Zahnaerzteblatt.de

 

Fortbildung

Ein multifaktorielles Geschehen im Kontext der oralen Gesundheit

 

Mangelernährung im Alter

Ausgabe 5, 2020

Mangelernährung im Alter hat eine hohe Relevanz, da unter anderem Funktionalität und Lebensqualität eingeschränkt sein können. Neben Zahnstatus, Kau- und Schluckstörungen spielen physiologische Ver- änderungen, wie nachlassender Appetit, die Nahrungsaufnahme (Menge und Qualität) eine wichtige Rolle. Diese Problematiken sind gerade bei institutionalisierten älteren Menschen, deren Zugang zur zahnärztlichen Infrastruktur eingeschränkt ist, stark ausgeprägt.

Mangelernährung defnieren und erkennen. Mangelernährung ist bei älteren Personen eine Problematik von hoher Relevanz(1), die über unterschiedliche Lebensbereiche hinweg weit verbreitet ist. Im deutschsprachigen Raum liegen die Prävalenzzahlen bei zu Hause lebenden älteren Menschen bei 0 bis 13 Prozent, im Pflegeheimbereich bei 9 bis 38 Prozent und bei geriatrischen Patienten bei 17 bis 30 Prozent(2). Doch was genau ist eine Mangelernährung, wie erkennt man sie und was sind die Folgen?
Um eine Mangelernährung beziehungsweise ein Risiko erkennen zu können, stehen verschiedene Screening-Instrumente für den stationären und ambulanten Bereich zur Verfügung (Sammlung von Screening-Instrumenten unter: www.dgem.de/screening). Mangelernährung ist eine multifaktorielle Problematik, die nicht einheitlich defniert ist. In diesem Beitrag folgen wir dem Konsens der „Global Leadership Initiative on Malnutrition“ (GLIM)(3). Für die Diagnose einer Mangelernährung muss die Kombination aus mindestens einem phänotypischen Kriterium (ungewollter Gewichtsverlust, niedriger BMI oder reduzierte Muskelmasse) und einem ätiologischen Kriterium (reduzierte Nahrungsaufnahme, beeinträchtigte Verwertung, Inflammation oder Krankheitsbelastung) vorliegen (s. Tabelle 1).

Ursachen und Folgen. Wurde eine Mangelernährung oder auch ein Risiko identifziert, ist es notwendig die zugrundeliegenden Ursachen zu klären. Aufgrund der multifaktoriellen Entstehung können diese Ursachen individuell sehr unterschiedlich sein. Kau- und Schluckbeschwerden sind neben Immobilität und eingeschränkter Funktionalität oder neuropsychologischen Problemen im Pflegeheimbereich mit einem erhöhten Risiko für Mangelernährung assoziiert(4,5). Auch sensorische Veränderungen und Polypharmazie(6) tragen zu dieser Problematik bei. Zudem stellt eine geringe Nahrungsaufnahme, beispielsweise durch nachlassenden Appetit (Altersanorexie), eine Problematik dar(7). Indirekt kann auch Inflammation über einen Anstieg des Ruheenergiebedarfs und einem erhöhten Muskelabbau das Risiko für eine Mangelernährung erhöhen(3).


GLIM = Global Leadership Initiative on Malnutrition; ASMI = Appendikulärer Muskelmasse Index; BIA = Bioelektrische Impedanzanalyse; BMI = Body Mass Index; DXA = Dual Photonen Absorptionsmetrie; FFMI = Fettfreie Masse Index; GI = Gastrointestinal; m = männlich; w = weiblich

Diagnose. Phänotypische und ätiologische Kriterien für die Diagnose von Mangelernährung nach GLIM(3) (Tabelle 1).


Kreislauf. Zusammenhang zwischen Mangelernährung und Sarkopenie (Abb. 1).

Eine Mangelernährung ist wiederum mit einem erhöhten Risiko für diverse negative funktionelle und klinische Ereignisse assoziiert(3). Ein in der Geriatrie häufg auftretendes Syndrom ist die Sarkopenie. Sie ist durch einen übermäßigen Verlust an Muskelmasse und -kraft gekennzeichnet und führt zu einer eingeschränkten Funktionalität, Aktivität und Leistung sowie zu einer erhöhten Gebrechlichkeit und Abhängigkeit(1). Sarkopenie und Mangelernährung beeinflussen sich wechselseitig in einer Art Kreislauf (s. Abb. 1), aus dem ein enger Zusammenhang zwischen Mangelernährung und negativen Ereignissen ersichtlich wird(8).

