Zahnaerzteblatt.de

 

Titelthema

Gender-Medizin

 

Frauen und Männer werden unterschiedlich krank

Ausgabe 10, 2017

Eigentlich wissen das alle aus Erfahrung: An Rheuma, Depression, Am Herzinfarkt vor 60 Jahren sterben überwiegend Männer und auch der plötzliche Herztod bei Sportlern trifft fast immer die Männer. Weniger bekannt ist, dass eine stressinduzierte Herzerkrankung, das 90 Prozent die Frauen trifft.

Herzinfarkt ist nicht gleich Herzinfarkt – es gibt deutliche Unterschiede zwischen den Geschlechtern. Ein Beispiel ist eine junge Frau, knapp 40 Jahre alt, von Beruf Friseuse, der es bei ihrer Arbeit am Freitagnachmittag plötzlich nicht mehr gut ging, sie klagte über Übelkeit, Schwäche, auch Bauch- und Brustschmerzen. Sie rief nicht um Hilfe, sie zog sich auf die Toilette zurück und versuchte abzuwarten, bis es ihr besser ging. Es wurde nicht besser. Sie versuchte weiterzuarbeiten, es ging nicht, sie erntete Ärger mit Chef und Kolleginnen und ging schließlich nach Hause. In der folgenden Woche ging sie zum Hausarzt. Der hatte den Verdacht auf eine Magenverstimmung und verschrieb ihr Medikamente. Sie versuchte in der Woche wieder zu arbeiten, aber es ging ihr nicht besser. Sie ging in die Notaufnahme eines Krankenhauses, wurde von dort wieder als gesund nach Hause geschickt. Sie versuchte trotz starker Müdigkeit, Übelkeit und Schwäche in den nachfolgenden Wochen wieder zu arbeiten. Als es ihr nach einigen Wochen akut wieder sehr schlecht ging, suchte sie Hilfe in der nächsten Apotheke. Dort wurde ein extrem erhöhter Blutdruck von 200 zu 110 gemessen. Und sie wurde in ein anderes Krankenhaus geschickt. Nach einigen Tagen wurde ein abgelaufener Herzinfarkt diagnostiziert.

Was ist hier anders gelaufen als bei einem Mann? Einmal waren die Beschwerden etwas anders, als sie in den Männer-basierten Lehrbüchern stehen. Im Vordergrund standen für sie die Schwäche und Übelkeit, erst danach kamen Bauch- und Brustschmerzen. Dennoch wäre bei einem Mann von 60 sofort der Verdacht auf einen Herzinfarkt entstanden. Sie selbst dachte daran nicht, auch nicht der Hausarzt oder die Notfallmediziner im ersten Krankenhaus.

Medikamentenwirkung. Wie wird es weitergehen? Unter anderem wird man ihr Medikamente verschreiben. Wenn sie ein etabliertes Medikament gegen Herzschwäche bekommt, nämlich Digoxin, könnte sie in Gefahr sein. Digitalis wurde als eines der ältesten Medikamente gegen Herzschwäche jahrzehntelang bei Frauen und Männern gleichermaßen eingesetzt, bei vielen gegen das sogenannte „Altersherz“ benutzt. Eine große Studie zu seiner Wirksamkeit in den neunziger Jahren des letzten Jahrhunderts wurde als Empfehlung für seinen Einsatz bei beiden Geschlechtern interpretiert, allerdings ohne dass eine geschlechtsspezifische Analyse gemacht wurde. Die erfolgte erst 2002 und dabei sah man zur großen Überraschung, dass Digoxin bei Männern gut wirkte, während es bei Frauen die Sterblichkeit sehr deutlich, hoch signifikant, erhöhte. Dies ist sicher ein extremes Beispiel für unterschiedliche Medikamentenwirkung bei beiden Geschlechtern.

Es gibt weitere Beispiele für unterschiedliche Medikamentenwirkungen. Manche Mittel gegen Herzrhythmusstörungen lösen solche bei Frauen eher aus. Medikamente gegen Bluthochdruck haben bei Frauen oft mehr Nebenwirkungen. Aspirin wirkt zur Verhinderung eines ersten Herzinfarktes vor allem bei Männern unter 65, nicht bei Frauen dieses Alters. Gängige Schlafmittel wirken bei Frauen länger und stärker und führen zu Unfällen am nächsten Morgen.

Die Gründe für unterschiedliche Medikamentenwirkungen bei beiden Geschlechtern sind vielfältig. Einmal werden Arzneimittel bei Frauen und Männern anders aufgenommen, umgebaut, haben Wechselwirkungen mit Geschlechtshormonen und werden anders ausgeschieden. Die Nierenfunktion ist bei kleinen alten Frauen sehr viel schlechter als bei gleichaltrigen Männern. Weiter unterscheiden sich die Organe von Frauen und Männern in ihrer Feinbauweise und Funktion ihrer Zellen.

