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Fortbildung

ZFZ Sommer-Akademie 2017

 

Der kleine Unterschied

Ausgabe 8-9, 2017

Frauen sind bekanntlich anders und Männer auch. Worin die kleinen und manchmal auch großen Unterschiede zwischen beiden Geschlechtern liegen, wurde im Rahmen der diesjährigen Sommer-Akademie des Zahnmedizinischen Fortbildungszentrums (ZFZ) Stuttgart aus mehreren Blickwinkeln beleuchtet: aus Medizin und Zahnmedizin, aus dem Marketing und der Kommunikation, aus der Soziologie und der Robotik. Die Mischung aus Information und Unterhaltung, feinem Barbecue, kollegialem Austausch und Dentalausstellung machten die Sommer-Akademie zu einer gelungenen Veranstaltung.

Prof. Dr. Johannes Einwag, Direktor des ZFZ Stuttgart, eröffnete die diesjährige Sommer-Akademie im Ludwigsburger Forum erstmalig gemeinsam mit dem neuen Verwaltungsratsvorsitzenden des ZFZ Stuttgart, Dr. Eberhard Montigel. Sie betonten, wie wichtig es ist, das Geschlecht der Patienten bei der zahnärztlichen Behandlung und der zwischenmenschlichen Begegnung mit zu berücksichtigen und sie in allen Facetten als Individuum zu betrachten.

Männerherzen, Frauenherzen. Prof. Dr. Dr. Vera Regitz-Zagrosek, Internistin, Kardiologin und Gründerin des Instituts für Geschlechterforschung in der Medizin an der Charité Berlin, eröffnete in ihrem Vortrag „Vom Männerschnupfen und anderen tödlichen Erkrankungen“ die Debatte um die Geschlechterunterschiede. Beispielsweise sterben Männer öfter am plötzlichen Herztod, während Frauen eher von Autoimmunerkrankungen betroffen sind. Die Gründe dafür seien nur teilweise erforscht, es ließe sich aber auf einen noch unbekannten Schutzmechanismus bei Frauen schließen, so die Berlinerin. Unter anderem spielen die Hormone Testosteron und Östrogene beim Stoffwechsel eine große Rolle und selbst das gesellschaftliche Rollenbild sei ein weiterer Faktor für Erkrankungen. Während von Männern erwartet werde, mehr Stress zu ertragen, vergessen Frauen im Alltag oft die Bewegung – so beendete sie ihren Vortrag mit dem Appell an die Frauen, mehr Ausdauersport zu treiben.

Weibliche und männliche Zähne. PD Dr. Dr. Christiane Gleissner, Human- sowie Zahnmedizinerin und Präsidentin der Gender Dentistry International e. V., lenkte den Fokus mit ihrem Vortrag „Von ‚Frauen- Zähnen‘ und ‚Männer-Knochen‘“ auf die Zahnheilkunde. Man wisse beispielsweise, dass Geschlechtshormone das Immunsystem und damit den Kampf gegen Mikroorganismen im Mund beeinflussen, was die Erklärung für eine höhere Zahl an Paradontalerkrankungen bei Männern sei. Im Gegenzug habe die Menopause bei Frauen einen negativen Einfluss auf Kieferknochen und Zahnerhalt. Während einige Unterschiede biologisch zu erklären seien, seien manche jedoch die Folge von Rollenbildern: Hier spielen Schmerztoleranz, Zahnarztangst und Putzmotivation eine Rolle, die es in Zukunft weiter zu erforschen gelte, so die Berlinerin.

Beziehungen versus Status. Dipl.-Wirtsch.-Ing. Sabine Nemec erläuterte in ihrem Vortrag „‚Frau‘ Patientin, ‚Herr‘ Patient“ den kleinen Unterschied in geschlechterspezifischen Denk- und Verhaltensregeln: „Diese Unterschiede prägen nicht nur den privaten Alltag, sondern auch die Kommunikation, die Organisation und den Führungsstil einer Zahnarztpraxis.“ Während Männer am Tag etwa 11.000 Wörter sprechen, verwenden Frauen hingegen 23.000 Wörter, jeweils unterstützt durch Körpersprache. Der Grund: Frauen nutzen Sprache und Gesten, um Gefühle zu vermitteln und Beziehungen zu pflegen. Männern wiederum ginge es vorrangig darum, ihren Status zu vermitteln und festzulegen. Die Folgen vermittelte Nemec auf humorvolle Art anhand einzelner „Übersetzungsbeispiele“ und gab Tipps für die bessere Kommunikation.

