT), hat nicht nur die radiologische Diagnostik, sondern auch die Therapie enorm verändert. Die dreidimensionale Visualisierung der anatomischen Gegebenheiten auf der Basis der DVT- und Scan-Daten macht es möglich, geeignete Implantatpositionen unter Berücksichtigung der – im Vorfeld unter ästhetischen und funktionellen Kriterien geplanten und ebenfalls visualisierten – späteren prothetischen Versorgung festzulegen („backward planning“). Der operative Ablauf kann durch CAD/CAM-hergestellte Positionierungshilfen und computerassistierte Navigation deutlich vereinfacht werden.

Die Evolution bildgebender Verfahren ist damit aber noch nicht zu Ende. Die Zukunft könnte Techniken gehören, die sich auch intra operationem nutzen lassen. So kann sich Reiss ein Equipment vorstellen, das zum Beispiel während einer Präparation kontinuierlich aktuelle Informationen über den Abstand zwischen Instrument und Pulpa liefert oder den Behandler beim Kürettieren über die Parodontalsituation auf dem Laufenden hält. Röntgenverfahren wie die DVT sind dafür schon aufgrund der Strahlenbelastung nicht geeignet. Auch lassen sich Weichgewebe röntgenologisch nicht abbilden.

Pionierarbeit. Forscher und Ärzte des Universitätsklinikums Freiburg haben aber einen Weg gefunden, die strahlungsfreie Magnetresonanztomographie (MRT) für die Anwendung in der Zahnmedizin nutzbar zu machen: Die Arbeitsgruppe um PD Dr. Jan-Bernd Hövener und Prof. Katja Nelson entwickelte eine kleine, kabellose Spule aus zwei parallel angeordneten Metallringen, die mit allen MRT-Geräten kompatibel ist. Sie wird einfach über das zu untersuchende Zahnareal gestülpt. Dort verstärkt sie die MRT-Signale und liefert so eine Auflösungsgenauigkeit von etwa einem Drittel Millimeter, die der des Röntgens nahekommt. Mit dieser Technik können erstmals Hart- und Weichgewebe hochpräzise und strahlungsfrei im 3-D-Bild dargestellt werden – ein Durchbruch in der zahnmedizinischen Bildgebung.

Ein Großteil der rund 48 Millionen Röntgenaufnahmen, die in Deutschland jährlich von Mund und Kiefer angefertigt werden, könnten durch diese sog. Dental-MRT ersetzt werden, prognostiziert die Arbeitsgruppe. Auch die regelmäßige Kontrolle von Heilungsverläufen durch das strahlungsfreie Verfahren ist denkbar. Und vielleicht kann ja auch ein intraoperatives Dental- MRT-Navigationssystem in einiger Zukunft Realität werden.

Resümee. In der Zahnmedizin tut sich somit einiges in puncto Digitalisierung, was unter den eingangs erwähnten Aspekten „Therapieerweiterung“, „Qualitätsverbesserung“ und „Arbeitserleichterung“ für viele Praxen interessant ist. „Rentabilität“ muss allerdings auch gegeben sein – und dies ist oft der springende Punkt. Gerade Neuentwicklungen oder rechnergestützte Hochleistungsapparaturen erfordern nicht selten hohe Investitionen.

In großen Praxen mit mehreren Zahnärztinnen und/oder Zahnärzten, in denen eine regelmäßige Auslastung der Geräte gewährleistet ist, mag es sich rechnen, eine maximale Ausstattung anzustreben. Für den Zahnarzt, der sich in einer Einzelpraxis niederlässt, sieht die Situation in der Regel anders aus. Doch Technik ist nicht alles. Letztlich entscheidet der Praxisinhaber mit seinem Gesamtkonzept über den Praxiserfolg.

Charakter. Die Praxis ist der Ort, wo der Zahnarzt nicht nur sein Einkommen erwirtschaftet, sondern auch viele Stunden seines Lebens verbringt. Sie ist der Ort, den er ganz nach seinen persönlichen Vorstellungen gestalten und organisieren kann – ein Vorteil, den er nur als Einzelunternehmer hat. So gibt es Praxen, die eine ganz eigene Ausstrahlung haben: Man merkt ihnen an, dass die Inhaberin oder der Inhaber mit viel Überlegung, Sorgfalt und Hingabe am Werk war. Dazu gehört zum Beispiel die Zahnarztpraxis von Dr. Peter Graf in Freiburg. Moderne Computertechnik ist zwar allgegenwärtig: Monitore in jedem Raum, digitales Praxismanagement, CAD/CAMEquipment, digitales Röntgen, Laser. Dennoch spielt die Technik nicht die Hauptrolle; sie fügt sich wie selbstverständlich ins Praxisambiente ein.

Grafs Konzept ist die Wohlfühlpraxis: Die Patienten sollen sich entspannen können – im Eingangsbereich mit elegant geschwungenen Wänden, im Wartezimmer mit Lounge-Charakter und Wohnzimmer- Feeling und natürlich in den Behandlungsräumen mit Blick über die Dächer der Stadt – eine Atmosphäre, die dem Patienten das Loslassen in der Behandlung einfacher macht. Ganz offensichtlich ist seine persönliche Vorliebe für das Kreative und Schöne der Natur ein Gewinn für die Praxis: Seine Philosophie kommt an, wie nicht zuletzt Patientenbewertungen in Internetportalen belegen. Auch seine Mitarbeiterinnen schätzen die Praxisatmosphäre sehr, die ein angenehmes Arbeiten ermöglicht. Und entspannt wirkt auch Graf selbst. Sein Gesamtkonzept stimmt. Er würde wohl keinen Roboter einsetzen, der ihm die Arbeit abnimmt – wenn es ihn irgendwann geben sollte.

schildhauer@meduco.de

 

49. Jahrestagung der Oberrheinischen Zahnärztegesellschaft in Basel

 

Digitalisierung in der Zahnheilkunde

Ausgabe 2, 2017

Die 49. Jahrestagung der Oberrheinischen Zahnärztegesellschaft hatte zum Ende des vergangenen Jahres ein zukunftsweisendes Thema gewählt: „Die Digitalisierung der Zahnheilkunde“. Eloquent und prononciert verstand es der Präsident der „Oberrheinischen“, Privatdozent Dr. Sebastian Kühl, Basel, das Auditorium auf Themen und Referenten aus Basel, Freiburg und Straßburg einzustimmen.

Im November eines jeden Jahres führt traditionell die „Oberrheinische“ Kolleginnen und Kollegen aus der Regio Basel, Baden und Elsass zu ihrem Zahnärztetag zusammen. Im Mittelpunkt: die Kollegialität, der interkulturelle Dialog, der wissenschaftliche Austausch. Jung approbierte Zahnärztinnen und Zahnärzte aus der Regio sowie bekannte emeritierte Persönlichkeiten aus Wissenschaft und Standespolitik fehlen ebenso wenig wie Studierende. Sie alle eint der Geist der „Oberrheinischen“, die Faszination an der Zahnheilkunde und die Neugierde auf „Neues“. Neues versprach der Vortrag von Dr. Olivier Etienne und Dr. Etienne Waltmann aus Straßburg, die die Möglichkeiten der „Optimierung der chirurgisch-prothetischen Ergebnisse mittels Anwendung des Smartfusion- Verfahrens“ diskutierten. Anhand von spektakulären Fällen aus der Klinik für seltene Krankheiten stellten sie dieses Verfahren vor. Am Beispiel eines Kindes, das unter Oligodontie leidet, konnte man die Vorzüge dieser Methode kennenlernen und sehen, mit welcher Genauigkeit es gelingt, nicht nur viele Zähne zu erhalten, sondern auch Volumen und Position der Zähne Schritt für Schritt zu antizipieren.

Erstmalig wurde in diesem Jahr auch eine studentische Veranstaltung am Vorabend organisiert, mit dem Ziel die Studierenden der drei Fakultäten Basel, Straßburg und Freiburg, schon frühzeitig zu vernetzen. Bei einem gemütlichen Zusammentreffen hat die zahnmedizinische Fachschaft im Rahmen einer Abendveranstaltung in einer Vorlesung über das Studieren an der Universität Basel bewiesen, dass Basel auch für Studierende eine äußerst ansprechende und lebenswerte Stadt ist. Diese Veranstaltung soll im nächsten Jahr in Freiburg fortgesetzt werden.

3D-Therapie. Was die „3D-Therapie von Tumoren im Gesichtsbereich“ verheißt, beschrieb Dr. Dr. Gido Bittermann aus Freiburg (siehe auch Beitrag “Digitalisierung in der MKG-Chirurgie” auf Seite 16 ff. in dieser Ausgabe). Abgerundet wurde der erste Teil des Oberrheinischen Zahnärztetags durch den Vortrag von Dr. Tabea Flügge, Freiburg, die über „Digitale Implantatplanung und Schablonendesign“ informierte. Aber auch Chairside-CAD-CAM-Verfahren standen auf der Agenda der Oberrheinischen. Dr. Julia Bühler, Basel, beschäftigte sich mit dem Cerec-System, das vor über 35 Jahren Pionierarbeit bei der Herstellung von „maßgeschneiderten“ Restaurationen mit Compositen und Keramik leistete.

Oper. Darüber hinaus kam ein analoges Thema an diesem Fortbildungssamstag im Kollegiengebäude der Aula der Universität am Petersplatz in Basel nicht zu kurz. So hatte der bekannte Pathologe Prof. Dr. Volker Dittmann, Basel, aus Sicht des „Opern-Experten“ und am Beispiel zahlreicher Opernausschnitte in Bild und Ton „Mord und Totschlag in der Oper“ in kurzweiliger Form dem begeisterten Publikum vorgestellt. Wo können Mord oder Totschlag, Motive, Handlungsrahmen so hautnah miterlebt und nachvollziehbar werden wie in der Oper? Als Pathologe bleibe ihm nur im Nachhinein die Rekonstruktion des Tathergangs oder der Nachweis der Umstände, die zum Tod führten.

Wissenschaftliche Arbeiten. Drei junge Zahnärztinnen und Zahnärzte und ihre wissenschaftlichen Arbeiten standen im Mittelpunkt der „Oberrheinischen“. Subtil und selbstbewusst stellte Franc¸ois Flonck, Straßburg, seine Dissertation „Etude comparative de la reproductibilite´ des empreintes optiques“ sowie Sabrina Buset aus Basel „Non-surgical periodontal therapy supplemented with systemically administered azithromycin“, die den diesjährigen Preis der Oberrheinischen erhielt, vor.