Arzneimittelentwicklung. Obwohl viele solcher Unterschiede bekannt sind, werden Arzneimittel oft nur an jungen männlichen Tieren entwickelt, acht Wochen alten Mäusen. Die Frage, ob die an männlichen Tieren gefundenen Substanzen auch bei weiblichen Tieren oder Frauen wirksam sind, interessiert wenig bis gar nicht. Wir haben in einer eigenen Studie ein gentechnisches Medikament an 400 Mäusen geprüft – es verbesserte das Überleben bei den männlichen Tieren hervorragend, bei den weiblichen leider gar nicht. Probleme, die nur bei weiblichen Tieren entstehen, Interaktion mit dem Zyklus, werden in den Studien an nur männlichen Tieren gar nicht entdeckt. Und: Mit diesem Vorgehen kann man Substanzen, die vor allem bei weiblichen Tieren oder Frauen wirksam wären, gar nicht finden.

Klinische Studien wurden lange vorzugsweise an Männern durchgeführt. So waren in der oben beschriebenen Digitalis-Studie drei Viertel Männer, auch deswegen wurde der Effekt an den Frauen übersehen. Erst seit kurzem sollen neue Arzneimittel gleichermaßen an Männern und Frauen getestet werden. Aber die vorhandenen fast 100.000 alten Substanzen in unseren Apotheken sind nicht bei Männern und Frauen getestet.

Physische Unterschiede. Geschlechtschromosomen werden bei der Zeugung festgelegt – entsteht bei der Verschmelzung der Eizelle mit dem Spermium eine Keimzelle mit zwei X-Chromosomen, den weiblichen Geschlechtschromosomen, so entwickelt sich ein weiblicher Organismus. Erhält die Keimzelle ein X- und ein Y-Chromosom, das männliche Geschlechtschromosom, so entsteht ein männlicher Organismus. Diese Geschlechtschromosomen werden bei allen Zellteilungen weitergegeben mit dem Effekt, dass jede weibliche Körperzelle am Ende zwei X-Chromosomen hat und jede männliche ein X und Y.

Die beiden Geschlechtschromosomen, X und Y unterscheiden sich sehr. Während das X-Chromosom über 1500 Gene trägt, die Herz, Hirn und Immunsystem beeinflussen, ist das Y-Chromosom im Lauf der Evolution degeneriert und trägt nur noch weniger als 100 Gene, mit dem Schwerpunkt Geschlechtsentwicklung und Sexualfunktion. Eigentlich sollte eines der beiden XChromosomen in allen weiblichen Zellen inaktiviert werden, um hier Frauen und Männer anzugleichen. Dies geschieht jedoch nur unvollständig und ca. 15 Prozent der Gene des zweiten X-Chromosoms werden in allen weiblichen Zellen erhalten. Dies bedeutet einen biologischen Vorteil für die Frauen – sie haben Reservegene, z. T. mit Schutzfunktion, das schützt sie zum Beispiel bei X-chromosomal vererbten Erkrankungen wie Bluterkrankheit oder Farbemblindheit usw

Die Gene steuern die Produktion der Hormone – Testosteron treibt beim Mann die Hodenentwicklung an, macht aggressiv und stimuliert Wachstum, des Muskels zum Beispiel. Östrogene schützen bei der Frau und haben regenerative Wirkung. Schließlich wirkt die Umwelt auf unsere Gene – Ernährung, Stress, Rauchen, Staub, Waschmittel beeinflussen die Verpackung unserer Gene so, dass sie mehr oder weniger aktiv sind. Dies geschieht unter dem Einfluss der Sexualhormone bei Männern und Frauen unterschiedlich. Und das passiert sogar bei dem Ungeborenen im Mutterleib, wenn die Frau bestimmten Schädigungen ausgesetzt wird. Das mag der Grund dafür sein, dass stressinduzierte Erkrankungen im Herz, Magen, in der Leber und anderswo, sich bei Frauen und Männern deutlich unterscheiden.

Gender. Geschlechterunterschiede in den Nicht-Sexualorganen führen dazu, dass sich männliche und weibliche Herz-, Gefäßoder Immunzellen deutlich unterscheiden. Wir prüfen, wie sie mit Stress, Hitze, Kälte und Sauerstoffmangel fertig werden. In der Regel überleben die weiblichen Zellen besser. Wir untersuchen, welche Mechanismen die weiblichen Zellen schützen. Stickstoffmonoxid zum Beispiel gehört dazu – ein wichtiger Schutzfaktor, der bei Frauen mehr genutzt wird als bei Männern, und der durch Rauchen zerstört wird. Daher ist Rauchen für Frauen noch ungünstiger als für Männer. Weibliche und männliche Tiere werden unterschiedlich gut mit Herzschwäche, Bluthochdruck oder Herzrhythmusstörungen fertig. Auch hier untersuchen wir, ob die Weibchen eingebaute Schutzmechanismen haben und welche Medikamente sie besser schützen. Bestimmte Formen von Herzrhythmusstörungen und plötzlichem Herztod kommen vor allem bei männlichen Tieren und Männern vor. Weibliche Tiere bilden unter Östrogeneinfluss eine schützende Substanz und die wird jetzt zu einem Antiarrhythmikum für alle entwickelt.