Orale Gesundheit. Ein nicht zu unterschätzender Einflussfaktor für die Entstehung einer Mangelernährung, ist die orale Gesundheit(16,17). Eine Studie der University of North Carolina konnte kürzlich zeigen, dass orale Gesundheit ein Hauptrisikofaktor für Mangelernährung bei nicht-kritisch kranken älteren Menschen (>=65 Jahre) aus der Notaufnahme ist. Über die Hälfte der 252 Studienteilnehmer wiesen eine mittlere bis schlechte orale Gesundheit auf und hatten im Vergleich zu Teilnehmern ohne Probleme bei der oralen Gesundheit ein erhöhtes Risiko für das Vorliegen eine Mangelernährung(18). Van Lancker und Kollegen stellten in einer systematischen Übersichtsarbeit heraus, dass eine unabhängige Assoziation zwischen oraler Gesundheit und Mangelernährung bei institutionalisierten älteren Menschen besteht(19).
Ein schlechter bzw. reduzierter Zahnstatus kann einen entscheidenden Einfluss auf die Essgewohnheiten, Nahrungsaufnahme und damit den Ernährungszustand älterer Menschen haben(20). Wichtig ist hierbei besonders die Anzahl, Wertigkeit sowie Verteilung der Zähne. Hinzu kommen Einflussfaktoren wie Karies, Zahnlockerungen, Paradontalerkrankungen, Schmerzen beim Kauen sowie die Art, Qualität und Sitz einer Zahnprothetik(16,21).
Zudem kann die Nahrungsaufnahme im Rahmen einer vorliegenden Dysphagie, bspw. nach einem Apoplex, beeinflusst sein. In zahlreichen Studien konnte bereits ein Zusammenhang der Dysphagie und Mangelernährung gezeigt werden. So wiesen bspw. Patienten und Pflegeheimbewohner, die unter Dysphagie litten, in einer österreichischen Querschnittsstudie ein 2-fach erhöhtes Risiko für Mangelernährung auf (16,22).
Darüber hinaus ist auch Xerostomie ein potenzieller Risikofaktor einer Mangelernährung bei älteren Menschen ohne eigene Zähne21. Durch Einflussfaktoren wie Polypharmazie und Dehydratation kann es im Zuge des Alterungsprozesses zu einer Xerostomie kommen(16,23).
Kaustörungen (u. a. Zahn- und Prothesenqualität), ebenso wie Schluckbeschwerden und die orale Gesundheit im Allgemeinen können neben der Essmenge (Quantität der Ernährung) auch die Auswahl der Nahrungsmittel (Qualität der Ernährung) beeinflussen. Viele Lebensmittel stellen z. B. für Prothesenträger eine große Herausforderung dar und nicht selten werden besonders harte oder klebrige Speisen, wie beispielsweise Brot, hartes Obst und Gemüse gemieden(16). Eine abnehmende Zahnzahl ist nach Erkenntnis mehrerer Studien mit einer geringeren Nährstoffaufnahme assoziiert, insbesondere in Bezug auf die Makronährstoffe Protein und Fett sowie Ballaststoffe, essenzielle Spurenelemente und Vitamine(24,25).
Speziell für die Gruppe der Senioren sollte in der zahnmedizinischen Praxis bzw. Therapie ein Augenmerk auf die Patienten mit eingeschränkter Kaueffzienz, Xerostomie sowie Dysphagie gelegt werden(16), um potenzielle Ursachen einer Mangelernährung frühzeitig zu erkennen und zu beheben.