Die dritte Dissertation von Dr. med. Marc Anton Füßinger aus Freiburg mit dem Thema „Die parakrine Signalübertragung von Zellen in hypoxischer Ko-Kultur und die Auswirkung auf die Genexpression benachbarter Zellen“ rundeten den wissenschaftlichen Teil der Veranstaltung in Bild und Ton für das interessierte Auditorium gekonnt ab.

Ergänzt wurden die Vorträge an diesem Fortbildungstag mit Vorträgen von Dr. Olivier Etienne, der den Blick des Auditoriums auf „Smile Design 3D: Die Kommunikation mit dem Dentallabor verbessern“ lenkte und von Dr. Carles Bosch, Basel, der digitale Medien in der Kieferorthopädie beschrieb.

Fazit. Digitalisierung: Ein Zauberwort, das inzwischen zum geflügelten Wort avanciert ist. In der Medizin und in der Zahnheilkunde ist sie bereits heute in vielen Bereichen der Diagnostik, der Therapie und des Workflows nicht mehr wegzudenken. Allerdings werden sich in Zukunft zum Beispiel beim Einsatz von Robotern bei Operationen und Entscheidungen bei Diagnostik und Therapie ethische Fragen ergeben, die neue Herausforderungen für Gesellschaft, Ärzte, Patienten und Angehörige nach sich ziehen.

Die Oberrheinische beleuchtete bei ihrer Jahrestagung mit 200 Teilnehmerinnen und Teilnehmern dieses Thema aus verschiedenen Blickwinkeln und versteht es auf exzellente Weise, junge Studierende, Fotos: Dr. Mall junge Zahnärztinnen und Zahnärzte zu motivieren, wissenschaftliche Leistungen einem großen Auditorium vorzustellen.

Bereits heute sollten alle Freunde, Weggefährten, emeritierte und aktive Professoren sowie die Standespolitiker aus der Regio Schweiz, Elsass und aus Baden-Württemberg sich den Termin der 50. Jahrestagung der Oberrheinischen Zahnärztegesellschaft mit dem Thema „Erfolgreiche Augmentationen, Methoden und Materialien“ in Freiburg vormerken: Am 18. November 2017 gilt es, 50 Jahre „Oberrheinische“ zu erleben und zu würdigen.

johannes.clausen@izz-online.de

Weitere Fotoimpressionen

 

Tumortherapie, Traumatologie und Dysgnathiechirurgie

 

Digitalisierung in der MKG-Chirurgie

Ausgabe 2, 2017

Unfallverletzungen, entzündliche sowie degenerative Veränderungen und Tumorerkrankungen des Gesichtsschädels machen häufig eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Mund-, Kieferund Gesichtschirurgen, Zahnärzten, Augenärzten, Hals-, Nasen- und Ohrenärzten und Neurochirurgen notwendig. Dies erfordert eine Optimierung des multidisziplinären Behandlungskonzepts durch eine Präzisierung der interdisziplinären Kommunikation und eine Standardisierung der diagnostischen und therapeutischen Abläufe.

Die mit der Digitalisierung einhergehenden Weiterentwicklungen im Bereich der Bildgebung, der Operationsplanung, der intraoperativen Datenverarbeitung und neuer Osteosynthesetechniken eröffnen innovative therapeutische Möglichkeiten zur Wiederherstellung der verletzten anatomischen Verhältnisse. Neben der Verwendung der 3D-Bilddaten im Rahmen der dentalen Rehabilitation zur implantologischen Operationsplanung werden sie zusätzlich bei ausgedehnten Tumorresektionen, zur funktionellen und ästhetischen Rehabilitation nach Mittelgesichtsund Unterkieferfrakturen, aber auch zur Planung und Umsetzung bei Fehlbisskorrekturen eingesetzt.

Digitalisierung der Bildgebung. Waren in den frühen 80er-Jahren Röntgenbilder in zwei Ebenen oft die alleinige Planungsgrundlage, stehen heute für die Akutversorgung von Gesichtsschädelverletzungen hochauflösende Computertomografie-Daten, moderne Navigationstechniken und die intraoperative 3DBildgebung zur Diagnostik und Therapieplanung zur Verfügung. Routinemäßig erfolgt die bildgebende Diagnostik der Mittelgesichtsverletzungen mithilfe der Computertomografie (CT) in ein bis drei mm axialen Schichten. Neben der Beurteilung knöcherner Verletzungen können zusätzlich Aussagen über verletztes oder verlagertes Weichgewebe, den Verlauf der Muskulatur, Hämatome sowie mögliche Verletzungen von Zähnen gemacht werden1-3. Mit Einführung der digitalen Volumentomografie (DVT) 1997 ergab sich eine weitere Möglichkeit der dreidimensionalen Bilddatenakquisition. Diese Technik erlaubt eine zügige und präzise präoperative Diagnostik, aber auch eine intraoperative Kontrolle des erreichten Repositionsergebnisses in 3D4. Ein intraoperativer Abgleich der präoperativen Planung und des chirurgisch erreichten Resultates durch „image-fusion“ ermöglicht die korrekte Positionierung der Implantate und Osteosynthesematerialien (Abb. 1). Die Anwendung örtlich flexibler Systeme, basierend auf einem mobilen DVT, ermöglicht bei reduzierter Strahlenbelastung und geringeren Kosten die zur Repositionskontrolle geforderte multiplanare Darstellung des Gesichtsschädels (Abb. 2). Mithilfe der intraoperativen 3D-Bildgebung können somit eventuell notwendige Revisionsoperationen vermieden werden.

Operative Navigation. Die intraoperative Navigation geht auf die neurochirurgische Entwicklung des stereotaktischen Rahmens vor über 100 Jahren zurück. Als Grundlage diente ein mit einem Koordinatensystem beschriebener anatomischer Atlas. Die Entwicklung der 3D-Bildgebung schuf die Grundlage für die virtuelle Übertragung des stereotaktischen Rahmens auf das Gebiet der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie2, 5-18. Zur präoperativen Planung und präziseren Operationsdurchführung wurde 1993 die computerassistierte Chirurgie (CAS) in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und der Zahnmedizin eingeführt6, 19-24.

Mit der Einführung CAS wurde dem Chirurgen ein weiteres Hilfsmittel für die Orientierung im Bereich der Mundhöhle, des Mittelgesichts und der Schädelbasis sowie für die präzise Rekonstruktion und die exakte Positionierung der Osteosynthesematerialien zur Verfügung gestellt. Dafür werden die präoperativ gewonnenen dreidimensionalen CTBilddaten für die virtuelle Operationsplanung weiterverarbeitet 25- 27. Nach automatischer Segmentation der unverletzten Gesichtshälfte im präoperativen CT-Datensatz ist eine Spiegelung auf die verletzte Seite möglich28 (Abb. 3 und 4). Dies erlaubt eine präzise 3D-Analyse der Frakturausdehnung bzw. der knöchernen Fehlstellung bei ausgedehnten Mittelgesichtsfrakturen.

Die Navigation im Rahmen der Tumorchirurgie ermöglicht die Bestimmung und Visualisierung der exakten Ausdehnung des Tumors und möglicher Risikostrukturen 29,30. Zusätzlich können anatomisch wichtige Strukturen, wie z. B. die knöchernen Ränder der Augenhöhle, die V. jugularis interna oder die A. carotis, markiert und intraoperativ angezeigt werden31. Osteotomie- und Schnittlinien, Implantat- und Schraubenpositionen lassen sich präoperativ festlegen und intraoperativ gezielt ausführen 31-34.

Für die praktische Durchführung der intraoperativen Navigation müssen drei oder mehr Registrierungspunkte definiert, präoperativ im CT-Datensatz markiert und intraoperativ am Patienten korrespondierend lokalisiert werden5, 35, 36. Mit der Navigationssoftware kann daraus die exakte räumliche Positionierung des Patienten in Relation zum 3D-Datensatz berechnet werden23, 24. Die virtuelle computerassistierte Chirurgie stellt somit ein geeignetes Hilfsmittel für die präoperative Planung, die weiterführende Tumorresektion oder Frakturreposition und die Rekonstruktion dar 37.

Interdisziplinäre Kommunikation. Am Beispiel der mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Tumortherapie sollen die Anwendung der CAS und der interdisziplinäre Datenaustausch dargestellt werden. Im Rahmen der präoperativen Datenverarbeitung sollen die Tumorausdehnung, vergrößerte Lymphknoten sowie die großen Halsgefäße virtuell dargestellt und für die intraoperative Navigation aufbereitet werden (Abb. 5). Nach Durchführung der navigationsgestützten Tumorresektion werden die Entnahmelokalisationen der Tumorrandproben und die Tumorresektionsfläche navigationsgestützt markiert. Diese anatomischen Regionen lassen sich postoperativ präzise visuell darstellen. Neben der Tumorresektion sowie der Markierung der Resektionsgrenzen steht der multidisziplinäre Informationsaustausch zwischen Chirurgen, Pathologen und Strahlentherapeuten im Vordergrund (Abb. 6) 18.

Die Bildfusion der prä- und postoperativen 3D-Datensätze ermöglicht die Visualisierung der intraoperativ generierten Koordinaten und folglich der Ausdehnung des Tumors. Unter Einbeziehung der markierten Randproben lässt sich eine qualitativ optimierte virtuelle Rekonstruktion der Tumorresektionsfläche generieren (Abb. 4). Der vollständige Datensatz kann den weiterbehandelnden Strahlentherapeuten mit dem Ziel einer optimierten postoperativen Bestrahlung übermittelt werden38, 39. Die adjuvante Strahlentherapie hat sich durch den technologischen Fortschritt in den letzten Jahren stark verändert. Eine präzisere Definition des Zielvolumens ermöglicht eine gezieltere Dosisapplikation bei gleichzeitiger Reduktion strahlentherapeutischer Nebenwirkungen40-46.

Osteosynthesematerialien. Neben der Entwicklung der Navigationssoftware sowie der Verarbeitung von 3D-Bildmodalitäten haben sich in den letzten Jahrzehnten auch die Osteosynthesetechniken verändert. Titan hat sich als Implantatmaterial in vielen chirurgischen Fachgebieten durchgesetzt47-49. Allerdings lässt sich eine Veränderung der Implantatform dahingehend beobachten, dass anatomisch vorgeformte Osteosynthesematerialien bevorzugt werden. Im Folgenden ist diese Entwicklung am Orbitabodenimplantat exemplarisch gezeigt.

