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Titelthema

Systematische Behandlung von Parodontopathien

 

Vorläufige Nutzenbewertung des IQWiG

Ausgabe 7, 2017

Die Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) hatten im Juli 2013 den Antrag gestellt, die Richtlinien für die systematische Behandlung von Parodontopathien (Abb. 1-3) (G-BA 2006) zu überprüfen.

Im G-BA wurden Fragestellungen formuliert, die in einer Nutzenbewertung vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bearbeitet werden sollten:

1 geschlossene mechanische Therapie (GMT) (Abb. 4): Vergleich GMT zu keiner Behandlung

2a Laser: Vergleich der alleinigen oder ergänzenden Lasertherapie im Vergleich zur GMT

2b photodynamische Therapie (PDT): Vergleich der alleinigen oder ergänzenden PDT im Vergleich zur GMT

2c chirurgische Maßnahmen: Vergleich alleiniger oder ergänzender chirurgischer Maßnahmen (modifizierter Widmanlappen, chirurgische Taschenelimination, Osteoplastik) im Vergleich zur GMT

2d andere Maßnahmen: ein individuell angepasstes Mundhygiene-Schulungsprogramm, ergänzende Behandlung mit Schmelzmatrixderivat oder mit Chlorhexidin (CHX)-Gel und CHX-Mundspülung, die ergänzende Taschenirrigation mit Antiseptikum und das subgingivale Air-Polishing mit CHX-Erythritolpulver zusätzlich zur GMT

3a antibiotische Maßnahmen: alleinige oder ergänzende systemische Antibiotikabehandlung sowie ergänzende lokale Antibiotikabehandlung im Vergleich zur GMT

3b ergänzende systemische Antibiotikabehandlung versus ergänzende lokale Antibiotikabehandlung: GMT mit ergänzender systemischer Antibiotikabehandlung im Vergleich zur GMT mit ergänzender lokaler Antibiotikabehandlung

3c mikrobielle Diagnostik: Vergleich systemische Antibiotikabehandlung mit vorheriger mikrobiologischer Diagnostik versus systemische Antibiotikabehandlung ohne vorherige mikrobiologische Diagnostik

4 strukturierte Nachsorge: GMT mit ergänzender strukturierter Nachsorge im Vergleich zur GMT ohne strukturierte Nachsorge.

Diese Fragestellungen sollten unter Verwendung der folgenden patientenrelevanten Endpunkte bewertet werden:

- Morbidität: Zahnverlust, Zahnlockerung, Schmerz, symptomatische Gingivitis

- unerwünschte Wirkungen oder Ereignisse

- (mund-)gesundheitsbezogene Lebensqualität.

Berichtsplan. Das IQWiG veröffentlichte am 14.09.2015 einen vorläufigen Berichtsplan (IQWiG 2015), zu dem unter anderen die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) Stellung nahm und der im November 2015 in Köln beim IQWiG erörtert wurde. Anfang dieses Jahres, am 24.01.2017 hat das IQWiG die Ergebnisse seiner Arbeit in Form eines Vorberichts veröffentlicht (IQWiG 2017b). Dieser Vorbericht ergab einen Anhaltspunkt für einen Nutzen der GMT im Vergleich zu keiner Behandlung (Fragestellung 1) sowie eines individuell angepassten Mundhygiene- Schulungsprogramms zusätzlich zur GMT (Fragestellung 2d) für den Endpunkt symptomatische Gingivitis.

Das IQWiG sieht für die Beweislage eines Nutzens bzw. Schadens vier Abstufungen bezüglich der jeweiligen Aussagesicherheit vor: Beleg (höchste Aussagesicherheit), Hinweis (mittlere Aussagesicherheit), Anhaltspunkt (schwächste Aussagesicherheit) oder keine dieser Kategorien (keine Aussagesicherheit). Für alle anderen Fragestellungen wurden im Vorbericht weder Nutzen noch Schaden aufgezeigt.

Die Ergebnisse des Vorberichts stehen in weiten Teilen in krassem Widerspruch zum internationalen wissenschaftlichen Kenntnisstand und den daraus abgeleiteten Therapieempfehlungen (z. B. Slots et al. 2004, Mombelli et al. 2014, Sanz et al. 2015, Tonetti et al. 2015, Trombelli et al. 2015). Deshalb lohnt es sich, einzelne Punkte des IQWiG-Vorberichts näher zu betrachten.

Beobachtungszeitraum. Wie lang sollte der Beobachtungszeitraum randomisierter klinischer Studien (RCTs) sein? Das IQWiG definiert eine Mindestlaufzeit von zwölf Monaten als Einschlusskriterium für seine Nutzenbewertung. In seinem vorläufigen Berichtsplan hatte es sogar einen Beobachtungszeitraum von zwei Jahren als Einschlusskriterium definiert. In der Erörterung des vorläufigen Berichtsplanes war es gelungen, diese Schwelle auf zwölf Monate zu reduzieren (IQWiG 2016). Hätte das IQWiG aber nicht diesen Schwellenwert anpassen müssen, nachdem es bei der Auswertung der Daten bemerkte, dass die wenigsten RCTs über zwölf Monate oder mehr verlaufen sind? Die meisten randomisierten Interventionsstudien in der parodontologischen Forschung haben, insbesondere wenn es um den zusätzlichen Nutzen von Antibiotika geht, kürzere Beobachtungszeiträume. Das bedeutet, dass ein großer Teil der vorhandenen wissenschaftlichen Information (die RCTs mit Beobachtungszeiten unter zwölf Monaten) bei der Nutzenbewertung unberücksichtigt bleibt. Die letzte Suche der systematischen Literaturrecherche in den bibliografischen Datenbanken durch das IQWiG fand am 16.07.2015 statt (IQWiG 2017b; Seite 7), also zwei Monate vor der Veröffentlichung des vorläufigen Berichtsplanes (IQWiG 2015). Das heißt, dass sich das IQWiG vor der Veröffentlichung des vorläufigen Berichtsplanes bereits darüber im Klaren war, welche Fülle an RCTs zu den Fragestellungen 1 bis 3 verfügbar war. Könnte es sein, dass Überlegungen zur Praktikabilität der Erfassung dieser Datenmengen die Entscheidung für 24 bzw. zwölf Monate Laufzeit als Einschlusskriterium beeinflusst haben?

Natürlich möchten wir, dass die Ergebnisse unserer Therapie möglichst lange erhalten bleiben. Allerdings was bezweckt GMT mit oder ohne Antibiotika? Eine Infektion (subgingivale Plaque) soll entfernt (antiinfektiöse Therapie) und damit die Ursache für die Entzündung des parodontalen Gewebes beseitigt werden. Der Erfolg dieser Therapie kann nach drei, sechs und zwölf Monaten festgestellt werden. Unmittelbar nach Abschluss der antiinfektiösen Therapie besteht aber das Risiko einer Reinfektion, dem in den Studiendesigns durch eine sehr engmaschige unterstützende Parodontitistherapie (UPT, strukturierte Nachsorge) entgegengewirkt wird (z. B. Harks et al. 2015). Die Therapieergebnisse nach drei und sechs Monaten drücken den unmittelbaren Erfolg der antiinfektiösen Therapie aus, die Ergebnisse nach zwölf Monaten oder zwei Jahren eher den Effekt der UPT. In den Studien, die über Zeiträume von zwölf Monaten oder mehr nach antiinfektiöser Therapie berichten und eine engmaschige UPT in Test- und Kontrollgruppen implementieren, bleiben die klinischen Ergebnisse, die nach drei bzw. sechs Monaten beobachtet wurden, über zwölf und 24 Monate stabil (Badersten et al. 1981, Harks et al. 2015). Ein gutes Argument dafür auch RCTs mit kürzerer Laufzeit für die Nutzenbewertung zu berücksichtigen. Nachdem eine Infektion erfolgreich durch chirurgische Intervention und/oder Antibiotika behandelt wurde, würde niemand eine Reinfektion nach ein oder zwei Jahren als Scheitern der Ersttherapie bewerten, sondern als Versagen der Vorbeugung einer erneuten Infektion, was eine andere Fragestellung ist. Im Falle der Parodontitistherapie ist dies Fragestellung 4 – strukturierte Nachsorge (UPT) (Eickholz & Dannewitz 2017).

Erfolg. Wie kann der Erfolg parodontaler Therapie gemessen werden? Das Ziel zahnärztlichen Handelns allgemein und parodontologischer Maßnahmen speziell ist die langfristige Erhaltung der natürlichen Zähne in einem gesunden, funktionellen, ästhetisch akzeptablen und schmerzfreien Zustand (Hirschfeld & Wasserman 1978, SSO 2000). Demnach wäre die Beurteilung von Zahnerhalt/-verlust der ultimative Parameter (Endpunkt) zur Bewertung des Erfolges zahnärztlicher und damit auch parodontaler Therapie. Das IQWiG selbst hat ohne Beauftragung in einer Präferenzanalyse herausgearbeitet, dass die Vermeidung von Zahnverlust bei der Entscheidung der Patienten für eine parodontale Therapie die bei weitem höchste Bedeutung hat und in der Priorisierung weit vor dem Kostenaspekt liegt (IQWiG 2017a). Zahnerhalt/- verlust ist demnach ein höchst patientenrelevanter Endpunkt. Zahnverluste ereignen sich zumindest bei adäquat betreuten Patienten glücklicherweise eher selten und es bedarf langer Zeiträume (z. B. zehn Jahre), um sie zu beobachten. Über solche Zeiträume kommt aber das bereits angesprochene Problem zum Tragen, dass der Erfolg antiinfektiöser Therapie nur durch entsprechende Reinfektionsprävention (UPT) langfristig aufrechterhalten werden kann. Weil Studien mit RCT-Design für solche Zeiträume praktisch nicht durchführbar sind, müssen hier auch retrospektive Kohortenstudien für die Bewertung des Nutzens, der Wirksamkeit der UPT zugelassen werden (z. B. Eickholz et al. 2008, Tsami et al. 2009, Matuliene et al. 2010, Miyamoto et al. 2010, Ng et al. 2010, Kim et al. 2014, Seirafi et al. 2014). Dieser Argumentation verschließt sich das IQWiG allerdings hartnäckig (Eickholz & Dannewitz 2017).

Weil es sehr schwierig bis unmöglich ist, Zahnerhalt/- verlust in einem RCT (z. B. zum Vergleich von GMT mit bzw. ohne zusätzliche Antibiotikagabe) zu bewerten, bedient man sich sogenannter Surrogate für patientenrelevante Endpunkte (Surrogatparameter). Die Variablen Sondierungstiefe (McGuire & Nunn 1996, Matuliene et al. 2008, Svärdström & Wennström 2000) und Attachmentverlust (Hujoel et al. 1999) (Abb. 1, 2) korrelieren stark mit zukünftigem Zahnverlust. Deshalb eignen sich beide Parameter als Surrogate für Zahnverlust. Die DG PARO hat in der Erörterung des vorläufigen Berichtsplanes versucht, das IQWiG davon zu überzeugen, Sondierungstiefen und Attachmentverlust als Surrogate zuzulassen. Das IQWiG vertritt allerdings den Standpunkt, dass ein valides Surrogat den patientenrelevanten Endpunkt zuverlässig prognostizieren müsse. Wenn Sondierungstiefen und Attachmentverluste valide Surrogate sind, müssten beide Zahnverlust in gleicher Weise abbilden und zum gleichen Ergebnis kommen, so dass es nur der Verwendung eines validen Surrogates bedarf. Damit hat das IQWiG theoretisch Recht, aber in der Nutzenbewertung soll klinische Realität beschrieben und abgebildet werden und die ist z. B. von Messfehlern und Variabilität behaftet. Das Surrogatextrakt als Kaffeeersatz kommt echtem Kaffee nahe, erreicht ihn aber selten. Im Übrigen orientiert sich parodontale Therapie und die Notwendigkeit für parodontale Therapie wesentlich an dem Parameter Sondierungstiefe (G-BA 2006). Wenn ein Schwellenwert für Sondierungstiefen als Kriterium für Behandlungsbedarf dient, muss die Reduktion der Sondierungstiefen unter diesen Schwellenwert Therapieziel sein. Residuale Sondierungstiefen nach abgeschlossener Therapie von Parodontopathien sind zuverlässige Prädiktoren für zukünftige Attachmentverluste (Claffey & Egelberg 1995, Kaldahl et al. 1996) und auch Zahnverlust (McGuire & Nunn 1996, Svärdstrom & Wennström 2000, Matuliene et al. 2008). Deshalb muss der Surrogatparameter Reduktion der Sondierungstiefen unbedingt zur Beurteilung von Therapieverfahren berücksichtigt werden.

Interessanterweise ist es in der Parodontologie allgemein üblich und auch von der Cochrane Collaboration akzeptiert, dass in strukturierten Übersichten (SÜ) die Surrogate Sondierungstiefen und Attachmentverluste berichtet werden (z. B. Needleman et al. 2006, Herrera et al. 2008, Esposito et al. 2009, Sgolastra et al. 2012, Matesanz-Perez et al. 2013, Keestra et al. 2015a,b).

Ländervergleich. Wie gehen andere Länder bei der Nutzenbewertung parodontaler Therapie vor? Die Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) hat 2016 einen Health-Technology-Assessment- Bericht mit dem Titel „Dental Scaling and Root Planing for Periodontal Health: A Review of the Clinical Effectiveness, Cost-effectiveness, and Guidelines“ veröffentlicht (CADTH 2016). Die CADTH untersucht wie der Vorbericht N15-01 des IQWiG die Fragestellung, ob GMT im Vergleich zu keiner Behandlung dem Patienten einen Vorteil verschafft. Im Gegensatz zum Vorbericht werden von der CADTH auch Studien mit einer Laufzeit von drei Monaten eingeschlossen, da bereits nach drei Monaten der maximale Therapieeffekt erreicht ist (Badersten et al. 1981, Harks et al. 2015).

Der CADTH-Bericht „Dental Scaling and Root Planing for Periodontal Health: A Review of the Clinical Effectiveness, Cost-effectiveness, and Guidelines“ sollte unbedingt im Bericht 15-01 berücksichtigt werden (CADTH 2016).

Symptomatische Gingivitis. Das IQWiG hat in Abschnitt 4.1.3 den Endpunkt „Blutung oder Suppuration bei Sondierung“ als patientenrelevanten Endpunkt ("symptomatische Gingivitis") gestrichen mit der Begründung, dass diese Symptome speziell durch die Durchführung der Sondierungsmaßnahmen unabhängig von der Art der Intervention im Rahmen der Diagnostik zur Erhebung eines Attachmentlevels oder der Sondierungstiefe ausgelöst werden. Das IQWiG konstatiert ferner, dass Blutung oder Suppuration bei Sondierung ohne diese diagnostischen Maßnahmen vom Patienten weder erfahren noch wahrgenommen werden. Daher handele es sich nicht um einen patientenrelevanten Endpunkt (IQWiG 2017b).

Das IQWiG verkennt bei dieser Argumentation, dass das Symptom Blutung bei der Erhebung des Gingiva-Index (Löe 1967) und der meisten anderen Entzündungsindizes ebenfalls durch Provokation (Ausstreichen des Sulkus) mit einer Sonde hervorgerufen wird. Der Unterschied zwischen Gingiva-Index und Bluten auf Sondieren (BOP) ist deshalb willkürlich und nicht schlüssig begründbar. Mit dem Verzicht auf BOP als patientenrelevanten Endpunkt verliert der Bericht wertvolle Informationen und wird in seiner Aussagekraft geschwächt.

Unerwünschte Ereignisse. Auf Seite 43 des Vorberichts heißt es „Zum Endpunkt unerwünschte Ereignisse (UE) wurden in den eingeschlossenen Studien keine verwertbaren Ergebnisse berichtet“ (IQWiG 2017b). Kaldahl et al. (1996) berichten Suppuration nicht auf Sondierung, sondern Berührung der Gingiva mit einem Kugelstopfer und die Frequenz parodontaler Abszesse in den vier Studienarmen während der Studie (Kaldahl et al. 1996). Diese unerwünschten Ereignisse werden aber vom Vorbericht nicht berücksichtigt. Auch die Tatsache, dass Sgolastra et al. 2012a, b eine Metaanalyse zu UE aus verschiedenen Studien zur unterstützenden Gabe von Antibiotika veröffentlicht haben, bleibt völlig unerwähnt und unberücksichtigt.

Therapieergänzung. Wann erfolgt überhaupt eine Therapieergänzung? Das IQWiG zieht bei nach initialer Sondierungstiefe stratifizierter Darstellung der Ergebnisse die Kategorie mit mitteltiefen Zahnfleischtaschen (in der Regel 4 bis 6 mm Taschentiefe) für die Nutzenbewertung heran (IQWiG 2017b; Seite 64). Die Berücksichtigung nur mitteltiefer Zahnfleischtaschen wird so begründet, dass davon ausgegangen wurde, dass alle Parodontitis-Patienten zumindest einige mitteltiefe Taschen aufweisen, aber nicht notwendigerweise tiefe Zahnfleischtaschen = 7 mm. Ist das für den Vergleich GMT versus GMT + mWLT zielführend? Nein, weil entsprechend den gültigen Behandlungsrichtlinien des G-BA (G-BA 2006) das offene Vorgehen (z. B. mWLT) erst ab Sondierungstiefen von 5,5 mm indiziert ist. Soll also eine Nutzenbewertung erfolgen, die Implikationen für die klinische Realität in den Praxen haben kann und soll, müssen bei diesen Analysen insbesondere die Stellen mit Sondierungstiefen = 7 mm berücksichtigt werden.

