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Praxis

Der GOZ-Ausschuss der LZK informiert

 

Die Angemessenheit von zahntechnischen Leistungen nach BEB

Ausgabe 10, 2017

Der Ersatz für Auslagen für zahntechnische Leistungen ist in § 9 GOZ geregelt. Danach werden dem Privatpatienten die tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen unter Berücksichtigung von § 10 Abs. 2 Nr. 5 und Abs. 3 GOZ als Ersatz von Auslagen in Rechnung gestellt. Maßgabe hierzu ist die Rechnung des zahntechnischen Labors.

Immer häufiger sehen sich Mitglieder privater Krankenversicherungen bei der Abrechnung zahntechnischer Leistungen nach der Versorgung mit Zahnersatz Problemen bei der Erstattung der verauslagten Kosten durch die Versicherungsgesellschaften ausgesetzt. Die dem Versicherungsunternehmen zur Kostenerstattung vorgelegten Rechnungen werden dahingehend reklamiert, die ausgewiesenen Kosten für den Zahnersatz seien „unangemessen“ d. h. der Höhe nach nicht angemessen. Die den vom Versicherer einseitig als „angemessen“ eingestuften Betrag überschreitenden Kosten verbleiben als Eigenleistung beim Patienten und sind von diesem vollumfänglich zu tragen. Im Ergebnis liegt also eine reale Erstattungskürzung vor, die äußerst fragwürdig erscheint. Die Behauptung, Kostenanteile seien „nicht erstattungsfähig“ wird häufig untermauert, indem der Versicherer für die reklamierten Preise eigene Preiskalkulationen erstellt oder Preiskalkulationen quasi selektivvertraglich eingebundener Vertragslaboratorien anführt, deren Ergebnis regelmäßig unter den in der Rechnung ausgewiesenen Kostenansätzen liegt.

Diese sogenannte Kalkulation basiert in der Regel einerseits auf Zeitrichtwerten, die in der BEB (Bundeseinheitliche Benennungsliste für zahntechnische Leistungen des Verbandes der deutschen Zahntechniker-Innungen) für die Ausführung verschiedener Arbeitsschritte genannt sind, andererseits auf einem Stunden- oder Minutensatz in Euro, welcher auf nicht erkennbare Weise ermittelt wird und sicherlich keiner individuellen betriebswirtschaftlichen Betrachtung entstammt. Nicht nur deswegen unterscheiden sich die Preisstellungen in den Laborrechnungen und jenen, die als „angemessene Preise“ seitens des Versicherers anerkannt werden zum Teil ganz wesentlich. Es ist in diesem Zusammenhang nachdrücklich darauf hinzuweisen, dass ein gewerbliches Labor in seiner Preisfindung vollkommen frei ist, also weder an die Zeitrichtwerte noch die beschriebenen Arbeitsinhalte der BEB gebunden ist. Vielmehr kann das Labor eigene, geeignete Verfahren zur Preisfindung einsetzen, die im Verhältnis zur Qualität und Güte der hergestellten zahntechnischen Arbeit stehen.

Insbesondere dem Privatversicherten wird durch die Werbung der privaten Versicherungswirtschaft suggeriert, die private Krankenversicherung stehe für alle medizinisch notwendigen Maßnahmen unabhängig von der Kostenfrage ein und der Privatversicherte hebe sich hinsichtlich der zahnmedizinischen Versorgung entscheidend vom GKV-Versicherten ab. Daher darf der Privatpatient in der Regel einen höheren, guten bis sehr guten Behandlungsstandard erwarten, der dem Stand der heutigen modernen Zahnmedizin und Zahntechnik entspricht. Was sind nun angemessene Laborkosten? Die Angemessenheit ist nach deutschem Sprachgebrauch immer eine qualitätsabhängige Größe und damit niemals feststehend. Angemessen bedeutet, dass Leistung und Preis in einem nachvollziehbaren, auch marktgerechten Verhältnis zueinander stehen. Ist vertraglich zwischen dem Versicherer und dem Versicherten eine seitens des Versicherers vorgegebene Preisliste für zahntechnische Leistungen Vertragsbestandteil, kann die Versicherung ihre Erstattung auf diese vereinbarten Preise gegenüber dem Versicherten begrenzen. Diese mögliche Erstattungsbegrenzung hat aber keinen Einfluss auf die Zahlungspflicht des Patienten gegenüber seinem Zahnarzt bezüglich der Berechnung von tatsächlich entstandenen zahntechnischen Kosten. Die Rechtmäßigkeit der Berechnung angemessener Kosten für zahntechnische Leistungen nach BEB wird durch zahlreiche gerichtliche Entscheidungen bestätigt, z. B. LG Köln, Urteil vom 29.09.2004, Az. 23 S 42/04, OLG Düsseldorf, Urteil vom 13.05.2002, Az. 8 U 32/01 u. v. m. Zwischen dem Zahnarzt und der privaten Krankenversicherung eines Patienten besteht keine Rechtsbeziehung. Der Zahnarzt ist daher nicht gehalten, nach den Vorstellungen und Wünschen eines Kostenerstatters zu behandeln, zu berechnen und die Erstattungsangelegenheiten des Patienten abzuwickeln oder dessen Ansprüche gegenüber seiner Versicherung durchzusetzen. Begehrt der Patient eine weitergehende Erstattung gegenüber seiner Versicherung, so ist er gehalten, dies unter Prüfung seiner vertraglichen Bedingungen selbst durchzusetzen, gegebenenfalls auch unter Beschreiten des Rechtsweges.