In der Vergangenheit erfolgte die Versorgung von Frakturen der knöchernen Augenhöhlenwände über eine transantrale Reposition. Ohne direkte Einsicht auf den Orbitaboden wurde über die Kieferhöhle inkarzeriertes Weichgewebe entfernt und mithilfe einer Tamponade bzw. eines Ballons in der Kieferhöhle der ossäre Augenhöhlenboden reponiert und für etwa zwei Wochen stabilisiert50. Insuffiziente Repositionsergebnisse und die Gefahr der Verletzung periorbitaler Weichgewebe führten zur Verwendung extraoraler Operationszugänge am Unterlid. Diese erlaubten eine direkte Visualisierung der Frakturausdehnung, des periorbitalen bzw. in die Kieferhöhle prolabierten Weichgewebes und gegebenenfalls eingeklemmter Muskelanteile. Über den transkonjunktivalen Zugang konnte die gesamte Augenhöhlenbodenfraktur dargestellt und in die Kieferhöhle prolabiertes Orbitafett reponiert werden.

Meist ist eine alleinige Reposition des dünnen Knochens nicht möglich bzw. nicht ausreichend. Resorbierbare, alloplastische Membranen erreichen eine narbige Adhärenz des orbitalen Weichgewebes und sind daher lediglich für kleine Defekte (bis 10 mm2) geeignet51-53. Bei größeren Defekten ist häufig eine Rekonstruktion mit stabileren Überbrückungsmaterialien unerlässlich. Moderne Rekonstruktionsmaterialien, die chemisch inert, biokompatibel, antiallergisch, röntgenopak und nicht kanzerogen sein sollen, erlauben eine formgenauere Rekonstruktion der Augenhöhle und speziell des Orbitabodens49. Für den Einsatz im Bereich der Orbitakavität sollen sie leicht an die patientenspezifische Anatomie adaptierbar sein, jedoch ihre individuell erzeugte Form beibehalten. Die Verwendung von Titan zur Rekonstruktion des verletzten Orbitabodens hat sich in den letzten Jahren durchgesetzt. Das intraoperative Eingliedern und Adaptieren eines Titangitters für den Orbitaboden sowie der medialen Orbitawand stellt aufgrund der komplexen anatomischen Verhältnisse weiterhin eine große Herausforderung dar. Zur Verbesserung der chirurgischen Präzision werden die präoperativ gewonnenen dreidimensionalen-Bilddaten zur Konstruktion patientenspezifischer Implantate genutzt5, 34, 54-56. Erzeugte 3D-Modelle der gespiegelten unverletzten Orbitakavität erlauben ein patientenspezifisches Titangitter für die verletzte Seite zuzuschneiden und vorzubiegen. Nach Sterilisation können die so erzeugten vorgeformten individuellen Titanimplantate eingesetzt werden.

Der Planungs-, Produktions- und Kostenaufwand liegt hingegen deutlich höher als bei den herkömmlichen Versorgungen. Eine Akutversorgung der Frakturen kann zudem mit diesem Verfahren nicht durchgeführt werden. Innovativ ist diesbezüglich die Entwicklung von Metzger et al.. Sie haben erstmals auf der Basis von CT-Daten und zephalometrischen Formanalysen standardisierte Orbitaimplantate entwickelt (Abb. 7)57-60. Klinisch relevante Unterschiede in der Form werden lediglich in Abhängigkeit von zwei Größen und der jeweiligen Seite beobachtet, sodass die Anzahl der Implantate auf vier (rechts, links, groß und klein) reduziert werden kann. Die Behandlung ausgedehnter Orbitaboden- sowie medialer Wanddefekte wird dadurch deutlich vereinfacht und die OPZeit reduziert. Die vorgegebene anatomische Form des Titanimplantates führt durch die Beschränkung der Platzierungsmöglichkeiten innerhalb der Orbitakavität zu einer Standardisierung des operativen Verfahrens. Indikationen für die Erzeugung patientenspezifischer Implantate treten durch das Aufzeigen einer geringen Formenvarianz der knöchernen Augenhöhle in den Hintergrund. Eine ähnliche technische Entwicklung ist ebenso bei Unterkieferrekonstruktionsplatten sowie bei Osteosyntheseplatten für Jochbeinfrakturen zu beobachten61. Aktuell stellt die Kombination der präoperativen Planung mit der intraoperativen Navigation sowie der dreidimensionalen DVT-Kontrolle mit anschließendem „imagefusion“ einen neuen Ansatz zur Qualitätssicherung bei der Behandlung von Gesichtsschädelverletzungen dar.

Digitalisierung der Dysgnathiechirurgie. Die Fortschritte im Rahmen der Dysgnathiechirurgie gehen weniger auf die Entwicklung des CAS bzw. der operativen Navigation als vielmehr auf die Verbesserungen der 3D-Bildgebung und die Bereitstellung von patientenspezifischen Implantaten zurück.

Bisher erfolgte die Operationsplanung anhand von 2D-Röntgenbildern und Gipsmodellen der Ober- und Unterkieferzahnbögen. Fernröntgenseitenbilder und Panoramaschichtaufahmen boten jedoch keine dreidimensionale Darstellung der komplexen Anatomie. Zusätzlich erwies sich die orthognathe Modelloperation als fehleranfällig, zeit- und laborintensiv.

Demgegenüber stehen moderne dreidimensionale Bilddaten, erzeugt durch DVT (Abb. 9), Intraoralscanner und Gesichts-Oberflächenscanner zur präzisen Diagnostik und Darstellung der dentalen und skelettalen Dysgnathie. Mithilfe von 3D-Bildverarbeitungsprogrammen lassen sich bestehende Deformitäten axial, coronal and sagittal abbilden und durch Bilddatenfusion eine virtuelle Korrektur des Fehlbisses planen. Als Orientierungsebene dient nicht wie im Fernröntgenseitenbild die Schädelbasis, sondern die natürliche Kopfhaltung („Neutral-Head-Position“) sowie die Medianebene. Nach virtueller Korrektur der Bisslage unter Berücksichtigung ästhetischer Gesichtspunkte, wie z. B. der Kauebene, des Nasolabialwinkels und der Kinnposition, kann digital mithilfe eines 3D-Druckers ein Positionierungssplint hergestellt werden.

Eine völlig neuartige Entwicklung ist die splintlose Dysgnathiechirurgie, bei der die Verlagerung der zahntragenden Kieferabschnitte in einer patientenspezifischen Dysgnathie-Osteosyntheseplatte verschlüsselt ist (Abb. 10). Erste klinische Ergebnisse zeigen eine präzise Verlagerung der Kieferabschnitte entsprechend der präoperativen Planung (Abb. 11). Diese Technik ist aber aufgrund des hohen Herstellungsaufwandes und der damit einhergehenden Kosten derzeit noch nicht routinemäßig anwendbar.

Ausblick. Bei ausgedehnten Trümmerfrakturen kann die korrekte Positionierung der Knochenfragmente aufgrund sehr vieler Knochenbruchstücke erschwert sein. Hierfür bietet die Navigation und die intraoperative Bildgebung eine wesentliche Hilfestellung für die Reposition und Fixierung der Frakturenden. Bei beidseitigen Mittelgesichtsverletzungen kann auf die beschriebene Spiegelung der unverletzten Seite jedoch nicht zurückgegriffen werden. Alternativ muss die virtuelle Frakturrekonstruktion mithilfe eines anatomischen Atlas des Gesichtsschädels, durchgeführt werden20.

Zukünftig kann die Wiederherstellung der Knochenkontinuität virtuell, basierend auf statistischen Modellen und ausgesuchten definierten anatomischen Landmarken, automatisiert möglich sein (Abb. 12). Die Genauigkeitsanalysen der Knochenrekonstruktionen zeigen vielversprechende Werte, die denen der bisherigen Verfahren überlegen sind.

Der digital rekonstruierte Knochenbruch kann in der Folge als Vorlage für individuell angefertigte patientenspezifische Implantate (PSI) dienen.

Unter Verwendung computerassistierter Techniken und präformierter Titanimplantate werden präzise Rekonstruktionsergebnisse bei Mittelgesichts- und Unterkieferrekonstruktionen sowie bei Fehlbisskorrekturen erreicht. Die CAS-gestützte intraoperative Markierung des Tumors und die Integration dieser Daten auf einer virtuellen Behandlungsplattform führen zu einer verbesserten interdisziplinären Kommunikation zwischen Chirurgen, Radiologen, Pathologen und Strahlentherapeuten. Die fortschreitende Digitalisierung in der Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie ermöglicht eine verbesserte bildgebende Diagnostik, eine präzise präoperative Planung und intraoperative Umsetzung mit gleichzeitiger Qualitätskontrolle und führt zu einer gesteigerten Behandlungsqualität für den Patienten.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Dr. Dr. Gido Bittermann,
Dr. Marc Anton Füßinger,
Prof. Dr. Dr. Rainer Schmelzeisen

 

Digitale Volumentomografie

 

Mehr Licht als Schatten?

Ausgabe 2, 2017

Die Digitale Volumentomografie (DVT) hat seit der ersten Veröffentlichung von Mozzo et al. 1998 eine schnelle Verbreitung in Deutschland erfahren, dies zuerst in der Zahnmedizin und in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, dann auch in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Der folgende Beitrag soll die DVT insbesondere im Hinblick auf die Zahnmedizin und die MKG-Chirurgie darstellen und ihren klinischen Einsatz aufzeigen.

Im angloamerikanischen Raum wird das Verfahren als „Cone Beam CT“ (CBCT) bezeichnet, was bereits die Nähe zur Computertomografie (CT) anzeigt. Die Bundeszahnärztekammer nennt eine Anzahl von ca. 3500 heute betriebenen Geräten; die Tendenz ist steigend.

