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Titelthema

Sonderparteitag, GroKo, Bürgerversicherung

 

An bestimmten Punkten ausgereizt

Ausgabe 2, 2018

Es ging kaum knapper: Mit 56,4 Prozent stimmte eine hauchdünne Mehrheit der Delegierten beim SPD-Sonderparteitag für Koalitionsverhandlungen mit CDU/CSU. Nun gelte es „zu verhandeln, bis es quietscht“. Kommt sie also doch noch, die Bürgerversicherung? In „Einzelbausteinen“, über die man (nach-)verhandeln will? Dass es die Bürgerversicherung nicht bereits in das Sondierungspapier geschafft hatte, brachte der SPD-Parteispitze harsche Kritik ein. Das zentrale Projekt wurde „sang- und klanglos preisgegeben“, urteilte der frühere Referatsleiter Grundsatzfragen im Sozialministerium des Landes Brandenburg, Hartmut Reiners.

Vor dem Sonderparteitag sagte CDU-Vize Thomas Strobl harsch: Es werde nicht nachverhandelt, und „mit uns wird es diesen Einheitskassenbrei nicht geben“. Nach dem Votum der Delegierten steht die Ampel nun auf Grün für Koalitionsverhandlungen mit der CDU/ CSU. Unmittelbar nach Abschluss der Sondierungen mehrten sich Foto: dpa bereits die Stimmen in der SPD zu einem zentralen Punkt: „Wir werden auch über die Bürgerversicherung noch einmal sprechen müssen“, sagte die rheinland-pfälzische Ministerpräsidentin Malu Dreyer. Und SPD-Gesundheitspolitiker Karl Lauterbach ergänzte: Wegen „massivster Widerstände“ sei hier vorerst nicht der große Durchbruch zu erwarten, die SPD werde dafür nun aber „umso stärker werben und kämpfen“. Indirekt sei der Einstieg in die Bürgerversicherung bereits erfolgt, womit Lauterbach beispielsweise auf beihilfefähige GKV-Tarife für Beamte abhob (weitere Infos dazu auf der nächsten Seite).

Eindeutig. „Zur Euphorie besteht bei aller grundsätzlichen Zustimmung kein Anlass“, wurde Dr. Hans-Friedrich Spies, der Präsident des Berufsverbands Deutscher Internisten (BDI) von der Ärzte Zeitung zitiert. Entscheidend sei, ob sich die Parteirepräsentanten in den Koalitionsverhandlungen einigen werden, „das duale System von PKV und GKV zu erhalten und dies auch im Koalitionsvertrag festschrieben wird“.

Ohne eindeutige Formulierung bestehe die Gefahr, dass ein potenzieller SPD-Gesundheitsminister durch viele Einzelmaßnahmen die PKV unattraktiv mache und damit die Bürgerversicherung durch die Hintertür einführe, warnte Spies. „Das Sondierungsergebnis kann nur die Basis sein für Koalitionsverhandlungen. Es wird jetzt so getan, als sei alles schon verhandelt – das ist es mitnichten“, betonte SPD-Vize Ralf Stegner vor dem Parteitag gegenüber der „Bild“-Zeitung. „Wir haben an einigen Punkten noch erheblichen Verhandlungsbedarf.“ Fraktionsvorsitzende Andrea Nahles kündigte „harte Koalitionsverhandlungen“ an, warnte aber vor Illusionen, da die Verhandlungen „an bestimmten Punkten ausgereizt“ seien. CDU-Vize Thomas Strobl sagte dem RedaktionsNetzwerk Deutschland, es gelte, was miteinander vereinbart worden sei. Man sei strikt dagegen, einzelne inhaltliche Punkte noch einmal aufzumachen. Das gelte besonders auch für die Bürgerversicherung. Die drei Parteien CDU, CSU und SPD seien in ernsthaften Gesprächen gewesen und nicht beim Ringelpiez mit Anfassen, so Strobl wörtlich.

Einzelbaustein. Voraussichtlich zum 01.08.2018 können sich Beamte im Bundesland Hamburg auf Wunsch gesetzlich krankenversichern. Dazu werde die Beihilfe für Hamburger Beamte so ausgestaltet, dass diese als Pauschale ausbezahlt wird, „die der Hälfte des Beitrags zur gesetzlichen Krankenversicherung entspricht“, so die „Zeit“. Also: „Bürgerversicherung light“, wie die Deutsche Presse-Agentur titelte. De facto gelte die Wahlmöglichkeit aber nur „für neue Beamte […] und für jene, die bereits jetzt zu einem höheren Beitragssatz freiwillig gesetzlich versichert sind“, so die Zeitung weiter. Für langjährige Beamte sei ein Wechsel aufgrund des derzeitigen Krankenversicherungsrechts nicht mehr möglich, so die Einschränkung der Hamburger Landesregierung. Der Wechsel zwischen Beihilfe und Pauschale solle nur einmalig möglich sein. Dem vom rot-grünen Senat beschlossenen Gesetzentwurf muss nun die Hamburgische Bürgerschaft zustimmen.

Über 600 Milliarden Euro: Astronomisch teuer würde die Einführung der Bürgerversicherung nach Berechnungen des Freiburger Finanzwissenschaftlers Prof. Dr. Bernd Raffelhüschen werden. Zusammen mit den Rentenplänen von CDU/CSU und SPD könnte das das „größte Ausgabenpaket“ werden, „das jemals von einer großen Koalition beschlossen wurde“. Dies gehe zu Lasten der jungen Generation, kritisierte Raffelhüschen. Von Solidarität keine Spur, kommentierte auch Autor Dr. Wolfgang Bok (früher Chefredakteur der „Heilbronner Stimme“; s. auch Leitartikel in dieser Ausgabe), denn mit der Bürgerversicherung seien Beitragserhöhungen für die Kassenversicherten „nicht unwahrscheinlich“.