Unsere Ergebnisse haben wohl wesentlich mit dazu beigetragen, dass die Amerikaner von ihren Forschern jetzt Studien an männlichen und weiblichen Tieren verlangen.

Und schließlich machen wir Studien an Menschen. Wir verfolgen u. a. wie Frauen und Männer Bypassoperationen oder Herzklappenoperationen überstehen und welche Parameter bei ihnen das Überleben bestimmen und ob man bei weiblichen und männlichen Patienten auf unterschiedliche Dinge achten muss. Dies schließt biologische Variablen – Herz- und Gefäßgröße und Steifigkeit, Nieren- und Lungenfunktion ebenso ein wie psychosoziale Variablen – wie Stress und Depression. Wir können zeigen, dass psychosoziale Variablen einen großen Einfluss auf den Verlauf haben, und eben bei Männern und Frauen unterschiedlich. Und wir machen Studien an der Bevölkerung. Vielleicht haben Sie von unserer BEFRI-Studie (Berliner Frauen Risikoevaluation) in Berlin gehört, in der wir 1000 gesunde Frauen untersucht und überprüft haben, wie sie ihr Herz- Kreislauf-Risiko selbst einschätzen und wie dies mit dem objektiv messbaren Risiko korreliert. Wir haben herausgefunden, dass vor allem alte Frauen, Frauen mit einem hohen biologischen Risiko und Frauen aus bildungsfernen Schichten ihr Herzinfarktrisiko stark unterschätzen. Gerade diejenigen, die Vorsorge am nötigsten brauchen, nehmen diese am seltensten wahr.

Zusammenfassung. In der Gender-Medizin wollen wir herausfinden, welche biologischen und psychosozialen Mechanismen männliche oder weibliche Organismen schützen oder ihnen schaden. Wir untersuchen, wieso Frauen und Männer auf Medikamente und Umweltfaktoren unterschiedlich reagieren und krank werden, worin die Unterschiede bestehen und was das für ihre Erkrankungen und die Behandlung bedeutet. Nur dann kann man für beide die bestmögliche Diagnose und Therapie bei ihren Erkrankungen finden und dazu beitragen, dass beide Geschlechter gesund älter werden können.

Prof. Dr. Dr. h.c. Vera Regitz-Zagrosek, Direktorin am Institut für Geschlechterforschung in der Medizin an der Charité, Universitätsmedizin Berlin

 

Zahnärztliche Besonderheiten in einer besonderen Zeit

 

Schwangerschaft und Stillzeit

Ausgabe 10, 2017

Eine Parodontitis kann sich einerseits auf die Fertilität von Frauen auswirken. Andererseits kann eine Schwangerschaft Erkrankungen des Zahnfleisches begünstigen. Dieser Beitrag befasst sich mit den Auswirkungen einer (geplanten) Schwangerschaft auf die Mund- und Zahngesundheit.

Die Parodontitis ist eine Entzündung des Zahnhalteapparats, die zu einem irreversiblen Abbau des Knochens und unbehandelt letztlich zum Zahnverlust führen kann. Die Prävalenz ist hoch. Aus den im Jahr 2016 veröffentlichten Zahlen der fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie geht hervor, dass in der Altersgruppe der Erwachsenen und Senioren nahezu jeder Zweite von einer moderaten Form der Parodontitis betroffen ist (Cholmakow- Bodechtel et al, 2016). Insgesamt leiden 20 Millionen Patienten in Deutschland an einer behandlungsbedürftigen Parodontitis, wobei die Dunkelziffer groß ist (DGParo, 2014). Aus diesem Grund wird die Parodontitis auch als eine Volkskrankheit bezeichnet.

Die Ursachen für die Entstehung einer Entzündung des Zahnhalteapparats sind komplex. Parodontalpathogene Mikroorganismen spielen hierbei eine entscheidende Rolle, allerdings sind sie nicht allein für die Entstehung einer Parodontitis verantwortlich. Auch systemische sowie genetische Faktoren sind maßgeblich an der Entstehung und an der Progredienz der parodontalen Entzündung beteiligt. Zahlreiche immunmodulierende Faktoren wirken sich auf das Entzündungsverhalten des Parodonts aus und können zu einer verstärkten inflammatorischen Reaktion des Gewebes führen. So können beispielsweise der Verzicht auf Nikotin, ein gesunder Lebensstil und ein stressreduzierter Alltag zu einer Verbesserung des Krankheitsbildes führen. Auch eine gesunde Ernährung wirkt sich positiv auf Entzündungsprozesse im Körper aus. In diesem Zusammenhang sind vor allem Nahrungsmittel mit einem geringen Anteil an prozessierten Kohlenhydraten, viel Vitamin C, Omega-3-Fettsäuren und Antioxidantien empfehlenswert (Anand et al, 2013; Chee et al, 2016; Cheraskin & Ringsdorf, 1965; Huggins, 1981).