Zeit für Shopping. Inwiefern die Tatsache „Frauen entscheiden anders“ das Fundament des Gender Marketing bildet, erklärte Prof. Dr. Gerd Nufer im gleichnamigen Vortrag. „Eine erfolgreiche Umsetzung von Gender-Aspekten ist für Unternehmen eine wichtige Marketing-Herausforderung für die Zukunft“, so Prof. Nufer, der Betriebswirtschaftslehre mit den Schwerpunkten Marketing und Sportmanagement an der ESB Business School der Hochschule Reutlingen lehrt. Er legte dar, dass Frauen und Männer nicht nur auf unterschiedliche Reize ansprechen, sondern auch andere Kaufentscheidungsprozesse zu beobachten sind. Während der Mann schnell nach einer guten Lösung suche, verliere sich die Frau gern in der Detailsuche nach dem Perfekten. Während Marketingexperten dies unter anderem lange Zeit als Grundlage für Produktentwicklungen genommen hätten, gebe es nun neue Tendenzen: „Traditionelle Rollen lösen sich immer mehr auf, ehemals typisch weibliche Produkte weisen jetzt zunehmend Merkmale auf, die Männer ansprechen sollen, und umgekehrt.“, so Prof. Nufer.

Abendprogramm. In alter Tradition durften die Teilnehmer im Anschluss an die Fortbildung nicht nur das Barbecue genießen, sondern sich auch über einen besonderen Showact freuen: Die Puppenspielerin Anne Klinge, bekannt aus der TV-Show „Britain’s Got Talent“, führte auf dem Rücken liegend mit ihren Füßen zwei kurze Theaterstücke auf. Zu guter Letzt wurde der Deutsche Preis für Dentalhygiene 2017 vergeben. Die Laudatio hielt Dr. Jan-Philipp Schmidt, Geschäftsführer des Aktionsbündnis gesundes Implantat. Der Preis ging dieses Jahr an die Teilnehmer der ersten multizentrischen prospektiven klinischen Studie zur Vermeidung periimplantärer Erkrankungen in der Bundesrepublik Deutschland.

Fünf Mal Prophylaxe. Fünf Vorträge zum Thema Intensivprophylaxe und die Frage wann, womit, wie und wie oft stand am zweiten Fortbildungstag der Sommer-Akademie auf der Agenda. Der Vortragssaal war prall gefüllt und das zu früher Stunde und trotz des bis spät in die Nacht dauernden Barbecues am Vorabend. Das lag auch an den Referentinnen und Referenten, allesamt namhafte Experten aus dem Bereich der Prophylaxe, die Prof. Einwag eingeladen hatte.

Den Auftakt des Intensivprophylaxe- Vormittags bildete Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger mit ihren Prophylaxe- Empfehlungen für die Zeit der Schwangerschaft und der Stillzeit. „Jedes Kind kostet einen Zahn“ – diese weit verbreitete Überzeugung konnte Prof. Ratka-Krüger nicht bestätigen. Das vermehrte Auftreten der sogenannten Schwangerschafts-Gingivitis hingegen schon. Sie ist auf die hormonell bedingten Veränderungen bei Schwangeren zurückzuführen, die zu einer erhöhten Entzündungsneigung führen. Besonderes Augenmerk sollte daher auch auf Parodontalerkrankungen gelegt werden. „Erheben Sie frühzeitig den PSI-Index, um PAR-Risiken vorzubeugen“, riet die Freiburger Expertin, „und behandeln Sie sowohl Gingivitis als auch parodontale Erkrankungen noch vor der Geburt“.

Die häufigste Nebenwirkung einer kieferorthopädischen Behandlung ist Karies. „Mehr als nur besser putzen“ lautete daher die Empfehlung von Dr. Rengin Attin für die Prophylaxe bei KFO-Patienten. Sie empfahl höher dosierte Fluorid-Zahnpasten, sechs bis neun Mal pro Jahr Lackapplikationen, täglich Mundspüllösungen oder ein Fluoridgel einmal pro Woche und bei hohem Kariesrisiko antibakterielle Medikamente. Bei stark erhöhtem Kariesrisiko riet Dr. Attin sogar von einer KFO-Behandlung mit festsitzender Apparatur ab. Eine unliebsame Nebenwirkung sind auch „White-Spot-Läsionen“ – sind diese schon vorher vorhanden, werden sie sich während einer KFO-Behandlung nochmals deutlich erhöhen, wusste Dr. Attin.