Autorenteam des GOZ-Ausschusses der LZK BW

 

Neue Muster-Schreiben im PRAXIS-Handbuch der LZK BW

 

Änderung medizinprodukterechtlicher Vorschriften

Ausgabe 10, 2017

Der Praxisführungsausschuss der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg initiierte aufgrund der zum 01. Januar 2017 in Kraft getretenen Änderungen medizinprodukterechtlicher Vorschriften die Entwicklung von Muster-Schreiben zur Bestätigung der „besonderen Anforderungen“ nach § 5 Medizinprodukte- Betreiberverordnung (MPBetreibV).

Rechtsgrundlage. In § 5 MPBetreibV werden für bestimmte Tätigkeiten im Zusammenhang mit dem Betrieb und der Anwendung von Medizinprodukten besondere personelle und organisatorische Voraussetzungen definiert.

Die Instandhaltung, die Aufbereitung, die Validierung/ Leistungsbeurteilung sowie sicherheitsund messtechnische Kontrollen darf nur durchführen, wer:

1. hinsichtlich der jeweiligen Tätigkeit über aktuelle Kenntnisse aufgrund einer geeigneten Ausbildung und einer einschlägigen beruflichen Tätigkeit verfügt,

2. hinsichtlich der fachlichen Beurteilung keiner Weisung unterliegt und

3. über die Mittel, insbesondere Räume, Geräte und sonstige Arbeitsmittel, wie geeignete Mess- und Prüfeinrichtungen verfügt, die erforderlich sind, die jeweilige Tätigkeit ordnungsgemäß und nachvollziehbar durchzuführen.

Wozu die neuen Muster-Schreiben? Stehen in einer Zahnarztpraxis z. B. Maßnahmen der Instandhaltung an Medizinprodukten (u. a. Inspektionen, Wartungen), die Durchführung der Validierung/Leistungsbeurteilung von Aufbereitungsprozessen oder die Durchführung von sicherheits- und messtechnischen Kontrollen an Medizinprodukten an, können die neuen Muster- Schreiben an die jeweilige Firma, zur Bestätigung der „besonderen Anforderungen“ nach § 5 MPBetreibV, verschickt werden. Hierdurch wird von der Firma bestätigt, dass die von ihr entsandte Person (z. B. Medizintechniker) die unter „Rechtsgrundlage § 5 MPBetreibV“ beschriebenen Anforderungen für die entsprechende Tätigkeit/Maßnahme erfüllt.

Welche Muster-Schreiben gibt es und wo finde ich sie? Es werden die folgenden Muster-Schreiben angeboten:

1. Muster-Bestätigung der besonderen Anforderungen nach § 5 MPBetreibV – Instandhaltungsmaßnahmen

2. Muster-Bestätigung der besonderen Anforderungen nach § 5 MPBetreibV – Messtechnische Kontrollen

3. Muster-Bestätigung der besonderen Anforderungen nach § 5 MPBetreibV – Sicherheitstechnische Kontrollen

4. Muster-Bestätigung der besonderen Anforderungen nach § 5 MPBetreibV – Durchführung der Validierung und Leistungsbeurteilung

Die Muster-Schreiben finden Sie auf der Homepage der LZK BW in der Online-Version des PRAXIS-Handbuchs unter www.lzk-bw.de („ZAHNÄRZTE“ >>> unter der Rubrik Praxisführung auf das „PRAXIS-Handbuch“ >>> nochmal auf „PRAXIS-Handbuch“ >>> Schaltfläche „3. Qualitätssicherung: Anhang“ >>> „3.5 Formulare“ >>> unter „3.5.10 Medizinprodukte“ die Muster- Schreiben 3.5.10.4 - 3.5.10.7).

Für den Praxisführungsausschuss der LZK BW Dr. Hendrik Putze, Stuttgart