Beitragserhöhungen. Wenn gesetzliche Krankenkassen und private Krankenversicherungen weiterhin nebeneinander bestehen würden bei leichterer Wechselmöglichkeit von privat zu gesetzlich, wie es das SPD-Konzept vorsieht, „ist das Ergebnis an fünf Fingern abzuzählen“: Privat versicherte Bürgerinnen und Bürger mit hohem Krankheitsrisiko werden sich für die gesetzlichen Krankenkassen entscheiden und dort den Kostendruck erhöhen. Alle anderen „bleiben bei der DKV, Allianz & Co.“. Wolfgang Bok in seinem Beitrag für das Magazin „Cicero“: „Selbst Karl Lauterbach, der entschiedenste SPD-Verfechter einer Bürgerversicherung, hält Beitragserhöhungen für alle Kassenkunden für nicht unwahrscheinlich“. Ob es zur versprochenen besseren Behandlung komme, sei fraglich. Fallen die höheren Privathonorare weg, fehlt Geld für neue Geräte und verbesserte Versorgungslösungen. Dies komme gerade auch den gesetzlich Versicherten zugute. Bok: „So gesehen subventionieren die Privatversicherten die Sozialversicherten – und nicht umgekehrt.“

Keine Rolle. Blicken wir zurück: „Im Wahlkampf hat die Gesundheitspolitik keine Rolle gespielt“, resümierte FAZ-Korrespondent Andreas Mihm. Umso überraschender, „dass die SPD den alten Politschlager aus der Tasche gezogen“ und zur Forderung in den GroKo-Sondierungen erhoben hat. Zwischen CDU/CSU und SPD seien zwischenzeitlich allerdings Kompromisse erkennbar, etwa bei der Finanzierung, weil Einkommen aus Mieten sowie Kapitaleinnahmen nicht mehr für Beitragszahlungen herangezogen werden sollen. Auch die einheitliche Gebührenordnung stößt bei maßgeblichen Gesundheitspolitikern hier wie da auf Gegenliebe – die Umsetzung aber ist „technisch anspruchsvoll“, so Mihm. Schließlich die Beamten: Sie könnten ein Wahlrecht erhalten „und einen Zuschuss zur Versicherung […], wenn sie sich gesetzlich versichern“. Wieder eingeführt wird auf Grundlage des Sondierungspapiers der paritätische Beitragssatz für Arbeitgeber und Arbeitnehmer.

Abwehrhaltung. Unterdessen wehrten sich Spitzenvertreter der gesetzlichen Kassen im Januar gegen eine Bürgerversicherung „zu Lasten ihrer Beitragszahler“. Die offensichtlichen Probleme der privaten Krankenversicherung (PKV) dürften nicht auf dem Rücken der GKV-Beitragszahler gelöst werden, betonte Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, gegenüber dpa. Ein Stein des Anstoßes: die Wechselmöglichkeit für privatversicherte Beamte wie sie in Hamburg bereits als Gesetzesentwurf vorliegt. Dazu kommt die Befürchtung, dass höhere Arzthonorare für privat Versicherte „möglicherweise zulasten gesetzlich Versicherter angeglichen werden, falls die PKV abgelöst wird“. Gesetzlich Versicherte könnten bei einem Übergang in eine einheitliche Krankenversicherung „besonders belastet werden, wenn teure Versicherte aus der PKV wieder in die Solidargemeinschaft integriert werden, nachdem sie sich in jungen Jahren dem System entzogen haben“, wandte TK-Vorstandsvorsitzender Jens Baas ein.

„Mangels Konkurrenz und Quersubventionierung werden am Ende alle gesetzlich Versicherten schlechter versorgt sein“, stellte der Vorsitzende des Beamtenbundes Ulrich Silberbach fest. Und die, die es sich leisten könnten, würden sich schlichtweg qualitativ hochwertige ärztliche Versorgung auf dem Markt dazu kaufen.

Medaillen. Die Deutungen darüber, was die SPD in den Sondierungen erreicht habe, gingen sehr weit auseinander. Wohl dem, der das Ergebnis in eine differenzierte, wohlklingende Metapher kleiden kann, wie der SPD-Landeschef in Nordrhein-Westfalen, Michael Groschek: Man habe zwar keinen Siegerpokal mit nach Hause bringen können, aber „dafür ganz viele Medaillen“. Die Medaillen gibt es, wie der „Spiegel“ schreibt, für „zahlreiche kleine Maßnahmen, die Deutschland gerechter machen und für viele Schwache eine große Hilfe seien.“

guido.reiter@kzvbw.de

 

 

 

Kommentar

Was lange währt, wird endlich gut?

Sie haben gerungen, sie haben diskutiert, sie haben gestritten und am Schluss haben sie doch noch zugestimmt. Das Ringen der SPD war in den Tagen vor dem Sonderparteitag am 21. Januar 2018 kaum zu ertragen. Die ganze Republik schaute gebannt, zum Teil auch entnervt, auf diese wundregierte Partei und fieberte mit, ob diese es schaffen würde, sich nochmals zusammenzureißen. Am Schluss war die Entscheidung klar, wenn auch knapp: „Erst das Land, dann die Partei.“ Der Wille, Verantwortung durch eine Teilnahme an der Regierung zu übernehmen, setzte sich durch, die Mehrheit der Delegierten stimmte gegen die Oppositionsromantik.

Die Debatte der letzten Tage kann einem deshalb – neben dem Mitgefühl – auch Respekt abnötigen: Sie haben es sich wirklich nicht leichtgemacht in einer Situation, die erst durch die schnelle Absage von Martin Schulz an eine Koalition und dann durch den plötzlichen Abgang der FDP aus den Jamaika-Verhandlungen überhaupt zustande kam. Jetzt wird wieder verhandelt und das Dilemma der SPD ist jedoch noch nicht beseitigt: Der Mitgliederentscheid wartet ja bereits am Horizont.