Tsunami Periimplantitis? Angesichts von ca. 1 Million gesetzten Implantaten pro Jahr in Deutschland, steigt auch das Risiko periimplantärer Entzündungen. Wie der Herausforderung in den Praxen adäquat begegnet werden kann, darauf gab Prof. Dr. Nicole Arweiler Antwort. „Der Übergang von einer periimplantären Mukositis zu einer Periimplantitis ist fließend“, so Prof. Arweiler, „es bedarf daher sowohl in Prävention als auch in der Therapie einer gründlichen mechanischen Entfernung des Biofilms“.

Wie die prophylaktischen Maßnahmen bei Allgemeinerkrankungen wie Parodontitis und Diabetes und im Fall resorptiver Therapie, Chemo- und Strahlentherapie aussehen, darüber informierten Prof. Dr. Dr. Knut Grötz und Prof. Dr. Thomas Kocher. „Nur ein schlecht eingestellter Diabetes macht uns Zahnärzten Probleme“, betonte Prof. Kocher und mahnte daher dringend zur interdisziplinären Zusammenarbeit mit dem Allgemeinarzt. Immer mehr Patienten werden heute aus unterschiedlichsten Gründen mit Bisphosphonaten behandelt und tragen das Risiko einer Kiefernekrose. Als häufigste Auslöser gelten Parodontitis, Prothesendruckstellen und Zahnverlust.

Nach fünf Mal Prophylaxe gab es zum Schluss die Verführung – Prof. Dr. Julika Loss verführte zu gesundheitsbewusstem Verhalten. Denn: Gesundheitliche Aufklärung alleine nutzt wenig – es braucht massenmediale Marketingstrategien. Prof. Loss präsentierte viele gelungene Werbespots, zeigte aber auch die Risiken solcher Kampagnen.

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Vor-Kongress zur Sommer-Akademie

 

Zahnheilkunde bei Senioren: Das geht uns alle an!

Ausgabe 8-9, 2017

Die Alterszahnheilkunde gewinnt von Jahr zu Jahr an Bedeutung und die Herausforderungen an die Zahnärzteschaft wachsen immer weiter. Dass und inwiefern das Thema Alterszahnheilkunde jedoch oft mehr Chancen als Risiken birgt und auch viel Freude bereiten kann, wurde im Vor-Kongress zur Sommer-Akademie einen ganzen Vormittag aus den unterschiedlichsten Perspektiven beleuchtet. Passend zum Motto der Sommer-Akademie „Der kleine Unterschied“ kamen die Referenten zu dem Schluss, dass es bei dem Thema Alterszahnheilkunde vor allem um den Unterschied „gesund“ versus „nicht gesund“ geht.

Dr. Elmar Ludwig, Vorsitzender des Arbeitskreises Alterszahnheilkunde und Behindertenbehandlung und Referent für Alterszahnheilkunde der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg, eröffnete die Veranstaltung gemeinsam mit dem im Altersanzug gekleideten Prof. Dr. Johannes Einwag, der mit einem Trommelschlag auf der Bühne erschien. Gleich von Anfang an wurde somit auf humoristische Weise anschaulich gemacht, was „Alt sein“ vor allem bedeutet: in allen Sinnen eingeschränkt zu sein. Erschwerend kommen oft Erkrankungen dazu, vor allem kardiologischer Natur.

Herz und Verstand. Dr. Catherine Kempf, Fachärztin für Anästhesiologie, startete den Vor-Kongress mit ihrem Vortrag „Herz & Co.“ Rund die Hälfte aller Notfälle in Zahnarztpraxen seien auf kardiologische Zwischenfälle zurückzuführen, so die Münchnerin. Sie appellierte an die Zahnärzteschaft, den allgemeinmedizinischen Gesundheitszustand des Patienten als Grundlage der zahnmedizinischen Behandlung zu betrachten. Konkret bedeutet dies, Herzpatienten bei der Behandlung eher aufrechter zu lagern, Symptome wie Panik, Übelkeit und Erbrechen ernst zu nehmen und vorsichtig zu sein, was die Wechselwirkungen und Kontraindikationen verschiedener Medikamente anbelangt. „Rufen Sie den Notarzt lieber einmal zu viel als einmal zu wenig!“, so Dr. Kempf.