Eine permanente Entzündung in der Mundhöhle wirkt sich des Weiteren negativ auf die Allgemeingesundheit aus. Mit einer durchschnittlich entzündeten Wundfläche von ca. 9 cm² ist die Parodontitis eine stetige Belastung des Immunsystems (Skaleric et al, 2012). Dies wird unter anderem durch die Messung des systemischen Biomarkers für Entzündungen, dem C-reaktiven Protein (CRP), im Blutserum deutlich. Zahlreiche Studien belegen zudem eine enge Korrelation zwischen der Entzündung des Zahnhalteapparats und vielen Allgemeinerkrankungen. Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder auch ein Diabetes mellitus können durch eine unbehandelte Parodontitis negativ beeinflusst werden (Dietrich et al, 2013; Llambés et al, 2015; Venkataraman & Almas, 2015).

Unerfüllter Kinderwunsch. Die Fragestellung nach einer Verknüpfung zwischen entzündlichen Parodontalerkrankungen und eingeschränkter Fertilität sind in den Fokus wissenschaftlicher Untersuchungen gerückt. Diese können sowohl psychischer, als auch physischer Ätiologie sein. Der Begriff Infertilität wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Zeitspanne von mindestens einem Jahr definiert, in welchem bei bestehendem Kinderwunsch trotz sexueller Aktivität des Paares und Verzicht auf jegliche empfängnisverhütende Maßnahmen, keine Schwangerschaft eintritt (World Health Organization, 2010). Bei zahlreichen Paaren tritt schließlich im Laufe des Folgejahres eine Schwangerschaft ein, sodass lediglich fünf Prozent aller Paare ungewollt kinderlos bleiben (Gnoth et al, 2005).

Einige Studien belegen bereits den Zusammenhang zwischen einer Parodontitis und einer eingeschränkten Fertilität bei Frauen. In einer kontrollierten randomisierten Multicenter-Studie von Hart et al. wurde festgestellt, dass sich eine Parodontitis zeitverzögernd auf die Empfängnis der Probandinnen auswirkt (Hart et al, 2012). In einer weiteren Studie aus dem Jahr 2014 wurde dieser Zusammenhang nochmals untermauert (Nwhator et al, 2014). Allerdings liegt noch wenig Evidenz zu diesem Zusammenhang vor und es sind weitere Studien notwendig, um den genauen Mechanismus des Einflusses von parodontalen Entzündungen auf die Empfängnisbereitschaft von Frauen zu untersuchen. Jedoch zeichnet sich bereits eine mögliche Assoziation ab, weshalb bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch der Zusammenhang thematisiert werden sollte, um einen möglichen Faktor bei der Ursachenbekämpfung ausschließen zu können.

Probleme auch beim Mann. Bei Männern gibt es im Gegensatz zu den Frauen bereits fundiertere Untersuchungen bezüglich herabgesetzter Fertilität. So wird beispielsweise durch eine chronisch entzündliche Erkrankung des Zahnhalteapparats die Spermienqualität vermindert (Klinger et al, 2011). Patienten, die an einer Parodontitis leiden, hatten Studien zufolge eine erhöhte Bakterienkonzentration im Ejakulat im Gegensatz zu Patienten mit gesunden parodontalen Verhältnissen (Bieniek & Riedel, 1993). Des Weiteren wurde bei Männern eine signifikant hohe Assoziation zwischen einer bestehenden Entzündung des Zahnbetts und einer erektilen Dysfunktion nachgewiesen (O?uz et al, 2013). Grund hierfür könnten allerdings auch ähnliche ätiologische Risikofaktoren sein, wie beispielsweise vermehrtes Stressaufkommen, eine ungesunde Ernährung, wenig Schlaf und Nikotinabusus. Allerdings ist auch hier ähnlich wie bei den Frauen die Parodontitis als mögliche Ursache der Beschwerden in Betracht zu ziehen und zu behandeln.

Über den genauen Mechanismus wird noch diskutiert. Es bestehen mehrere Theorien, die eine endotheliale Dysfunktion bedingt durch eine Parodontitis erläutern. Zum einen kommt es durch eine parodontale Entzündung zu einem Anstieg einer reaktiven Sauerstoffspezies im Gewebe (ROS), die wiederum zu einer Abnahme der Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid führt. Somit kommt es letztlich zu einer Dysbalance des antioxidativen Systems und daraus folgend zu einer endothelialen Dysfunktion (Higashi et al, 2008).