Was nicht sein darf, ist, dass sich die Union jetzt aus Rücksicht auf die hadernde und gespaltene SPD-Basis darauf einlässt, die akzeptablen Ergebnisse des Sondierungspapiers im Gesundheitsbereich nochmals nachzuverhandeln. Wenn CDU/CSU sich auf das Spiel einlassen, eine weitere Kanzlerschaft von Angela Merkel mit einer Bürgerversicherung bzw. als Scheinkompromiss mit einer einheitlichen Gebührenordnung zu erkaufen, verlieren sie ihre Glaubwürdigkeit.

Mein Rat bzw. meine Forderung lautet deshalb: Finger weg von Nachverhandlungen! Die SPD-Mitglieder sind zwar in einer Schlüsselposition, aber sie dürfen nicht mehr zählen als die Mehrheit der Wähler, die den Bürgerversicherungsparteien bei der Bundestagswahl eine deutliche Absage erteilt hat. Das wäre ein Konjunkturprogramm für Politikverdrossenheit und das in einer Situation in der sich die Begeisterung der Menschen mit ihren gewählten Vertretern – nach den endlosen Verhandlungen seit der Wahl im September – schon bereits sehr in Grenzen hält.

Dr. Ute Maier Vorsitzende des Vorstandes der KZV BW

 

Bürgerversicherung

 

Ärzteverbände schlagen Alarm

Ausgabe 2, 2018

Seit die Sondierungsgespräche für eine Neuauflage der Großen Koalition nach dem Scheitern von Jamaika am 7. Januar begonnen haben, vergeht kein Tag, an dem nicht ein Ärzteverband vor der Einführung der Bürgerversicherung warnt. Eine Zusammenfassung der Warnschüsse und der Argumente.

„Das Ende der Gesundheitsversorgung, wie wir sie kennen und schätzen“, bedeute der Systemwechsel zur Bürgerversicherung, warnte der Vorsitzende des Spitzenverbandes der Fachärzte Deutschlands (Spifa), Dr. Dirk Heinrich.

Seine Kollegin aus dem Vorstand des Berufsverbandes Deutscher Nervenärzte, Dr. Sabine Köhler, ergänzt: „Das wäre der Einstieg in eine Zweiklassenmedizin, denn für unsere Fachgruppen spielt es bisher keine Rolle, ob ein Patient privat oder gesetzlich versichert ist“.

Vor einer Zweiklassenmedizin, die die SPD mit der Einführung der Bürgerversicherung eigentlich abschaffen will, warnt auch der NAV Virchow-Bund. Der Verband hat ein Positionspapier unter dem Titel „Warum eine Bürgerversicherung zu einer echten Zweiklassenmedizin führt“ vorgelegt. Der Autor, Dr. Dirk Heinrich, hält es für eine Legende, dass in Deutschland eine Zweiklassenmedizin besteht. Privat- und Kassenpatienten würden in allen wichtigen Punkten gleich behandelt – lediglich bei der Terminvergabe beim Facharzt hätten Privatversicherte einen Vorteil. Privatversicherte entzögen sich auch nicht der Solidarität, sie sei ihnen früher verweigert worden. „Weil es gesellschaftlicher Konsens war, dass gut verdienende Bürger für sich selbst zu sorgen hätten und keinen Anspruch auf die Solidarität von Beziehern mittlerer und kleinerer Einkommen hätten“. Erst aus diesem Grund sei die Versicherungspflichtgrenze eingeführt worden.

Zuerst PKV-Erstattung. Im Falle der Einführung einer Bürgerversicherung, kündigten einige Ärzteverbände massive Proteste bis zu Praxisschließungen an. Diesen Protesten will sich auch der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte anschließen. „Im Bereich der Vorsorgeuntersuchungen für Kinder und Jugendliche haben wir in den vergangenen Jahren große Fortschritte erzielt. Viele dieser neuen Vorsorgen wurden zunächst nur von den Privaten Krankenkassen erstattet – die meisten gesetzlichen Krankenkassen haben erst später nachgezogen“, betonte der Präsident des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte, Dr. Thomas Fischbach. Von einer „Gleichmacherei“, die zu einer „Verschlechterung der individuellen Patientenversorgung“ führt, warnte auch der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI). Dessen stellvertretender Hauptgeschäftsführer, Dr. Norbert Gerbsch, sagte, „die PKV dient bei vielen neuen Präparaten als Eisbrecher, bevor diese auch in der GKV zum Versorgungsstandard werden“. Auch Arzneimittel, die sich bereits länger am Markt befinden, aber von der GKV nicht erstattet würden, laufen nun Gefahr für die Versorgung der Patienten zu entfallen. Sowohl Patienten als auch Ärzten stünde nicht mehr der gesamte Arzneimittelschatz für die individuell beste Therapie zur Verfügung.

Sozialer Sprengstoff. Der Blick auf Länder mit einer Einheitsversicherung kann für die Sondierung nach Auffassung des Präsidenten der Ärztekammer Westfalen, Dr. Theodor Windhorst, nur dazu führen, dass das Thema endgültig vom Tisch ist und nicht mehr zur Sprache kommt. In Ländern mit Einheitsversicherung stiege die Zahl der Privatkliniken und Institutionen im privaten Bereich, um wohlhabende Patienten zu behandeln. „Für Gutverdiener, die medizinische Leistungen privat zukaufen können, wäre das sicher kein Problem – die volle Wucht des gesundheitspolitischen Kurswechsels bekommen nur diejenigen zu spüren, die sich kein Versorgungs-Update leisten können“.

änd-Meldungen

redaktionelle Bearbeitung A. Mader

 

Bürgerversicherung im Spiegel der Medien

 

Wechselbad der Gefühle und Meinungen

Ausgabe 2, 2018

Auch wenn bei Redaktionsschluss noch Ungewissheit über das Zustandekommen einer erneuten Großen Koalition besteht: Nach dem Sonderparteitag in Bonn ist klar, dass die Angleichung der Arzthonorare für Privat- und Kassenpatienten zu den Nachbesserungswünschen der SPD gehört. Nach einem Wechselbad der Gefühle, das damit begann, dass man sich bei Jamaika weit weg von der heiß diskutierten Bürgerversicherung wähnte, wurde nach dem Scheitern der ersten Sondierung das Thema wieder akut. Die SPD hatte die Bürgerversicherung zu einer der zentralen Forderungen gemacht und die Medien beschäftigten sich erneut mit Zwei-Klassen-Medizin und Einheitskasse.