Kompromissbereitschaft zeigen. In seinem Vortrag „Fallvorstellungen & Co.“ erläuterte Dr. Elmar Ludwig den optimalen Umgang mit multimorbiden, pflegebedürftigen Patienten und untermauerte dies mit Patientenbeispielen aus seinem langjährigen Erfahrungsschatz. Er betonte, es sei nicht nur ethisch ein Gewinn für jede Zahnarztpraxis, Hausbesuche durchzuführen: „Gehen Sie zu den Menschen und machen Sie sich erst mal ein Bild von der Situation. Oft sind es nur Kleinigkeiten, wie eine scharfe Kante an der Prothese, die schnell vor Ort behoben werden können und den Patienten wieder glücklich machen“, so der Ulmer. Weiter empfahl er, bei Schmerzfreiheit des Patienten die Behandlung auf das Wesentliche zu reduzieren und das Pflegepersonal für das Thema Zahnpflege zu sensibilisieren.

In seinem zweiten Vortrag „Transportschein & Co.“ widmete sich Dr. Ludwig den gesetzlichen Neuerungen in puncto Krankenbeförderung und Kooperationsvertrag. So warnte er vor einem zu leichtsinnigen Gebrauch des neuen Rechts für Zahnärzte, Transportscheine auszufüllen: „Überlegen Sie sich gut, ob Sie einen Patienten in der Praxis haben wollen, der bereits beim Transport eine Unterstützung der Vitalfunktionen benötigt.“ Wer dennoch einen Transport plant, solle sich die Kosten vorher über den Betreuer von der Kasse genehmigen lassen. Handele es sich lediglich um Taxikosten, stehe es mitunter außer Relation, diesen bürokratischen Aufwand zu betreiben. Was Kooperationsverträge mit Pflegeeinrichtungen anbelangt, empfahl er den Mustervertrag der Kassenzahnärztlichen Vereinigung BW. Da die Einrichtungen bisher kein Geld für diese Kooperation bekämen, empfahl er, die Ansprüche an die Einrichtung gering zu halten und deren Ressourcen nicht zu beanspruchen.

Zukunftsvisionen. Einen Blick in die Zukunft wagte Prof. Dr. Katja Mombaur mit ihrem Vortrag „Assistenzroboter für mehr Lebensqualität im Alter“. Die Professorin am Institut für Technische Informatik an der Universität Heidelberg räumte zunächst mit Robotermythen auf, die man aus den Medien kennt und lenkte den Blickwinkel auf die neuesten Entwicklungen in der Roboterforschung in Pflege und Medizin. Seien die heutigen Roboter meist verhältnismäßig simple Mobilitätshilfen, die bewegungseingeschränkte Menschen bei ihren Bewegungen unterstützen, so dürfe man in Zukunft mit deutlich komplexeren Technologien rechnen: „Die Sensorik in den Geräten wird Umgebung, Zustand und Absicht der Patienten erkennen und mit ihnen kommunizieren. Die Unterstützung wird aktiv erfolgen und motorisch eingeschränkten Menschen den Alltag entscheidend erleichtern.“

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Keramikveneers: minimale Präparation, maximale Wirkung (Teil 2)

 

Aspekte der Veneerpräparation

Ausgabe 8-9, 2017

Die Präparation von Keramikveneers folgt genauen Regeln, deren Beachtung für den langfristigen klinischen Erfolg der Verblendschalen von großer Bedeutung ist. Im hier vorliegenden zweiten Teil (Teil 1 in ZBW 6/2017) des Beitrages zu Keramikveneers werden die unterschiedlichen Präparationsformen von Keramikveneers – von rein labialen Verblendschalen bis zu Frontzahnteilkronen und Veneerkronen – dargestellt und die dazu notwendigen Präparationselemente in ihrer Bedeutung erläutert.

Vorausschickend soll erwähnt werden, dass die Wahrscheinlichkeit von Problemen mit Keramikveneers zunimmt, wenn die für diese Restaurationsform adäquaten Präparationsrichtlinien nicht befolgt werden [1, 2]. Das Grundprinzip der Planung für vollkeramische Restaurationen besteht darin, dass durch die Geometrie der Präparation Biege- und Zugbelastungen im einzugliedernden Werkstück möglichst vermieden werden und die Keramik hauptsächlich auf Druck belastet wird [3, 4]. Die Festigkeit der Keramikrestauration wird neben der Art der verwendeten Keramik durch deren Form, Größe, Oberfläche und ggf. durch herstellungsbedingte Gefügeinhomogenitäten im Werkstoff beeinflusst [5]. Der Behandler muss sich der Tatsache bewusst sein, dass Form und Ausführung der Zahnpräparation einen sehr großen Einfluss auf die klinische Langlebigkeit der Veneers haben [6].