Antibiotikabehandlung. Was fällt noch auf: z. B. Fragestellung 3a – Antibiotikabehandlung. Auf Seite 8 des Vorberichts wird ausgeführt „Der Studienpool zu Fragestellung 3a (Antibiotikabehandlung) umfasste zehn Studien [64,72-80], vier davon besaßen keine verwertbaren Daten und wurden nur formal eingeschlossen [64,74,79,80]“. Diese Aussage ist schwer nachvollziehbar. Für die Gabe von systemischen Antibiotika zusätzlich zur GMT existieren mehrere SÜ: Herrera et al. 2008 schließen zwei RCTs mit zwölf Monaten Laufzeit, Sgolastra et al. 2012 ein RCT mit zwölf Monaten Laufzeit, Keestra et al. 2015a zwölf RCTs mit zwölf Monaten Laufzeit sowie Keestra et al. 2015b drei RCTs mit zwölf Monaten Laufzeit ein. Für die Gabe lokaler Antibiotika zusätzlich zu GMT erfassen Matesanz-Perez et al. 2013 in einer Metaanalyse allein sieben Studien zu lokalen Antibiotika mit mindestens zwölf Monaten Laufzeit. Die systematischen Reviews von Keestra et al. 2015a und b hat der Vorbericht überhaupt nicht berücksichtigt und so wertvolle sowie relevante Informationsquellen vernachlässigt. Der Vorbericht führt Folgendes aus „Für den Vergleich GMT + systemische Antibiotikabehandlung versus GMT wurden mehrere SÜs identifiziert. Allen war gemeinsam, dass sie mindestens eines der Einschlusskriterien der vorliegenden Nutzenbewertung verletzten. So wurden Studien eingeschlossen, die das Antibiotikum Azithromycin untersuchten (Smiley 2015a, Angaji 2010 [140]), das in Deutschland derzeit keine Zulassung für einen therapeutischen Einsatz im Mundraum hat.“ sowie „Eine weitere SÜ (Sgolastra 2012b [144]) schloss Studien ein, die die in Deutschland zugelassene Anwendungsdauer von Antibiotika um bis zu 40 Prozent überschritten“. Diese Aussagen können so verstanden werden, dass es zu den Einschlusskriterien der Nutzenbewertung gehört, dass Studien, die z. B. ein Antibiotikum untersuchen, das in Deutschland derzeit keine Zulassung für einen therapeutischen Einsatz im Mundraum hat oder das in einer in Deutschland nicht zugelassenen Dosierung bzw. Anwendungsdauer verwendet wird, die Einschlusskriterien verletzen. Allerdings führt der Vorbericht an keiner Stelle ein solches Ein- bzw. Ausschlusskriterium auf (siehe Seite 55, Tab. 17). Deshalb müssen auch alle Studien, die den Nutzen von Medikamenten untersuchen, die in Deutschland derzeit keine Zulassung für einen therapeutischen Einsatz im Mundraum haben oder die in einer in Deutschland nicht zugelassenen Dosierung bzw. Anwendungsdauer verwendet werden, bei der Nutzenbewertung berücksichtigt werden.

Die auch vom IQWiG über Studienregister identifizierte ABPARO-Studie wurde am 22.09.2015 publiziert (Harks et al. 2015). Das IQWiG formuliert auf Seite 78, dass die Ergebnisse der ABPARO-Studie ggf. im Abschlussbericht berücksichtigt werden. Was heißt in diesem Kontext „ggf.“? Wer entscheidet, ob der Fall für eine Berücksichtigung der ABPARO-Studie gegeben ist? Mit 406 Patienten, die in die Intention- to-treat-Analyse einbezogen wurden, könnte die Berücksichtigung der ABPARO-Studie die Bewertung des Nutzens systemischer Antibiotika zusätzlich zu GMT völlig verändern, die aktuell auf einer Gesamtfallzahl von 272 Patienten aus verschiedenen Studien beruht. Darüber hinaus wurde von Harks et al. (2015) der Effekt der Therapie auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität berücksichtigt, ein patientenrelevanter Endpunkt, dem das IQWiG einen separaten Unterpunkt widmet. Die Berücksichtigung der ABPARO-Studie im Abschlussbericht ist demnach zu fordern und nicht nur in Erwägung zu ziehen.

Fazit. Die am 24.01.2017 veröffentlichte vorläufige Nutzenbewertung der systematischen Therapie von Parodontopathien (IQWiG 2017b) bietet vielfachen Anlass zu Kritik und in dieser Würdigung bleibt Fragestellung 4 – strukturierte Nachsorge – fast unerwähnt. Sie wird an anderer Stelle separat ausführlich behandelt (Eickholz & Dannewitz 2017). Bei manchen Vorgehensweisen des IQWiG stellt sich die Frage, wer bei der Erstellung des Vorberichts die parodontologische Expertise lieferte oder nicht lieferte bzw. warum diese keinen Eingang in den Vorbericht fand. Es bleibt zu hoffen, dass die vielstimmige öffentliche Kritik, die er hervorgerufen hat und die in zahlreichen Stellungnahmen z. B. auch der DG PARO sowie der anschließenden wissenschaftlichen Erörterung zum Ausdruck kam, zu notwendigen Korrekturen führt. Schließlich soll der Vorbericht dem G-BA eine Entscheidungsgrundlage für die Überarbeitung der Richtlinien für die systematische Behandlung von Parodontopathien liefern. Es steht viel auf dem Spiel für die zahnärztliche Versorgung der Bevölkerung.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier als PDF oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Prof. Dr. Peter Eickholz, Priv.-Doz. Dr. Bettina Dannewitz

 

IQWiG-Vorbericht zur systematischen Behandlung von Parodontopathien

 

Zurzeit keine evidenzbasierten Belege

Ausgabe 7, 2017

Seit dem 24. Januar dieses Jahres liegen die vorläufigen Ergebnisse einer Untersuchung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) vor, das sich im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) mit der Nutzenbewertung verschiedener Parodontalbehandlungen befasste.

Das IQWiG orientiert sich bei seinen Untersuchungen streng daran, dass der G-BA für seine Entscheidungen die höchste Ergebnissicherheit verlangt. Daher fand das IQWiG mit dieser Methodik nur bei zwei Therapien Belege, die relevante Unterschiede in den Behandlungsergebnissen zeigten und mit denen ein Anhaltspunkt für einen (höheren) Nutzen gezeigt werden kann:

- Bei der geschlossenen mechanischen Therapie (GMT) im Vergleich zu keiner Therapie

- und zu einem individuell angepassten Mundhygiene- Schulungsprogramm im Vergleich zu einer Standardunterweisung.

Das IQWiG vertritt den Standpunkt, dass zur Beantwortung der ihm gestellten Fragen ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien (RCT) eingeschlossen werden können.

Zeitplan. Der Zeitplan des IQWiG sah vor, dass schriftliche Stellungnahmen zum Vorbericht bis 21. Februar eingereicht werden konnten. Bis zum 30. März wurden dann die unklaren Aspekte dieser schriftlichen Stellungnahmen wissenschaftlich erörtert. Die Weitergabe des Abschlussberichtes an den G-BA ist für das 4. Quartal 2017 vorgesehen. Und in der Regel wird der Bericht dann acht Wochen später veröffentlicht.

Stellungnahme der BZÄK. Die Bundeszahnärztekammer hat die Anhörung genutzt und bis zum 21. Februar beim IQWiG eine Stellungnahme eingereicht. In dieser weist die BZÄK darauf hin, dass das IQWiG in der Frage der Bewertung des Nutzens der Untersuchung der strukturierten Nachsorge (Mundhygieneunterweisung, instrumentelle Reinigung in regelmäßigen Intervallen) die vorhandene Evidenz aus vorliegenden retrospektiven Kohortenstudien von adäquater Dauer hätte berücksichtigen müssen. Denn die Wirksamkeit der systematischen Nachsorge nach einer bereits durchgeführten Parodontalbehandlung lässt sich erst nach mehreren Jahren oder Jahrzehnten objektiv messen, wofür ein RCT auch aus ethischen Gründen (Stichwort Zahnverlust) nicht in Frage kommt.

Das Ergebnis der IQWiGNutzenbewertung zeigt nach Auffassung der BZÄK ein grundsätzliches Dilemma: Zwar schützt die Suche nach der bestmöglichen Evidenz davor, zu kausal nicht belastbaren Bewertungen zu kommen. Zugleich sind die Aussagen damit unter artifiziellen Bedingungen entwickelt und vielfach von der Versorgungsrealität entfernt. Somit erscheinen diese auch in ihrer Nutzbarkeit für gesundheits- und versorgungspolitische Entscheidungen zweifelhaft.

Die Bundeszahnärztekammer ist jedoch grundsätzlich der Auffassung, dass das IQWiG die Paro- Therapie keineswegs für vollkommen nutzlos erklärt hat, sondern lediglich festgestellt hat, dass es zurzeit keine evidenzbasierten Belege auf höchstem Niveau zur Paro- Therapie gibt.

BZÄK/ IQWiG Redaktionell bearbeitet A. Mader

 

Berufspolitische Stellungnahme von Dr. Ute Maier

 

Parodontitistherapie auf dem Prüfstand

Ausgabe 7, 2017

Die Parodontitistherapie ist seit Jahrzehnten im BEMA verankert. Allerdings hinken die Gebührenpositionen seit langem den wissenschaftlichen Erkenntnissen hinterher. Erste Forderungen der KZBV nach einer Überarbeitung stammen bereits aus den 1990er-Jahren.

Bei den Diskussionen im Vorfeld zur BEMA-Umrelationierung 2004 wurde schnell klar: Der die Behandlung von Parodontopathien betreffende Teil des BEMA muss dringend überarbeitet werden. Die KZBV legte schon damals ein umfassendes, mit der Wissenschaft abgestimmtes PAR-Behandlungskonzept vor. Doch dieses wurde aufgrund der Vorgaben der Politik letztendlich wieder verworfen: Neue Leistungen sollten zwar in den Leistungskatalog aufgenommen werden, die gesamten Ausgaben für den zahnärztlichen Bereich durften aber nicht steigen.

Im Ergebnis wurden die vorher schon bestehenden Leistungen mit kleinen Änderungen in den neuen Leistungskatalog übernommen, allerdings zu deutlich geringeren Honoraren als zuvor. Es fand eine Absenkung um 30 Prozent statt.

Im Jahr 2013 ergriffen die Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) mit ihrem Antrag erneut die Initiative! Die PAR-Behandlung sollte insgesamt auf den Prüfstand gestellt und methodisch neu bewertet sowie die Richtlinien entsprechend angepasst werden. Nach eingehender Diskussion in den Gremien leitete der G-BA sodann ein sogenanntes Methodenbewertungsverfahren nach § 135 SGB V ein und entschied schließlich das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen mit der Erstellung eines Berichts zur Nutzenbewertung der Systematischen Behandlung von Parodontopathien zu beauftragen.

Dabei sollten der Nutzen von derzeit sich im Leistungskatalog der GKV befindlichen Behandlungsmethoden und auch von dort nicht aufgeführten, „neuen“ Behandlungsmethoden hinsichtlich patientenrelevanter Endpunkte bei Patienten mit behandlungsbedürftigen Parodontopathien geklärt werden.

Konkret wurden folgende Fragestellungen untersucht:

1) Die geschlossene mechanische Therapie der betroffenen Parodontien als alleinige Behandlung oder als Ergänzung zu einer anderen Behandlung im Vergleich zu keiner Behandlung.

2) Jegliche nicht antibiotische Behandlung im Vergleich mit der geschlossenen mechanischen Therapie.

3) Antibiotische Behandlung:
a) Jegliche antibiotische Behandlung (lokal oder systemisch, alleinig oder ergänzend) im Vergleich zur geschlossenen mechanischen Therapie.
b) Die lokale Antibiotikagabe ergänzend zur geschlossenen mechanischen Therapie im Vergleich zur systemischen Antibiotikagabe ergänzend zur geschlossenen mechanischen Therapie.
c) Die mikrobiologische Diagnostik vor systemischer Antibiotikagabe im Vergleich zur systemischen Antibiotikagabe ohne vorherige mikrobiologische Diagnostik.

4) Die strukturierte Nachsorge (Mundhygieneunterweisung, instrumentelle Reinigung in regelmäßigen Intervallen) im Vergleich zu keiner strukturierten Nachsorge.

Das Ergebnis dauerte lange – immer wieder wurde vom IQWIG die Veröffentlichung des Vorberichts verschoben – und war dann enttäuschend. Aufgrund des methodischen Ansatzes des IQWIG, der ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) in die Nutzenbewertung einschloss und ausschließlich auf die bestmögliche anstatt die bestverfügbare Evidenz rekurrierte, wurden systematisch die vielfältigen vorhandenen, weltweit anerkannten Studien und jahrzehntelangen Erkenntnisse ausgeschlossen.

Ein allgemeines Unverständnis und Kopfschütteln in der Wissenschaft war die Folge. Denn nur in zwei Fällen zeigten Studien nach der Recherche des IQWIG einen Vorteil auf: bei der geschlossenen mechanischen Therapie (GMT) wurde eine Verbesserung bezüglich der Gingivitis – und nicht der Parodontitis! – attestiert und Erfolge zeigten sich auch bei einem individuell angepassten Mundhygiene- Schulungsprogramm. Dieses umfasst neben der Vermittlung von Kenntnissen auch das Training von individuell auf die Mundverhältnisse abgestimmten Techniken, ein „Selbstmonitoring“ unter anderem mittels eines Mundhygiene-Tagebuchs und die Einübung von Strategien zur Problemlösung für die Zeit nach der Therapie – insgesamt ein Trainingsprogramm, das im Rahmen eines wissenschaftlichen Projekts mit einzelnen Patienten, nicht jedoch mit dem Großteil der Patienten im Praxisalltag realisierbar ist.

Entsprechend klar fielen dann auch die Reaktionen von Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung (KZBV) und Deutscher Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) in ihren ersten Stellungnahmen zur Veröffentlichung des Vorberichtes im Januar aus. Prof. Dr. Christof Dörfer, Präsident der DG PARO, konstatierte: „Ersetze man ‚bestverfügbar‘ durch ‚bestmöglich‘, pervertierte man den Evidenzbegriff“. Und weiter: „Ignoriert man die bestverfügbare Evidenz, macht man sich nicht nur international lächerlich, man lässt auch die unzähligen seit Jahrzehnten erfolgreich behandelten Patienten unberücksichtigt.“ Und Dr. Wolfgang Eßer, Vorsitzender der KZBV, kritisierte zu Recht: „Wer Versorgungsformen, die weltweit auf wissenschaftlicher Erkenntnislage angewendet werden, mit einem Federstrich den Nutzen abspricht, muss sich fragen lassen, ob seine Methoden zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln auch auf nicht medikamentöse Therapieformen in Human- und Zahnmedizin angewendet werden können.“

Nun ist das IQWIG gefordert, die vorgetragenen Argumente aus den Stellungnahmen zum Vorbericht und der wissenschaftlichen Erörterung der unklaren Aspekte in den schriftlichen Stellungnahmen Ende März zu würdigen und ggf. den Vorbericht um die Bewertung weiterer aktueller Studien zu ergänzen. Der Abschlussbericht wird somit noch auf sich warten lassen. Man darf gespannt sein, ob das IQWIG an seiner Positionierung festhält und wie der G-BA dann mit dem Bericht umgeht.

Dr. Ute Maier, Vorstandsvorsitzende der KZV BW, ist auf Bundesebene als Vorsitzende der AG PAR-Strategie der KZBV eng an der Neuausrichtung der Parodontitisversorgung in der GKV beteiligt

 

Berufspolitische Stellungnahme von Dr. Torsten Tomppert

 

Problematische Nutzenbewertung mit gefährlichen Folgen

Ausgabe 7, 2017

Der Vorbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zur Nutzenbewertung von Parodonthopathien hat sowohl in der wissenschaftlich-parodontologischen Fachwelt als auch in der gesamten Zahnärzteschaft Kopfschütteln und große Proteste ausgelöst.

Das IQWiG ist ein vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) oder vom Bundesgesundheitsministerium beauftragtes, wissenschaftlich unabhängiges Institut, das 2015 den Auftrag erhielt, die systematische Behandlung von Parodontopathien zu überprüfen. Der Vorbericht dazu war Ende Januar fertiggestellt. Erstaunlicherweise hat das Institut nur diejenigen wissenschaftlichparodontologischen Studien mit dem höchsten Evidenzgrad und mit höchster Ergebnissicherheit als nutzbringend bewertet. Alle anderen 573 Paro-Studien weisen einen niedrigeren Evidenzlevel auf und wurden deshalb vom IQWiG als nicht relevant beurteilt.

Meines Erachtens ist das methodische Vorgehen und das daraus resultierende Ergebnis absolut nicht nachvollziehbar. Allein aus fehlenden RCT-Studien, sogenannte randomisierte kontrollierte Studien mit höchstem Evidenzlevel, zu schließen, alle anderen Paro-Studien wären nutzlos, ist illegitim und anmaßend zugleich. Man stellt damit nicht nur weltweit wissenschaftlich anerkannte Publikationen und Therapieformen in Frage. Man negiert auch die jahrzehntelange erfolgreiche Behandlung der Patienten. Zudem unterscheidet man auch nicht zwischen Forschungsanforderungen im Arzneimittelbereich und im nichtmedikamentösen therapeutischen Bereich. Hier ist es, und da bilden die Paro-Studien keine Ausnahme, insgesamt schwieriger, kausale Aussagen zum Stellenwert einer therapeutischen Intervention zu treffen. Dies gibt das IQWiG sogar selbst zu, wenn man in den hauseigenen Veröffentlichungen zu den „Allgemeinen Methoden“ näher nachschaut.