Es war nicht das erste Mal, dass das Thema Bürgerversicherung breiten Raum in Berichterstattung und Kommentaren einnahm. Diesmal aber schien es höchst brisant zu sein. Presse, Funk und Fernsehen informierten und bezogen Stellung, ließen Politiker zu Wort kommen, fragten Kassen- und Ärztevertreter und gaben in den diversen Foren den Nutzern breiten Raum zur Diskussion.

Gleich zu Jahresbeginn, am 2. Januar, konfrontierte der Mannheimer Morgen seine Leser mit den „wichtigsten Fragen und Antworten zum politisch heiß umstrittenen Thema“. Dort ging es u. a. darum, was gegen die Einführung der Bürgerversicherung spricht: „Wirtschaftswissenschaftler befürchten Übergangsschwierigkeiten und Mehrbelastungen im einstelligen Milliardenbereich. Eine Studie der gewerkschaftsnahen Hans-Böckler- Stiftung kam zudem jüngst zu dem Ergebnis, dass eine Umstellung Zehntausende Arbeitsplätze bei den privaten Versicherungen kosten würde. Ein weiterer Aspekt: Das deutsche Gesundheitssystem gilt als eines der besten der Welt. Neben Politikern von Union und FDP warnen auch Ärztevertreter davor, an den bestehenden Strukturen zu rütteln.“ Und Redakteurin Madeleine Bierlein wusste auch die Antwort auf die Frage, ob man die private Krankenversicherung einfach abschaffen könnte: „Das ist schon aus rechtlicher Sicht nicht möglich. Es handelt sich dabei um Unternehmen, die nicht einfach enteignet werden dürfen. Außerdem haben die Versicherten verbriefte Rechte.“ Auch das Ende der Zwei- Klassen-Medizin wird in Zweifel gezogen: „Patienten wären nur in der Grundversorgung gleichgestellt. Wer es sich leisten kann, hätte – wie schon jetzt – die Möglichkeit, Zusatzversicherungen abzuschließen. Etwa für eine Chefarztbehandlung im Krankenhaus oder für spezielle Leistungen beim Zahnarzt.“

Besonders viel Feedback von Seiten der Leser gab es auf den Beitrag der Süddeutschen Zeitung vom 29. Dezember 2017 mit der Überschrift „Bürgerversicherung: Diagnose richtig, Rezept falsch“. Im Vorspann schreibt Kristiana Ludwig: „Ja, es gibt eine Zwei-Klassen-Medizin in Deutschland – aber nicht nur in der von der SPD festgestellten Form. Und was sie nun vorschlägt und gegen die Union durchsetzen will, löst nichts von den Problemen, welche in Wahrheit die drängendsten sind.“

In seinem Kommentar „Nur Verlierer durch die Bürgerversicherung“ in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung (FAZ) vom 4. Januar 2018 ist Wirtschaftskorrespondent Andreas Mihm der Historie dieser Forderung auf der Spur: „Vier Wahlkämpfe hat die SPD mit der Forderung nach Einführung einer Bürgerversicherung bestritten. Zweimal hat sie danach mit der Union regiert. Der privaten Krankenvollversicherung, die die Sozialdemokraten so dringend abschaffen wollen, hat das wenig Abbruch getan. Warum sollte es jetzt anders sein, wenn die geschrumpfte SPD unter Parteichef Martin Schulz allen anderen Bekundungen zum Trotz jetzt lieber doch mit Angela Merkel weiterregieren will? Indes kommt die Idee der Bürgerversicherung bei den Wählern gut an. Da mag es überraschen, dass Merkel hier noch nicht zugegriffen hat. Sie lässt es hoffentlich auch bleiben.“

Bundeskanzlerin Angela Merkel und führende Unions-Politiker waren die Adressaten eines gemeinsamen Schreibens von BÄK, BZÄK, KBV, das kurz vor Beginn der zweiten Sondierungsgespräche verfasst wurde. Die Zahnarzt Woche (dzw) zitierte am 10. Januar unter der Überschrift „Kein Systemwechsel durch die Hintertür“ aus diesem Schreiben, in dem es um Einheitshonorare und Bürgerversicherung ging: „Anlass ist die Diskussion einer ,möglichen Konvergenz der Vergütungssysteme für Leistungen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung‘. Eine einheitliche Gebührenordnung, so die Unterzeichner, sei wegen völlig unterschiedlicher Rahmenbedingungen privatärztlicher und vertragsärztlicher Tätigkeit unzulässig. Das Sachleistungs- und Pauschalierungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherungen könne dem Kostenerstattungs- und Einzelleistungsprinzip der Privatmedizin nicht angeglichen werden. Für die medizinische wie die zahnmedizinische Versorgung gelten zwischen GKV und PKV grundlegend unterschiedliche Vergütungsprinzipien.“

So sieht das auch Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer, der in einem Interview mit der Rheinischen Post am 10. Januar wahrhaft prophetische Worte fand: „Die SPD wird ihre Pläne für eine Bürgerversicherung nicht realisieren können – und schon gar nicht in einer Legislaturperiode.“ Auf die Frage, wie sich unser Gesundheitssystem durch eine Bürgerversicherung verändern würde, antwortete er: „Es würde sich massiv verändern. Alles, was unser Gesundheitssystem qualitativ auszeichnet, läuft Gefahr zu verschwinden. Eine Umstellung würde zudem zu immensen Kosten führen. Bei der günstigsten Lösung würde der Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung von heute durchschnittlich 15,7 auf dann 16,7 Prozent steigen – nur für einen Systemwandel, der nichts in der Gesundheitsversorgung verbessert. Statt einem weißen Elefanten nachzurennen, muss eine Regierung die Probleme des Gesundheitssystems lösen, die sich beispielsweise aus der demografischen Entwicklung ergeben und die im Personalmangel und der schlechten Bezahlung in der Pflege liegen.“