Verbesserung der oralen Gesundheit. Die Inanspruchnahme professioneller zahnärztlicher Leistungen ist bei älteren Menschen gering(26). In diesem Zusammenhang ist es wichtig, dass sowohl an das Haus gebundenen Senioren wie auch Pflegeheimbewohnern und rüstigen älteren Erwachsenen die Bedeutung der Mundgesundheit und ihre Folgen für Gesundheitszustand und Lebensqualität bewusstgemacht werden(26). Generell haben institutionalisierte und an das Haus gebundene ältere Menschen einen schlechteren Mundgesundheitsstatus als aktive ältere Menschen(26). Studien weisen darauf hin, dass ein Teil der Problematik dieser Gruppe besteht, weil Pflegekräfte Mundgesundheit nicht als Priorität oder Teil ihrer täglichen persönlichen Hygieneverantwortung betrachten(27). Daher ist es wichtig, gerade bei immobilen und institutionalisierten Senioren die zahnärztliche Versorgung zu sichern (z. B. durch mobile Zahnarztpraxen). Zudem ist ein wichtige Ansatz zur Verbesserung der Mundgesundheit die Sensibilisierung des Gesundheitspersonals durch Aus- und Weiterbildungsprogramme(27). Diese können verschiedene Aspekte wie Munduntersuchungen, Zahnbehandlungen, Prophylaxe oder weitere Anweisungen für Pflegepersonal wie auch Bewohner umfassen(27).


Orale Gesundheit. Ein schlechter Zahnstatus kann einen entscheidenden Einfluss auf den Ernährungszustand älterer Menschen haben (Abb. 2).

Maßnahmen zur Prävention. Um einer Mangelernährung und ihren negativen Folgen präventiv entgegenzuwirken, ist es notwendig, (1) die Mangelernährung beziehungsweise das Risiko frühzeitig zu erkennen, (2) die Ursachen zu identifzieren, um gegebenenfalls (3) Maßnahmen zur gezielten Ursachenbekämpfung einzuleiten. Dabei ist ein multiprofessioneller Ansatz unter Mitwirkung von Zahnmedizinern, Hausärzten und Geriatern, Dentalhygienikern, Pflegenden, Diätologen und Ernährungsmedizinern sinnvoll. Beispielsweise kann bei Erhalt einer neuen Prothese eine begleitende Ernährungsberatung zielführend sein(16).
Eine angemessene Ernährung ist gerade für ältere Menschen von Bedeutung. Dabei ist es wichtig die Qualität der Ernährung ebenso wie die Essmenge zu betrachten(28).
Eine Orientierung für die tägliche Lebensmittelauswahl, die eine qualitativ hochwertige Ernährung unterstützt, ist der Ernährungskreis der Deutschen Gesellschaft für Ernährung, der auch für Senioren Gültigkeit hat. Der Ernährungskreis der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e. V. (DGE) ist ein Beispiel für eine vollwertige Ernährung. Er teilt das reichhaltige Lebensmittelangebot in sieben Gruppen ein und erleichtert so die tägliche Lebensmittelauswahl. Je größer ein Segment des Kreises ist, desto größere Mengen sollten aus der Gruppe verzehrt werden. Lebensmittel aus kleinen Segmenten sollten dagegen sparsam verwendet werden. Für eine abwechslungsreiche Ernährung sollte die Lebensmittelvielfalt der einzelnen Gruppen genutzt werden<(28) (s. Abb. 3).


DGE-Ernährungskreis®. Eine Orientierung für die tägliche Lebensmittelauswahl, die eine qualitativ hochwertige Ernährung unterstützt, gibt der Ernährungskreis der Deutschen Gesellschaft für Ernährung, der auch für Senioren Gültigkeit hat (Abb. 3).

Nährstoffe und Nahrungszubereitung. Allgemein sollte versucht werden den Bedarf an Mikro- und Makronährstoffen über die Zufuhr natürlicher Lebensmittel zu decken. Kann eine Person dennoch ihrem Bedarf nicht gerecht werden, sollte auch eine gezielte Supplementierung, z. B. mit Proteinpulver oder Trinknahrung, in Betracht gezogen werden(28).
Durch Unterstützungsmaßnahmen wie Ernährungsberatung, adäquate Supplementation oder Hilfestellung bei einer Ernährungsumstellung ist eine Verbesserung des Ernährungszustandes älterer Menschen möglich. Um Personen mit Kau- oder Schluckstörungen die Nahrungsaufnahme zu ermöglichen oder zu erleichtern, und somit eine ausreichende Essmenge zu erreichen, gibt es verschiedene Maßnahmen. Dabei ist unter anderem die Schwere der Kau- bzw. Schluckstörung relevant. Zunächst ist es wichtig darauf zu achten, dass die Nahrung eine passende Konsistenz hat(7). Bei Unsicherheit ist eine logopädische Unterstützung sinnvoll. Bei vorliegenden Kau- und oder Schluckstörungen gibt es verschiedene Ansätze, um den täglichen Bedürfnissen gerecht zu werden:

  • harte Teile der Lebensmittel entfernen z. B. Brotrinde und die Schale von Früchten,
  • weiche statt harte Lebensmittel verwenden, z. B. Frischkäse statt Hartkäse,
  • gedünstetes Obst statt frische Früchte, gekochtes Gemüse statt Rohkost verwenden(7,28).
Bei ausgeprägten Kau- oder Schluckstörungen ist eine Texturmodifzierung, zum Beispiel durch Pürieren, notwendig. Der Genuss von Mahlzeiten kann hierdurch jedoch erheblich beeinflusst sein(29). Weiterhin erfordert die Zubereitung dieser Art von Nahrungsmitteln zusätzliches Wasser, was eine Verdünnung der Mahlzeiten bedeutet und mit einer geringeren Nährstoffdichte und einem Verlust an Geschmack einhergeht(29). In dieser Hinsicht können innovative Ernährungskonzepte ältere Menschen dabei unterstützen, sich bedarfs- und bedürfnisgerecht zu ernähren. Eine aktuelle Studie in zwei Nürnberger Pflegeheimen zeigte, dass Mahlzeiten, die wieder in Form gebracht und angereichert wurden, die Energie- und Proteinaufnahme von Pflegeheimbewohnern mit Kau- bzw. Schluckstörungen verbessern können(29). Dieses Konzept konnte Küchen- und Pflegepersonal überzeugen und wurde in das Versorgungskonzept des Pflegeheims integriert(29).

Fazit. Mangelernährung im Alter ist eine Problematik von hoher Relevanz. Gerade durch physiologische Ver- änderungen des Alterns entstehen Folgen für Ernährungsverhalten und Nährstoffbedarf. In diesem multifaktoriellen Geschehen ist die orale Gesundheit als beeinflussender Faktor des Ernährungszustands nicht zu vernachlässigen. Bei Auffälligkeiten (s. Abschnitt „Mangelernährung defnieren und erkennen“ sowie Abschnitt „Orale Gesundheit“) sollte ein Besuch des Hausarztes bzw. einer Ernährungsberatung empfohlen werden. Zudem ist es wichtig, ältere Menschen für diese Thematik zu sensibilisieren und Lösungsansätze für zu Hause lebende Senioren sowie Pflegeheimbewohner zu implementieren. Diese Lösungsansätze sollten neben einer Infrastruktur der Versorgung (bspw. mobile Zahnarztpraxen) eine Wissensvermittlung für relevante Personengruppen wie Pflegekräfte und Angehörige beinhalten. Aufgrund der multifaktoriellen Problematik ist eine ganzheitliche Betrachtung notwendig und Präventionsmaßnahmen im Rahmen eines multiprofessionellen Ansatzes werden empfohlen.
Das Literaturverzeichnis fnden Sie unter www.zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Neshat Chareh, Johanna Seemer, Jasmin Weber,
Institut für Biomedizin des Alterns, Friedrich-
Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

 

Fachübergreifende Fortbildung – eine neue Herausforderung

 

Zahnmedizin trifft Medizin

Ausgabe 5, 2020

Hausärzt*innen und Zahnärzt*innen sind in der Regel die ersten Anlaufstellen für die Grundversorgung von Patient*innen. Die Evidenzen bezüglich der Zusammenhänge zwischen Mundgesundheit und Allgemeingesundheit werden dabei immer größer, der interdisziplinäre Ansatz immer wichtiger. Bei einem Suchlauf über PuBMed, einer englischsprachigen textbasierten Meta-Datenbank, fnden sich, Stand März 2020, allein zum Thema Parodontitis und kardiovaskuläre Erkrankungen rund 4.000 Publikationen. Die gleiche Anzahl an Veröffentlichungen gibt es zum Bereich Parodontitis und Diabetes mellitus, weitere 1.200 Publikationen zu Parodontitis und rheumatoider Arthritis, 600 haben den Schwerpunkt Parodontitis und Frühgeburtlichkeit und 800 beschäftigen sich mit Parodontitis und Adipositas.