Prinzip und Technik. Bei den konventionellen intraoralen Röntgenaufnahmen sowie den Schädelradiografien handelt es sich um zweidimensionale Summationsaufnahmen mit dem Nachteil der Überlagerung sämtlicher im Strahlengang befindlicher Strukturen. Die Technik der Tomografie, die in den 1960er-Jahren mit der Panoramaschichtaufnahme (PSA) auch in die Zahnmedizin Einzug hielt, schafft hier eine nennenswerte Verbesserung. Die Bilder bleiben jedoch zweidimensional, und der Überlagerungseffekt ist trotz der tomografischen Technik nicht völlig ausgeschaltet. Der Quantensprung der überlagerungsfreien Objektdarstellung, den die Schnittbildgebung in Form von Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) in den 1970er- bzw. 1980er-Jahren für die Medizin im Allgemeinen brachte, ist nun durch die DVT für die Zahnmedizin nachvollzogen worden.

Das Prinzip der DVT ist dem der CT sehr ähnlich: Röntgenröhre und Detektor rotieren um den Patienten und akquirieren während des Umlaufs aus einer Vielzahl von Positionen die Daten von Projektionsaufnahmen. Im Gegensatz zur CT arbeitet die DVT nicht mit einem Fächerstrahl sondern mit einem konus- oder pyramidenförmigen dreidimensionalen Strahlenbündel, das den Patienten auf einer Kreisbahn auch nur einmal umfährt. Als Sensoren werden heute überwiegend Flachpanel-Detektoren verwendet, die nur eine geringe Verzerrung bei großer Detailschärfe und Ortsauflösung bieten. Unabdingbar ist sowohl für die CT als auch für die DVT ein Rechner, der aus den Daten mehrerer Hundert Einzel-Projektionsaufnahmen unmittelbar einen Volumendatensatz generiert. Dies geschieht mithilfe des mathematischen Prozesses der Rückprojektion (modifizierte Feldkamp-Davis-Kress-Kegelstrahlalgorithmen), bei dem für jeden einzelnen würfelförmigen Datenpunkt (Voxel) in dem abgebildeten dreidimensionalen Objekt ein Absorptionswert errechnet und als Grauwert dargestellt wird. Aus den Rohdaten werden durch den Bildrekonstruktionsalgorithmus zunächst transversale Bilder erstellt. Mithilfe multiplanarer Reformatierung können auch coronare und sagittale Schichten errechnet und erstellt werden. Schräge (oblique) und kurvenförmige Rekonstruktionen sowie Schnitte in allen gewünschten Ebenen sind theoretisch möglich. Üblich ist zum Beispiel die Darstellung einer Panoramarekonstruktion, die der Panoramaschichtaufnahme ähnelt, bei der es sich jedoch um ein mithilfe der Rückprojektion errechnetes Bild handelt. Diese Panorama- Ansicht kann mit dem Cursor durchfahren werden, und es kann dann, anders als bei einer PSA, an der jeweiligen Cursorposition die transversale Aufsicht angesehen werden (Abb. 1). Die DVT-Bilder sind verzerrungsfrei und dimensionsgetreu und entsprechen damit CT-Bildern mit dünner Schichtdicke und isotroper Auflösung1, 19.

Artefakte. Für das Verständnis und die Interpretation von DVT-Aufnahmen ist das Bewusstsein wesentlich, dass es sich dabei um mathematisch errechnete Abbildungen auf der Basis technischer Messungen handelt und diese Bilder mit systemimmanenten Fehlern behaftet sind. Ein Ausdruck dieser Fehler sind die DVT-typischen Artefakte, die der Betrachter kennen sollte, um sie nicht fälschlich als pathologische Veränderungen zu interpretieren. Dies sind z. B. die symmetrisch konfigurierten Aliasing- Artefakte, die meist an den Rändern des Untersuchungsabschnitts auftreten und zu den diagnostisch störenden Moiré-Mustern führen. Röntgenopake, dichte Strukturen wie metallische Restaurationen, iatrogen eingebrachtes Material wie Implantate und Osteosynthesematerial oder metalldichte Fremdkörper führen zu Auslöschungs- und Aufhärtungsartefakten in Strahlenrichtung sowohl in direkter Nähe der Objekte als auch distant zu ihnen. Bei Unkenntnis dieser Effekte besteht die Gefahr, z. B. Karies oder periimplantäre Osteolysen als falsch positive Befunde zu erheben18. Durch die relativ langen Umlaufzeiten von bis zu 30 Sekunden ist die DVTUntersuchung deutlich anfälliger für vom Patienten verursachte Bewegungsartefakte als die CT mit einer Rotationszeit unter einer Sekunde. Hier gilt es, das Risiko bei bestimmten Patienten schon vor der Untersuchung zu erkennen und die Bewegungsartefakte durch gute Fixierung des Patienten und Reduktion der Umlaufzeit zu minimieren. Letzteres geht auf Kosten der Bildqualität, die andererseits aber auch erheblich durch Bewegungsartefakte reduziert werden kann.

Geräte. Die Konfiguration der Geräte im zahnärztlichen und MKG-chirurgischen Bereich ähnelt der von PSA-Geräten mit Röntgenröhre und Detektor, die den Kopf des Patienten umkreisen. Es gibt sowohl reine DVT-Geräte als auch Hybridgeräte zur Anfertigung von PSA, DVT und ggf. Schädelröntgenfernaufnahmen. Der Patient sitzt oder steht während der Untersuchung, die Liegendposition ist selten. Um die beschriebenen Bewegungsartefakte zu minimieren, ist die sitzende Position der stehenden sicherlich vorzuziehen. Meist sind die Geräte mit Flachdetektoren ausgestattet, deren Fläche je nach Größe der scanbaren Volumina variiert. Es sind Feldgrößen von 4 cm x 4 cm bis zu 26 cm x 23 cm in der MKG-Chirurgie möglich. Die Scanzeiten belaufen sich auf 4 Sekunden bis zu 30 Sekunden. Die Kantenlänge der Voxel variiert zwischen den Geräten bzw. ist durch den Anwender wählbar und liegt zwischen 0,08 mm und 0,4 mm1, 19.

Voraussetzungen. Bei der DVT handelt es sich um eine relativ junge Technik, sodass erst mit der aktualisierten Fachkunderichtlinie nach Röntgenverordnung, die 2012 in Kraft trat, neue Anforderungen an den die rechtfertigende Indikation stellenden Zahnarzt aufgenommen wurden4. Voraussetzung zum Erwerb der Fachkunde „Digitale Volumentomografie für Zahnmediziner“ ist die Fachkunde für das zahnärztliche Röntgen. Anschließend müssen mindestens 25 dokumentierte Untersuchungen über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten nachgewiesen werden. Außerdem ist ein achtstündiger Kurs mit praktischen Übungen zu absolvieren.

Die DVT ist bisher nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherer aufgenommen worden. Den Patienten wird die Untersuchung entsprechend einer Empfehlung der Bundesärztekammer (2012) äquivalent zu einer CT-Untersuchung mit 3D-Nachverarbeitung in Rechnung gestellt2.

Selbstverständlich gehört zu der DVT-Untersuchung das Erstellen eines schriftlichen Befundes, der das gesamte abgebildete Volumen umfasst und die Fragestellung beantwortet3, 17.

Strahlenbelastung. Der Jahresbericht 2014 des BMUB5 gibt eine mittlere effektive Dosis aus Röntgenuntersuchungen von ca. 1,8 mSv pro Einwohner in Deutschland an. Dieser Wert liegt in der statistischen Größenordnung der Strahlenbelastung durch natürliche Quellen von ca. 2,1 mSv. Während die Strahlenexposition durch alle anderen Arten von Röntgendiagnostik über einen Sechsjahreszeitraum abgenommen hat, hat sich die Strahlenbelastung durch CT-Untersuchungen mehr als verdoppelt. Innerhalb aller Röntgenuntersuchungen zeigt die Anzahl der zahnmedizinischen Untersuchungen einen steigenden Trend und lag im Jahr 2012 bei fast 40 Prozent, war aber gleichzeitig für lediglich 0,3 Prozent der kollektiven effektiven Dosis verantwortlich. Man darf prognostizieren, dass die DVT in der Zahnmedizin ebenso wie die CT in der allgemeinen Medizin in Zukunft zu einem tendenziellen Anstieg der kollektiven effektiven Dosis führen wird. Umso wichtiger ist es, sich eine Vorstellung über die mit einer DVT verbundene Strahlenexposition zu verschaffen, denn nur so kann die rechtfertigende Indikation korrekt gestellt werden.

Die durch eine DVT-Untersuchung verursachte effektive Patientendosis ist sowohl geräteabhängig als auch bedingt durch die verwendete Feldgröße (Field of View, FOV), die Scanzeit, die Voxelgröße und die untersuchte Region. Diese Parameter beeinflussen jeder für sich die resultierende Dosis, wodurch die Angabe eines mittleren Werts einer DVTUntersuchung nur wenig aussagekräftig ist. Ludlow et al. beschreiben an 167 Scannern durchschnittlich gemessene Dosen zwischen 84 µSv und 212 µSv in Abhängigkeit von der Feldgröße12. Die Werte weisen in einer Metaanalyse der ECRP eine hohe Streubreite von 11 µSv bis zu 1073 µSv auf, wobei auch die starken Schwankungen zwischen den Geräten auffällig sind1, 7, 12. Der Dosisvergleich mit der CT sollte berücksichtigen, dass auch für die CT sehr unterschiedliche Untersuchungsprotokolle existieren, deren effektive Dosen weit voneinander abweichen. So bewegt sich die effektive Dosis eines Nasennebenhöhlen- CT im Niedrigdosisprotokoll mit ca. 100 µSv im Bereich der DVT-Dosiswerte16, während die effektive Dosis, die bei einer cranialen CT entsteht, mit ca. 2 mSv deutlich höher liegt (Bundesamt für Strahlenschutz). Die Dosiswerte für PSA (ca. 3 bis 24 µSv) und intraorale Tubusaufnahmen (ca. 1,5 µSv) liegen deutlich unter denen für eine DVT7, 8. Zu bedenken ist auch das um den Faktor 3 höhere Risiko von Kindern für negative Strahlenfolgen im Vergleich zu 30-jährigen Erwachsenen7, 15.

Ein Dosisrichtwert (DRW) des Bundesamts für Strahlenschutz existiert für DVT-Untersuchungen im Gegensatz zu praktisch allen anderen Standard- Röntgenuntersuchungen noch nicht; er ist aufgrund einer Reihe erschwerender Faktoren schwierig zu erstellen und wird deswegen wohl in absehbarer Zeit auch nicht vorgegeben werden.