Generell kann man drei grundsätzliche Präparationsformen für Veneers unterscheiden, die variabel entsprechend den jeweiligen klinischen Anforderungen individuelle Abwandlungen erfahren. Bei der rein vestibulären Schmelzreduktion wird ausgehend von der labialen Zahnkontur bis zur Spitze der Inzisalkante präpariert und diese in vestibulär-oraler Ausdehnung maximal etwa zur Hälfte einbezogen, eine Kürzung des Zahnes erfolgt hierbei nicht und die Grundform des Zahnes wird beibehalten (Abb. 1) [7, 8]. Diese Präparationsform wird oft als „Kontaktlinsenveneer“ bezeichnet [9]. Allerdings besteht bei diesem Präparationsdesign die Gefahr, dass bei exzessiven Protrusions- und Lateroprotrusionsbewegungen die Veneerkeramik an der inzisalen Restaurationsgrenze durch Scherbelastungen geschädigt wird und ggf. aussplittert, bzw. durch dort einwirkende Schubspannungen der adhäsive Verbund vor allem langfristig deutlich höheren Belastungen unterliegt [7]. Dies wird natürlich erheblich von patientenindividuellen lokalen Faktoren, wie z. B. dem Ausmaß des horizontalen (Overjet) und vertikalen (Overbite) Frontzahnüberbisses, einer Steilstellung der oberen Frontzähne oder eventuell zusätzlich einwirkenden Parafunktionen (z. B. Bruxismus, Habits), beeinflusst.

Neben dem rein labialen Veneer differenziert man noch zwischen den anderen beiden Hauptvarianten mit zusätzlicher inzisal-horizontaler Reduktion der Schneidekante (inzisale Stufe) (Abb. 2) bzw. zusätzlicher inzisal-horizontaler Reduktion und oraler Einfassung der Schneidekante (inzisale Überkuppelung) (Abb. 3) [6, 7, 10]. Bei den letztgenannten Varianten ist der Übergang zu Frontzahnteilkronen fließend.

Zusätzlich gibt es Veneerkronen (auch 360°-Veneers oder „Full Veneers“ genannt; sie haben im Vergleich zu herkömmlichen Keramikkronen wesentlich geringere Wandstärken) (Abb. 4) [11, 12], aus funktionellen Gründen angefertigte palatinale Veneers zum Aufbau oder zur Rekonstruktion von Führungsflächen [7, 11] und Teilveneers (auch „Additionals“, „Additional Veneers“, „Sectional Veneers“ oder „Edge-ups“ genannt) zum Ersatz von Zahnteilbereichen [7, 11, 13-16]. Es existiert somit ein Kontinuum im Präparationsdesign zwischen dem klassischen minimalinvasiven labialen Veneer und einer deutlich mehr substanzfordernden Vollkeramikkrone [17, 18].

Die Referenzflächen zur Bestimmung des Zahnhartsubstanzabtrags werden durch die Außendimensionen der späteren Versorgung bestimmt. Sollen mit der geplanten Therapie umfangreichere Veränderungen der Zahnform, -größe und -stellung erreicht werden, ist die Anfertigung einer diagnostischen Schablone unbedingt zu empfehlen (siehe Teil 1 des Beitrags in ZBW 6/2017). Sind mit der Behandlung keine Veränderungen der Zahndimensionen verbunden, z. B. lediglich eine Korrektur der Oberflächenmorphologie oder der Zahnfarbe, so kann der notwendige Abtrag gleich mit speziellen Tiefenmarkierungsdiamanten festgelegt werden.