Darin wird u. a. formuliert, dass selbstverständlich auch Studien mit niedrigerem Evidenzgrad „… Anhaltspunkte für einen (Zusatz-) nutzen“ liefern können. Nur warum werden diese dann von vornherein ausgeschlossen? Wenn nur die theoretisch bestmögliche Evidenz und nicht die bestverfügbare Evidenz, die den Versorgungsalltag und seine Schwierigkeiten widerspiegelt, als Entscheidungsgrundlage für die Nutzenbewertung herangezogen wird, negiert Evidenz die gesellschaftliche Realität und die bisherigen Erfolge weltweit systematisch erbrachter Parodontitistherapien sowie einer unterstützenden strukturierten Nachsorge.

Die vom IQWiG gelieferten Ergebnisse dienen dem G-BA als Entscheidungsgrundlage. Würden daraus gesundheitspolitisch falsche Schlüsse gezogen, die zum Beispiel Kürzungen oder Streichungen bisheriger Leistungen aus dem GKVLeistungskatalog zur Folge hätten, obwohl sie aus konsentierter Sicht der wissenschaftlichen Zahnmedizin lege artis sind, entstünde ein hohes Schadenspotential für die gesetzlich versicherten Patienten. Das dürfen und werden wir nicht zulassen.

Deshalb haben die zahnärztlichen Spitzenkörperschaften KZBV und BZÄK bereits Ende Februar ihre Stellungnahmen zum IQWiG-Vorbericht abgegeben und das Institut aufgefordert, diesen zu überarbeiten. Es ist zumindest als ein kleiner standespolitischer Erfolg zu werten, das IQWiG davon überzeugt zu haben, seinen Vorbericht hinsichtlich methodischer Änderungen und der Zulassung weiterer Paro-Studien mit niedrigerem Evidenzlevel nochmals zu modifizieren. Das heißt, das IQWiG muss weitere wissenschaftliche Paro-Studien auf ihren therapeutischen Nutzwert prüfen.

Da die Thematik standespolitisch wie wissenschaftlich weiterhin höchst brisant ist und mit einer weiteren Nutzenbewertung des IQWiG in anderen zahnmedizinischen Fachgebieten gerechnet werden muss, war dies Anlass für den BZÄK-Vorstand, sich mit der Thematik auf seiner Klausurtagung Mitte Juni intensiv zu beschäftigen. Als Ergebnis wurde ein 5-Thesen-Papier erarbeitet, das zeitnah veröffentlicht werden wird. Meinungskonsens bestand bei den Teilnehmern zu den Ausführungen des Referenten und Direktors der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe, Prof. Winfried Walther, wonach die klinische Entscheidung des Zahnarztes maßgeblich bestimmt wird durch die Trias aus aktueller wissenschaftlicher Fachliteratur (externe Evidenz), der individuellen klinischen Erfahrung des Zahnarztes (interne Evidenz) und den Wünschen der Patienten.

Natürlich wirkt dieser IQWiGVorbericht auch wie ein Warnsignal. Professionsintern müssen wir uns fragen, ob wir tatsächlich in Sachen Evidence Based Medicine in allen Fachbereichen über ausreichende Studien im Goldstandard bzw. mit hervorragender wissenschaftlicher Begründbarkeit verfügen, so dass wir weiteren IQWiG-Nutzenbewertungen gelassen entgegensehen können. Oder besteht nicht doch auf so manchem zahnmedizinischen Fachgebiet wissenschaftlicher Forschungsbedarf, der mit adäquaten personellen und finanziellen Mitteln stärker als bisher unterstützt werden sollte?

Dr. Torsten Tomppert Präsident der Landeszahnärztekammer

 

Behandlungsoptionen

 

Parodontitistherapie – was gibt es Neues

Ausgabe 7, 2017

Parodontitis ist eine hoch prävalente chronische Entzündungserkrankung. Auch wenn die Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie eine Abnahme der Parodontitisprävalenz zeigt, bleibt dennoch nach den Bewertungen der DG PARO eine hohe Behandlungslast in Deutschland von über elf Millionen parodontal schwer Erkrankten. Eine schwere Parodontitis ist laut der aktuellen Global-Burden-Disease-Studie die sechsthäufigste Erkrankung [1] und die häufigste Ursache für Zahnverlust. Dank zahlreicher Fortschritte in der Parodontitistherapie hinsichtlich der Instrumentierung und der Anwendung standardisierter Behandlungsprotokolle sind gute Ergebnisse durch die nicht-chirurgische Therapie zu erzielen. Weiterhin gibt es eine Vielzahl von parodontalchirurgischen Behandlungsoptionen, die bei Persistenz von Resttaschen zu deren Beseitigung führen.

Neuerungen. Das hohe Aufkommen der Parodontitis verdeutlicht, dass parodontale Erkrankungen durch regelmäßige Screenings als solche möglichst frühzeitig identifiziert werden müssen. Im Rahmen der zahnärztlichen Kontrolle ist der Parodontale Screening Index (PSI) eine schnelle und effektive Methode, um eine parodontale Behandlungsbedürftigkeit zu identifizieren. Als diagnostisches Mittel zur Überprüfung des parodontalen Behandlungserfolgs oder während der unterstützenden Parodontitistherapie ist der PSI ungeeignet und ersetzt nicht die Erhebung eines vollständigen Attachmentstatus.

MMP-8-Test. Es gibt zahlreiche weiterführende diagnostische Tests mit dem Ziel, das Spektrum der konventionellen Parodontitisdiagnostik zu erweitern. So gibt es unter anderem Testverfahren zur Bestimmung von Biomarkern zur Beurteilung des vorliegenden Gewebeabbaus.

Besonders für die Matrixmetalloproteinase-8 (MMP-8) existieren zahlreiche kommerzielle Chairside- Tests, deren diagnostischer und therapeutischer Mehrwert jedoch kritisch zu hinterfragen ist. So kann zwar mithilfe des MMP-8-Tests vorhergesagt werden, ob die Parodontitis einen stabilen oder progressiven Verlauf nimmt, dies allerdings nur in Kombination mit den klinischen Parametern und der subgingivalen Keimbestimmung. Wenn MMP-8-Konzentrationen allerdings nur mit klinischen Parametern aussagekräftig sind, ist der Test nicht nötig, da man einfach mit diesen arbeiten kann, um die Krankheitsprogression zu beurteilen. Mit Hilfe des MMP-8-Tests kann zwischen parodontal entzündeten und gesunden Bereichen unterschieden werden, ebenso kann er Gingivitis und Parodontitis abgrenzen, allerdings nicht gesund und Gingivitis. Auch hier ist der diagnostische Mehrwert fraglich, da hierfür lediglich eine Parodontalsonde benötigt wird [2].

Mikrobiologische Analyse. Die sicherlich am häufigsten durchgeführte weiterführende Diagnostik ist die Analyse der subgingivalen Bakterienbesiedlung. Allerdings ist hier die therapeutische Konsequenz zu hinterfragen [3]. So konnte in zahlreichen Studien nachgewiesen werden, dass sich die Kombination aus Metronidazol und Amoxicillin am besten zur Reduktion der Taschentiefen bewährt [4] und zwar unabhängig vom mikrobiologischen Testergebnis [5, 6]. Durch verfeinerte molekularbiologische Verfahren werden zudem weitere Parodontalpathogene identifiziert, für die es noch keine kommerzielle Testung gibt. So scheint das erst kürzlich identifizierte Bakterium F. alocis einen wichtigen Stellenwert bei der Entstehung einer Parodontitis einzunehmen [7].

Dennoch kann ein mikrobiologischer Test im Einzelfall zur Bestätigung des klinischen Befundes oder zur Verlaufskontrolle die Diagnostik sinnvoll ergänzen.

Systematisches Behandlungskonzept

Die systematische Parodontitistherapie beinhaltet mehrere aufeinander aufbauende Therapiephasen, deren Einhaltung entscheidend für den Therapieerfolg ist (s. Abb. 1). Das Ziel der Parodontitistherapie ist die Beseitigung der Bakterienlast, der Entzündung und der Zahnfleischtaschen, um weiteren Abbau des Zahnhalteapparates zu verhindern.

Initialtherapie. Professionelle mechanische Plaqueentfernung, Optimierung der häuslichen Mundhygiene. Zu Beginn jeder Parodontitisbehandlung sollte eine professionelle mechanische Plaqueentfernung durchgeführt werden. Durch die Entfernung supragingivaler und gingivaler Beläge kommt es zu einer kurzzeitigen Reduktion der Entzündung. Die Zahnfleischtaschen bleiben bei dem Vorgehen zunächst unberührt. Bewusst wird hier der Terminus professionelle mechanische Plaqueentfernung und nicht professionelle Zahnreinigung verwendet. Der Unterschied liegt darin, dass die professionelle Zahnreinigung häufig eine kosmetische Behandlung impliziert, welche auf die Entfernung von Verfärbungen abzielt. Die professionelle mechanische Plaqueentfernung besitzt therapeutischen und präventiven Charakter.

Ein wesentlicher Bestandteil dieser Behandlungssitzung ist die Mundhygieneinstruktion. Dem Patienten sollte verdeutlicht werden, dass die regelmäßige und vor allem gründliche häusliche Mundhygiene zu den entscheidenden Voraussetzungen für den Therapieerfolg und die Langzeitprognose der Zähne zählt. Zu Beginn der Initialtherapie erfolgen daher individuelle Mundhygienedemonstrationen mit geeigneten Hilfsmitteln. Die praktische Durchführbarkeit muss in mehreren Anwendungstrainings mit dem Patienten geübt und gefestigt werden.

Reduktion irritierender Faktoren. Parallel zu den ersten Sitzungen müssen irritierende Faktoren wie insuffiziente Füllungen, kariöse Läsionen und Restaurationsüberhänge entfernt bzw. erneuert werden, um potenzielle Keimreservoirs zu eliminieren (s. Abb. 3). Weiterhin sollte die Okklusion überprüft werden, da okklusale Diskrepanzen bei bestehender Parodontitis die Progression der Parodontitis fördern können [8]. Gelockerte Zähne können, wenn der Kaukomfort des Patienten eingeschränkt ist, geschient werden. Bei Paro-Endo-Läsionen sollte in Abhängigkeit von den klinischen Parametern eine endodontische Behandlung durchgeführt werden (s. Abb. 2).

Attachmentstatus. In den Attachmentstatus werden die wichtigsten Befunde der parodontalen Diagnostik dokumentiert. Dies sollte sorgsam erfolgen, da sich nur so die zu therapierenden Bereiche und der Verlauf einer Parodontitis hinsichtlich des Therapieerfolgs sowie rekurrierender Bereiche bei der unterstützenden Parodontitistherapie identifizieren lassen. Da die subgingivale Instrumentierung flacher Taschen bis drei mm zu einem iatrogenen Attachmentverlust und Rezessionsbildung führt [9], sollte der Attachmentstatus exakt und an sechs Stellen pro Zahn aufgenommen werden. Es ist sinnvoll, den Attachmentstatus erst am Ende der Initialtherapie zu erheben oder vor dem subgingivalen Debridement noch einmal zu kontrollieren, um bereits durch die Initialtherapie nivellierte Taschen nicht zu instrumentieren.

Subgingivales Debridement. Wenn der Patient eine optimale Mundhygiene aufweist, kann mit der subgingivalen Instrumentierung der pathologischen Taschen begonnen werden. Das subgingivale Debridement besteht darin, den mineralisierten und nicht mineralisierten Biofilm von den Wurzeloberflächen zu entfernen. Die Begriffe Scaling und Wurzelglättung oder Kürettage werden fälschlicherweise häufig synonym verwendet. Diese Begriffe implizieren den Abtrag von kontaminiertem Wurzelzement sowie die zusätzliche Entfernung des Granulationsgewebes, was nach heutigem Kenntnisstand allerdings für die parodontale Ausheilung nicht nötig ist [10]. Die Instrumentierung kann gleichwertig mithilfe von Hand-, Schall- oder piezoelektrischen oder magnetostriktiven Ultraschallinstrumenten durchgeführt werden [11]. Der Zahnhartsubstanzabtrag mit maschinellen Instrumenten ist jedoch geringer als bei der manuellen Bearbeitung [12].

Antimikrobielle photodynamische Therapie. Seit ein paar Jahren verbreitet sich die antimikrobielle photodynamische Therapie (aPDT) als weitere Methode zur subgingivalen Biofilmentfernung. Die aPDT kann entweder allein oder in Kombination mit der subgingivalen Instrumentierung angewendet werden. Das Prinzip der aPDT besteht darin, dass ein Photosensibilisator in die parodontale Tasche appliziert wird und die anschließende Belichtung mit einem niedrigenergetischen Laser zur Abtötung parodontaler Bakterien führt. Bislang konnte jedoch nur ein kurzzeitiger klinischer Effekt in Kombination mit der subgingivalen Instrumentierung gezeigt werden [13].

Antibiotika. Bei einer schweren generalisierten chronischen sowie aggressiven Parodontitis ist die Empfehlung der DGZMK und DG PARO, adjuvant zum Debridement ein systemisches Antibiotikum zu verordnen. Die Einnahme des Antibiotikums sollte im direkten zeitlichen Zusammenhang zur subgingivalen Biofilmentfernung stehen, da das Antibiotikum nur in zwingender Kombination mit der Zerstörung des Biofilms wirksam ist. In einen bestehenden Biofilm kann ein Antibiotikum nur eingeschränkt eindringen und ist somit nicht effektiv. Insgesamt führt der Einsatz von adjuvanten systemischen Antibiotika bei Patienten mit einer schweren Parodontitis zu einer weiteren Reduktion der Anzahl von Taschen, die nach der antiinfektiösen Therapie einer weiterführenden korrektiven parodontalchirurgischen Therapie benötigen [14].

Die Entscheidung, ob zusätzlich Antibiotika verschrieben werden, sollte allerdings immer eine Einzelfallentscheidung sein.

Guided Pocket Recolonization. An das Konzept der full mouth disinfection lehnt sich das Konzept der gezielten Rekolonisierung der gereinigten Wurzeloberflächen mit Probiotika an, was als Guided Pocket Recolonization bezeichnet wird [15]. So scheint der Einsatz von L. reuteri nach dem Debridement kurzzeitig klinisch relevante positive Effekte zu haben [16]. Allerdings ist die Studienlage noch nicht ausreichend, um eine generelle Empfehlung für den Einsatz von Probiotika auszusprechen.

Reevaluation nicht-chirurgische Therapie. Eine optimale Mundhygiene des Patienten und die effektive Wurzeloberflächenbearbeitung sind grundlegende Voraussetzungen für eine erfolgreiche parodontale Heilung. Nach dem subgingivalen Debridement benötigt das parodontale Gewebe Zeit für Reorganisationsvorgänge. Der Großteil der Heilung ist nach drei Monaten abgeschlossen, findet jedoch noch zu einem leichten Ausmaß bis zu neun Monate statt [17]. Der Erfolg zeigt sich in einer Reduktion der Sondierungswerte, Ergebnis eines Gewinns an klinischem Attachment sowie der Ausprägung von Rezessionen (s. Abb. 4).

Pulverstrahltechnik. In diesem Zusammenhang sei auf die Pulverstrahltechnik eingegangen, welche ihre Anwendung vorwiegend bei der Reevaluation und der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) findet. Diese Therapiephasen zeichnen sich durch die Beseitigung des nicht-mineralisierten bakteriellen Biofilms aus. Hierfür eignet sich die Pulverstrahltechnik, da sie eine sehr gründliche und minimal traumatisierende Entfernung des bakteriellen Biofilms ermöglicht. Durch das wenig-abrasive Glycin- oder Erythritolpulver ist eine besonders schonende Bearbeitung der Wurzeloberflächen ohne kritischen Substanzverlust bis in eine subgingivale Tiefe von fünf mm möglich [18]. Hoch-abrasives Natriumbicarbonatpulver sollte ausschließlich für die supragingivale professionelle Zahnreinigung benutzt werden [19]. Die Pulverstrahltechnik mit substanzschonenden Pulvern eignet sich hervorragend für die UPT, da hier eine häufige Reinigung stattfinden muss. Harte Auflagerungen bleiben durch dieses Verfahren allerdings unberührt und müssen separat entfernt werden.

Was tun bei Resttaschen? Sollten nach der nichtchirurgischen Therapie Resttaschen persistieren, kann das mehrere Ursachen haben, woraus sich verschiedene Therapieoptionen ergeben (s. Abb. 1). Resttaschen stellen einen Entzündungsherd dar, der zum weiteren Abbau des Zahnhalteapparates führt. Insbesondere führen residuale Sondierungstiefen = sechs mm zu einem weiteren Fortschreiten des Attachmentverlusts [20, 21].

Liegen nur wenige Resttaschen mit = fünf mm vor, können diese im Rahmen der UPT regelmäßig konventionell gereinigt werden. So kann eine mehrfach wiederholte subgingivale Reinigung dieser Taschen auf Dauer zu deren Elimination führen [22].

Parodontalchirurgie

Sind nach dem subgingivalen Debridement generalisiert Taschen > 5 mm vorhanden, sollte eine weiterführende chirurgische Therapie in Betracht gezogen werden. Weiterhin ist beim Vorhandensein von mit Taschen assoziierten anatomischen Gegebenheiten ein chirurgisches Verfahren indiziert, da so die Ursache beseitigt wird. Solche anatomischen Gegebenheiten können beispielsweise vertikale Knochendefekte oder die Furkation sein.

Grundsätzlich sollte in der Parodontalchirurgie ein mikrochirurgisches Konzept angewendet werden. Es gibt speziell für die regenerative Parodontalchirurgie entwickelte gewebeschonende Schnitttechniken, mit dem Ziel, das Gewebe so wenig wie möglich zu traumatisieren und einen spannungsfreien, primären Wundverschluss zu erzielen [23-25].