Klinische Anwendung. Das Anwendungsgebiet der DVT liegt im Hochkontrastbereich, d. h. im Darstellungsbereich dichter Strukturen wie Knochen und Zähne, innerhalb derer gut differenziert werden kann. Diese Strukturen können auch sehr gut gegen weniger dichte Materialien und Gewebe wie Luft (Nasennebenhöhlen), Weichteile, Gefäße, Sekrete abgegrenzt werden. Innerhalb der weniger dichten Strukturen kann allerdings nicht gut differenziert werden, was bedeutet, dass sich die DVT im Gegensatz zur CT (noch) nicht zur Weichteildiagnostik eignet. Der entscheidende Vorteil der DVT gegenüber den konventionellen Radiografien liegt in der überlagerungsfreien Darstellung der Strukturen und der schnittbildhaften Abbildung, wodurch die räumliche Orientierung und Zuordnung in den drei Dimensionen möglich ist

Alternative Methoden. Von den theoretisch zur Verfügung stehenden Alternativen zu einer DVT sind die Sonografie und die MRT sicher nur selten äquivalent anzuwenden20. Die konventionellen zahnärztlichen Aufnahmen sind vorzuziehen, sobald eine zweidimensionale Röntgendiagnostik ausreicht. Deren Vorteil besteht in der fast ubiquitären Verfügbarkeit, schneller Durchführbarkeit bei geringen Kosten und bedeutend geringerer Strahlenbelastung bei deutlich höher liegender Ortsauflösung intraoraler Tubusaufnahmen9, 21.

Die CT steht gerade für MKG-chirurgische Fragestellungen ebenfalls häufig zur Diskussion. Hier ist die überlegene Weichteildarstellung zu bedenken, die jedoch oft durch eine erhöhte Strahlendosis erkauft wird. Geht es um die Darstellung nur eines kleinen FOV, ist die DVT sicherlich von Vorteil, zumal die hervorragende Bildqualität mit theoretisch erreichbarer Ortsauflösung von 1,5 Linienpaaren/mm bis 3 Lp/mm einer konventionellen CT für bestimmte Fragestellungen gleichwertig oder sogar überlegen sein kann (1,2 Lp/mm bis 1,4 Lp/mm)10, 11; dies kommt jedoch nur zum Tragen, wenn Bewegungsartefakte weitgehend ausgeschlossen sind. Die Bildqualität der DVT ist im Hinblick auf Homogenität und Rauschen jedoch schlechter als die der CT.

Indikationen. Für detaillierte Abhandlungen der Indikationen wird auch auf die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und der Deutschen Gesellschaft für Implantologie verwiesen1, 6.

Kinder. Die rechtfertigende Indikation ist besonders streng zu stellen. Für kieferorthopädische Routinediagnostik ist die DVT nicht indiziert. Für spezielle Fragestellungen, wie z. B. die Lokalisationsdiagnostik retinierter und verlagerter Zähne oder das Knochenangebot im Rahmen der Behandlung von LKG-Spalten sind kleinvolumige Untersuchungen aber sehr gut geeignet. Bei der Diagnostik skelettaler Fehlbildungen sind auch großvolumige DVT indiziert, dann jedoch unter Ausschöpfung aller dosisreduzierenden Maßnahmen.

MKG-Chirurgie: Hier hat die DVT einen festen Platz in der Diagnostik und Verlaufskontrolle von intraossären pathologischen Veränderungen wie Tumoren, osteolytischen Läsionen, Zysten, periradikulären Prozessen, Osteomyelitis, Osteoradionekrose und der medikamentenassoziierten Osteonekrose des Kiefers (MRONJ) (Abb. 1). Auch in der Traumatologie (Abb. 2) und bei der Frakturdiagnostik ist die DVT gut anwendbar. Die Anatomie der Kieferhöhle sowie der Grad ihrer Belüftung sind einwandfrei abzubilden (Abb. 3). In der Diagnostik von Kiefergelenkbeschwerden ist die Cine-MRT wegen der hervorragenden Darstellung auch der Weichgewebsstrukturen der DVT sicherlich vorzuziehen. Retinierte und verlagerte Zähne, insbesondere Weisheitszähne, stellen eine Indikation dar, sofern Hinweise

auf besondere Risikofaktoren wie z. B. eine enge Lagebeziehung zum Kanal des N. alveolaris inferior bestehen23 (Abb. 4). Fremdkörper lassen sich, sofern sie röntgenopak sind, gut dreidimensional lokalisieren (Abb. 3).

Implantologie. In den dimensionsgetreuen Bildern ist die dreidimensionale Bestimmung des Knochenangebots und die Lokalisation des Kanals des N. alveolaris inferior sowie anderer angrenzender Strukturen hervorragend möglich (Abb. 5). Softwaregestützt können zudem Implantate, Aufbauten, Augmentationen und Zahnersatzrestaurationen simuliert werden.

Konservierende Zahnheilkunde. Die DVT ist keine Routinemaßnahme zur Diagnostik parodontaler Erkrankungen. In besonderen Situationen können jedoch hochauflösende, kleinvolumige DVT zur Therapieentscheidung beitragen und indiziert sein. Die Wurzelanatomie, das Kanalsystem und intradentale Läsionen wie Resorptionen lassen sich ebenfalls auf hochauflösenden, kleinvolumigen Aufnahmen sehr gut darstellen14, 22. Wurzelfüllmaterialien können durch Artefakte allerdings die Bildqualität reduzieren. Dieses Phänomen trägt auch zu den Schwierigkeiten bei der Erkennung sehr feiner Wurzellängsfrakturen bei.

Für die Kariesdiagnostik ist die DVT aus verschiedenen Gründen nicht indiziert: Der Kronenbereich stellt häufig eine durch Fremdmaterialien artefaktreiche Schicht dar. Selbst der Dichteunterschied zwischen Schmelz und Dentin scheint zu Fehleinschätzungen zu führen, sodass sowohl falsch positive als auch falsch negative Befunde entstehen können. Deshalb sollten für die Kariesdetektion weiter die hoch auflösenden intraoralen Röntgenaufnahmen verwendet werden.

Fazit. Die DVT hat sich seit Beginn des Jahrtausends im klinischen Alltag der Zahnmedizin und der MKG-Chirurgie breit etabliert und die bestehenden bildgebenden Techniken nicht ersetzt, aber ergänzt. Wer als Behandler die Technik kennenlernt, möchte sie nicht mehr missen, denn viele Fragen können nun mithilfe exzellenter Bilder einfach beantwortet werden. Dadurch steigen diagnostische und prognostische Sicherheit und sowohl Risiken als auch Komplikationsraten von Behandlungen und operativen Eingriffen sinken, was jedoch noch durch Studien zu evaluieren sein wird.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder EMail: info@zahnaerzteblatt.de.

Dr. Dr. Constanze Keutel Dr. med. Dipl. Ing. (FH) Cornelius Renz Prof. Dr. Dr. Siegmar Reinert

 

Die Symbiose von dentaler Technologie, Zahntechnik und Zahnmedizin

 

Digital produzierte Restaurationen

Ausgabe 2, 2017

Seitdem vor 30 Jahren das erste Gerät zur CAD/CAM-Herstellung von zahnärztlichen Restaurationen auf den Markt kam, hat sich einiges an Verbesserungen getan und die oft als Megafüller bezeichneten Inlays des CEREC-1-Systems sind mit den heutigen Restaurationen mit biogenerischer Kaufläche nicht mehr zu vergleichen1-4 (Abb. 1). Andererseits jährte sich auch zu Beginn des Jahres die Einführung des iPhones zum zehnten Mal und wenn man dessen Entwicklung bzw. die der Smartphones betrachtet, dann ist im Vergleich dazu der Anstieg der Entwicklungskurve auf dem dentalen Sektor etwas flacher.

Die intraorale Datenerfassung wird zwar kontinuierlich besser, kann aber die konventionelle Abformung noch nicht komplett verdrängen, sodass man hier weiterhin auf einen echten Durchbruch warten muss5. Die labortechnische Umsetzung hingegen ist schon wesentlich fortgeschrittener und führte die Zahntechnik/Dentale Technologie in eine Art Zwitterstellung zwischen klassischem Handwerk und industrialisierter Produktion, vergleichbar vielleicht mit den Maßkonfektionären des Schneiderhandwerks in der Textilbranche.

Dieser Beitrag soll die Ambivalenz dieses stetig wachsenden und sich verändernden Bereiches der Dentalen Technologie aufzeigen, da sie ja auch den Zahnarzt und insbesondere den prothetisch tätigen Zahnarzt stark betreffen. Dabei sollte man die CAD/CAM-Technologie immer nur als ein Werkzeug begreifen, welches die Herstellung von Zahnersatz erleichtern und verbessern soll. Die Anwendung der Technologie als Selbstzweck oder weil sich Maschinen betriebswirtschaftlich amortisieren müssen, ist sicher der falsche Ansatz.

Vorteile der CAD/CAM-Technologie

Die klassische, konventionelle analoge Vorgehensweise hat ein hohes Niveau erreicht und stellt bislang den Goldstandard dar. CAD/CAM-gestützte Verfahren müssen sich daran messen lassen und sollten unter dem Strich besser (oder zumindest gleich gut) sein.

Standardisierte Vorgehensweisen. Auch wenn durch die halbautomatische und immer noch interaktive Vorgehensweise beim Design des Zahnersatzes und ggf. auch bei der Fräsung eine Einflussnahme durch den Zahntechniker erfolgt, können gewisse Qualitätsstufen, wie z. B. die ungewollte Unterschreitung von Mindestschichtstärken, im CAD-Prozess verhindert werden.

Die höchst individuelle und persönlichkeitsabhängige Vorgehensweise beim dentalen Guss leidet häufig unter einem mangelnden QM-System. Beispielhaft seien nur die korrekte Wachsverarbeitung, das Einbettmassenmanagement und die Gießtechnik zu nennen, die allesamt sehr techniksensitiv und damit fehleranfällig sind. Wöstmann hat in seinen Arbeiten immer wieder sehr schön gezeigt, wie sich Fehler von der Abformung bis zur Fertigstellung von Gussteilen in ihren Dimensionsänderungen kumulieren und verstärken können6-8.