Auch Befürwortern war schon lange klar, dass eine eventuelle Umsetzung der Bürgerversicherung schwierig sein würde, „selbst wenn die SPD sie von der Union als Morgengabe“ bekäme. Am 20. Dezember sagte die Ulmer Bundestagsabgeordnete und Sprecherin der Arbeitsgruppe Gesundheit der SPD-Bundestagsfraktion Hilde Mattheis in einem Interview mit der Südwest Presse, Ulm: „Ich kämpfe seit langem für eine Bürgerversicherung, aber ich kann Ihnen sagen: Das, was die Union zu geben bereit ist, wäre ein vergiftetes Geschenk. Da gäbe es wieder nur die Hälfte dessen, was wir fordern. Die Mehrheit in der Union will bei der Gesundheitsversorgung alles dem Markt überlassen und die Pflicht zur Daseinsvorsorge vergessen machen. Die Bürgerversicherung ist so ein komplexes Konstrukt, das nur richtig funktioniert und mehr Solidarität ins System bringt, wenn sie komplett umgesetzt wird.“

„Christoph Eisenring, Berlin- Korrespondent der Neuen Zürcher Zeitung (NZZ) kommentierte unter der Überschrift „Das süsse Gift der Staatsmedizin“ am 6. Januar 2018: „Die Idee der ,Bürgerversicherung‘ ist für die SPD ein Prestigeprojekt – und das seit vielen Jahren. An den derzeitigen Mängeln ändert sie jedoch nichts. […] Es ist schwer vorstellbar, dass die CDU/CSU in den Gesprächen mit der SPD eine 180-Grad-Wende machen wird. Zur Disposition stehen könnte jedoch etwa der Zusatzbeitrag. Lust, die Voraussetzungen für mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen zu schaffen, ist jedoch bei keinem der möglichen Koalitionäre zu erkennen.“

Nach Beendigung der Sondierungsgespräche und dem Bekanntwerden des 28-seitigen Ergebnispapiers war rasch klar, dass mehr als die Rückkehr zur Parität bei der Finanzierung der GKV mit CDU/ CSU nicht erreicht werden konnte. So war in den Badischen Neuesten Nachrichten vom 15. Januar zu lesen: „Martin Schulz muss jetzt viele genervte Genossen von der Großen Koalition überzeugen. Statt einer Verschmelzung der privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen zu einer Bürgerversicherung ist nur die Rückkehr zur gleichteiligen Finanzierung durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer herausgesprungen.“

Das rief die Gegner der GroKo auf den Plan, aber auch Genossen, die der Koalitionsbildung durchaus zugeneigt waren, forderten Nachbesserungen. Und so schrieb der Berliner Korrespondent der Ludwigsburger Kreiszeitung, Stefan Vetter, am 15. Januar unter der Überschrift „Viel erreicht“ einen Kommentar: „SPD-Vize Malu Dreyer und Vorstandsmitglied Michael Müller zum Beispiel wollen sich nicht damit abfinden, dass die Bürgerversicherung nicht kommt. Ihre Partei hat sich allerdings auch nicht um ein schlüssiges Konzept dafür gekümmert. Erst nach den gescheiterten Jamaika-Verhandlungen kam das Schlagwort wieder zur Blüte, weil die SPD glaubte, damit eine plakative Forderung vergleichbar der des Mindestlohns zu landen. Doch während der Mindestlohn tatsächlich plakativ zu vermitteln war, ist die Bürgerversicherung eher ein abstraktes Unterfangen.“

Diese Ansicht teilt auch der Spiegel- Kommentator Severin Weiland in seiner Analyse nach dem Sonderparteitag der SPD, der nur mit knapper Mehrheit für einen Beginn der Koalitionsverhandlungen votierte. Bereits am Abend des 21. Januar war in der Online-Ausgabe zu lesen: „Die SPD hat in der Gesundheitspolitik darauf verzichtet, sich in Bonn größer zu machen als sie es als 20,5 Prozent-Partei derzeit ist. Das Wort vom Einstieg in ein Ende der Zwei-Klassen- Medizin offenbart, wie wenig die Genossen an einen grundlegenden Systemwechsel und an ein Ende der privaten Krankenversicherung glauben. Das verschafft Merkel auch auf diesem Feld Spielraum für mancherlei Kompromissvarianten.“

D. Kallenberg, info@zahnarzteblatt.de

 

Sachverständiger Prof. Dr. Wolfgang Merk

 

Bürgerversicherung „in weiten Teilen unklar“

Ausgabe 2, 2018

Wissen die politischen Akteure, wie komplex die Einführung einer Bürgerversicherung wäre? Und welche tiefgreifenden Konsequenzen sie für das hervorragende deutsche Gesundheitswesen hätte? Die SPD macht die Bürgerversicherung gerade urplötzlich zur Bedingung für eine große Koalition, obwohl sie im Wahlkampf „de facto keine Rolle“ gespielt habe, so der Gesundheitsexperte und Sachverständige Prof. Dr. Wolfgang Merk im Interview. Nun werde ohne Not „herumgedoktert“.

ZBW: Herr Prof. Dr. Merk, im Wahlkampf wurde die Bürgerversicherung von den Parteien kaum thematisiert. Ist es für Sie als Experte erklärbar, dass die Bürgerversicherung jetzt plötzlich zur roten Linie wird?