Zugangslappen. Beim Zugangslappen wird ein Mukoperiostlappen gebildet, so dass die Wurzeloberflächen unter Sicht gereinigt werden können. Dies ist sinnvoll, wenn Zahnbesonderheiten wie Einziehungen oder Überhänge eine gründliche Reinigung beim geschlossenen Vorgehen behindern und keine ausgeprägten supra- oder intraalveolären Taschen vorhanden sind. Weiterhin ist dieses Vorgehen in ästhetisch wichtigen Situationen vorteilhaft.

Regeneration. Durch regenerative Maßnahmen werden verloren gegangene Strukturen des Zahnhalteapparates wiederhergestellt. Dafür werden Schmelz- Matrix-Proteine (SMP) oder die gesteuerte Geweberegeneration (guided tissue regeneration, GTR) mithilfe von Membranen, beides häufig in Kombination mit autologem Knochen oder Knochenersatzmaterial, verwendet [26]. Eine aktuelle Übersichtsarbeit zeigt, dass gleichwertige Ergebnisse mit der Anwendung von SMPs sowie der GTR erzielt werden und über einen Zeitraum von fünf bis zehn Jahren stabil bleiben [27].

Der Einsatz von regenerativem Vorgehen ist allerdings limitiert. So sind defektbezogen eine tiefe, intraossäre vertikale Komponente mit einem kleinen Defektwinkel und möglichst vielen Knochenwänden für den Erfolg regenerativer Verfahren notwendig [28, 29]. Patientenbezogene Faktoren wie Mundhygiene und Compliance sowie die parodontale Restinfektion, der Allgemeinzustand und der Raucherstatus spielen ebenfalls eine Rolle für den Therapieerfolg [30].

Begrenzter ist die Indikationsstellung für die Regeneration von Furkationsdefekten. So ist durch die GTR bei intraalveolären bukkalen Grad-II-Furkationen sowohl im Ober- als auch Unterkiefer eine Defektauffüllung zu erzielen. Ein komplettes Schließen der Furkation wird allerdings nur selten erreicht. Der Erfolg ist bei approximalen Furkationsarealen hingegen nicht vorhersagbar. Furkationen des Grades III können nicht durch regenerative Maßnahmen verbessert werden. Der Einsatz von autologem Knochen oder Knochenersatzmaterialien scheint den Effekt der GTR zu unterstützen. Für eine Regeneration durch die Applikation von SMPs gibt es bislang für den Furkationsbereich nur begrenzte Daten. Dennoch scheint das Einbringen klinische Verbesserung bei bukkale Grad-II-Furkationsdefekten im Unterkiefer zu bewirken [31].

Resektive parodontalchirurgische Maßnahmen. Das Standardverfahren der resektiven Parodontalchirurgie ist nach wie vor der apikale Verschiebelappen mit Osteoplastik bzw. begrenzter Osteotomie zur Beseitigung von Knochenwülsten und flachen bis moderaten Knochentaschen [32]. Ein apikaler Verschiebelappen ist bei Resttaschen im Seitenzahngebiet indiziert, die nicht für Regeneration geeignet sind.

Beim Vorliegen von fortgeschrittenen Furkationsbeteiligungen stellen weitere resektive Verfahren wie Wurzelamputation, Hemisektion, Tunnelierung oder Prämolarisierung eine gute Möglichkeit zur Elimination des Furkationsraums dar.

Eine neue resektive Operationstechnik wurde 2007 von Carnevale veröffentlicht. Die sogenannte Fibre Retention Osseous Resective Surgery besteht darin, dass hier nicht der Boden der Knochentasche, sondern das bindegewebige Attachment als Referenz für die Knochenchirurgie genommen wird [33]. Dieses Verfahren führt zu einer Elimination intraalveolärer Knochentaschen und Gestaltung einer positiven Knochenarchitektur bei gleichzeitig geringerer Knochenresektion. Durch diese Methode können Resttaschen effektiv beseitigt werden und Zähne dauerhaft durch die unterstützende Parodontitistherapie erhalten werden [34, 35]. Grundsätzlich sollten für dieses Verfahren die zu behandelnden Zähne lange Wurzeln besitzen [36].

Unterstützende Parodontitistherapie (UPT)

Die sekundäre Prävention der Parodontitis besteht darin, eine weitere Progression oder Rekurrenz der Erkrankung zu vermeiden, sprich weiteren Attachmentverlust. Nach Abschluss der „aktiven Phase“ der Parodontitistherapie werden die Patienten in das Programm der UPT überführt. Optimalerweise hat der Patient zu diesem Zeitpunkt keine Taschen > fünf mm. 2015 fand der 11. European Workshop on Periodontology zu dem Thema Prävention statt [37]. Demnach sollte das UPT-Intervall in Abhängigkeit patientenspezifischer Risikofaktoren zwischen zwei bis vier Mal pro Jahr betragen. Weiterhin sollte dem Patienten der Sinn des dauerhaften UPT-Programms verdeutlicht werden, da sich eine fehlende Compliance und unregelmäßige Teilnahme negativ auf den langfristigen Behandlungserfolg ausübt. Bei den Sitzungen ist eine Mundhygieneinstruktion, -übung und die Remotivation wichtig. Weitere integrale Bestandteile des UPT sind die parodontale Untersuchung sowie die professionelle mechanische Plaqueentfernung aller Zähne und die subgingivale Instrumentierung pathologischer Bereiche. Darüber hinaus empfiehlt es sich, den Patienten auf Verhaltensgewohnheiten im Sinne eines gesunden Lebensstils hinzuweisen (z. B. Raucherentwöhnung, Kontrolle von Begleiterkrankungen). Durch die regelmäßige Teilnahme am UPT kann die Krankheitsprogression und der Zahnverlust deutlich reduziert werden.

Fazit. Dank zahlreicher Fortschritte in der Parodontitistherapie sind vorhersagbar gute Ergebnisse durch die nicht-chirurgische Therapie zu erzielen.

Zur Beseitigung persistierender Resttaschen kann eine Vielzahl therapeutischer Möglichkeiten durchgeführt werden. Die chirurgischen Konzepte werden immer weiter verfeinert, um so den Behandlungserfolg zu optimieren.

Ein weiterer entscheidender Faktor für den langfristigen Zahnerhalt ist die Durchführung einer regelmäßigen parodontalen Nachsorge.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier als PDF oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Dr. Lisa Hierse, Priv.-Doz. Dr. Moritz Kebschull

 

Plastische Parodontalchirurgie

 

Rezessionsbehandlung

Ausgabe 7, 2017

Unter plastischer PA-Chirurgie versteht man die Durchführung operativer Maßnahmen zur Korrektur von Defekten bezüglich der Position, Morphologie oder des Volumens der Gingiva in der Umgebung von Zähnen und Implantaten [1]. Sie dient damit sowohl dem Erhalt von Zähnen und Zahnhalteapparat als auch der Optimierung der roten Ästhetik. Eine der wichtigsten Indikationen zur plastischen PA-Chirurgie stellte die Deckung der freiliegenden Wurzeloberfläche (Rezessionsbehandlung) dar. In einer Übersicht sollen die verschiedenen Verfahren und deren Voraussagbarkeit beschrieben werden [2].

Definition, Prävalenz und Entstehung. Exponierte Wurzeloberflächen stellen ein klinisches Problem mit hoher Prävalenz in der Population dar [3]. Sie werden häufig bei Patienten mit guter Mundhygiene angetroffen [3]. Rezessionen sind definiert als entwicklungsbedingte oder erworbene Deformationen der Gingiva, bei denen der Margo gingivae apikal der Schmelz-Zement-Grenze zu liegen kommt [1]. Ihre Prävalenz wird mit 58 bis 76 Prozent angegeben. Eckzähne und Prämolaren im Ober- und Unterkiefer sind am häufigsten betroffen [4].

Rein bukkal lokalisierte Rezessionen sind meist durch die anatomisch-morphologischen Gegebenheiten von Wurzeloberfläche, Gingiva und Alveolarknochen bedingt. Hierbei spielen eine dünne bukkale Gingiva (Biotyp A), Knochenfenestrationen, tief einstrahlende Bänder- und Muskelansätze sowie das Fehlen keratinisierter Gingiva eine ursächliche Rolle [5].

Darüber hinaus können Rezessionen durch traumatisierende iatrogene Faktoren wie überstehende Restaurationsränder, traumatisches Zähneputzen oder kieferorthopädische Behandlung verursacht werden [6].

Auch Lippen- und Zungenpiercings können Rezessionen verursachen. So wurden in einer Studie an 68 Prozent der korrespondierenden Zähne Rezessionen festgestellt [7]. Rezessionen auf dem Boden einer chronischen Parodontitis treten meist generalisiert neben bukkal auch oral und approximal auf.

Klassifikation. Der Erfolg einer Rezessionsdeckung hängt wesentlich von der Ausdehnung und Konfiguration der Rezession ab. Präoperativ ist daher eine genaue Befundaufnahme und Dokumentation erforderlich.

Rezessionen werden üblicherweise nach Miller in vier Klassen eingeteilt (Abb. 1) [8]. Bei der Miller-Klasse I erreicht die Rezession die mukogingivale Grenze nicht. Es liegt kein interdentaler Weichgewebs- bzw. Knochenverlust vor.

Eine Miller-Klasse II liegt vor, wenn die Rezession die mukogingivale Grenze erreicht oder überschreitet. Auch hier findet sich interdental kein Gewebeabbau.

Eine Rezession der Miller-Klasse III erreicht oder überschreitet ebenfalls die mukogingivale Grenze. Darüber hinaus ist ein approximaler Gewebeabbau mit partiellem Papillenverlust zu erkennen.

Bei Rezessionen der Miller-Klasse IV liegt zusätzlich ein deutlicher Verlust von interdentalem Knochen oder eine Zahnfehlstellung vor.

Eine vollständige Rezessiondeckung ist nur bei den Miller-Klassen I und II zu erwarten. Bei Rezessionen der Miller-Klasse III kann nur eine partielle Deckung angestrebt werden, während die Rekonstruktion der verlorenen Papille unwahrscheinlich ist. Eine Deckung von Rezessionen der Miller-Klasse IV ist nicht erfolgversprechend. Neben der Miller-Klasse sollten präoperativ die Tiefe und Breite der Rezessionen sowie Sondierungstiefen und Breite der keratinisierten Gingiva im OP-Gebiet bestimmt und dokumentiert werden.

Indikationen zur Rezessionsdeckung. Obwohl Rezessionen definitionsgemäß einen Attachmentverlust darstellen, führen sie nicht zwangsläufig zum Zahnverlust und sind nicht in jedem Fall therapiebedürftig. Jedoch kann der freiliegende Zahnhals als Locus minoris resistentiae angesehen werden. Es kann zu Zahnhalsüberempfindlichkeiten, nicht-kariösen zervikalen Läsionen und Wurzelkaries kommen. Darüber hinaus können schlechte Hygienemöglichkeiten durch das Fehlen keratinisierter Gingiva im Bereich der Rezession zu einer chronischen Entzündung am Zahnfleischsaum führen. Die so entstehenden mukogingivalen Probleme können meist nur mit Hilfe der plastischen PA-Chirurgie therapiert werden. In vielen Fällen stellt auch die ästhetische Beeinträchtigung eine Indikation zur Wurzeldeckung dar.

Bei der Rezessionsdeckung existieren zwei wesentliche Behandlungsziele:

1. Die Progredienz der Rezession zu stoppen und damit den Zahn langfristig zu erhalten und

2. einen möglichst großen Anteil der bereits freiliegenden Wurzeloberfläche wieder zu decken.

Chirurgische Verfahren. Vor einer chirurgischen Intervention ist die Ausschaltung aller ätiologischer Faktoren erforderlich. Hierzu gehört zunächst eine effektive Plaquekontrolle. Patienten mit traumatisierender Putztechnik sollten in eine schonendere Mundhygiene eingewiesen werden. Kariöse Läsionen, Füllungen sowie überstehende Kronenränder werden vor dem operativen Eingriff entfernt. Vor Deckung der Rezession sollte außerdem eine Glättung der freiliegenden Wurzeloberfläche stattfinden.

Zur Rezessionsbehandlung stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung. Die Auswahl der Methode richtet sich nach der Rezessionsmorphologie sowie dem vorhanden Weichgewebe in der direkten Umgebung der Rezession bzw. der potenziellen Spenderregion. Ist genügend keratinisierte Gingiva in der Nachbarregion der Rezession vorhanden, kann das Gewebe in Form von gestielten Verschiebelappen zur Wurzeldeckung herangezogen werden. Bei sehr schmaler Gingiva können diese Verfahren nicht angewendet werden. Die Rezessionsbehandlung muss hier durch freie Transplantation von Bindegewebe oder Gingiva erfolgen.

Auch Verfahren der gesteuerten Geweberegeneration werden zur Rezessionsbehandlung herangezogen. Neben resorbierbaren und nicht-resorbierbaren Membranen kommen hierbei Schmelz-Matrix-Proteine zum Einsatz.

In zahlreichen Fällen werden außerdem freie Gewebetransplantate bzw. regenerative Verfahren mit Verschiebelappen kombiniert.

Gestielte Verschiebelappen

Koronaler Verschiebelappen. Der koronale Verschiebelappen ist eine gute Methode zur Behandlung einzelner freiliegender Wurzeloberflächen. Er ist technisch relativ einfach durchzuführen und wird wegen des limitierten Operationsgebiets gut vom Patienten toleriert. Bei diesem Verfahren erfolgt zunächst eine sulkuläre Inzision entlang der Rezession. Davon ausgehend wird ein trapezförmiger Lappen bis über die mukogingivale Grenze präpariert. Um den Knochen nicht vollständig zu denudieren wird meist ein Spaltlappen präpariert. Nur bei sehr dünner Gingiva kann aus technischen Gründen ein Volllappen indiziert sein. Der Lappen wird nun im apikalen Anteil aktiviert (Periostschlitzung), nach koronal verschoben und in dieser Position fixiert (Abb. 2a bis 2c).

Der koronale Verschiebelappen findet seine Indikation bei flachen Rezessionen mit ausreichend keratinisierter Gingiva (= 3mm) unterhalb der Rezession. Er kann auch zur Deckung multipler benachbarter Rezessionen eingesetzt werden. Er sollte nicht bei flachem Vestibulum durchgeführt werden.

Der Vorteil der gestielten Verschiebelappen gegenüber freien Gewebetransplantaten liegt in der guten Farb- und Konturanpassung des verschobenen Gewebes. Es wird nur eine Operationswunde geschaffen, was den postoperativen Patientenkomfort verbessert. Eine ausreichende Blutversorgung des Lappens ist über den Lappenstiel gewährleistet [6].

Die zusätzliche Applikation von Schmelz-Matrixproteinen wirkt sich positiv auf die Wurzeldeckung aus [9]. Das Unterlegen eines koronalen Verschiebelappens mit einem Bindegewebstransplantat wird als bilaminäre Technik bezeichnet und wird heute als eine der wirkungsvollsten Methoden zur Wurzeldeckung angesehen [10].

Lateraler Verschiebelappen. Bei dieser Technik wird ebenfalls zunächst ein Trapezlappen entlang der Rezession präpariert. Nach Mobilisierung des Lappens wird dieser über die Rezession an den mesialen Schnittrand geführt und dort fixiert. Die Ausheilung im distalen Bereich erfolgt über freie Granulation. Um eine Denudierung des Knochens zu vermeiden kann auch ein Spaltlappen präpariert werden, die Entnahmestelle bleibt so mit Periost bedeckt. Der laterale Verschiebelappen ist bei lokalisierten schmalen Rezessionen indiziert, bei denen wenig keratinisierte Gingiva unterhalb der Rezession, jedoch ausreichend Gewebe im lateralen Nachbargebiet vorliegt. Gut geeignet ist diese Technik zur Deckung von Rezessionen neben zahnlosen Kieferabschnitten [11].

Semilunarer Verschiebelappen. Beim semilunaren Verschiebelappen erfolgt zunächst eine marginale Inzision entlang der Rezession, parallel dazu wird eine zweite Inzision in der keratinisierten Gingiva gesetzt. Nach unterminierender Präparation eines Spaltlappens wird dieser nach koronal verschoben und in der neuen Position fixiert. Die Entnahmestelle heilt sekundär. Diese Lappentechnik eignet sich zur Deckung von lokalisierten flachen Rezessionen der Miller-Klasse I bei ausreichend breiter keratinisierter Gingiva.

Doppelter Papillenverschiebelappen. Für die Anwendung des doppelten Papillenerhaltungslappens werden die an die zu deckende Rezession angrenzenden Papillen gespalten, mobilisiert, über die freiliegende Wurzeloberfläche verschoben und dort fixiert. Die Technik wurde ursprünglich zur Deckung sehr breiter Rezessionen entwickelt, da sie eine Spannungsverteilung auf zwei Lappen erlaubt. Wegen der geringen Erfolgsquote wird der doppelte Papillenverschiebelappen heute jedoch selten als alleinige Technik angewendet. Das Unterlegen eines Bindegewebstransplantates kann hier die Operationsergebnisse verbessern.