Werkstoffe. Die Werkstoffkunde ist die Pharmakologie des Zahnarztes. Werkstoffe sind im Rahmen der restaurativen Tätigkeit unsere „Medikamente“ und durch die Etablierung des CAM, des „Computer Aided Machining“, konnte auch das Spektrum der einsetzbaren Werkstoffe grundlegend erweitert werden (Abb. 2).

Während sowohl Zahnarzt als auch Zahntechniker bei der konventionellen Verarbeitung von Werkstoffen in dem Dilemma stehen, nicht wirklich eine Aussage zur Qualität des Gefüges machen zu können, ist bei der Verwendung von Fräsblöcken die Verantwortlichkeit für die Werkstoffqualität auf die Industrie übergegangen, welche die Verarbeitung unter Industriebedingungen kontrollierter und standardisierter leisten kann.

Nachteile der CAD/CAM-Technologie

Ein Hauptnachteil besteht in der Suggestivkraft der Begriffe „CAD/CAM“ und „Digitalisierung“, denen im Unterbewusstsein automatisch eine höhere Präzision und bessere Qualität bescheinigt wird. Mit dem Begriff „analog“ wird zunehmend altbacken und unmodern verbunden und eher die mittlerweile schlechtere Lösung – oder auch „unmoderne“ Zahnmedizin – assoziiert; dabei weiß man zum Beispiel von der Musikindustrie, dass durch die Digitalisierung Daten verloren gehen und die Schallplatte bzw. die abtastende Nadel viel mehr Höhen und Tiefen durchläuft als der Laserstrahl auf der CD. Die Anwendung der digitalen Technologie ist demnach kein Selbstläufer und per se keine Qualitätsverbesserung – aber sie kann es natürlich sein.

Die Maschine lebt“. Mit dem Begriff „Plug and Play“ wird gerne die automatische Abstimmung verschiedener Komponenten beschrieben, was leider nicht immer funktioniert. Auch bei der dentalen Digitalisierung kann man nicht automatisch von Plug- and Play- Effekten ausgehen. Die beliebige Kompatibilität von verschiedenen Systemen ist (noch) Utopie und selbst innerhalb einzelner Systeme sind unterschiedliche Softwareversionen und Rechnerkonfigurationen, Updates und neue Software nicht automatisch harmonisierbar.

Die Zeiten, die der Zahntechniker früher vielleicht für die Erprobung einer neuen Charge von Einbettmasse nutzte, muss nun für die Hege und Pflege der digitalen Welt verwendet werden 8-10. So hat auch die Datenerfassung mittels Scanner einen erheblichen Einfluss auf die Datenqualität vergleichbar mit dem Präzisionsabdruck in der Mundhöhle, wobei sich schon unterschiedliche Versionen desselben Scannertyps in der Qualität unterscheiden können11, 12. Aber auch die CAM-Hardware leidet unter großen Schwankungen, sodass mit ein und demselben Datensatz bei verschiedenen Maschinen höchst unterschiedliche Endprodukte herauskommen können: Steifigkeit der Maschinen, Führung der Fräsen innerhalb der Lager, Fräserqualität, Frässtrategie, Kühlung und Schmierung, Austauschintervalle der Fräser und viele weitere Faktoren bedingen, dass die Tatsache einer digitalen Herstellung von Zahnersatz erst einmal keine Aussage zur Qualität der fertigen Restauration darstellt13. Deshalb ist es auch weiterhin unabdingbar, dass Studenten der Zahnmedizin eine solide Basisausbildung in Dentaler Technologie (auch praktisch) erhalten, um die möglichen Fehlerquellen innerhalb der Prozesskette zu erkennen und kompetent mit dem Labor respektive Fräszentrum diskutieren zu können.

Letztlich ist allein der Zahnarzt gegenüber seinem Patienten der Verantwortliche für die einzugliedernden Restaurationen, für seine Heilmittel. Fehlt ihm die Kompetenz bei der Beurteilung der vom Weg über den zahnärztlichen Schwebetisch zum Medizinprodukt geadelten Werkstücke geht ein erhebliches Stück der Qualitätsbasis verloren.

Dies spricht für die Notwendigkeit digital-kompetenter Behandler und Zahntechniker, die Verfahren und Zielgrößen kennen, beurteilen und in den Behandlungsablauf einordnen können. Aus diesem Grunde werden auch die präklinischen Curricula der Studiengänge zunehmend an die digitalen Anforderungen angepasst.

Geringe Fertigungstiefe. Kostspielige Maschinen und die Schrumpfung des deutschen Zahntechnikerhandwerks führten dazu, dass nicht mehr jedes Labor über die komplette Fertigungstiefe für alle durchzuführenden Arbeitsschritte verfügt. Einzelne Teilschritte gerade bei komplexen Arbeiten werden an Subunternehmen vergeben, wobei für den Auftraggeber Zahnarzt nicht unbedingt sichtbar weitere Unternehmen beteiligt werden, die er vielleicht nicht unbedingt selbst beauftragt hätte. Diese Kultur des Subunternehmertums kann funktionieren, wenn sich das vom Zahnarzt beauftragte Labor sozusagen als Generalunternehmer begreift und für die Endqualität verantwortlich zeichnet. Es ist letztlich für die Qualitätssicherung verantwortlich. Gerade unter dem Aspekt des Auslandszahnersatzes muss auch im Sinne des Patienten, der Kostenträger und der Behandler absolute Transparenz herrschen. Vordergründig „billigere“ Produkte müssen nicht immer auch den Preis wert sein. Leider werden auf dem Markt der Gewinnmaximierung immer häufiger medizinische und handwerkliche Ethik zu Grabe getragen.

Wissenschaftliche Sicht

Wie bereits erwähnt, sind durch die Digitalisierung und Einführung der CAM-Technologie neue Werkstoffgruppen verfügbar bzw. alte Werkstoffe besser verarbeitbar. So wird auch die frästechnische Verarbeitung von hochgoldhaltigen Legierungen angeboten, was bei umfangreichen Restaurationen durchaus dentaltechnologisch sinnvoll ist, um gusstechnische Probleme wie Lunker und Spannungen im Gefüge zu vermeiden.

Werkstoffe. Auch das Titan ist dadurch als Restaurationswerkstoff wieder interessanter geworden. Die kostspielige gusstechnische Verarbeitung mit aufwändigen Gussapparaturen und die Probleme mit den Einbettmassen (Bildung der Alpha-case) sind perdu. Damit treten die Vorteile des Titans als biokompatibles Monometall mit seiner geringen Wärmeleitfähigkeit und Gewicht sowie der Röntgentransluzenz deutlich in den Vordergrund, auch wenn im Zeitalter der (manchmal überzogenen) Dentalästhetik die anthrazitgraue Farbe und die Verblendproblematik bestehen bleiben 14.

Gerade unter den letztgenannten Aspekten ist die Weiterentwicklung und auch Neuentwicklung keramischer Werkstoffe wie vor allem des Zirkoniumdioxides und der Glaskeramiken der dritten Generation (Lithiumdisilikate) so weit gediehen, dass man tatsächlich von einer nahezu perfekten Imitation des Zahnschmelzes sprechen kann. Die anfängliche Chipping-Problematik beim Zirkoniumdioxid war eher ein verarbeitungstechnisches Problem, welches auch durch unzureichende Verarbeitungsanleitungen in den Anfangszeiten entstand15. Hier gilt ganz klar der Appell an die Hersteller von neuen Werkstoffen, diese in klinikreifem Zustand dem Markt zu präsentieren. Sehr häufig fehlen mittlerweile klinische Studien mit ausreichend langer Stehzeit in vivo, wie sie noch zu Zeiten der Einführung von Empress 2 oder LAVA-Ceram üblich waren.

Viel zu häufig werden neue Werkstoffe durch Analogschlüsse von ähnlichen Werkstoffen als praxisreif betrachtet und so auch beworben. Für den Zahnarzt und den Zahntechniker stellt sich deshalb immer die Frage, ob das Neue tatsächlich auch immer das Bessere ist. Was erwartet man von einem neuen Produkt, wenn man grundsätzlich erfolgreich mit klinisch langjährig bewährten Systemen arbeitet? Gerade in der zahnärztlichen Praxis ist man auf breiter Basis auf eine solide Grundversorgung angewiesen. Deshalb ist es sicher sinnvoll, sich neuen Techniken und Werkstoffen zusammen mit seinem Zahntechniker vorsichtig neugierig zu nähern.

Diese gesunde Skepsis muss den Materialherstellern vermittelt werden, da klinische Flops wie seinerzeit die Targis/Vectris-Problematik unter den ständig wachsenden schwierigen Rahmenbedingungen nicht akzeptabel sind. So ist auch zunehmend zu beobachten, dass die Werkstoffgruppe der Komposite gerne mit dem Begriff „Keramik“ geschmückt werden. Der Begriff „Resin Nano Ceramic“ von LAVA Ultimate vermag sogar zu suggerieren, dass es sich dabei um eine Keramik handelt, da „Ceramic“ an das Ende der Wortkette platziert wurde.

Hierbei handelt es sich aber um eine Kompositmatrix, die sicher hochwertig verarbeitet und mit keramischen Füllkörpern versehen ist, es handelt sich jedoch keinesfalls um eine Keramik16-18. Hier sind Wissenschaftler, Zahnärzte und Zahntechniker gefordert, vom Hersteller klare Begrifflichkeiten und Zuordnungen einzufordern. Umgekehrt gilt gerade bei solchen Begriffsverwirrungen umso mehr, dass Behandler und Techniker gefordert sind, sich intensiv mit den Werkstoffen auseinanderzusetzen.

Passung. Die korrekte Verarbeitung vorausgesetzt sind vergleichbare Passungen wie bei früheren gusstechnisch hergestellten Restaurationen gut erreichbar. Dazu sind zahllose Studien verfügbar7, 9, 12. Der digitale Workflow und dessen einzelne Schritte müssen aber genauso sorgfältig umgesetzt werden wie auch der der analogen Technologie. Hard- und insbesondere Software sind nur so klug und gut wie der Anwender vor dem Bildschirm. Eine automatische Vereinfachung der Abläufe bleibt zunächst Wunschdenken.