Während der gesamten Präparationsphase und speziell zur Endkontrolle ist es notwendig, den Zahnhartsubstanzabtrag in seinen einzelnen Dimensionen (labial, inzisal, approximal) mit geeigneten Hilfsmitteln („prep guide“, „reduction guide“) zu überwachen. Hierzu zählen verschiedene, am Wax-up gefertigte Silikonvorwälle, die das Ausmaß des labialen Zahnhartsubstanzabtrags im inzisalen, mittleren und zervikalen Zahndrittel ebenso visualisieren, wie die Reduktion im Bereich der Inzisalkante bzw. in den approximalen Bereichen (Abb. 5a bis 5c). Weitere Präparationshilfen sind die diagnostische Schablone und das intraorale Mock-up. Der korrekte Einsatz dieser Hilfsmittel zur Präparationskontrolle (schablonengeführte Präparation) gewährleistet einerseits eine ausreichende Reduktion des Zahnes – bestimmt durch Mindestschichtstärken für die angestrebte Versorgung (Art der verwendeten Keramik) und das Behandlungsziel (Wax-up) – an den dafür notwendigen Stellen und vermeidet andererseits einen unnötigen Substanzverlust durch konservativen Umgang mit der Zahnhartsubstanz. Dies ist vor allem bei einer verschachtelt stehenden Dentition wichtig [10]. Bei Zähnen mit bereits vorhandenen starken Verschleißerscheinungen (ältere Patienten, Abrasions-, Attritionsund Erosionsphänomene) wird durch die Verwendung von Präparationsschablonen die wertvolle dünne labiale Schmelzschicht während der Präparation so weit wie möglich geschont und somit das Risiko einer Exposition großflächiger labialer Dentinareale reduziert. Der Zahnschmelz ist für das langfristige klinische Überleben der filigranen Veneers von elementarer Bedeutung. Zum einen ist bei Verwendung von immer noch den Goldstandard darstellenden „Etch-and- Rinse“-Adhäsiven die Schmelzhaftung dem Verbund zum Dentin deutlich überlegen [19, 20]. Zum anderen ist der Zahnschmelz sehr verwindungssteif (hohes E-Modul) und setzt somit externen, einwirkenden Kräften, im Gegensatz zum relativ flexiblen Dentin, einen hohen Widerstand gegen elastische Verformung entgegen [21, 22]. Dies verleiht den dünnen, fragilen Keramikveneers in Verbindung mit dem – durch die adhäsive Befestigung etablierten – kraftschlüssigen Verbund zur Zahnhartsubstanz somit die notwendige Stabilität, den im Mund einwirkenden Belastungen zu widerstehen.

Veneerpräparation im Detail. Im Folgenden wird das Vorgehen bei der Veneerpräparation näher beschrieben (Abb. 6a bis 6r). Nach dem Abtragen jener Zahnbereiche, die ggf. so weit hervorstehen, dass sie die Außenkonturen der diagnostischen Schablone überschreiten, wird deren korrekter und spannungsfreier Sitz intraoral kontrolliert [23]. Nachfolgend wird die Schablone im Bereich der zu therapierenden Zähne mit Provisoriumskunststoff gefüllt und über dem entsprechenden Zahnbogen positioniert. Dadurch werden die Dimensionen des im Labor hergestellten Wax-up in das intraorale Mock-up überführt [24]. Der Patient hat jetzt nochmals die Möglichkeit, die Dimensionen der späteren Versorgungen zu beurteilen.

Nach dem Anlegen von 0,3 bis 0,5 mm tiefen horizontalen Orientierungsrillen mit Tiefenmarkierungsdiamanten [25, 26] erkennt man deutlich die Bereiche, an denen die Präparation rein innerhalb der labialen Ausdehnung des Mock-ups zu liegen kommt, d. h. es ist an diesen Arealen kein zusätzlicher Zahnhartsubstanzabtrag notwendig, um die geplante Keramikschichtstärke zu erreichen, bzw. jene Bereiche, in denen der Tiefenmarkierer das Mock-up komplett durchschnitten hat und, abhängig von der Schichtstärke des Mockups an der jeweiligen Stelle, unterschiedlich tief bis in die Zahnhartsubstanz durchgedrungen ist. Anschließend werden die Kunststoffreste des Mock-ups von den Zähnen entfernt. Zur besseren Verdeutlichung des noch weiter notwendigen Hartsubstanzabtrags empfiehlt es sich, den Grund der Tiefenmarkierungen im Zahn mit einem wasserfesten, kontrastreichen Stift anzuzeichnen, sodass der Abtrag der Zwischensegmente auch unter Wasserkühlung gezielt vorgenommen werden kann. Nachfolgend werden dann die zwischen den Tiefenmarkierungen noch hervorstehenden Zahnstrukturen der Labialfläche, unter Beibehaltung der anatomischen Grundform, auf die vorgewählte Abtragstiefe (Eindringtiefe des Rillenschleifers) eingeebnet. Dieses Vorgehen nach dem Prinzip des „Backward Planning“ erlaubt einerseits einen schonenden Umgang mit natürlicher Zahnhartsubstanz und garantiert andererseits einen der jeweiligen Materialauswahl entsprechenden notwendigen Zahnabtrag zur Sicherstellung der Restaurationsstabilität.