Freie Gewebetransplantate

Freies Schleimhauttransplantat. Das freie Schleimhauttransplantat (FST) wird heute selten zur direkten Wurzeldeckung eingesetzt. Vielmehr dient das Verfahren zur Verbreiterung der keratinisierten Gingiva im Bereich einer Rezession [6]. Bei diesem Verfahren wird Gewebe vom Gaumen entnommen. Zur Vorbereitung des Transplantatlagers erfolgt in der Empfängerregion zunächst eine supraperiostale Inzision entlang der mukogingivalen Grenze. Unter Erhalt des Periosts wird das Gewebe nun stumpf nach apikal präpariert. Das Schleimhauttransplantat sollte am Gaumen aus einem rugae-freien Bereich unter Schonung der Arteria palatina entnommen werden. Im Empfängerbett wird das Transplantat angedrückt und mit Nähten oder Gewebekleber fixiert. Anschließend empfiehlt es sich einen PA-Verband anzulegen.

Nachteile der Technik sind die schlechtere Ästhetik aufgrund der helleren Farbe des Transplantates sowie dessen hohe Schrumpfungstendenz. Die Entnahmeregion heilt sekundär, was zu einer deutlichen Reduktion des postoperativen Patientenkomforts führt.

Jedoch konnte nach freien Gewebetransplantaten (Gingiva oder Bindegewebe) in einigen Fällen sechs bis zwölf Monate nach Durchführung der Transplantation als Folge der Gewebereifung eine Wanderung des Gingivarandes nach koronal beobachtet werden. Durch dieses sogenannte „Creeping Attachment“ ist eine – zumindest partielle Deckung – der freiliegenden Wurzeloberfläche auch bei Schleimhauttransplantaten möglich, die primär nur zur Verbreiterung der Zone keratinisierter Gingiva durchgeführt wurden (Abb. 3a bis 3d) [12].

Freies Bindegewebstransplantat (BGT). In der Literatur werden zahlreiche Techniken zur Bedeckung der freiliegenden Wurzeloberfläche mit einem Bindegewebstransplantat beschrieben. Eine der heute am häufigsten angewendeten Techniken ist die sogenannte Envelope-Technik [4] und die bilaminäre Technik mit einem koronalen Verschiebelappen [10].

Hierbei wird im Empfängerbereich zunächst ein schmaler Gewebestreifen entlang der Rezession exzidiert, um eine Wundfläche zu schaffen. Von dort wird nun supraperiostal durch unterminierende Präparation ein „Envelope“ zur Aufnahme des späteren Transplantates präpariert (Abb. 4 und Abb. 5a bis 5h). Wird das Empfängerbett auf mehrere benachbarte Zähne ausgedehnt, erfolgt die Unterminierung unter Erhalt der Papillen. Man spricht dann von der Tunnel-Technik.

Das Bindegewebe wird aus dem Eckzahn- oder Prämolarengebiet des Gaumens in zwei bis drei mm Abstand zum Gingivalsaum entnommen, da hier in den meisten Fällen die größte Schleimhautdicke vorhanden ist. Nach der Entnahme kann die Gaumenwunde spannungsfrei verschlossen und mit einer Verbandplatte abgedeckt werden.

In der Empfängerregion sollte das Transplantat die Schmelzzementgrenze des betroffenen Zahnes abdecken, mit seinem größten Anteil jedoch innerhalb des Envelope liegen, damit eine ausreichende Ernährung gewährleistet ist. Das Transplantat wird im Empfängerbett leicht angedrückt und mit Gewebekleber oder mikrochirurgischen Nähten fixiert. Auch hier sollte zum Schutz des OP-Gebietes ein PA-Verband angelegt werden.

Bei der Rezessionsdeckung mittels freier Gewebetransplantate ist es wichtig, die Patienten anzuweisen, postoperativ die mimische Muskulatur zu schonen (wenig Sprechen, weiche Kost) und in der Empfängerregion für drei Wochen keine mechanische Mundhygiene durchzuführen. Stattdessen wird die Spülung mit 0,2 Prozent Chlorhexidin dreimal täglich verordnet.

Die Bindegewebstransplantation nach der Envelope- Technik ist indiziert bei einer isolierten oder benachbarten Rezession der Miller-Klassen I-III, wobei bei Miller- Klasse III nur eine partielle Deckung zu erwarten ist [4]. Voraussetzung ist hier ein ausreichendes Angebot an Spendergewebe im Bereich des Gaumens. Dies ist eher bei einem hohen Gaumengewölbe mit einem schmalen Processus alveolaris und ohne Exostosen zu finden. Je flacher der Gaumen, desto geringer ist in der Regel der Abstand zur Arteria palatina und desto weniger Bindegewebe kann entnommen werden [13].

Gegenüber dem freien Schleimhauttransplantat zeichnet sich das Bindegewebstransplantat durch eine geringere Schrumpfungstendenz aus. Die Entnahmestelle kann besser primär verschlossen werden, was den postoperativen Patientenkomfort verbessert. Als Nachteil ist die eingeschränkte Ernährung des Transplantates im Bereich der Wurzeloberfläche zu werten.

Ersatzmaterialien. Um die Komplikationen an der Transplantat-Entnahmestelle zu vermeiden und operative Prozesse zu vereinfachen, wurden verschiedene Ersatzmaterialien entwickelt und erforscht. Zu den beiden bekanntesten gehören AlloDerm (Fa. Biohorizons) und Mucograft (Fa. Geistlich Pharma AG).

AlloDerm (Biohorizons) ist ein azelluläres Hautgewebe von menschlichen Spendern, das verhältnismäßig gut erforscht ist. Es wird in einem mehrschrittigen Aufbereitungsprozess gereinigt, um Epithel- und antigene Zellen zu entfernen. Es besteht aus zwei Seiten, einer basalen Membran und einer dermalen Seite [14]. Fallstudien zeigen, dass AlloDerm voraussagbar eingesetzt werden kann, um Gingivarezessionen zu decken [15,16]. De Souza et al. [17] verglichen den Einsatz von AlloDerm und autologem Bindegewebe zur Deckung von gingivalen Rezessionen und stellten keinen Unterschied fest in Bezug zur Rezessionsreduktion, klinischem Attachmentgewinn, Sondierungstiefen oder dem Zugewinn von keratinisierter Gingiva nach sechs und zwölf Monaten. Im Jahre 2006 waren die Hersteller jedoch in einen Vorfall verstrickt, bei dem ihnen vorgeworfen wurde, Material von gestorbenen Spendern prozessiert und verkauft zu haben, die nie in die Hautspende eingewilligt haben [14].

Mucograft (Geistlich) ist ein porcines Ersatzmaterial mit einer zweischichtigen Kollagenmembran. Eine Schicht dient dabei zur Gewebsbesiedelung und als bakterielle Barriere, die andere dickere Schicht besteht aus einer spongiösen Struktur, um das Blutkoagel in Richtung des körpereigenen Gewebes zu stabilisieren. Mucograft wird sowohl zur Weichgewebsaugmentation als auch zur Knochenregeneration angewandt. Rotundo und Pini-Prato setzten Mucograft zur Deckung von 11 Rezessionen an Oberkieferzähnen ein und stellten eine vollständige Deckung fest sowie einen Gewinn von 3,1 Millimeter keratinisierter Gingiva. Die Deckungen verminderten zudem bei allen Patienten zuvor bestehende Dentinhypersensitivitäten und ergaben eine hohe ästhetische Zufriedenheit. Nevins et al. [18] stellten in einer Untersuchung an fünf Patienten fest, dass Mucograft vergleichbar gut wie das FST zur Gewinnung von befestigter Gingiva eingesetzt werden kann. Einen Vorteil gegenüber dem autologen FST zeigte Mucograft durch eine farbliche Anpassung mit dem Umgebungsgewebe, was beim FST nicht der Fall war.

Zusammenfassend zeigt der Einsatz von Ersatzmaterialien erste vielversprechende Ergebnisse, jedoch fehlen noch Langzeituntersuchungen.

Beurteilung der Verfahren. In Abhängigkeit von der Rezessionsmorphologie und unter Beachtung der jeweiligen Indikation sind prinzipiell alle oben beschriebenen Verfahren zur Rezessionsdeckung geeignet. Sie unterscheiden sich jedoch im Hinblick auf die Erfolgsprognose und ihre Auswirkung auf unterschiedliche klinische Parameter [19].

Als Parameter zur Beurteilung der verschiedenen Rezessionsdeckungsverfahren werden in systematischen Untersuchungen in der Regel die Reduktion der Rezessionstiefe, die mittlere prozentuale Wurzeldeckung, der Prozentsatz an Stellen mit vollständiger Wurzeldeckung, der Attachmentgewinn sowie die Zunahme an keratinisierter Gingiva herangezogen. Darüber hinaus spielen Faktoren wie die postoperative Patientenzufriedenheit und die langfristige Stabilität der Operationsergebnisse eine Rolle.

Der koronale Verschiebelappen ist eine bewährte Technik zur Behandlung von Rezessionen. Er führt vorhersagbar zur Reduktion der Rezessionstiefe sowie zu einem Gewinn an Attachment und keratinisierter Gingiva [20,21].

Die genannten Operationsergebnisse können durch die zusätzliche Anwendung eines Bindegewebstransplantates sowie durch die Applikation von Schmelz- Matrix-Proteinen verbessert werden.

So zeigten sich in mehreren vergleichenden Untersuchungen eine signifikant stärkere Rezessionstiefenreduktion und ein höherer Attachmentgewinn nach Anwendung von SMP im Vergleich zum koronalen Verschiebelappen als alleinige Prozedur. Auch die mittlere prozentuale Wurzeldeckung war in der Testgruppe signifikant höher [22–24].

Noch bessere Ergebnisse ließen sich mit der Einlage eines subepithelialen Bindegewebstransplantates unter den koronalen Verschiebelappen erzielen. In vergleichenden Studien konnte eine Rezessionstiefenreduktion von 3,1 mm und eine vollständige Wurzeldeckung von 83 Prozent festgestellt werden. Insbesondere in Bezug auf den Gewinn an keratinisierter Gingiva zeigte sich das BGT allen anderen Techniken überlegen [20,25,26]. Rossberg et al. konnten eine Langzeitstabilität der OP-Ergebnisse nach Bindegewebstransplantation nachweisen. In ihrer Untersuchung konnten 22 Jahre nach durchgeführter Operation eine signifikante Reduktion der Rezessionstiefe und eine vollständige Wurzeldeckung von 82 Prozent beobachtet werden [27].

Demgegenüber fand sich kein zusätzlicher Effekt durch die Einlage einer Membran im Vergleich zum koronalen Verschiebelappen allein, unabhängig davon, ob resorbierbare oder nicht resorbierbare Membranen verwendet wurden [20].

Für den lateral gestielten Verschiebelappen sowie das freie Gingivatransplantat zur Rezessionsdeckung existieren in der Literatur wenig valide Daten, sodass hier keine vorhersagbaren Ergebnisse erzielt werden können [21].

In Bezug auf die Patientenzufriedenheit mit dem Operationsergebnis (Farb- und Konturanpassung, Harmonisierung des Gingivaverlaufes) unterschied sich das Bindegewebstransplantat nicht von regenerativen Techniken [22,28]. Jedoch wurden nach Anwendung eines BGT von den Patienten häufiger postoperative Missempfindungen wie Schwellung oder Schmerzen (vor allem im Bereich der Entnahmeregion) angegeben. Aufgrund der zweiten Operationsstelle und der meist längeren Dauer des Eingriffs wird die Bindegewebstransplantation von der Mehrzahl der Patienten als unangenehmer empfunden [29]. Buff et al. konnten in einer Studie an 14 Patienten nach Bindegewebstransplantation Hypästhesien im Bereich der Entnahmeregion, vor allem im Eckzahngebiet des Gaumens feststellen [30].

In einer Langzeituntersuchung beurteilten jedoch alle operierten Patienten das Ergebnis auch 20 Jahre nach Bindegewebstransplantation als zufriedenstellend [27].

Fazit [9].

- Die Deckung parodontaler Rezessionen ist heute vorhersagbar durchzuführen, sofern die geeignete Technik für die jeweilige Indikation gewählt wird. Allerdings sind die Eingriffe komplex und techniksensitiv.

- Alle etablierten Techniken bewirken eine signifikante Verbesserung in Bezug auf Reduktion der Rezessionstiefe, Attachmentniveau und Breite der keratinisierten Gingiva. Der koronale Verschiebelappen mit zusätzlichem Bindegewebstransplantat oder der zusätzlichen Applikation von Schmelz-Matrix- Proteinen gilt in der Literatur als aussichtsreichste Therapievariante.

- Die zusätzliche Applikation von Schmelz-Matrix- Proteinen bei der Anwendung eines koronalen Verschiebelappens kann die Operationsergebnisse verbessern.

- Das subepitheliale Bindegewebstransplantat ist zur Zeit den Ersatzmaterialien überlegen und zeigt insbesondere stabile Langzeitergebnisse.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier als PDF oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger1, Dr. Johan Wölber1, Priv.-Doz. Dr. Eberhard Frisch MSc1,2

 

Gemeinsame Veranstaltung von ZFZ und LÄK Baden-Württemberg

 

Weitreichende Folgen für den Gesamtorganismus

Ausgabe 7, 2017

Parodontitis ist nicht nur ein Thema für Zahnmediziner – dieser Tatsache trug eine äußerst erfolgreiche Veranstaltung des Zahnmedizinischen Fortbildungszentrums Stuttgart und der Landesärztekammer Baden-Württemberg Rechnung. 140 Teilnehmer fanden sich im Haus der Bezirksärztekammer Nordwürttemberg unter dem Motto „Zahnmedizin meets Allgemeinmedizin“ ein, darunter rund 40 Ärzte.

Angesichts der Tatsache, dass eine chronische Entzündung des Parodonts u. a. Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis sowie kardiovaskuläre Schädigungen und Autoimmunerkrankungen begünstigen kann, rief der Präsident der Landesärztekammer, Dr. Ulrich Clever, in seiner Begrüßung zu einer verstärkten Zusammenarbeit von Ärzten und Zahnärzten auf. Er wies darauf hin, dass die Idee zu einer gemeinsamen Fortbildung von Prof. Dr. Johannes Einwag stammt, dem Spiritus rector dieser wegweisenden Veranstaltung.

Voneinander lernen. Prof. Einwag, der großen Wert darauf legt, dass Ärzte und Zahnärzte voneinander lernen, strebt eine Fortsetzung der von allen Teilnehmern als überaus hilfreich bezeichneten Meetings an. Der Direktor des Zahnmedizinischen Fortbildungsinstituts machte vor allem den Ärzten unter den Teilnehmern klar, dass Zahnärzte längst von der durch die Prothetik geprägten mechanistischen Denkweise abgekommen sind und biologisch- ganzheitlichen Aspekten den Vorrang bei der Patientenbehandlung geben. Diese Sichtweise unterstrich auch Prof. Dr. Christof Dörfer, der zuerst gesicherte von ungesicherten Erkenntnissen trennte und verstärkt auf die antibiotische Abschirmung von Endokarditis-Patienten einging.

Vorsicht geboten. Demnach ist eine Antibiotikaprophylaxe, auch wegen der zahlreichen unerwünschten Folgen wie beispielsweise der Entwicklung von multiresistenten Keimen, nur noch bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für einen schwersten und potenziell tödlichen Verlauf einer Endokarditis angezeigt. Der Kieler Parodontologe machte deutlich, dass Zahnmedizin integraler Bestandteil der Medizin ist und Zähne nicht isoliert vom Rest des Körpers zu betrachten sind.

Wichtige Zusammenarbeit. Die Wechselwirkungen von Parodontitis und Diabetes mellitus waren Gegenstand des Vortrags von Prof. Dr. Dr. Diethelm Tschöpe, Direktor des Diabeteszentrums an der Ruhr-Universität Bochum. Er legte dar, dass Diabetes die Entstehung, Progression und den Schweregrad von Parodontitis begünstigt. So haben Diabetiker im Vergleich zu Stoffwechselgesunden ein 15-fach erhöhtes Risiko für Zahnverlust. Umgekehrt hat die Parodontitis Konsequenzen für den Diabetes. Sie führt zu einem steigenden HbA1c-Wert und verschlechtert damit die metabolische Einstellung.

Genetisch bedingt? Der nächste prominente Referent war Prof. Dr. James Deschner, der an der Bonner Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhalt und Präventive Zahnheilkunde eine klinische Forschungsgruppe über den Zusammenhang von Parodontitis und kardiovaskulären Erkrankungen leitet. Seiner Erkenntnis nach haben Patienten mit Entzündungen im Zahnhalteapparat ein erhöhtes Risiko für koronare Herzkrankheit (KHK) und Myokardinfarkt. Umgekehrt haben Menschen mit einer KHK überproportional häufig auch eine Parodontitis. Obwohl dies auch durch eine genetische Disposition bedingt sein kann, ist eine Assoziation zwischen kardialen Erkrankungen und der Parodontitis unstrittig.

Lebhafte Diskussion. Den hochkarätigen Vorträgen schlossen sich Fragerunden an, die moderiert durch Matthias Felsenstein, Leiter der Abteilung Fortbildung der LÄK, und Prof. Einwag für weitere Erkenntnisse sorgten. Fragen nach Patienten unter Chemotherapie, nach Schwangerschaftsdiabetes und nach den Auswirkungen von bestimmten Medikamenten auf die Mundgesundheit zeigten, wie weitgespannt das Interesse der Anwesenden war. Sie alle schlossen sich dem Dank an den gastfreundlichen Hausherrn, die BZÄK Nordwürttemberg, die Referenten und die Veranstalter an – in der Hoffnung auf weitere Meetings dieser Art.

Hier geht's zum ausführlichen Bericht mit weiterführenden Links. 


D. Kallenberg » info@zahnaerzteblatt.de

 

Orale Gesundheit und systemische Gesundheit

 

Parodontitis und Allgemeinerkrankungen – wo stehen wir?