Der Lieferant der Arbeitsgrundlage, der Zahnarzt hingegen, muss teilweise sogar besser sein. Die Kompensation von Präparationsfehlern durch die Software führt in der Regel zu schlechteren Kompromissen als sie bei der Gusstechnik möglich waren. Gerade nichtmetallische Werkstoffe wie die Keramiken und Hochleistungskunststoffe sind weniger verarbeitungstolerant als Legierungen der alten Prägung18, 19. Dies sollte zu höherer Präzision erziehen.

Eine große Hilfe kann der intraorale Scan sein, da eine unmittelbare Kontrolle der Präparation in vielfacher Vergrößerung auf dem Bildschirm erfolgen kann. Somit ist auch die unmittelbare Korrektur möglich und durch selektives Nachscannen kann der Nachteil der konventionellen Abformung, immer eine komplette Abformung durchziehen zu müssen, vermieden werden (Abb. 3).

Präparation und Befestigung. Aufgrund werkstoffkundlicher Erfordernisse sind die klassischen Präparationsrichtlinien der metallgestützten Restaurationen für metallfreie Werkstoffe angepasst worden. Gerade für die Keramiken ist auf einen spannungsfreien Sitz zu achten, sodass die klassische Friktion nicht mehr gewünscht und sinnvoll ist. Zudem sollten die Übergänge etwas gerundeter sein, um Spannungsüberhöhungen zu vermeiden, die bei keramischen Werkstoffen subkritisches Risswachstum befördern könnten. Aber auch aus frästechnischer Sicht ist auf abgerundete Übergänge zu achten, da gewisse Fräserradien nicht unterschritten werden können. Damit sind bei Kronen insbesondere die Übergänge von okklusal nach axial sorgfältig abzurunden, ohne die Konizität der Stümpfe zu sehr zu erhöhen19, 20. Auch bei der Anlage von Retentionsrillen bei bereits vorhandener zu starker Konizität oder geringer Stumpfhöhe muss auf eine etwas größere Flankenöffnung der Rille geachtet werden, um tatsächlich das frästechnische Pendant zur Rille, den Retentionszapfen in wirksamer Dimension zu erhalten (Abb. 4). Es sollte immer im Bewusstsein bleiben, dass jede retentive Präparationsform hilfreich ist, die Klebe- oder Zementfuge zu entlasten.

Die Tendenz durch großzügigere Passungen, die nur noch am Kronenrand eine Kongruenz mit dem Stumpf aufweisen, schneller in der Produktion zu sein, steht dem Ziel, eine möglichst geringe in allen Bereichen gelichmäßige Fuge für das Befestigungsmaterial zu erzielen, entgegen. Auch für die sogenannten „modernen“ Werkstoffe ist eine retentive Grundform anzustreben, da auch eine Befestigung mit Kompositen und einem Dentinadhäsiv nur initial eine höhere Befestigungswirkung hat.

Der Verbund zum Dentin ist auch derzeit noch mit Kompromissen behaftet und nicht so dauerhaft wie der Schmelz-Komposit-Verbund21. Stattdessen sind eine Reihe von Nachteilen bei dem Versuch zu sehen, Kronen adhäsiv zu befestigen, wenn Dentin als einziges Material auf der Zahnseite zur Verfügung steht. Hier sollte man die klassische Befestigung mit Zementen (Zinkphosphatzement, Glasionomerzement) in Erwägung ziehen, die wesentlich komplikationsloser, weniger techniksensitiv und zudem auch preiswerter ist. Auch die Bisphenol-A-Problematik kommt in diesen Fällen nicht zum Tragen (Abb. 5).

Fazit. Die Zahnmedizin und Zahntechnik nimmt wie alle anderen Bereiche des täglichen Lebens an der Digitalisierung teil. Dabei ist man derzeit allerdings von einer Vollautomatisierung weit entfernt. Der Schritt vom analogen Mund in den digitalen Verarbeitungszyklus steckt noch in den Kinderschuhen. Die funktionelle und farbliche Adaptation muss nach der Fertigung wieder analog und manuell erfolgen, weshalb ausgebildete Zahntechniker weiterhin unabdingbar sind. Die Eingliederung in die Mundhöhle erfordert auch vom Zahnarzt ein gewisses Grundverständnis für die Verfahrensabläufe und in jedem Fall eine sehr gute Kenntnis der verwendeten Werkstoffe, um im Störfall des nicht sofort passenden Zahnersatzes zielgerichtet eingreifen zu können. Deshalb ist trotz der romantischen Vorstellung einiger Protagonisten, die dentaltechnologischen Anteile im Studium der Zahnmedizin zu reduzieren bzw. sogar zu eradizieren, ein grundlegendes Verständnis von Zahntechnik in Verbindung mit der Funktionalität des stomatognathen Systems unabdingbar, da zahnärztlich-prothetische Therapie angewandte Zahntechnik respektive dentale Technologie ist. Da dem behandelnden Zahnarzt letztlich die alleinige Verantwortung für die Qualität der Restaurationen obliegt, sind Kenntnisse auch auf diesem Gebiet unabdingbar.

Ausblicke. Die schon beginnende Entwicklung additiver Verfahren der computerunterstützten Herstellung durch wie immer geartete Print- oder Lasersinterverfahren sind die nächste Evolutionsstufe, da damit die oben skizzierten frästechnischen Probleme umgangen werden könnten. Die intraorale Datenerfassung wird dahingehend erweitert, dass schnellere Systeme auch Weichgewebsstrukturen erfassen können, sodass auch der herausnehmbare Zahnersatz in eine digitale Routine überführt werden kann. Grundsätzlich gilt aber: Moderner Zahnersatz und moderne Zahnheilkunde ist die Zahnmedizin, die mit geringstem Aufwand den maximal möglichen Erfolg bietet und für jeden Patienten das individuelle Optimum erreicht werden kann.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Prof. Dr. Peter Pospiech

 

Aufbau der Telematikinfrastruktur (TI)

 

eGK-Online-Rollout: Schnelligkeit vor Sicherheit?

Ausgabe 2, 2017

Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) ist dem Bundesgesundheitsminister ein dringendes Anliegen: „Mir geht es darum, dass Patientinnen und Patienten digitale Anwendungen besser, sicherer und schneller als bisher nutzen können“, sagte Hermann Gröhe kürzlich vor der Presse. „Deshalb machen wir mit dem E-Health-Gesetz Tempo bei der Digitalisierung im Gesundheitswesen.“ Dabei ist er nicht gerade zimperlich. Für den Fall, dass das vorgegebene Zeitfenster für den sog. Online-Rollout nicht eingehalten wird, sieht Gröhes Gesetz finanzielle Sanktionen für die Spitzenorganisationen in der GKV vor. Diese sind entsprechend verärgert und besorgt. Aber immerhin ist das Großprojekt inzwischen nach vielen Verzögerungen in die Vorpilotphase eingetreten, und Gröhe hat eine weitere Fristverlängerung eingeräumt.

Wahrscheinlich hatte keiner der Anwesenden, die sich vor wenigen Wochen zum Telematik-Jour-fixe bei der KZBV trafen, noch so richtig daran geglaubt: Der lang vergeblich erwartete Konnektor, der für den Online- Rollout unverzichtbar ist, lag tatsächlich fertig vor ihnen. Seit Ende November testen auch die ersten Heilberufler den Konnektor. Sie nehmen an einem regionalen Probelauf teil, der weiteren Tests und schließlich dem flächendeckenden Ausbau der sog. Telematikinfrastruktur (TI) vorausgeht (siehe auch Beitrag „Erprobung der Elektronischen Gesundheitskarte gestartet“ in dieser Ausgabe).

Kommunikationskanäle. Die TI bildet quasi ein hochgesichertes Wegenetz für den online-Datenverkehr im Gesundheitswesen, das mit der eGK, aber auch mit anderen Smartcards wie dem elektronischen Praxisausweis (SMC-B) oder dem elektronischen Heilberufsausweis (HBA) „betreten“ werden kann. Alle Komponenten, die Teil der TI sind, müssen sehr strengen Datenschutz- und IT-Sicherheitsanforderungen genügen und entsprechend zertifiziert sein. Das bedeutet auch, dass im Zuge des Online-Rollouts zum Beispiel vorhandene Kartenlesegeräte gegen E-Health-Kartenterminals ausgetauscht werden müssen.

Essenzieller Bestandteil des Netzes ist der erwähnte Konnektor, der zwischen das E-Health-Kartenterminal und den Internet-Anschluss geschaltet wird und den verschlüsselten Zugang zur TI-Plattform herstellt. Er steuert unter anderem auch die Authentisierung via Smartcards, etwa beim Einsatz des Praxisausweises (SMC-B) sowie des Heilberufsausweises (HBA) gegenüber TI-Diensten.

Stufe 1. Die erste Anwendung der neuen Telematikinfrastruktur ist das Versichertenstammdatenmanagement (VSDM), für das der Praxisausweis (SMC-B) und eine eGK der 1. oder 2. Generation nötig sind. Beim Einstecken in das Kartenterminal erfolgt eine automatische Online-Prüfung auf Gültigkeit und Aktualität der Versichertenstammdaten. Für den Fall, dass eine Änderung vorliegt, werden die Daten auf der eGK von den Krankenkassen elektronisch aktualisiert. Erst zu einem späteren Zeitpunkt des Online- Rollouts Stufe 1 wird der HBA zum Einsatz kommen, etwa für die qualifizierte elektronische Signatur (QES), mit der Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten Dokumente rechtssicher unterzeichnen können, und für die gesicherte elektronische Kommunikation zwischen den Leistungserbringern sowie den Berufsorganisationen.