Die Konsequenzen für die Versorgung der Bevölkerung im Praxisalltag fehlen allerdings. Fachübergreifender Informationsaustausch in größerem Ausmaß fndet, von wenigen Ausnahmen abgesehen, in unserer Region kaum statt. Ausnahmen sind hier die Bezirkszahnärztekammer Karlsruhe und die Bezirksärztekammer Nordbaden, sowie das Zahnmedizinische Fortbildungszentrum Stuttgart und die Landesärztekammer BW. Diese Grundproblematik existiert jedoch nicht nur in Baden-Württemberg oder bundesweit, sondern ist ein globales Phänomen. Im vergangenen Jahr berichtete beispielsweise Bruce Donoff, Dean of Harvard School of Dental Medicine anlässlich eines Spezialsymposiums im Rahmen der Europerio in Amsterdam von seinen jahrzehntelangen, häufg vergeblichen Bemühungen, mit den Medizinern ins Gespräch zu kommen.
Vielleicht liegt genau hier das Problem? Wir Zahnmediziner unternehmen den Versuch, mit den Medizinern ins Gespräch zu kommen und das in Bereichen, die uns wichtig erscheinen! Aber sind das auch die Themen, die für die Kollegen der verschiedenen medizinischen Fachrichtungen im Hinblick auf die Versorgung ihrer Patienten im Praxisalltag von Bedeutung sind? Meine persönlichen Erfahrungen, aus mehr als einem Jahrzehnt Fortbildungstä- tigkeit insbesondere für Gynäkologen, Pädiater, Allgemeinmediziner sind hier eindeutig: Man muss die Kolleg*innen aus der Medizin dort abholen, wo sie selbst Defzite sehen, nämlich bei konkreten Fragestellungen zur Mundgesundheit wie Fluoridierung, Kreidezähnen, Fläschchenkaries, Parodontitis und Diabetes und nicht nur bei allgemeinen oder übergeordneten Themen wie z. B. „Zahngesundheit und Allgemeingesundheit“ oder „Zahngesundheit und Ernährung“. Aus konkreten Fragestellungen (der Ärzt*innen) folgen konkrete Empfehlungen (durch Zahnärzt*innen), die dann als konkrete Hinweise für die Patient*innen umgesetzt werden können.
Im Anschluss an meine Vorträge entwickeln sich dann während der Diskussion ganz unterschiedliche zusätzliche Themenschwerpunkte – in Abhängigkeit von den beteiligten Fachrichtungen. Ein Beispiel sind die sehr nachgefragten Vorträge zu „Kreidezähnen“ (MIH). Initiatoren sind in der Regel Mütter, die ihren Arzt und nicht den Zahnarzt mit der Problematik aufsuchen: Bei Pädiatern kommen dann sehr schnell die Fluoride ins Gespräch, bei Allgemeinärzten die Themen Mundhygiene und Ernährung, bei Gynäkologen die Zusammenhänge zwischen Parodontitis und Frühgeburten.
Das Feedback aus solchen fach- übergreifenden Veranstaltungen überzeugt regelmäßig und wenn am Ende die Aussage eines Internisten steht, er sei nun „mit der ZMK versöhnt“, dann hat sich der zahnmedizinische An- und Einsatz meines Erachtens gelohnt.
Am intensivsten erfolgt der fachliche Austausch meinen Erfahrungen nach nicht in Großveranstaltungen, sondern in den Qualitätszirkeln der Ärzteschaft. Allein bei der Ärztekammer BW wurden im Jahr 2019 4.852 Qualitätszirkel angemeldet. Hier sehe ich große Chancen für eine unbürokratisch zu organisierende, interkollegiale Zusammenarbeit mit dem Potenzial für eine regionale Netzwerkbildung als Win-Win-Modell für alle Beteiligten – im Interesse der Patienten.

Prof. Dr. Johannes Einwag