Ausgabe 7, 2017

Orale Gesundheit ist eng mit systemischer Gesundheit verknüpft. Vor allem Parodontitis als eine weltweit hochprävalente chronisch-entzündliche Erkrankung interagiert mit einer großen Zahl systemischer Erkrankungen. Sie ist nachgewiesenermaßen ein Risikofaktor in der komplexen Ätiopathogenese von Diabetes mellitus und kardiovaskulären Erkrankungen und vor allem bei Patienten mit einem erhöhten Endokarditisrisiko und rezidivierenden Pneumonien. Obwohl die vorliegenden Daten in Teilen unterschiedlich interpretiert werden und weitere Studien mit besserem Design benötigt werden, ist es unbestritten, dass Parodontitis zu einer Entzündungslast für den Körper führt, die beseitigt werden muss. Ihre Behandlung ist daher eine zwingende Notwendigkeit und bedarf keiner weiteren Rechtfertigung durch mögliche Auswirkungen auf die Allgemeingesundheit.

Parodontitis und Allgemeinerkrankungen sind auf vielfältige Weise miteinander verbunden. Während viele systemische Erkrankungen über entweder direkte pathologische Mechanismen oder indirekte Verknüpfungen wie z. B. Nebenwirkungen ihrer Therapie verknüpft sind, haben Veränderungen der Mundgesundheit ebenso Auswirkungen auf die Allgemeingesundheit. Zahnverlust ist eng mit Mortalität im Allgemeinen und im Besonderen mit kardiovaskulär bedingter Mortalität1, 14 assoziiert und geht mit einem Verlust an Lebensqualität einher25. Parodontitis als chronische Entzündung führt nicht nur zur Destruktion des Zahnhalteapparates. Ihre Auswirkungen sind im ganzen Körper über die Erhöhung von Entzündungsindikatoren und -mediatoren nachweisbar.

Die bei Parodontitis vorhandenen pathogenen Biofilme gelangen auf mehreren Wegen in den Körper. Durch Inhalation gelangen sie in die Lunge und führen zu einem erhöhten Risiko an Pneumonien27. Mit dem Verschlucken erreichen sie den Magen und tragen den eine Gastritis verursachenden Helicobacter pylori mit sich, der bei vertieften Taschen häufig auch in der Mundhöhle aufzufinden ist31. Vor allem aber gelangen sie über die bis zu mehrere Quadratzentimeter große parodontale Wunde in die Blutbahn. In den vergangenen Jahrzehnten wurde konsequenterweise beschrieben, dass Parodontitis mit einer Vielzahl anderer chronischer Erkrankungen wie Diabetes mellitus, kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen und chronischen Nierenerkrankungen assoziiert ist33.

Darüber hinaus wurde gezeigt, dass früher Zahnverlust bzw. die Zahnzahl ein guter Prädiktor für die kardiovaskuläre Mortalität ist14, 36. Obwohl diese Assoziationen eindeutig und weitgehend akzeptiert sind, wird die kausale Rolle der Parodontitis in der Ätiologie und Pathogenese dieser Erkrankungen kontrovers diskutiert und die Evidenz ist immer noch gering. Nach heutigem Kenntnisstand kann Parodontitis mit Sicherheit als Risikoindikator betrachtet werden. Dies bedeutet, dass das Auftreten der jeweiligen Erkrankung bei Vorliegen einer Parodontitis erhöht ist. Es bedeutet aber nicht notwendigerweise, dass eine erfolgreiche Parodontitistherapie mit einer Verbesserung der Symptome oder der Ausheilung der systemischen Erkrankung einhergeht. Selbst wenn Parodontitis ein Risikofaktor ist, also eine kausale Rolle für die systemische Erkrankung spielt, würde eine solche Verbesserung nach erfolgreicher Parodontitistherapie nicht in jedem Fall, wohl aber hinsichtlich der durchschnittlichen Veränderung einer Gruppe sichtbar werden. Wäre Parodontitis aber eine direkte Ursache für die systemische Erkrankung, würde ihre erfolgreiche Therapie vorhersehbar und in jedem Fall zu einer Heilung oder zumindest einer Verbesserung der Symptome der systemischen Erkrankung führen.

In diesem Artikel wird der Wissensstand hinsichtlich des Zusammenhangs einer chronischen Parodontitis und der Allgemeingesundheit dargestellt, wobei die verschiedenen Grade des Zusammenhangs herausgearbeitet werden. Drei Beispiele werden die Komplexität der Thematik sichtbar machen. Für die anderen Erkrankungen wird der aktuelle Kenntnisstand in tabellarischer Form zusammengestellt. Bei all dem sollten zwei Dinge nicht aus dem Auge verloren werden: Zum einen ist Parodontitis eine eigenständige Erkrankung, deren Therapie niemals elektiv, sondern nach Diagnosestellung medizinisch indiziert ist. Dazu bedarf es nicht der Rechtfertigung über mögliche Effekte auf die Allgemeingesundheit. Zum zweiten beziehen sich die Aussagen bezüglich der Auswirkungen auf die Allgemeingesundheit in der Regel auf schwere generalisierte parodontale Erkrankungen. Eine übertriebene Herausstellung potenzieller Auswirkungen einer parodontalen Erkrankung auf die Allgemeingesundheit kann Nocebo-Effekte auslösen und sollte unbedingt vermieden werden.

Bakteriämie und Endokarditis. Bakteriämie ist definiert als das Eindringen von Bakterien in die Blutbahn36. Im Allgemeinen ist dies ein nahezu physiologisches Ereignis, das häufig unter Alltagsbedingungen eintritt und das durch jegliche mechanische Belastung der Haut oder der Schleimhäute ausgelöst werden kann. Dabei hängt in der Mundhöhle die Stärke und Häufigkeit der Bakteriämie nicht nur von der Stärke des mechanischen Reizes sondern auch vom Entzündungszustand der Gewebe, vor allem im Grenzbereich zwischen Zahnhart- und oralen Weichgeweben ab5, 10. Relevant ist dies für diejenigen Personen, die einem erhöhten Endokarditisrisiko ausgesetzt sind. Zwar führt auch bei diesen Patienten nicht jede Bakteriämie zu einer Endokarditis, allerdings steigt die Wahrscheinlichkeit mit der Häufigkeit und dem Ausmaß der Bakteriämie. Das Auftreten von Bakteriämien wird in Studien daher oft als Surrogatparameter benutzt, um bei kardial gesunden Personen mit Parodontitis den protektiven Effekt einer Reduktion der Entzündung im Rahmen einer Parodontitistherapie hinsichtlich der potenziellen Auslösung einer Endokarditis zu untersuchen10, 22, 23. Dieser Zusammenhang ist umso relevanter, als die neuen Leitlinien zur zahnärztlichen Behandlung von Patienten mit erhöhtem Endokarditisrisiko eine präventive Gabe von Antibiotika zur Vermeidung von Bakteriämien lediglich bei Patienten mit hohem Endokarditisrisiko empfehlen. Für Patienten mit einem erhöhten, aber als niedrig oder moderat eingestuften Endokarditisrisiko wird keine Antibiotikaprophylaxe empfohlen, da in diesem Falle das Gesundheitsrisiko durch die Antibiotikagabe höher eingeschätzt wird als das Gesundheitsrisiko durch eventuell auftretende Bakteriämien41. Hinzu kommt, dass die präventive Fraktion, also der Anteil der durch die Antibiotikagabe verhinderten Bakteriämien, lediglich bei ungefähr 50 Prozent liegt22, 32. Demzufolge wird auch bei der präventiven Gabe von Antibiotika nur jede zweite Bakteriämie vermieden. Bakteriämien, die durch Alltagsbelastungen wie Kauen oder Mundhygienemaßnahmen auftreten, sind sowieso durch eine antibiotische Abschirmung nicht zu vermeiden.

Die Evidenz zeigt daher konsequenterweise, dass die erfolgreiche Behandlung einer Parodontitis nachhaltig und substanziell die Häufigkeit und das Ausmaß von Bakteriämien reduziert. Der Schaffung und Erhaltung entzündungsfreier parodontaler Verhältnisse kommt demzufolge bei Patienten mit einem erhöhten Endokarditisrisiko eine hohe Bedeutung zu und den Patienten sollten alle präventiven Maßnahmen nahegelegt werden, die dieses Ziel erreichen helfen. Eine ähnliche Schlussfolgerung kann man auch für Patienten mit künstlichen Gelenksendoprothesen ziehen, allerdings ist die wissenschaftliche Evidenz in diesem Zusammenhang gering21.

Diabetes mellitus. Der Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Parodontitis ist seit Jahrzehnten bekannt und Parodontitis gilt mittlerweile als orale Komplikation des nicht adäquat kontrollierten Diabetes mellitus24. Auf der anderen Seite ist ebenfalls seit Jahrzehnten bekannt, dass akute Entzündungen metabolische Veränderungen auslösen, die zu einer Entgleisung des Blutzuckerspiegels führen30, da durch sie die Aufnahme der Glukose in die Muskelzelle behindert wird18 und Endotoxine und Entzündungsmediatoren die Insulinwirkung20 hemmen. Aufgrund dieser pathogenetischen Mechanismen wurde die Hypothese aufgestellt, dass Parodontitis ein Risikofaktor für eine adäquate Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit Diabetes mellitus darstellen würde. Zur Überprüfung dieser Hypothese wurden zahlreiche randomisierte kontrollierte klinische Studien durchgeführt, die alle die Veränderung des HbA1c nach Parodontitistherapie als Surrogatparameter zum Hauptzielkriterium hatten. Die Ergebnisse wurden in mehreren systematischen Übersichtsarbeiten zusammengetragen und in Metaanalysen zusammengefasst. Obwohl es teilweise heterogene Ergebnisse gab, kommen die systematischen Übersichtsarbeiten alle zu dem Ergebnis, dass eine erfolgreiche mechanische Parodontitistherapie mit einer 0,4-prozentigen Reduktion des HbA1c nach drei Monaten zu einer Veränderung führt, die in ihrer klinischen Wirkung in etwa einer zweiten, zusätzlichen Medikation zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle entspricht. Allerdings sollte man dabei bedenken, dass die Studien alle einen – wenn auch gut validierten – Surrogatparameter untersuchen und die individuelle Reaktion der einzelnen Patienten bezüglich der Veränderungen des HbA1c-Spiegels nach erfolgreicher Parodontitistherapie eine hohe Variabilität aufweist. Tervonen et al.38 konnten zeigen, dass ein kleinerer Anteil der Patienten zur durchschnittlichen Reduktion des HbA1c-Wertes beitrug, während die Mehrzahl entweder unverändert blieb oder sogar einen leichten Anstieg des Blutzuckerspiegels nach Parodontitistherapie zeigte. Nichtsdestotrotz sollte es ein hohes Bewusstsein über diese Zusammenhänge sowohl bei Ärzten und Zahnärzten als auch bei den betroffenen Patienten geben. Basierend auf der wissenschaftlichen Evidenz hat die Föderation der Europäischen Parodontologischen Fachgesellschaften (European Federation for Periodontology, EFP) die Empfehlung ausgesprochen, dass Patienten mit Diabetes mellitus engmaschig und sorgfältig parodontologisch untersucht und, falls eine Parodontitis vorliegt, zeitnah und konsequent therapiert werden sollten6.

Kardiovaskuläre Erkrankungen. Bereits 1963 beobachteten Mackenzie und Millard26, dass Patienten mit Atherosklerose 62 Prozent mehr parodontalen Knochenabbau aufwiesen als gesunde Kontrollpersonen. Diese Assoziation konnte in großen Kohortenstudien verifiziert werden3, 8 obwohl einige von ihnen kritisiert wurden, sie hätten in ihren multivariaten Analysen zum Beispiel das Rauchen nicht in der Art und Weise berücksichtigt wie dies nach aktuellem Kenntnisstand zu erfolgen habe. Berechnete man die Modelle korrekt, waren bei diesen Studien die Assoziationen nicht mehr signifikant16, 17. Es existiert jedoch ein pathophysiologischer Mechanismus, da eine chronische Entzündungslast zur Entstehung von Atherosklerose beiträgt und die Anwesenheit potenziell parodontalpathogener Keime in den erkrankten Gefäßwänden der Arterien in Abhängigkeit vom Schweregrad der parodontalen Erkrankung nachgewiesen werden konnte9, 1.

Darüber hinaus konnte in mehreren Tiermodellen gezeigt werden, dass potenziell parodontalpathogene Keime auch bei oraler Gabe die Entstehung von atherosklerotischen Plaques auslösen19, 28 und dass Porphyromonas gingivalis das Dickenwachstum der Intima media der Arterienwände bei Mäusen beschleunigt42. Auf dieser Basis publizierten Beck et al.3 ein Pathogenesemodell, das davon ausgeht, dass nicht alle Patienten gleichermaßen diese Nebenwirkung chronischer Entzündungen entwickeln. Heute wissen wir, dass es eine breite Basis an genetischen Varianten gibt, die sowohl mit einem erhöhten Risiko für Parodontitis als auch für kardiovaskuläre Erkrankungen einhergehen34, 35, die sich in die Liste der anderen gemeinsamen Risikofaktoren einreihen, wie zum Beispiel erhöhte Blutzuckerwerte, Rauchen und psychosozialer Stress. Aufgrund dieser höheren Komplexität präsentiert sich die Interaktion zwischen Parodontitis und kardiovaskulären Erkrankungen nicht so direkt, weniger konkret und schwieriger nachzuweisen als die zwischen Parodontitis und Diabetes mellitus. Hinzu kommt,dass aufgrund der längeren Krankheitsverläufe und der daraus resultierenden Notwendigkeit mehrjähriger Beobachtungszeiträume ethische Implikationen die Durchführung randomisierter kontrollierter klinischer Studien mit harten Endpunkten nahezu unmöglich machen. Insofern muss man auch hier auf verschiedene Surrogatparameter zurückgreifen, deren Veränderungen nach der Parodontitistherapie untersucht wurden, um eine kausale Rolle der Parodontitis bei der Entstehung von Atherosklerose zu zeigen. In diesen Studien war Parodontitis assoziiert mit einer endothelialen Dysfunktion der A. brachialis2, 13, die sich nach Parodontitistherapie zurückbildete39. In den meisten Studien wurde das C-reaktive Protein (CRP) als Surrogatparameter bestimmt und in der Zusammenschau aller dieser Ergebnisse resultierte als Folge der Parodontitistherapie eine statistisch signifikante Reduktion des CRP-Wertes. Mehrere systematische Übersichtsarbeiten kommen daher zu dem Schluss, dass eine erfolgreiche Parodontitistherapie erfolgreich verschiedene Surrogatparameter für den Verlauf kardiovaskulärer Erkrankungen reduziert7, 29. Dennoch kommt die EFP in ihrem Konsensusbericht zu dem Schluss, dass obwohl in-vitro- und Tierversuche die biologischen Mechanismen einer Interaktion von Parodontitis und Atherosklerose unterstützen, die derzeit vorliegenden Interventionsstudien nicht ausreichend seien, um weiterführende Schlussfolgerungen zu erlauben40. Sehr ähnlich wie bei Diabetes mellitus konnten Behle et al.4 die interindividuelle Heterogenität der systemischen Reaktionen auf eine Parodontitistherapie in Hinblick auf CRP-Werte zeigen. Die Autoren betonten, dass unabhängig von einer statistisch signifikanten Reduktion der CRP-Werte Scaling und Wurzelglättung auf Patientenebene in inkonsistenten Ergebnissen resultierte, ohne dass es bislang eine Erklärung für diese Heterogenität gibt. Man kann dies als einen weiteren Hinweis darauf werten, dass Parodontitis ein Risikofaktor ist, dessen klinische Relevanz aber von dem komplexen Zusammenspiel einer großen Vielfalt anderer Faktoren mit einer Bandbreite von genetischen bis verhaltensbedingten Mustern abhängt.

Aktuelle Evidenz. Neben den Erkrankungen, die oben behandelt wurden, existiert eine Vielzahl von Studien, die den Einfluss von Parodontitis auf andere Erkrankungen und Schwangerschaft untersuchen. Dazu zählen chronische Nierenerkrankungen, rezidivierende Pneumonien, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Gastritis, rheumatoide Arthritis, maligne Tumorerkrankungen und Demenz. Während für die ersten beiden Studien mit harten Endpunkten existieren, die eindeutig den Vorteil einer erfolgreichen Parodontitistherapie auf den Verlauf der Erkrankung zeigen, ist die Evidenz eines solchen Zusammenhangs für die anderen Erkrankungen dieser Liste sehr gering. Der aktuelle Kenntnisstand zu diesen Erkrankungen ist in Tabelle 1 zusammengefasst.