Prof. Dr. Wolfgang Merk: Das überrascht mich sehr, weil das Thema Bürgerversicherung im Wahlkampf de facto keine Rolle gespielt hat und bei der Bevölkerung aktuell überhaupt nicht als Problem wahrgenommen wird. Über 80 Prozent der Deutschen schätzen die Gesundheitsversorgung als gut oder sehr gut ein. Außerdem verwundert mich, dass man eine rote Linie bei einem Konzept zieht, das in weiten Teilen in seinen Strukturen und Mechanismen – ungeachtet von erheblichen verfassungsrechtlichen Bedenken – völlig unklar ist. Die Bürgerversicherung ist eigentlich nur ein Schlagwort, hinter dem sich eine Vielzahl von unterschiedlichen Konzepten versteckt. Die Befürworter dieser Konzepte eint nur der Wunsch, dass das Gesundheitswesen zukünftig „gerechter“ finanziert werden soll. Wichtige und dringliche Fragen, etwa wie die ärztliche Versorgung der Bevölkerung in ländlichen Gebieten sichergestellt werden soll, bleiben völlig außen vor. Ich wage auch zu behaupten, dass der Großteil der politischen Akteure nicht einmal ansatzweise die Komplexität erahnt, die mit der Einführung eines solchen Systems einhergehen würde.

Woran liegt das und was sagt das über die politische Kultur aus?

Es zeigt sich ja leider gerade, dass die parteipolitische Strategie offenbar für viele politische Entscheidungsträger wichtiger ist, als der konkrete Auftrag des Wählers. Ich fände es gut, wenn Politiker sich mehr als Problemlöser – wie Manager – für konkrete gesellschaftliche Probleme verstehen würden. Leider wird häufig durch ideologisch geprägte Konzepte die Realität ausgeblendet. Dadurch werden Sachverhalte zu Problemen gemacht, die von den meisten Menschen gar nicht als negativ empfunden werden vice versa. An Systemen, die vergleichsweise effizient funktionieren, wird so ohne Not „herumgedoktert“. Ob dann die geplanten Eingriffe tatsächlich eine Verbesserung des Systems bewirken, wird oft nur nebensächlich analysiert, Hauptsache man hat politischen Aktivismus gezeigt.

Was würde es bedeuten, wenn sich die SPD bei Verhandlungen zu einer neuen Regierung mit der Bürgerversicherung durchsetzen würde?

Das lässt sich schwer vorhersehen und hängt von der Ausgestaltung der Bürgerversicherung ab. Sicher würden sich die Finanzierungströme des Gesundheitswesens grundlegend ändern. Da die gesetzlichen Krankenkassen sich de facto nicht unterscheiden, würde eine gesetzliche Einheitskasse entstehen. Weitergehende Leistungen müssten die darin Versicherten weiterhin selbst zahlen oder sich zusätzlich versichern. Wenn die bisher in der PKV Versicherten in die GKV müssen, zahlen sie dort einen einkommensabhängigen Beitrag. Die Leistungserbringer bekommen für die Behandlung der bisher PKVVersicherten dann das Einheitshonorar, das sie für jeden GKVVersicherten erhalten. Wie sich dies auf das Versorgungsgeschehen auswirkt lässt sich schwer vorhersagen. Jedenfalls würde aus Leistungserbringersicht der PKV-Mehrumsatz, d. h. das Honorarplus eines Privatpatienten im Vergleich zu einem GKV-Versicherten erst einmal wegfallen.

Was heißt das im Speziellen für uns hier in Baden-Württemberg?

Ich kann mir beim besten Willen nicht vorstellen, dass sich durch eine Angleichung der Honorare und die Einführung einer einheitlichen Gebührenordnung junge Ärztinnen und Ärzte wieder vermehrt auf dem Land niederlassen werden. Das Gegenteil wird der Fall sein. Wenn in einer Landpraxis für die bisherigen Privatpatienten nur noch das GKV-Honorar bezahlt wird, gehen dort der Umsatz und der Gewinn deutlich nach unten. Das ohnehin imminente Problem, dass es junge Ärzte und Zahnärzte in die Stadt zieht und nicht aufs Land, wird dadurch verstärkt und nicht gelöst. Wer will schon auf dem Land eine Praxis übernehmen, wenn er dort weniger verdient als im Angestelltenverhältnis in der Stadt. Alles in allem sehe ich die ärztliche und zahnärztliche Versorgung im ländlichen Raum extrem gefährdet. Und mit jeder Praxis, die nicht nachbesetzt werden kann, fallen zudem Helferinnenjobs weg.

Politik lebt von Kompromissen. Stellen wir uns die Schlagzeile nach den Verhandlungen vor: „Bürgerversicherung verhindert! Kompromiss einheitliche Gebührenordnung“ – was wären die Folgen davon?

Das kommt letztlich auf die Höhe der Honorare an. Wenn für den Leistungserbringer im Ergebnis nicht weniger Umsatz rauskommt, wäre ja alles gut. Das kann ich mir allerdings nicht vorstellen. Wahrscheinlich hätten wir wenige Gewinner und viele Verlierer. Die Behauptung, dass sich durch eine einheitliche Gebührenordnung eine bessere Versorgung ergeben würde und in Ermangelung anderer Alternativen insbesondere mehr Ärzte aufs Land streben, halte ich für Nonsens. Viel wahrscheinlicher ist doch, dass sich alle niedergelassenen Ärzte und Zahnärzte aufgrund der zu erwartenden geringeren Einnahmen mit Investitionen zunächst stark zurückhalten und dann versuchen, mit privat zu bezahlenden Zusatzleistungen ihre Umsatzrückgänge zu kompensieren.

Wenn Sie jetzt tippen müssten: Wie geht das Ganze aus?

Die weisesten Propheten äußern sich bekanntlich hinterher.

Herr Prof. Dr. Merk, herzlichen Dank für das Gespräch.

KZV BW

 

Die niederländische Gesundheitsreform

 

Modell für staatlich regulierten Wettbewerb

Ausgabe 2, 2018

Nach 30 Jahren Planung und Vorbereitung wurde im Jahr 2006 in den Niederlanden eine grundlegende Änderung im Gesundheitssystem eingeführt: Die privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen für die rund 17 Millionen Einwohner fusionierten, es entstand ein privates System mit öffentlich-rechtlichen Merkmalen, eine Kombination aus Bürgerversicherung und Kopfpauschale. Der soziale Ausgleich erfolgt durch Steuermittel. Oft wird dieses Modell auch für Deutschland propagiert.