Zeitplan. Angesichts der Komplexität des Gesamtprojekts und der Vielzahl der Komponenten überrascht es nicht, dass die Umsetzung des Projekts mit den ambitionierten Plänen nicht immer Schritt halten konnte und kann. Im E-Health- Gesetz, das Anfang 2016 in Kraft trat, ist festgelegt, ab wann der Stammdatenabgleich – und damit die Prüfung der Leistungspflicht seitens der Krankenkasse – zu realisieren ist: „Die hierfür erforderlichen Maßnahmen hat die Gesellschaft für Telematik bis zum 30. Juni 2016 durchzuführen“, heißt es im SGB V § 291 Abs. (2b). „Hält die Gesellschaft für Telematik die Frist nach Satz 6 nicht ein, dürfen die Ausgaben in den Haushalten des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ab 2017 die Ausgaben des Jahres 2014 abzüglich einem Prozent so lange nicht überschreiten, bis die Maßnahmen nach Satz 1 durchgeführt worden sind.“

Druck. Es ist nachvollziehbar, dass die Träger der Gesellschaft für Telematik (gematik), zu denen Kostenträger und Leistungserbringer – auch die BZÄK und die KZBV – gehören, über diese Androhung von Sanktionen sehr verärgert sind, zumal die Gründe für die bisherigen Verzögerungen nicht bei ihnen liegen. Die Industrie muss bei der Entwicklung des notwendigen Equipments einige Probleme lösen, wobei der Datenschutz wohl die größte Herausforderung darstellt. „Es hängt mit der Hochsicherheitsinfrastruktur, insbesondere mit der Zertifizierung der Geräte, zusammen, dass es so lange dauert, erläutert Rainer Zimmermann, Leiter der Bezirksdirektion Freiburg der KZV BW. „Der Stammdatenabgleich ist eigentlich eine technisch unkomplizierte Anwendung.“

Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe zeigte sich – nach Protesten der gematik-Verbände: „Die Sanktionen treffen die Falschen“ – den Argumenten schließlich zugänglich: Ende vergangenen Jahres verschob er die Deadline für die Bereitstellung der Telematikinfrastruktur für den flächendeckenden online- Stammdatenabgleich auf den 30. Juni 2017. Die Möglichkeit des Notfalldatenmanagements (NFDM) muss bis 1. Januar 2018 gegeben sein. Bis dahin ist auch die Verfügbarkeit des elektronischen Heilberufsausweises (HBA) zu gewährleisten, der für diese Anwendung erforderlich ist.

Botschaft. Möglicherweise kommt die gematik mit einem Jahr Verzögerung wieder in die Spur: Inzwischen liefert zumindest eine Firma den unverzichtbaren Konnektor, sodass, wie berichtet, der erste Testlauf in der Region „Nordwest“ beginnen konnte. Die Region „Südost“ soll im Frühjahr folgen. Bedenklich ist allerdings, dass unter dem nach wie vor bestehenden Termindruck zwangsläufig Abstriche bei der Praxiserprobung gemacht werden müssen.

„Da werden Testphasen massiv zusammengestrichen, um den Zeitplan einigermaßen zu erfüllen“, erklärt Christoph Besters, stellv. Vorstandsvorsitzender der KZV BW. „Das geht zu Lasten der Qualität.“ Wenn Fristen nur auf diese Art eingehalten werden könnten, sende dies ein falsches Signal. „Die Politik muss ja den Eindruck gewinnen: Man braucht nur die Daumenschrauben richtig anzuziehen, dann klappt es“, so Besters.

Antrieb. Dabei fehlt es den gematik- Trägerorganisationen nicht an der nötigen Motivation. Nicht nur den Kostenträgern, sondern auch Ärzten und Zahnärzten ist daran gelegen, digitale Anwendungen in einigen Bereichen voranzubringen. Hochinteressant ist nach Besters Einschätzung zum Beispiel die sog. KOM-LE, die Möglichkeit der vertraulichen und integritätsgeschützten Kommunikation in den eigenen Reihen, etwa zwischen Ärzten und Zahnärzten untereinander, Zahnärzten und KZV oder beim Datentransfer zum Gutachter. Aber auch diese Funktion wird noch auf sich warten lassen, bis sie entwickelt, zertifiziert und erprobt ist und in der Praxis zur Verfügung steht.

schildhauer@meduco.de

 

Telematikinfrastruktur

 

Erprobung der elektronischen Gesundheitskarte

Ausgabe 2, 2017

Bevor die Telematikinfrastruktur flächendeckend und somit bundesweit eingeführt werden kann, erfolgt eine regionale Erprobung in repräsentativ ausgewählten Praxen und Kliniken. Diese Erprobung hat nun in der Testregion Nordwest (Schleswig-Holstein, Nordrhein- Westfalen, Rheinland-Pfalz) begonnen. In naher Zukunft soll auch die Testregion Südost (Sachsen, Bayern) vergleichbare Tests durchführen. Die Ergebnisse aus den Testregionen stellen eine zentrale Voraussetzung für den Start des geplanten Produktivbetriebs dar. Welche großen Anwendungen werden von der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) erwartet: Diagnosen und (Zahn-)Arztbriefe dokumentieren, Röntgenbilder anzeigen und sogar das Abrufen einer ganzen Patientenkartei soll in Zukunft möglich sein.

Teststart. Seit Ende November 2016 ist die Idee der telematischen Infrastruktur zumindest einen Schritt weiter: 23 niedergelassene Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten sowie ein Krankenhaus testen das sogenannte Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) mittels der eGK in der Testregion Nordwest (Schleswig-Holstein, Nordrhein-Westfalen, Rheinland- Pfalz). Darüber hat die Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte (gematik) informiert. In der Testregion werden alle von der gematik zugelassenen Geräte und Dienste sowie die technischen Abläufe beim Einlesen der eGK bis hin zur Schulung der Ärzte, Zahnärzte und des medizinischen Personals durchgeführt. Vergleicht man das, was von der eGK später einmal alles erwartet wird mit den derzeitigen Testanwendungen wird deutlich, dass es zunächst nur um die sogenannten Stammdaten der Patienten – also Name, Anschrift, Versicherungsnummer, usw. – geht. Das Versichertenstammdatenmanagement ist die erste Anwendung der neuen Telematikinfrastruktur. Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten wird hiermit ermöglicht, online zu überprüfen, ob die auf der eGK gespeicherten Versichertenstammdaten aktuell sind, beziehungsweise, ob ein gültiges Versicherungsverhältnis besteht. Für die Patienten bedeutet das, dass mögliche Änderungen, die sie ihrer jeweiligen Krankenkasse mitgeteilt haben, automatisch beim nächsten Praxisbesuch auf der Karte aktualisiert werden.

Erweiterung Testteilnehmer. Sofern die Pilottests erfolgreich verlaufen, sollen in einem weiteren Schritt 500 Erprobungspraxen angeschlossen sowie sechs Krankenhäuser eingebunden werden, bevor der bundesweite Betrieb beginnt. In der zweiten Testregion Südost (Sachsen, Bayern) sollen zeitgleich weitere 500 Praxen und fünf Kliniken angeschlossen werden. Somit werden erstmals Ärzte, Zahnärzte und Kliniken über die Telematikinfrastruktur sektorenübergreifend miteinander vernetzt sein. Nach der bis zu sechs Monate dauernden Haupterprobung sollen dann voraussichtlich Mitte 2017 alle niedergelassenen Ärzte die notwendigen Komponenten erhalten, um nach und nach in die Telematikinfrastruktur eingebunden werden zu können.

Datenschutz. Zahlreiche datenschutzrechtliche Praxisfragen müssen bis dahin jedoch noch gelöst werden. Lässt eine (Zahn-)Arztpraxis beispielsweise ihre Systeme von einem externen Dienstleister warten, könnte sie sich strafbar machen, wenn der IT-Techniker Einsicht in die Patientendaten nehmen könnte. Aus diesem Grund müssen daher auch berufsrechtliche Regelungen überdacht werden, um die elektronische Datenverarbeitung innerhalb der Telematikinfrastruktur rechtssicher umsetzen zu können. So wird in diesem Zusammenhang entscheidend dafür sein, ob die digitale Vernetzung im Gesundheitswesen und der Ausbau der Telematikinfrastruktur tatsächlich an Dynamik gewinnen, inwieweit das Vertrauen in Datensicherheit und Datenschutz sowie die Vorteile des Systems steigen. Dies kann ergänzend nur über den Einsatz eindeutiger datenschutzrechtlicher Regelungen erfolgen.

beck@lzk-bw.de

 

CIRS dent – Jeder Zahn zählt

 

Von Anderen lernen, um Fehler zu vermeiden

Ausgabe 2, 2017

Critical Incident Reporting System – dafür steht die Abkürzung CIRS. Bundeszahnärztekammer und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung haben das Berichts- und Lernsystem „CIRS dent – Jeder Zahn zählt“ im Januar 2016 gestartet. Bei jeder Behandlung in der Praxis können unerwünschte Nebenwirkungen und Behandlungsfolgen auftreten. Der konstruktive Umgang mit kritischen Ereignissen eröffnet die Möglichkeit, von Kolleginnen und Kollegen zu lernen und Fehler zu verhindern. Das ist die Intention von CIRS. Die Zahnärzteschaft leistet mit diesem System einen aktiven Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsqualität für ihre Patienten.

Das System basiert auf dem im Jahr 2011 aufgesetzten Pilotprojekt der BZÄK „Jeder Zahn zählt“. Es wurde mit Unterstützung des Instituts für Allgemeinmedizin der Goethe- Universität in Frankfurt a. M. entwickelt.

Qualität. Auf der Webseite www.cirsdent-jzz.de können Zahnärztinnen und Zahnärzte anonym, sanktionsfrei und sicher über unerwünschte Ereignisse aus ihrem Praxisalltag berichten, sich informieren und austauschen. Ziel ist es, aus den Erfahrungen Anderer zu lernen. Die Online-Plattform hilft Zahnärzten unerwünschte Ereignisse zu vermeiden und damit die Sicherheit für Patienten weiter zu erhöhen. Das System ist somit ein aktiver Beitrag der Zahnärzteschaft zu einer zusätzlichen Verbesserung der Versorgungsqualität für ihre Patienten.

Anonymisierte Veröffentlichung. Im Januar 2016 haben alle Zahnarztpraxen und zahnärztlichen Einrichtungen in Deutschland einen anonymen Registrierungsschlüssel für die Anmeldung erhalten.

Ein Fachberatungsgremium von BZÄK und KZBV stellt nach dem verschlüsselten Eingang eines Berichts zunächst die vollständige Anonymisierung sicher und ergänzt diesen bei Bedarf um Hinweise und Lösungsvorschläge, wie das geschilderte Ereignis künftig vermieden werden kann. Anschließend wird der Bericht im System anonymisiert veröffentlicht und kann ausschließlich von registrierten Nutzern eingesehen werden. Die Webseite hat zudem eine Datenbank- Funktion.

G-BA Standards erfüllt. „CIRS dent – Jeder Zahn zählt“ erfüllt die Standards für Risikomanagementund Fehlermeldesysteme, die in der Richtlinie des G-BA über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement festgelegt sind.

Jahresbericht der BZÄK Red. Bearbeitung A. Mader