Ein weiterer Grund ist wie schon erwähnt der erhöhte Anteil von Bakterien und deren Produkten im Organismus, welche ebenfalls eine endotheliale Dysfunktion provozieren können. Auch eine erhöhte Last von Entzündungsmediatoren kann einer endotheliale Dysfunktion zu Grunde liegen (Rodrigues et al, 2015; Vlachopoulos et al, 2007). Weitere Untersuchungen zu dieser Thematik sind notwendig und wünschenswert.

Parodontale Veränderungen. Bei Eintritt einer Schwangerschaft kommt es zu vielen physiologischen Veränderungen im Körper. Sie spielen sich sowohl auf hormoneller, als auch immunologischer Ebene ab und lassen sich auch in der Mundhöhle beobachten. Aufgrund der hormonellen Schwankungen innerhalb einer Schwangerschaft kann es durch eine erhöhte Gefäß- und Fibroblastenproliferation zur Ausbildung von sog. Pseudotaschen kommen (Lindhe & Brånemark, 1967; Mariotti, 1994; Mariotti & Mawhinney, 2013). Diese bilden eine mögliche Retentionsstelle für Plaque und Bakterien und sind somit eine Prädilektionsstelle für die Ausbildung von Karies und einer Entzündung des Parodonts.

Bei etwa fünf Prozent aller Schwangeren kann sich darüber hinaus auch ein Schwangerschaftstumor, ein sog. „pyogenes Granulom“ ausbilden (Sills et al, 1996). Die Ätiologie dieser exophytisch wachsenden Gewebeproliferation ist noch nicht vollständig geklärt, jedoch ist von immunologischen, lokalen aber auch von genetischen Faktoren die Rede (Kamal et al, 2012). Gehäuft tritt das pyogene Granulom im Zeitraum des zweiten und dritten Schwangerschaftsmonats auf (Tumini et al, 1998; Wang et al, 1997). Des Weiteren findet man die Gewebeproliferation bevorzugt in der Maxilla im Bereich der anterioren vestibulären Gingiva mit Bezug zu Zähnen. Allerdings kann eine solche benigne Raumforderung prinzipiell überall auftreten (Sachdeva, 2015). Eine Indikation zur Entfernung gibt es allerdings nicht, da nach der Geburt mit einer vollständigen Remission des Granuloms zu rechnen ist (Jafarzadeh et al, 2006). Aufgrund der besonders starken Vaskularisierung kommt es allerdings bereits bei geringeren mechanischen Einflüssen zu Blutungen, weshalb bei wiederkehrender Traumatisierung eine chirurgische Entfernung des Gewebes in Erwägung gezogen werden kann.

Darüber hinaus wurden bei Schwangeren Veränderungen in der Zusammensetzung des oralen Mikrobioms nachgewiesen. Es verschob sich in Richtung der parodontalpathogenen Keime (Armitage, 2013). Im Zeitraum der frühen bis mittleren Phase der Schwangerschaft wurden vor allem erhöhte Zahlen an Aggregatibacter actinomycetemcomitans und Porphyromonas gingivalis nachgewiesen (Fujiwara et al, 2015). Des Weiteren war ein Anstieg der Mikroorganismen Prevotella intermedia, Campylobacter rectus, Tannerella forsythia und der Bacteroides-Spezies bei Schwangeren charakteristisch (Jensen et al, 1981; Kornman & Loesche, 1980; Mitchell-Lewis et al, 2001; Persson et al, 2008; Yokoyama et al, 2005). Angesichts dieser Veränderungen wird nochmals die Wichtigkeit einer guten zahnmedizinischen Betreuung einer schwangeren Patientin sowie intensiver Mundhygienemaßnahmen deutlich.

Frühgeburtenrisiko. Jedes Jahr kommen weltweit rund 15 Millionen Kinder zu früh auf die Welt (Zi et al, 2014). In den Industrienationen liegt die Prävalenz zwischen fünf und neun Prozent. In den Entwicklungsländern sind die Zahlen noch höher. Zu früh bedeutet laut Definition eine Geburt des Säuglings vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche. Die Studienlage darüber, ob ein Zusammenhang zwischen einer Parodontitis und einer Frühgeburt besteht, ist sehr inhomogen. In einer im Jahr 2016 veröffentlichten Studie wurden Patientinnen nach einer Frühgeburt parodontal untersucht. Im Vergleich zu Frauen, die ihr Baby zum normalen Entbindungstermin bekommen hatten, zeigten die Patientinnen nach Frühgeburt deutlich erhöhte Werte an den Entzündungsmediatoren IL-6 und Prostaglandin E2 (PGE2) im Sulkusfluid (Perunovic et al, 2016). Auf Basis der in dieser Untersuchung signifikanten Korrelation zwischen einem erhöhtem PGE2 und TNF-alpha-Level sowie erhöhten Sondierungstiefen und klinischem Attachmentverlust liegt ein möglicher Zusammenhang zwischen einer Parodontitis und einer Frühgeburtsneigung nahe. Darüber hinaus wurde in weiteren Studien eine schwere Form der Parodontitis mit einem 7-fach höheren Risiko eine Frühgeburt zu erleiden in Verbindung gebracht (Guimarães et al, 2010; Jeffcoat et al, 2001; Offenbacher et al, 2006). Im Gegensatz hierzu beschrieb eine im Jahr 2016 veröffentlichte Studie, dass eine Frühgeburt multifaktoriell begründet sei und dass eine Parodontitis bzw. das Vorhandensein parodontalpathogener Keime nicht singulär für eine Frühgeburt auslösend sind (Martínez-Martínez et al, 2016). Sicher ist, dass entzündliche Vorgänge als begünstigend für Frühgeburten eingestuft werden, weshalb in der Zukunft noch weitere Untersuchungen mit einheitlichem Studiendesign wünschenswert wären.