Seit zwölf Jahren ist eine Krankenversicherung, auf Niederländisch „zorgverzekering“, Pflicht für jeden, der in den Niederlanden wohnt oder arbeitet. Die Krankenversicherung wird von privaten Gesellschaften angeboten, der Staat legt nur fest, was mindestens versichert sein muss und gibt einen Rahmen für die Höhe der Prämien vor. Dazu kommt ein nach dem Einkommen gestaffelter Betrag, der vom Arbeitgeber übernommen wird und rund 50 Prozent der gesamten Beitragslast abdeckt. Selbstständige zahlen einen bestimmten Prozentsatz ihres Bruttoeinkommens; Einkommen aus Kapitalvermögen, Vermietung etc. sind, was die Basisversicherung angeht, beitragsfrei.

Kollektivverträge. Wer bei einem niederländischen Unternehmen tätig ist, kann in vielen Fällen von einer „Collective Health Care Insurance“ profitieren, bei der die Konditionen zwischen Arbeitgeber und Krankenversicherung individuell ausgehandelt werden. 2008 kam ein Selbstbehalt dazu, der bei Inanspruchnahme von bestimmten Leistungen aus eigener Tasche bezahlt werden muss. Kinder bis 18 Jahre sind beitragsfrei versichert, für sie zahlt der Staat die Prämie aus Steuermitteln.

Keine Zahnarztkosten. Das Leistungspaket der Basisversicherung ist nicht so umfangreich wie man es in Deutschland gewohnt ist. So werden zum Beispiel keinerlei Zahnarztkosten für Erwachsene (ab dem 18. Lebensjahr) übernommen. Möchte man einen weitreichenderen Versicherungsschutz für Zahnbehandlungen, bessere Leistungen in Krankenhäusern sowie Kuren mitversichern, gibt es zusätzliche Pakete. Die Versicherer können den Pauschalbeitrag für jede von ihnen angebotene Police selbst festlegen. Alter, der Gesundheitszustand oder die soziale Situation des Versicherten dürfen keine Rolle spielen. Alle, die die gleiche Police haben, zahlen auch die gleichen Beiträge.

Die Versicherten können jährlich den Anbieter wechseln und die Krankenkassen dürfen niemanden ablehnen. Unterschiede zwischen den einzelnen Versicherern sind dabei natürlich möglich. So soll der Wettbewerb zwischen den vier großen und einigen kleinen Versicherungsgesellschaften gefördert und das Kostenbewusstsein der Versicherten geschärft werden.

Sachleistung oder Erstattung. Für die Pflicht-Basisversicherung gibt es unterschiedliche Modelle: Möglich sind sowohl Sachleistungen als auch die Kostenerstattung oder eine Kombination aus beidem. Bei einer Sachleistungspolice, die in der Regel billiger ist, schreibt der Versicherer vor, welche Gesundheitsdienstleister in Anspruch genommen werden können. Die Versicherungen haben mit Ärzten und Krankenhäusern entsprechende Verträge geschlossen. Bei einer Erstattungspolice kann man unter allen Anbietern frei wählen. In manchen Fällen muss man allerdings die Behandlungskosten vorschießen, ehe man die Rechnung beim Krankenversicherer zur Erstattung einreichen kann. Notfallbehandlungen werden vollständig und ohne Rücksicht auf das jeweilige Krankenhaus erstattet.

Prämienhöhe. Die Prämie für die Krankenversicherung (basisverzekering) wurde 2017 etwas erhöht und liegt derzeit bei rund 1300 Euro im Jahr, die Selbstbeteiligung bei 385 Euro. Sie kann jedoch freiwillig bis auf 885 Euro erhöht werden, was zu einem geringeren Beitrag führt. Hat man in einem Kalenderjahr keine oder nur wenige Leistungen in Anspruch genommen, hat man Anrecht auf Beitragsrückzahlung. Zahlungsrückstände können zur Prämienerhöhungen oder zum Ausschluss führen. Bei geringem Einkommen ist es möglich, einen staatlichen Zuschuss zur Krankenversicherung zu bekommen. Er kann beim Finanzamt beantragt werden, richtet sich nach dem tatsächlichen Einkommen und betrug 2017 max. 1056 Euro.

Gesundheitsfonds. Das Finanzamt ist auch zuständig für die Einziehung der einkommensabhängigen Beiträge bei den Unternehmen und die Einzahlung in den Krankenversicherungsfonds. Bei einem Jahreseinkommen von bis zu 30.000 Euro liegt der Beitrag bei 7,2 Prozent, für selbständige Arbeit bei 5,1 Prozent. Aus dem zentralen Gesundheitsfonds werden die Mittel an die einzelnen Versicherungsträger verteilt und die Risikoausgleichszahlungen vorgenommen. Der Fonds enthält keine Finanzreserven, Defizite trägt der Staat. Verwaltet wird der Fonds durch das Zorginstituut Nederland, das eine unabhängige Position zwischen dem Ministerium für Gesundheit, Soziales und Sport, den Krankenversicherern, den Gesundheitsdienstleistern und Patienten einnimmt.

Hausarztmodell. Der Besuch beim Hausarzt ist vom Selbstkostenbeitrag ausgenommen. Ein Wechsel des Hausarztes kann nur mit Zustimmung der Krankenkasse erfolgen. Wer sich eine freie Arztwahl sichern möchte, benötigt eine entsprechende Zusatzversicherung. Dem Hausarzt kommt neben der medizinischen Grundversorgung eine zentrale Rolle zu, denn er entscheidet, ob weitergehende Maßnahmen und eine Überweisung an einen Spezialisten notwendig sind. Fachärzte sind in den Niederlanden fast immer in einem Krankenhaus angesiedelt oder als behandelnde Ärzte mit einem Krankenhaus verbunden. Die Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung ist nicht so strikt wie hierzulande, ambulante Facharzt-Versorgung findet oft in Polikliniken statt. Feste Regeln gelten auch für den Bezug von Medikamenten, für die im Rahmen der Reform eine Positivliste erstellt wurde. Außerdem muss sich jeder Versicherte für eine Apotheke entscheiden und sich dort einschreiben, was zu einer Transparenz der Medikation führt und auch hilft Doppelverordnungen zu verhindern.