Fazit. Parodontitis ist eine behandelbare und durch präventive Maßnahmen in weiten Teilen verhinderbare Erkrankung. Ihre Behandlung ist daher ein wichtiges Ziel an sich und bedarf keiner weiteren Rechtfertigung. Aufgrund ihrer chronisch-entzündlichen Natur und damit verbundenen andauernden Entzündungslast für den Körper wird seit nunmehr mehr als 25 Jahren eine kausale Rolle der Parodontitis bei der Entstehung und dem Verlauf anderer chronischer Erkrankungen diskutiert. Dabei sind Assoziationen zwischen Parodontitis und diversen Erkrankungen mittlerweile unbestritten. Der endgültige Beweis einer kausalen Rolle liegt allerdings in vielen Fällen nicht vor, obwohl pathogenetische Mechanismen dies als plausibel erscheinen lassen. Der Grund hierfür ist wahrscheinlich, dass Parodontitis über eine ganze Reihe von gemeinsamen Risikofaktoren mit anderen chronischen Erkrankungen verknüpft ist, die von genetischen Prädispositionen bis hin zu geringem Gesundheitsbewusstsein und ungenügenden präventiven Verhaltensmustern reichen. Dennoch scheint Parodontitis ein Risikofaktor in der komplexen Ätiopathogenese von Diabetes mellitus, kardiovaskulären Erkrankungen, chronischen Nierenerkrankungen und Gastritis zu sein sowie – noch stärker ausgeprägt – in Hinblick auf Bakteriämien bei Patienten mit erhöhtem Endokarditisrisiko und rezidivierenden Pneumonien vor allem bei älteren und bettlägerigen Menschen. Zahnverlust, die Anzahl ersetzter Zähne und Mortalität sind miteinander assoziiert11. Parodontitis spielt dabei eine entscheidende Rolle. Ob eine Vermeidung von Zahnverlust durch parodontale Therapie aber lebensverlängernd wirkt, dieser Beweis wird schwer zu führen sein.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier als PDF oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Prof. Dr. Christof Dörfer

 

Mikrobiologische und systemisch-immunologische Faktoren

 

Ernährung und Parodontitis

Ausgabe 7, 2017

Das zunehmend bessere Verständnis der einer Gingivitis und Parodontitis zugrunde liegenden Pathomechanismen hat dazu geführt, dass neben der Mikrobiologie immer stärker immunologische Faktoren ins Blickfeld geraten. Die Erkenntnis, dass parodontalpathogene Keime auch bei Gesunden ohne Krankheitswert vorkommen und dass Plaque nicht zwangsläufig mit einer verstärkten Entzündungsantwort verbunden ist, hat viele Studien im Bereich der sogenannten Wirtsmodulation (engl. „host modulation“) angeregt. Sie befassen sich mit der für die Mundgesundheit förderlichen Mikroflora ebenso wie mit immunmodulatorischen Wechselwirkungen. Der Beitrag zeigt einen Überblick über die Studienlage.

Die Wirtsmodulation hat zum Ziel, die entzündlichen Prozesse im Wirtsorganismus zu reduzieren, so dass im Sinne der ökologischen Plaquehypothese auch weniger günstige Verhältnisse für parodontalpathogene Keime vorherrschen (Bhatavadekar & Williams, 2009; Marsh & Devine, 2011; Williams, 2008). Klassische parodontale Risikofaktoren sind neben den genetischen Faktoren unter anderem das Rauchen, Diabetes Typ II, Übergewicht, Metabolische Syndrom und die Ernährung (Genco & Borgnakke, 2013). Ernährung ist dabei ein Faktor, der sowohl lokal mikrobiologisch als auch systemisch-immunologisch auf die Zusammensetzung des Biofilms und die Entzündungsreaktion des Körpers Einfluss nehmen kann. In einer Meilensteinstudie konnten Baumgartner et al. (2009) zeigen, dass eine veränderte Ernährungssituation die klassische enge Korrelation von Plaque und gingivaler Entzündung (wie sie 1965 bei der experimentellen Gingivitis gezeigt wurde) aufheben kann. In dem Experiment untersuchten Forscher der Universität Bern zehn Probanden, die sich vier Wochen lang unter Steinzeitbedingungen aufhielten und dementsprechend keine Mundhygienemaßnahmen vollzogen. Obwohl die Probanden zum Ende der Untersuchung mehr Plaque zeigten, sank das Bluten auf Sondieren um ca. die Hälfte des Ausgangswertes. Die Autoren führten die Entzündungsreduktion auf den Wegfall der prozessierten einfachen Kohlenhydrate zurück. Im Bereich der Ernährungswissenschaften wurde der Zusammenhang zwischen Entzündungsprozessen und Ernährungskomponenten immer besser untersucht, da eine Vielzahl von modernen Zivilisationserkrankungen, wie Diabetes Typ II, Herzkreislauferkrankungen und bestimmte Krebsarten vermutlich aufgrund von chronisch erhöhten Entzündungsprozessen entstehen (Barbaresko et al., 2013; Galland, 2010). Bezüglich des Einflusses von Ernährung auf Entzündungsprozesse lassen sich sowohl für die Makronährstoffe, zu welchen Kohlenhydrate, Fette und Proteine zählen, als auch für die Mikronährstoffe (Vitamine, Mineralien, Spurenelemente, sekundäre Pflanzenstoffe etc.) unterschiedliche Mechanismen ausmachen. Diese einzelnen Bereiche sollen im Generellen und im Speziellen bezüglich des Einflusses auf Parodontitis beleuchtet werden.

Kohlenhydrate. Sie gehören neben den Fetten zu den wichtigsten Energielieferanten des Organismus. Prinzipiell können bei den Kohlenhydraten zwei wichtige Erscheinungsformen unterschieden werden: die einfachen, prozessierten, hochglykämischen Kohlenhydrate, welche oft nur wenig oder keine Ballaststoffe aufweisen und die komplexen, niedrigglykämischen Kohlenhydrate, welche zumeist mit viel Ballaststoffen einhergehen. Einer der metabolisch wichtigsten Effekte ist dabei der Einfluss auf den Blutzuckerspiegel. Hochglykämische Kohlenhydrate (wie sie in Zucker, Säften, Weißmehlen oder Süßigkeiten vorkommen) lassen den Blutzuckerspiegel stark ansteigen und fordern eine starke Ausschüttung von Insulin. Niedrigglykämische Kohlenhydrate (wie sie in Obst, Gemüse, Hülsenfrüchten oder Nüssen vorkommen) lassen den Blutzuckerspiegel weniger stark ansteigen. Eine regelmäßige Hyperglykämie mit anschließender Insulinforderung scheint dabei Konsequenzen für den Fettstoffwechsel, das Hungergefühl, das Stressempfinden, Wachstumshormone und die Gesamtkalorienbilanz auszumachen. So konnten Studien zeigen, dass Hyperglykämie zu mehr Hungerempfinden führt (Knudsen et al. 2014) und dass Insulin die Fettverbrennung für mehrere Stunden hemmt (Chakrabarti et al., 2013) sowie Wachstumshormone aktiviert und zu mehr Stressempfinden führt (Bosma-den Boer et al., 2012). Eine chronische Zufuhr von hochglykämischen Kohlenhydraten wird somit in Zusammenhang mit diversen Allgemeinerkrankungen gebracht wie unter anderem Diabetes mellitus Typ II (Basu et al., 2013). Der enge Zusammenhang zwischen Diabetes und Parodontitis ist schon seit vielen Jahrzehnten bekannt (Glickman, 1947). Dass aber auch der Konsum von hochglykämischen Kohlenhydraten alleine für sich schon gingivale und parodontale Entzündungen fördern kann, war erst in den letzten Jahren wieder verstärkt Gegenstand der Forschung (Baumgartner et al., 2009; Hujoel, 2009; Lula et al., 2014; Woelber et al., 2016). Im Gegensatz dazu scheint eine Ernährung reich an komplexen Kohlenhydraten und Ballaststoffen mit geringen Prävalenzen von gingivalen und parodontalen Entzündungen einherzugehen (Jenzsch et al., 2009; Merchant et al., 2006; Woelber et al., 2016). Abgesehen von den oralen Wirkungen scheint eine ballaststoffreiche, vegetabile und niederglykämische Ernährung mit geringeren Prävalenzen von Diabetes Typ II, koronaren Herzerkrankungen, entzündlichen Darmerkrankungen, Übergewicht und einer geringeren Gesamtsterblichkeit einherzugehen (Fung et al., 2010).

Fette dienen sowohl als Energielieferanten als auch als Ausgangssubstanzen für diverse Stoffwechselprodukte, Zellbestandteile, Hormone und Zytokine. Dabei wird ein Großteil der raffinierten, prozessierten Fette mit einer erhöhten Gesamtkörperentzündung in Verbindung gebracht. Dazu gehören vor allem die gesättigten Fettsäuren, Omega-6-Fettsäuren und Transfette (van Woudenbergh et al., 2013). Diese kommen vor allem in tierischen Produkten (Fleisch, Milchprodukte, Eier) wie auch in bestimmten pflanzlichen Fetten (z. B. Distelöl, Sonnenblumenöl, Traubenkernöl oder Margarine) vor. Transfette entstehen vor allem beim übermäßigen Erhitzen von Fetten beim Braten, Frittieren oder Backen von fetthaltigen Backwaren (Fernández-San Juan, 2009). Neben der gesamtkörperlichen Entzündungsreaktion konnte für diese Fettarten auch ein entzündungsförderlicher Einfluss auf das Parodont gezeigt werden (Iwasaki et al., 2011). Demgegenüber haben die sogenannten Omega-3-Fettsäuren einen antiinflammatorischen bzw. entzündungsauflösenden Charakter, der in den letzten Jahren intensiv beforscht wurde. Entgegen der bisherigen Annahme, dass die Entzündungsreaktion nur durch die Entfernung des Reizes (z. B. Bakterienelimination) beendet wird, konnte gezeigt werden, dass zur physiologischen Beendigung der Entzündungsantwort spezielle Lipidmediatoren (u. a. Resolvine) aktiv werden, welche aus Derivaten der Omega-3-Fettsäuren bestehen (Serhan et al., 2015). Omega-3-Fettsäuren kommen in hoher Dosis unter anderem in fettem Seefisch, Algen, Leinsamen, Walnüssen und Chiasamen vor. Dabei muss beachtet werden, dass die metabolisch aktiveren Derivate der Omega-3-Fettsäuren, die Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA), vor allem aus maritimen Quellen stammen (Seefisch, Algen). Allerdings ist der menschliche Organismus in der Lage, die vor allem aus pflanzlichen Quellen stammende a-Linolensäure auch in begrenztem Maße in EPA und DHA umzuwandeln. Im Bereich der Parodontologie konnte gezeigt werden, dass Omega-3-Fettsäuren in der Lage sind, parodontale und gingivale Entzündungen zu reduzieren (Chee et al., 2016; Woelber et al., 2016). Vor dem Hintergrund der Zunahme entzündungsassoziierter Erkrankungen ist es interessant, dass das Verhältnis von Omega-3- zu Omega-6-Fettsäuren sich in der Ernährung von 1:1 in Zeiten von Jägern und Sammlern zu 1:16 in den modernen westlichen Industrienationen verändert hat (Simopoulos, 2006).

Proteine bestehen aus Aminosäuren und befinden sich in allen menschlichen Zellen. Sie sind entzündungstechnisch gesehen als eher neutral zu bewerten (van Woudenbergh et al., 2013). Allerdings hängt ihre Wertigkeit von der Zusammensetzung der enthaltenen Aminosäuren ab und ihr inflammatorisches Potenzial von der Art der Herkunft (z. B. tierische Proteine aus Massentierhaltung, biologische Tierhaltung, Proteine pflanzlicher Natur). Dabei scheinen pflanzenbasierte Proteine vorteilhaft bei Diabetes mellitus Typ II und Nierenerkrankungen (Chen et al., 2017; Moorthi et al., 2017). Bezüglich parodontaler Entzündungen und Proteinkonsum lassen sich nur wenige Studien finden. Staufenbiel et al. (2013) untersuchten den parodontalen Zustand von 100 Vegetariern im Vergleich zu 100 Nicht-Vegetariern, wobei die Gruppe der Vegetarier signifikant weniger parodontale Entzündungen und Läsionen aufwies. Allerdings wiesen die Autoren darauf hin, dass die untersuchten Vegetarier auch ein höheres Bildungsniveau, einen allgemein gesünderen Lebensstil und weniger Zahnbelag aufwiesen.

Mikronährstoffe. Neben den beschriebenen Makronährstoffen wird klassischerweise der Einfluss von Mikronährstoffen auf die parodontale Entzündung beschrieben (Van der Velden et al., 2011). In einer der ersten klinischen Studien konnte der englische Flottillenarzt James Lind nachweisen, dass die Gabe von Vitamin-C-haltigen Früchten die Vitamin-CMangelerkrankung Skorbut heilen konnte, welche mit einem massiven Abbau des zahntragenden Knochens einhergeht (Bartholomew, 2002). Assoziationsstudien zeigten verminderte Vitamin-C-Werte im Serum von Parodontitispatienten im Vergleich zu parodontal gesunden Patienten und ein häufigeres Vorkommen von Parodontitis bei geringerer Vitamin-C-Aufnahme mit der Nahrung (Amaliya et al., 2007; Lee et al., 2017). Es gibt nur wenige Interventionsstudien, die eine geringere parodontale Entzündung bei gezielter Vitamin-C-Gabe per Fruchtform zeigen konnten (Staudte et al., 2005; Woelber et al., 2016). Dem entgegengesetzt konnten in einer Untersuchung, bei der Parodontitispatienten täglich 2 Gramm Vitamin C in Reinform erhielten, keine Vorteile einer Vitamin-CSupplementation gesehen werden (Abou Sulaiman & Shehadeh, 2010). Dabei muss beachtet werden, dass die Gabe synthetisierter Vitamine unter Umständen nicht die Wirkung wie im natürlichen Wirkverbund (Frucht- oder Gemüseform) erzielt (Carr & Vissers, 2013). Neben Vitamin C lassen sich aber für viele weitere Vitamine positive Einflüsse auf gingivale und parodontale Entzündungen zeigen: für Vitamin A, E, D sowie für verschiedene Vitamine des Vitamin- B-Komplexes (Dodington et al., 2015; Neiva et al., 2005; Van der Velden et al., 2011; Zong et al., 2016). Auch im Bereich der Spurenelemente und Mineralien, zeigen Assoziationsstudien vor allem Einflüsse von Stoffen wie Calcium und Magnesium (Varela-López et al., 2016).

Präbiotika und sekundäre Pflanzenstoffe. Neben den Makro- und Mikronährstoffen existieren allerdings auch Nahrungsstoffe, die physiologischerweise nicht unbedingt benötigt werden, aber Einfluss auf mikrobielle und immunologische Bedingungen ausüben. Dazu zählen die Präbiotika (als Vorstufen der Probiotika) und die sekundären Pflanzenstoffe. Unter Präbiotika werden Stoffe verstanden, die gesundheitsförderlichen Bakterien, den sogenannten Probiotika, als Nahrung dienen. Präbiotika sind vor allem in Form von komplexen Kohlenhydraten und Ballaststoffen in der Nahrung vorhanden. Sie werden nicht direkt durch den Organismus aufgenommen, sondern durch das intestinale Mikrobiom verstoffwechselt. Den Stoffwechselprodukten wiederum werden verschiedene gesundheitsförderliche Wirkungen zugeschrieben, z. B. in der Appetitregulierung, Immunförderung, Entzündungshemmung und Senkung von Blutfetten (wie Cholesterin oder LDL) (Merchant et al., 2006; Sleeth et al., 2010). Während für den entzündungshemmenden Einfluss von Probiotika auf gingivale Entzündungen gute Nachweise existieren (Gruner et al., 2016), ist dies nach Kenntnisstand des Autors nicht für Präbiotika vorhanden. Allerdings zeigen Querschnittsstudien eine Assoziation zwischen einem hohen Ballaststoffkonsum und geringeren Prävalenzen an Parodontitis (Merchant et al., 2006). Ob die Ballaststoffe hierbei primär auf die Parodontitis wirken oder sekundär über allgemeingesundheitsförderliche Effekte (z. B. Gewichtsabnahme, Senkung der Blutfette) lässt sich wahrscheinlich schwer differenzieren.

Unter sekundären Pflanzenstoffen werden Stoffe verstanden, die für den Organismus nicht essenziell sind, aber vermutlich starke Einflüsse auf Stoffwechselprozesse und Immunfaktoren haben. Sie sind vor allem in Gemüsen, Obst, Hülsenfrüchten, Samen und Vollkorngetreiden zu finden. Zu ihnen zählen unter anderem die sogenannten Flavonoide, Carotinoide, Phytoöstrogene, Glucosinolate, Phytosterole. Ihre Wirkung ist vielfältig, zumeist antioxidativ und entzündungshemmend. Im Bereich der sekundären Pflanzenstoffe und Parodontologie existieren nur wenige spezifische Studien (Feghali et al., 2012; Noh et al., 2016). Allerdings geht der Konsum dieser Stoffe automatisch mit Früchten und Gemüsen einher, welche wiederum in Studien mit geringeren parodontalen Entzündungen assoziiert waren (Dodington et al., 2015).

Zusätzlich zu den angesprochenen Nahrungsmittelinhaltsstoffen gibt es auch weitere mit der Nahrung einhergehende Stoffe, wie zum Beispiel Nitrate. Neben den gesundheitsgefährdenden Aspekten einer zu nitratreichen, allerdings pflanzenarmen Ernährung, scheinen Nitrate, wenn sie in Zusammenhang mit Pflanzen konsumiert werden, eher gesundheitsförderliche, insbesondere blutdrucksenkende und antientzündliche Eigenschaften mit sich zu bringen (Bartsch & Frank, 1996; Liu et al., 2009). In Bezug auf die Mundgesundheit konnte eine kontrolliert randomisierte Studie an der Universität Würzburg zeigen, dass der tägliche Konsum von 300 ml nitratreichen Salatsmoothies signifikant gingivale Entzündungen senken konnte (Jockel-Schneider et al., 2016).

Lebensmittel können aber auch einen lokalen und antibakteriellen Effekt auf oralpathogene Keime ausüben. Diese antibakteriellen Stoffe sind unter anderem in Tee, (ungezuckertem) Kakao, Kaffee, Wein, Ingwer, Knoblauch, Curry, Koriander, Zimt oder Oregano zu finden. Zu den notwendigen Dosierungen sei an eine Übersichtsarbeit von Karygianni et al. (2015) verwiesen.