Auch eine Präeklampsie („Schwangerschaftsvergiftung“) wird im Zusammenhang mit einer Parodontitis beschrieben. In einer Studie wurden im Keimspektrum des entzündeten Uterus Mikroorganismen nachgewiesen, welche primär in der Mundhöhle angesiedelt und für eine Parodontitis charakteristisch sind (Han, 2011). Ein Bespiel hierfür ist der Brückenkeim Fusobacterium nucleatum (Han et al, 2004).

Darüber hinaus kann sich eine Parodontitis auf das Geburtsgewicht des ungeborenen Kindes auswirken. In mehreren Studien ist von Lipopolysacchariden die Rede, die von Mikroorganismen, die für eine Parodontitis charakteristisch sind, produziert werden und sich nachteilig auf das Gewicht des Kindes bei der Geburt auswirken (Madianos et al, 2013). Ein Beispiel hierfür ist das gramnegative anaerobe Bakterium Porphyromonas gingivalis. Ein weiterer Keim, Campylobacter rectus, wurde im Rahmen von tierexperimentellen Versuchen mit einer abnormalen Lage und Architektur der Plazenta sowie aufgrund der erhöhten Exposition des fetalen Gehirns mit Interferon-? mit strukturellen Veränderungen des Hippocampus des neonatalen Gehirns sowie einer erhöhten Morbidität in Verbindung gebracht (Offenbacher et al, 2005).

Mundhygiene. Aufgrund der körperlichen Veränderungen im Rahmen einer Schwangerschaft, die die Mundhygiene der werdenden Mutter zusätzlich erschweren, sollte auf diese besonderes Augenmerk gelegt werden, um entzündlichen Prozessen in der Mundhöhle vorzubeugen, die die Schwangerschaft negativ beeinflussen könnten. Nahezu hundert Prozent der schwangeren Frauen sind von einer Entzündung des Zahnfleisches betroffen (Zeeman et al, 2001). Dabei ist jedoch zu betonen, dass bei Vorliegen einer parodontalen Entzündung diese durch die hormonellen Veränderungen lediglich verstärkt wird, die Schwangerschaft an sich jedoch nicht der auslösende Faktor für die parodontale Destruktion darstellt (Moss et al, 2005).

Die hohe Anzahl von Frauen, die während der Schwangerschaft an einer Entzündung des Zahnfleisches leiden, legt nahe, dass noch große Wissenslücken über den Stellenwert und die Wichtigkeit adäquater Mundhygienemaßnahmen im Rahmen einer Schwangerschaft bestehen, sowohl bei den schwangeren Frauen selbst, aber auch beispielsweise bei den betreuenden Hebammen (Rahman et al, 2016). Eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Gynäkologen, der betreuenden Hebamme und dem Zahnarzt ist dringend erforderlich, um die werdende Mutter in dieser besonderen Zeit bestmöglich von verschiedenen Stellen informieren zu können.

Im Mutterpass wird die Zahngesundheit der werdenden Mutter und des ungeborenen Kindes bislang noch nicht berücksichtigt. Deswegen hat die Zahnärzteschaft Baden-Württemberg im Jahr 2008 einen /ahnärztlichen Kinderpass entwickelt, der in das Kinderuntersuchungsheft eingelegt werden kann und der von Hebammen, Gynäkologen, Kinderärzten, Zahnärzten an die Zielgruppe weitergegeben wird (Abbildung 1). In ihm sind die wichtigsten zahnärztlichen Termine sowie nützliche Informationen zum Thema Kinderzahnpflege, Zahndurchbruch und zahngesunde Ernährung zu finden. Seit dem 01.09.2016 sind nun im gelben ärztlichen Kinderuntersuchungsheft vom 6. bis zum 64. Lebensmonat insgesamt sechs Überweisungen vom Kinderarzt bzw. Hausarzt zum Zahnarzt verankert und die zahnärztlichen Untersuchungen durch Ankreuzfelder zu dokumentieren. (http://www.lzk-bw.de/zahnaerzte/ praxisfuehrung/zahnaerztlicherkinderpass/).