Übertragbarkeit. Wenn es um die Übertragbarkeit des 2006 eingeführten niederländischen Systems auf das deutsche Gesundheitswesen geht, kann ein Blick in die Geschichte durchaus hilfreich sein. So hat es in den Niederlanden eine lange Tradition, dass sich der Staat im Gesundheitswesen zurückhält und privaten Akteuren das Feld überlässt.

Nicht erst im 17. Jahrhundert, dem Goldenen Zeitalter, in dem die Niederlande als führende Großund Kolonialmacht eine globale Vormachtstellung hatten, kümmerten sich wohlhabende Bürger um die schwächeren Glieder der Gesellschaft. Schon im Hoch- und Spätmittelalter gab es soziale Einrichtungen, in denen aus Mitteln der Bürgerschaft Kranke und Alte versorgt wurden.

Historie. Der Calvinismus, der die Angehörigen der Oberschicht dazu anhielt, von ihrem Reichtum Bedürftigen abzugeben, tat sein Übriges. In den Kaufmannsgilden des 17. Jahrhunderts entstanden die ersten Formen von solidarischen Krankenversicherungen, in die jedes Mitglied seinen Möglichkeiten entsprechend einzahlte. Diese Frühformen einer Versicherung erwiesen sich als sehr erfolgreich und hielten im Land der Grachten und Deiche bis in die Zeit der Industrialisierung, als Gewerkschaften und karitative Organisationen sich der Werktätigen annahmen und erste Krankenkassen gründeten.

Pflichtversicherung. 1940 existierten 600 solcher Kassen, darunter Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit, Krankenversicherungen, die von Ärzten und Ärzteverbänden gegründet waren, Betriebskrankenkassen und private Krankenversicherer. Eine Pflicht zur Mitgliedschaft gab es allerdings nicht. Die wurde erst nach der Besetzung durch das nationalsozialistische Deutschland 1940 eingeführt, die dem Land ein Krankenversicherungssystem Bismarckscher Prägung überstülpte. In der Nachkriegszeit wurde das System weiterentwickelt und es entstand der Ziekenfondswet (ZFW), der ambulante ärztliche Versorgung bei Haus- und Fachärzten, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel und die kurz- bzw. mittelfristige Versorgung im Krankenhaus abdeckte. Kosten für Pflege und langwierige Krankheiten waren darin nicht enthalten. Um diese „besonderen Krankheitskosten“ auf die Schultern aller zu verteilen, wurde eine Pflichtversicherung, die Algemeen Wet Bijzonder Ziektekosten“ (AWBZ) eingeführt, in die jeder niederländische Bürger seinem Einkommen entsprechend einzahlen musste. Doch das Nebenher von privaten und gesetzlichen Krankenkassen führte auch im Nachbarland zur Unzufriedenheit und zur Zwei-Klassen-Medizin, sodass man von Seiten der Regierung auf Abhilfe sann. Die Forderung nach mehr Wettbewerb und Effizienz im Gesundheitswesen stand im Raum.

Lange Vorbereitung. Mindestens drei Jahrzehnte an Diskussionen und Vorbereitungen gingen ins Land, in der Zeit wurden die Verhältnisse angeglichen, indem man den gesetzlich vorgeschriebenen Leistungskatalog auszudünnen begann. So wurden die Kosten für Zahnbehandlungen und kieferorthopädische Eingriffe bei über 18-Jährigen schon weit vor dem 1. Januar 2006 nicht mehr durch die gesetzliche Krankenversicherung abgedeckt. Um die Leistungserbringer mit ins Boot zu bekommen, wurden Arzthonorare für gesetzlich Versicherte erhöht, die Behandlung von Privatpatienten geringer vergütet, sodass sich Ende der 90er-Jahre die Erstattung für beide Patientengruppen angeglichen hatte. Außerdem war eine Privatversicherung für Besserverdienende kein Privileg, sondern ein Muss. Wer mit seinem Verdienst über der Pflichtgrenze lag, musste sich privat krankenversichern, was erhebliche Mehrkosten mit sich bringen konnte.

Reformbestrebungen. Dynamik ins System brachte ein Gutachten des Sociaal-Economische Raad (SER), einem dauerhaft installierten Gremium zur Beratung der Regierung in Wirtschafts- und Sozialfragen. Er stellte zu Beginn dieses Jahrhunderts Forderungen nach einem Systemwechsel auf, die eine Vereinheitlichung des Versicherungsmarktes, eine Versicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung, einen steuerfinanzierten Gesundheitszuschuss für Einkommensschwache und die Privatisierung der Krankenkassen forderten. Umgesetzt wurden diese Vorschläge 2005 von einer Koalition aus Christdemokraten, konservativen Liberalen und Linksliberalen, die schließlich im zweiten Kabinett Balkenende eine Gesundheitsreform über die letzte Hürde hoben.

Ausblick. Die Duisburger Gesundheitsexperten Jürgen Wasem und Stefan Greß waren sich vor zehn Jahren sicher, dass sich „auf dem Hintergrund der niederländischen Erfahrungen mögliche Kompromisslinien zeichnen lassen, die gleichzeitig die Nachhaltigkeit der Finanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung erhöhen, Ungleichheiten im Zugang zur gesundheitlichen Versorgung beseitigen, Effizienzreserven erschließen und darüber hinaus politisch kompromissfähig sind“. Inzwischen aber merkt Gesundheitsökonom Greß etwas ernüchtert an, dass „die Einführung einer Bürgerversicherung das niederländische Gesundheitssystem auf keinen Fall billiger gemacht hat“.

D. Kallenberg  info@zahnaerzteblatt.de