Ein uniformer Zahnhartsubstanzabtrag mittels Tiefenmarkierungsdiamanten, welcher von der derzeitig vorhandenen Zahnoberfläche ausgeht, ohne altersbedingte Verschleißphänomene und eine eventuell geplante Veränderung der Zahnaußenkonturen (mit Hilfe eines Mock-ups) zu berücksichtigen, riskiert einen vermeidbaren, übermäßigen Verlust an Zahnschmelz und führt bei Zähnen mit altersbedingt bereits erheblich ausgedünntem Schmelzmantel oft zu erheblichen Dentinexpositionen [27]. Ein solches Vorgehen muss heute als obsolet betrachtet werden [28]. Lediglich wenn sich die Zielform der Veneers nicht von der Ausgangsform der zu restaurierenden Zähne unterscheidet, z. B. bei einer ausschließlichen Farbkorrektur der betroffenen Zähne, kann auf die Anfertigung eines Mock-ups für die Präparationssteuerung verzichtet werden.

Eine Veneerschichtstärke unter 0,3 mm ist nicht zu empfehlen, da ansonsten die Restauration sowohl in der Phase der zahntechnischen Herstellung als auch in der zahnärztlichen Praxis bei der ästhetischen Einprobe und der adhäsiven Eingliederung zu bruchgefährdet ist. Silikonvorwälle, die am Wax-up-Modell hergestellt werden, erleichtern die Kontrolle der labialen Präparation im inzisalen, mittleren und zervikalen Zahndrittel und liefern Informationen über Bereiche, an denen die notwendige Schichtstärke noch nicht erreicht ist. Es wird angestrebt, die Veneerpräparation sowohl in der labialen Anschlifffläche als auch an der zervikalen Begrenzung komplett innerhalb des Zahnschmelzes enden zu lassen [1, 29, 30]. Liegen mehr als 50 Prozent der labialen Schlifffläche im Dentin, ist das Risiko, dass die Verblendschale frühzeitig durch Haftversagen oder Fraktur verloren geht, deutlich erhöht [31, 32]. Eine gegebenenfalls aus funktioneller oder ästhetischer Sicht zu präparierende inzisale Reduktion (Auflage) sollte aus Stabilitätsgründen ca. ein bis zwei mm betragen [33-35]. Eine zusätzliche orale Einfassung (Überkuppelung) ist nicht zwingend notwendig und soll nicht im Bereich der statischen Okklusionskontakte zu liegen kommen [36]. Frontzähne, die mit Veneers mit inzisal-oraler Überkuppelung versorgt wurden, zeigen niedrigere Festigkeitswerte im Vergleich zur Präparationsform mit lediglich stumpfer inzisaler Auflage [6, 37]. Gleichzeitig wurde für die Präparationsform mit oraler Einfassung eine höhere Anfälligkeit für Rissbildung in der Keramik gefunden [37].

Der gingivale Präparationsrand hat die Form einer grazilen Hohlkehle und sollte im Idealfall komplett schmelzbegrenzt sein [1, 25, 32, 38]. Im Bereich der Oberkieferfrontzähne verläuft die Präparationsgrenze äquigingival oder max. 0,5 mm subgingival [39]. An Unterkieferfrontzähnen erlaubt die maskierende Funktion der Unterlippe zwar prinzipiell einen Präparationsverlauf oberhalb (ca. 1 mm) der marginalen Gingiva [8, 40], allerdings sollte man z. B. bei einer Farbkorrektur von Zähnen aus psychologischen Gründen auch im Unterkiefer besser einen äquigingivalen Randverlauf anstreben. Zur Schonung der marginalen Gingiva empfiehlt es sich, vor Beginn der Präparation einen dünnen Retraktionsfaden in den Sulkus einzubringen [34]. Intrasulkuläre Präparationsränder sind nur dann zu empfehlen, wenn mit den Veneers eine Verfärbung der Zähne korrigiert werden soll, wenn sich im äquigingivalen Bereich Schmelzdefekte befinden oder um dem Zahntechniker bei der Versorgung von lückig stehenden Zähnen bzw. zum Schließen von schwarzen interdentalen Dreiecken im zervikalen Approximalraum nach Papillenrückgang die Möglichkeit zu geben, einen besseren Verlauf des Emergenzprofils im Bereich der Approximalräume zu gestalten [17, 41-43]. Zur Schonung des Weichgewebes empfiehlt es sich, diese subgingivalen Randanteile mit einseitig diamantierten oszillierenden bzw. sonoabrasiven Präparationssystemen durchzuführen [44- 46]. Bei korrekt präparierten und inserierten Veneers können im Regelfall gesunde gingival-parodontale Verhältnisse auch über lange Zeiträume aufrechterhalten werden [47].