Am besten sollte bei Planung einer Schwangerschaft zuvor eine zahnärztliche Untersuchung stattfinden, um alle bestehenden Entzündungsherde zu behandeln. Hier sollte neben einer konservierenden Behandlung auch die Prophylaxe im Fokus stehen. Im Rahmen eines zahnärztlichen Präventionsprogramms sollte die werdende Mutter hinsichtlich geeigneter Mundhygienemaßnahmen aufgeklärt und stetig neu motiviert werden. Auch die Ätiologie und Pathogenese einer Parodontitis und ihre Auswirkung auf die Allgemeingesundheit und auf das Ungeborene sollte thematisiert werden. Des Weiteren sollte zur Ergänzung der häuslichen Mundhygiene regelmäßig eine Professionelle Zahnreinigung durchgeführt werden.

Relevanz für die Praxis. Bei bestehendem Kinderwunsch sollte bereits vor der Schwangerschaft die Frau umfassend über Mundhygiene aufgeklärt werden. Darüber hinaus ist eine Kontrolle des Parodonts mit Hilfe des PSI notwendig, um eventuell vorhandene parodontale Läsionen bereits vor der Schwangerschaft behandeln zu können. Auch restaurative und endodontische Behandlungen sollten bereits vorab behandelt werden, um die orale Bakterienlast zu senken und eventuellen Behandlungen im Laufe der Schwangerschaft vorzubeugen. Bei Vorliegen einer Schwangerschaft sollte die werdende Mutter durch den betreuenden Gynäkologen auf die nötigen Untersuchungen beim Zahnarzt aufmerksam gemacht werden. Im Zeitraum des ersten Trimenons wird durch den Zahnarzt eine ausführliche Aufklärung, Beratung und Diagnostik vorgenommen, ebenso eine Professionelle Zahnreinigung.

Liegt die Indikation einer parodontalen Behandlung vor, sollte diese wenn möglich im zweiten Trimenon (13.-25. SSW) erfolgen (Abbildung 3). Bei einer bereits vorangeschrittenen Schwangerschaft ist die Behandlung aufgrund einer erschwerten Lagerung der Patientin bedingt durch das Vena-cava-Kompressionssyndrom problematisch und sollte vermieden werden.

Eine chirurgische Behandlung sollte eher auf den Zeitraum nach der Schwangerschaft verschoben werden. Abbildung 2 zeigt den von der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie empfohlenen Therapieplan zur Behandlung von schwangeren Patientinnen (Raffauf et al, 2014).

Medikamente. Der Einsatz von Medikamenten sollte auch im Zeitraum der Schwangerschaft und Stillzeit gründlich hinsichtlich Nutzen und Risiko abgewogen werden. Ist ein Einsatz von Medikamenten jedoch nicht zu vermeiden, sollte folgendes beachtet werden: Unter den Lokalanästhetika sind Präparate mit hoher Plasmaeiweißbindung und geringem Adrenalingehalt zu bevorzugen. Hier sind beispielsweise Articain und Bupivacain Mittel der ersten Wahl. Lidocain, Prilocain, Mepivacain sind im Gegensatz dazu kontraindiziert. Unter den Schmerzmitteln kann Paracetamol empfohlen werden. Als Alternative gibt es eine eingeschränkte Empfehlung für nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAR) wie Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen. Allerdings sind auch diese von der 30. Schwangerschaftswoche an kontraindiziert. Unter den Antibiotika kann bei entsprechender Indikation auf ß-Lactam-Antibiotika (ggf. mit Clavulansäure) als Mittel der ersten Wahl zurückgegriffen werden. Alternativ können Makrolide als Mittel zweiter Wahl (z. B. Erythromycin) zum Einsatz kommen. Die Gruppe der Tetrazykline ist hier absolut kontraindiziert. Nützliche Ratschläge zum Einsatz verschiedenster Medikamente können unter folgender Adresse nachgelesen werden: https://www.embryotox.de.

Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger,
Leiterin der Sektion Parodontologie
Dr. Stefanie Peikert,
Dr. Anne Kruse,
Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie,
Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,
Universitätsklinikum Freiburg Dr. Mirjam Kunze,
Klinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Perinatologie,
Universitätsklinikum Freiburg

 

Nachgefragt bei Dr. Ute Maier und Dr. Edith Nadj-Papp

 

Geschlechterunterschiede in der zahnärztlichen Berufsausübung

Ausgabe 10, 2017

Dr. Ute Maier, Vorstandsvorsitzende der KZV BW, und Dr. Edith Nadj-Papp, Beauftragte für die Belange Beruf und Familie der LZK BW, haben sich in den letzten Jahren im Rahmen ihrer Tätigkeit sehr stark für Frauen eingesetzt. Die Redaktion hat sie daher im Rahmen des Titelthemas „Gender-Zahnmedizin“ um ihre Meinung zu geschlechterspezifischen Unterschieden in der Berufsausübung befragt.

Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) hat der Gesetzgeber neue Möglichkeiten zur Ausübung des zahnärztlichen Berufs geschaffen. Lassen sich seit Einführung des VÄndG bzw. generell geschlechterspezifische Unterschiede bei der zahnärztlichen Berufsausübung feststellen? Stichwort Angestelltenstatus, Berufsausübungsgemeinschaft, Zweigpraxen etc.

Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz im Jahr 2007 wurden die Möglichkeiten der Berufsausübung deutlich vielfältiger. Die seither gemachten Erfahrungen mit den durch dieses Gesetz u. a. eröffneten Möglichkeiten der leichteren Anstellung von Zahnärzten, der Bildung von überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften und des Führens von Zweigpraxen zeigen, dass dadurch ein Mehr an Flexibilität für Ärzte und Zahnärzte erreicht wurde und der Anforderung an Vereinbarkeit von Familie und Beruf stärker Rechnung getragen wird. Anhand unserer Zahlen lassen sich auch geschlechterspezifische Unterschiede feststellen: So befinden sich mehr Frauen als Männer in einem Angestelltenverhältnis. Allerdings ergreifen aber auch immer mehr Frauen als Männer den Beruf. Zum Teil gibt es schon Erstsemester ohne männliche Studierende. Unser Berufsstand wird somit in den nächsten Jahrzehnten ein mehrheitlich weiblicher (siehe Tabelle unten) sein.

Unabhängig davon haben sich beim zahnmedizinischen Nachwuchs insgesamt – und damit nicht zwingend geschlechterspezifisch – andere Ansprüche und Erwartungen bezüglich der Work-Life-Balance entwickelt. Ich erwarte deshalb, dass in Zukunft sich die Berufsausübungsformen noch stärker als bisher ändern werden. Neben den veränderten Ansprüchen an die Vereinbarkeit von Familie und Beruf arbeiten heute viele lieber in einem Team und wir trauen uns deutlicher zu sagen, dass uns ein Leben außerhalb des Berufs auch wichtig ist.

Es wird eine gemeinsame, immerwährende Aufgabe der Zahnärzteschaft sein, diesen veränderten Bedingungen zu entsprechen und Lösungen anzubieten. Das bedeutet eine offene und insbesondere auch ergebnisoffene Diskussion, wie in Zukunft die Vereinbarkeit von Familie und eigener Praxis, aber auch die Vereinbarkeit von Familie, Praxis und dem standespolitischen Ehrenamt gelingen kann. Wie können wir Freiberuflichkeit und z. B. Elternzeit, aber auch Pflegezeit bei pflegebedürftigen Angehörigen gewährleisten? Was können wir jungen Kolleginnen und Kollegen anbieten, damit die gute Versorgung insgesamt und insbesondere auch in den ländlichen Regionen erhalten werden kann? Dafür gilt es die passenden Strukturen zu schaffen. Das bedeutet aber auch, sich von alten Vorstellungen zu trennen und nicht rückwärtsgerichtet am Bisherigen festzuhalten.

Dr. Ute Maier, Vorstandsvorsitzende der KZV BW

Behandeln Zahnärztinnen anders als Zahnärzte? Interessieren sich Zahnärztinnen für andere Fortbildungen und spezialisieren sich in anderen Fachgebieten als ihre männlichen Kollegen?

Grundsätzlich behandeln Zahnärztinnen nicht anders als ihre männlichen Kollegen; sie haben jedoch oft andere Rahmenbedingungen. Das betrifft insbesondere die Kolleginnen, die Beruf und Familie in Einklang bringen müssen. Früher musste man sich direkt nach der Assistentenzeit niederlassen; nur eine geringe Anzahl war anderweitig zum Beispiel in der Lehre, in der Industrie oder bei Behörden beschäftigt.

Seit zehn Jahren gibt es die Möglichkeit einer Festanstellung auch in den Praxen und sie wird mehrheitlich von Kolleginnen genutzt.

Zahnärztinnen, die sich trotz der Doppelbelastung niederlassen, investieren und arbeiten weniger, legen ihren Therapieschwerpunkt auf die konservierende, parodontologische und kieferorthopädische Zahnmedizin und überlassen die kosten- und ausbildungsintensive Prothetik, Implantologie und Chirurgie ihren männlichen Kollegen.

Auch die Patientenstruktur ist oft eine andere. Patienten, die viel Wert auf kostengünstige Behandlungen und sanfte Methoden legen, suchen eher eine Zahnärztin auf. Komplexe Therapieverfahren mit einer hohen Eigenbeteiligung vertrauen sie eher dem Zahnarzt an.

Das schafft auf der einen Seite Freiräume, auf der anderen schränkt es auch finanziell ein. Sie spielt nicht nur bei der Familienkasse eine Rolle, sondern auch bei den Renteneinzahlungen.

Dr./Med. Univ. Budapest Edith Nadj-Papp, Beauftragte für die Belange Beruf und Familie der LZK BW