Basierend auf den Überlegungen zu den antientzündlichen Effekten der Lebensmittel, wurde eine Studie an der Universität Freiburg durchgeführt, in der randomisiert kontrolliert Probanden mit Gingivitis und einer westlichen industriellen Ernährungsweise einer Ernährungsumstellung zugeführt wurden. Die Ernährungsumstellung bestand dabei aus einer Ernährung, die arm an prozessierten, einfachen, hochglykämischen Kohlenhydraten und reich an Omega-3-Fettsäuren, Vitaminen und Ballaststoffen war. Obwohl die Probanden keine Änderung der Mundhygienemaßnahmen und keine Interdentalraumreinigung vollzogen, sanken nach vier Wochen die entzündlichen Parameter der Experimentalgruppe (Gingivaindex, Bluten auf Sondieren, parodontale Gesamtentzündung) um mehr als 50 Prozent des Ausgangswertes (Woelber et al. 2016).

Es kann zusammengefasst werden, dass Nahrungsmittel sehr wahrscheinlich einen Einfluss auf die gingivale und parodontale Entzündung haben und zwar im klinisch relevanten Maße. Der Wirkmechanismus scheint dabei sowohl lokal als auch über systemische Wege (immunologisch, inflammatorisch) zu laufen. Eine mögliche optimale Ernährungsformel könnte dabei aus einer pflanzenbasierten, niederglykämischen, antioxidantien-, ballaststoff- und Omega-3-Fettsäurereichen Nahrung bestehen. Diese Formel scheint dabei sowohl mit Vorteilen für die Mundgesundheit als auch für die Allgemeingesundheit (geringeres Risiko an Herzkreislauferkrankungen, Diabetes Typ II, entzündlichen Darmerkrankungen, Übergewicht und geringerer Gesamtsterblichkeit) einherzugehen (Fung et al., 2010).

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier als PDF oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Dr. Johan Wölber

 

Barmer Zahnreport 2017 mit Schwerpunktthema Parodontitis

 

„Spät“ heißt nicht selten „zu spät“

Ausgabe 7, 2017

Angesichts alarmierender Zahlen zur Prävalenz der Parodontopathien, ist es erstaunlich, dass der Präventionsgedanke nicht längst breiteren Eingang ins öffentliche Bewusstsein und konkret in den GKV-Leistungskatalog gefunden hat. Zeit ist hier ein kritischer Faktor: Wie der Barmer Zahnreport 2017 nahelegt, der sich in diesem Jahr dem Schwerpunktthema Parodontitis widmet, kann die zahnärztliche Intervention das Risiko für Zahnverlust senken, allerdings nur bei rechtzeitigem Eingreifen.

Der Barmer Zahnreport 2017 bestätigt, was Zahnmediziner täglich in der Praxis sehen und bereits in der fünften deutschen Mundgesundheitsstudie thematisiert wurde: Die Prävalenz der Parodontitis in der Bevölkerung ist sehr hoch. Die Hälfte aller jungen Erwachsenen (35 bis 44 Jahre) leidet an der Zahnbetterkrankung. Unter den Senioren (65 bis 74 Jahre) sind es sogar zwei Drittel. Wie die Zahnreport- Autoren in ihrem Resümee erläutern, verringert die Inanspruchnahme zahnärztlicher Kontrolluntersuchungen erwartungsgemäß das Risiko des Zahnverlusts durch Parodontitis. Eine frühe Intervention sowie die regelmäßige Nachsorge nach einem therapeutischen Eingriff scheinen sich positiv auf die Prognose auszuwirken.

Versäumnisse. Aber auch umgekehrt gilt: Bemerkt der Patient die schmerzlose Erkrankung nicht, nimmt sie nicht ernst und begibt sich nicht rechtzeitig in Behandlung, kann auch der Zahnarzt den Zahnerhalt nicht garantieren. Und das scheint nicht selten der Fall zu sein: Nach der Parodontitistherapie gehen bei etwa einem Drittel der Erkrankten und damit bei bundesweit 440.000 Personen innerhalb von vier Jahren Zähne verloren. „Die Parodontitistherapie scheint für viele Patienten spät oder zu spät zu kommen“, konstatiert Prof. Dr. Christoph Straub, Vorstandsvorsitzender der Barmer. „Dabei ist sie eigentlich hilfreich. Wir können den Betroffenen daher nur dringend raten, frühzeitig zum Zahnarzt zu gehen und dessen Therapie- Empfehlungen auch konsequent umzusetzen.“ Wer nicht jährlich zur Kontrolluntersuchung erscheine, verdopple sein Risiko, im zeitlichen Umfeld der Parodontitistherapie Zähne zu verlieren. Wichtig sei eine regelmäßige Nachsorge, da der am Zahnhalteapparat Erkrankte auch nach der Behandlung ein Risikopatient bleibe.

Bei einem Teil der Patienten ist diese Einsicht offensichtlich nicht vorhanden: Im Jahr 2015 sprachen laut Zahnreport im Durchschnitt nur 71,7 Prozent aller Versicherten mindestens einmal im Jahr beim Zahnarzt vor. Ein Drittel aller Männer und ein Viertel aller Frauen mieden die Praxis und nahmen die von den Krankenkassen finanzierten Leistungen – die halbjährlichen allgemeinen Vorsorgeuntersuchungen und die jährliche Zahnsteinentfernung – nicht in Anspruch. Die Hälfte der erwachsenen Versicherten (34 Millionen Personen) verzichten auf die Erhebung des Parodontalen Screening Index, der alle zwei Jahre bezahlt wird.

Motivationsarbeit. Dr. Ute Maier, Vorstandsvorsitzende der KZV BW, sieht das Desinteresse mit Sorge: „Wir Zahnärzte können nur fordern und jedem empfehlen, die Vorsorgeuntersuchung beim Zahnarzt wahrzunehmen. Ob der Patient aber die Praxis aufsucht oder nicht, ist allein seine Entscheidung.“ Wünschenswert sei vor diesem Hintergrund, in der Öffentlichkeit ein stärkeres Bewusstsein für das Problem der Parodontalerkrankungen zu schaffen. Durch die anfängliche Schmerzlosigkeit der Zahnbetterkrankungen werde der Zeitpunkt für eine sinnvolle Behandlung oft verpasst. Die Vorstandsvorsitzende plädierte in diesem Zusammenhang für eine verstärkte Zusammenarbeit mit den Krankenkassen: „Wir sitzen hier in einem Boot. Durch gezielte Aufklärung müssen wir den Patienten klar machen, dass Untätigkeit letztlich Zahnverlust zur Folge haben kann.“ Allerdings müsse auch die Politik das ihrige dazu tun und für neue Leistungen entsprechende gesetzliche Rahmenbedingungen incl. eines erweiterten Finanzierungsrahmens schaffen.

Neuausrichtung. Auch aus Sicht der KZBV besteht Handlungsbedarf. Anlässlich der Veröffentlichung des Zahnreports fordert Vorstandsvorsitzender Dr. Wolfgang Eßer Politik und Kostenträger auf, „die Zahnärzteschaft beim präventionsorientierten Turnaround in der Parodontitistherapie zu unterstützen, der bei der Karies-Bekämpfung ja schon gelungen ist“.

Die „Defizite des GKV-Leistungskatalogs auf Siebziger-Jahre- Niveau“ sind für Eßer offensichtlich: „Der Leistungskatalog ist mit Blick auf Prävention und Nachsorge unvollständig, veraltet und entspricht längst nicht mehr dem Stand der Wissenschaft. Wesentliche Bausteine einer präventionsbasierten Versorgungsstrecke fehlen. Hierzu zählen die Möglichkeiten des Zahnarztes zur individuellen Aufklärung, Motivation und Remotivation der Patienten, regelmäßige Verlaufskontrollen im Sinne einer qualitätsgesicherten Evaluation sowie ein strukturiertes Nachsorgeprogramm im Sinne der Unterstützenden Parodontitistherapie.“ Der KZBV-Chef kündigte ein umfassendes Versorgungskonzept zur Parodontitistherapie unter Federführung der KZBV an. „Dann wird sich zeigen, ob die Kassen darin enthaltene, substanzielle Versorgungsverbesserungen mittragen oder aus Kostengründen blockieren.“

Missverhältnis. Die Realisierung eines „umfassenden Versorgungskonzepts“ wäre zweifellos sinnvoll. Denn trotz der hohen Parodontitis-Prävalenz in der Bevölkerung haben laut Zahnreport weniger als zwei Prozent der Versicherten, und zwar 1,2 Millionen Frauen und Männer, im Jahr 2015 eine Therapie durchlaufen. „Auch wenn natürlich nicht jeder Betroffene jedes Jahr eine Therapie benötigt, gibt es doch eine deutliche Diskrepanz zwischen den an Parodontitis- Erkrankten und den Behandelten, erläutert Studienautor Prof. Dr. Michael Walter, Direktor der Dresdener Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus. Dies sei umso bedenklicher, als der Therapieerfolg immer unsicherer werde, je weiter die Erkrankung vorangeschritten ist.

Unerklärt bleiben im Zahnreport die deutlichen regionalen Unterschiede, was die Behandlung der Parodontopathien betrifft. Während zum Beispiel im Saarland 0,9 Prozent der Versicherten eine Therapie erhielten, waren es in Baden-Württemberg 1,7 Prozent. In Bayern liegt die Behandlungsrate bei 1,9 Prozent; in Nordrhein- Westfalen ist sie am höchsten mit 2,1 Prozent.

Risikopatienten. Die Ergebnisse der Longitudinaluntersuchungen für den Zahnreport belegen, dass Früherkennungs- und Nachsorgeuntersuchungen zu Parodontitis bei Patienten mit Diabetes besonders wichtig sind: Zahnentfernungen nach einer Parodontitis- Therapie erfolgen bei Diabetikern deutlich häufiger. Bei jungen Diabetikern ist das Risiko mehr als doppelt so hoch wie bei gleichaltrigen Nicht-Diabetikern. „Die Therapie schlägt also schlechter an“, folgert der Barmer Vorstandschef. Als Konsequenz daraus solle die regelmäßige Kontrolle auf Parodontitis zum Bestandteil der bereits bestehenden strukturierten Behandlungsprogramme für Diabetiker werden.

Insgesamt gesehen scheint der Zusammenhang zwischen der Parodontitisbehandlung und dem Zahnverlustrisiko sehr komplex zu sein. Denn die im Rahmen des Zahnreports durchgeführten Longitudinaluntersuchungen belegen nicht zwingend, dass die Therapie bei allen Patienten – zumindest im Beobachtungszeitraum – zu weniger Zahnextraktionen führt. Die Vierjahres-Überlebensrate (extraktionsfreies Überleben des Gebisses) beträgt für behandelte Versicherte rund 64 Prozent; bei der unbehandelten Referenzpopulation sind es rund 73 Prozent.

Schlussfolgerung. Vergleicht man dagegen parodontitisbehandelte Patienten, die regelmäßig jährlich zu Kontrolluntersuchungen erschienen, mit parodontitisbehandelten Patienten, die nur anlässlich aktueller Beschwerden die Praxis aufsuchten, ist die erwartete Korrelation sichtbar: Das Extraktionsrisiko ist in der beschwerdeorientierten Gruppe höher. Auch ist in dieser Gruppe ein längerer Nachlauf erhöhter Extraktionsraten nach Parodontitistherapie festzustellen. „Eine kontrollorientierte Inanspruchnahme kann daher zur Vermeidung von Zahnverlust ausdrücklich empfohlen werden“, so das Fazit der Studienautoren.

Dass die Parodontitistherapie bei einem Teil der Patienten im Beobachtungszeitraum keine nachhaltige Verhinderung weiterer Zahnverluste erzielt, gibt aber auch den Autoren zu denken. Die Beurteilung der einzelnen Ergebnisse sei schwierig, räumen sie ein. Falsch wäre es, die Ergebnisse vorrangig mit Qualitätsdefiziten in der vertragszahnärztlichen Parodontitistherapie in Verbindung zu bringen. Ihre Wirksamkeit sei unter klinischen Studienbedingungen allgemein anerkannt und bestätigt. Welche Faktoren im Versorgungsalltag zu den vorgenannten Ergebnissen führten, bleibe weiterer Forschung vorbehalten.

schildhauer@meduco.de

Den Barmer Zahnreport 2017 finden Sie hier.

 

Zehn Jahre Freiburger Masterstudiengang Parodontologie und Implantattherapie

 

Erfolgreich die Zukunft gestalten

Ausgabe 7, 2017

Im Oktober letzten Jahres startete der 10. Jahrgang des Freiburger Masters Parodontologie und Implantattherapie. Das innovative Konzept basiert auf dem Lehrprinzip des Blended-Learning. Hierbei werden die theoretischen Grundlagen online über eine Lernplattform vermittelt. Die Zeit der Präsenzphasen ist somit lediglich für praktische Übungen und Hands-On-Kurse reserviert. Dieses Konzept scheint zu überzeugen, so bietet es den Masterstudierenden ein zeit- und ortsunabhängiges Lernen und lässt sich optimal an berufliche sowie private Verpflichtungen anpassen. Durch weniger Praxisausfall und geringere Reisekosten spart der Studierende bares Geld im Vergleich zu reinen Präsenzstudiengängen.

Der Studiengang wurde im Jahr 2006 ins Leben gerufen. In einem durch das Ministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst Baden-Württemberg ausgelobten Förderprogramm mit dem Titel Zukunftsoffensive III, wurde den baden-württembergischen Universitäten und Fachhochschulen die Möglichkeit gegeben, bei der Umsetzung innovativer Lehrprojekte gefördert zu werden.

Die Konkurrenz war groß. Unter den 26 eingereichten Projektvorschlägen, konnte sich als einziges medizinisches Projekt das der Abteilung für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie des Universitätsklinikums Freiburg durchsetzen. Am 26. September 2007 wurde der Studiengang schließlich vom Akkreditierungs- Institut Accquin ohne Auflagen akkreditiert.

Postgraduiertenausbildung. Diese international einmalige Postgraduiertenausbildung richtet sich an approbierte Zahnmediziner mit mindestens zwei Jahren Berufserfahrung. Internetgestützt und sehr praxisbezogen werden tutoriell betreute Online-Selbstlernphasen mit Präsenzveranstaltungen kombiniert. Während der Online-Phasen werden die Inhalte über eine Vielzahl aufwendig gestalteter multimedialer E-Learning-Elemente vermittelt. Zur Verfügung gestellt werden diese über eine intuitiv bedienbare Lernplattform, die darüber hinaus den interaktiven Austausch der Studierenden im Rahmen der alle zwei Wochen stattfindenden Online-Meetings ermöglicht.

Praktische Kompetenzen werden während der Präsenzveranstaltungen vor Ort an der Freiburger Universitätszahnklinik trainiert. Dadurch ist der dreijährige Studiengang ideal, um berufsbegleitend und nahezu orts- und zeitunabhängig den akademischen Grad des Master of Science (MSc) im wichtigen Zukunftsfach Parodontologie zu erreichen. Renommierte nationale und internationale Referenten geben hier ihr Fachwissen in Theorie und Praxis an die Studenten weiter. Geleitet wird der Studiengang von Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger, Leiterin der Sektion Parodontologie der Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie in Freiburg und Spezialistin für Parodontologie der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie.

Module. In insgesamt acht aufeinander abgestimmten Modulen und einem Abschlussmodul werden alle theoretischen und praktischen Inhalte der Parodontologie an die Studierenden vermittelt.

In Modul 1 „Grundlagen und Diagnostik“ wird unter anderem die Ätiologie und Epidemiologie parodontaler Erkrankungen vermittelt. Darüber hinaus wird den Studierenden das Behandlungskonzept vorgestellt.

In Modul 2 wird die Anatomie und Histologie theoretisch und praktisch am humanen Präparat rekapituliert. Modul 3 beschäftigt sich mit der Lehre der Mikrobiologie, Pathologie, Immunologie und Pharmakologie. Anschließend folgt Modul 4, in dem Konzepte für Prophylaxe und Behandlung und deren Integration in den Praxisalltag zentraler Inhalt sind. In den Modulen 5 und 6 geht es um die chirurgische PA-Therapie. Hier werden Fertigkeiten chirurgischer oder plastischästhetischer Parodontalchirurgie über Operationen am Tierpräparat und letztlich am Patienten unter der Supervision von erfahrenen Operateuren trainiert.

Internationalisierung. Im Jahr 2014 wurden vom Ministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst Baden-Württemberg neue Mittel für die Internationalisierung des Studiengangs zur Verfügung gestellt. Im Zuge dieses Vorhabens wurden das Curriculum und die Lehrinhalte fachlich, technisch und mediendidaktisch überarbeitet und aktualisiert. Zusätzlich wurden zwei völlig neue Module konzipiert: Ästhetik und Funktion (Modul 7) sowie das Modul Implantologie (Modul 8). Gleichzeitig wurden die gesamten Lehrinhalte übersetzt, sodass das Curriculum ab 2018 auch in englischer Sprache angeboten werden kann.

Einzelmodule. Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit, ausgewählte Module unabhängig vom Gesamtstudiengang zu belegen, für deren Abschluss dem Studierenden Fortbildungspunkte gutgeschrieben werden. Die bis dahin einzeln belegten Module können natürlich angerechnet werden, falls man sich zu einem späteren Zeitpunkt dazu entschließen sollte, das ganze Studium zu absolvieren. Auf diese Weise ist es möglich, mit einem späteren Einstieg zum Masterabschluss zu gelangen.

Studienstart für den kommenden Jahrgang ist am 20. Oktober 2017. Weitere Informationen finden Sie auf unserer Webseite www. masterparo.de.

Dr. Stefanie Schienle,
Milena Isailov-Schöchlin,
Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger,
Klinik für Zahnerhaltungskunde,
und Parodontologie, Department für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,
Universitätsklinikum Freiburg