Die approximale Präparationsform wird durch die Zahnstellung, bereits im Zahn vorhandene Kompositrestaurationen und eventuell vorhandene Verfärbungen determiniert [48, 49]. Bei regulärer, lückenloser Zahnstellung wird im Bereich der seitlichen Zahnbegrenzungen von labialwärts lediglich bis unmittelbar an den natürlichen Approximalkontakt heranpräpariert, ohne diesen aufzulösen (Abb. 7) [17, 25, 32, 34, 50]. Muss der Approximalraum neu gestaltet werden, beispielsweise bei der Reduktion oder dem Schluss von Lücken zwischen den Zähnen, bei der Therapie von Zahnfehlstellungen, der Umformung von Zapfenzähnen, dem Ersatz alter Kompositfüllungen oder liegt eine starke Verfärbung vor, so muss die Präparation komplett durch den Approximalbereich unter Auflösung des Kontaktareals nach oral erweitert werden (Abb. 7), um dem Zahntechniker eine optimale Gestaltung des Approximalraums durch Einfassung mit den Veneers zu ermöglichen bzw. um Defekträume aufzufüllen oder Verfärbungen komplett zu maskieren [8, 17, 35, 49-51]. Die Außengrenzen der Veneers sollen in Bereiche der jeweiligen Zähne verlegt werden, die nach einer Befestigung der Restaurationen nicht mehr einsehbar sind und somit ästhetisch auffällige Präparationsränder durch die Keramikschalen selbst verdeckt werden. Im Approximalbereich dürfen weder der Rand des Veneers noch störende, durch eine ungeeignete Präparationsform verbliebene Anteile der natürlichen Zahnhartsubstanz (v. a. bei Abänderung der Zahnfarbe durch die Veneers) – sowohl aus frontalem, als auch aus seitlichen Blickwinkeln – zu sehen sein. Dies wird vor allem durch in der Veneertechnik unerfahrene Behandler oft falsch gemacht; es ergeben sich dann unschöne Übergänge oder Schattenbildungen, die das Gesamtbild deutlich beeinträchtigen. Um dies zu vermeiden, ist es unbedingt notwendig darauf zu achten, dass man sich am Übergang von der labialen zur approximalen Präparation im zervikalen Bereich eng entlang der marginalen Gingiva orientiert und dann im Approximalraum unterhalb des zu erhaltenden natürlichen Kontaktbereichs einen sogenannten „Ellbogen“ (manchmal auch „dog leg“ genannt) etwas weiter in orale Richtung in den Zahnzwischenraum präpariert. An die Geometrie des „Ellbogens“ anschließend wird die approximale Präparation dann labial des Kontaktareals leicht bogenförmig nach inzisal komplettiert (Abb. 8) [8, 10, 49, 52-54].

Das Veneer muss eine klar definierte Endposition haben, da es sonst beim Einsetzen zu Problemen bei der Positionierung kommen kann [1]. Dieses Problem tritt i. d. R. nur beim reinen Kontaktlinsenveneer auf. Eventuell bereits in dem mit einem Veneer zu versorgenden Zahn vorhandene Füllungen werden idealerweise durch die Veneerpräparation möglichst vollständig abgedeckt und müssen ggf. vorher erneuert werden [17, 48].

Sollen verfärbte Zähne mit Veneers ästhetisch korrigiert werden, sollte man die Präparation, ausgehend von den vorgenannten Dimensionen, vertiefen [33], um durch eine dickere Keramikschicht einen besseren Maskierungseffekt zu erzielen und die störende Hintergrundfarbe der präparierten Zähne vorhersagbarer abzublocken [23, 55, 56]. Gleichzeitig kann für solche Fälle eine opakere Keramik für die Herstellung verwendet werden [50, 55], wobei hier allerdings immer die Gefahr besteht, dass der ästhetische Gesamteindruck durch die erhöhte Opazität zu künstlich, flach und „fliesenartig“ wirkt [57]. Eine klinische Studie zeigte, dass bei der Therapie von verfärbten Zähnen mit verschiedenen Veneertypen in den meisten Fällen unbeabsichtigte Überkonturierungen als Resultat eines zu geringen labialen Hartsubstanzabtrags entstanden [58].

In Teil 3 des Beitrages werden Non-Prep-Veneers und Aspekte zur adhäsiven Befestigung behandelt.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Prof. Dr. Jürgen Manhart