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Fortbildung

Phonetische Funktion des orofazialen Systems

 

Störungen der Sprachentwicklung

Ausgabe 6, 2020

Zu den Aufgaben eines Zahnarztes gehört die regelmäßige Kontrolle der Gebissentwicklung in den Phasen des Milch- und Wechselgebisses. Bei diesbezüglichen Auffälligkeiten sollte eine Überweisung zu einem Fachzahnarzt für Kieferorthopädie ausgestellt werden, welcher den rechtzeitigen Beginn und die erforderliche kieferorthopädische Therapie einleiten kann. Häufig sind Zahn- oder Kieferfehlstellungen mit anderen Störungen im orofazialen Bereich vergesellschaftet. Hierbei steht natürlich die Entwicklung der Sprache im Vordergrund, aber auch der Blick auf myofunktionelle Störungen, Stimme, Haltung und das Schluckmuster. In diesem Übersichtsartikel werden Störungen der Entwicklung der Sprache, sogenannte Dyslalien oder Artikulationsstörungen, genauer beleuchtet. Sämtliche Bezeichnungen gelten gleichwohl für beiderlei Geschlecht.

 

Apikale Bildungsweise des S-Lautes (oben), aus Fiukowski, 1992, S. 270.
Dorsale Bildungsweise des S-Lautes (unten), aus Fiukowski, 1992, S. 269).

 

Physiologische Sprachentwicklung. Fehlstellungen der Zähne und des Kiefers können mit Beeinträchtigungen der Sprachentwicklung und damit Auswirkungen auf die Lautbildung assoziiert sein. Die Erkenntnis, ob eine solche Störung vorliegt, verlangt Kenntnisse über Grundzüge der kindlichen Sprachentwicklung. Daher werden im Folgenden Etappen der kindlichen Sprachentwicklung in Kurz-form dargestellt. Als vorsprachliche Fähigkeiten im Rahmen der sogenannten zwei Lallphasen bis ca. zum 12. Lebensmonat treten zunächst schreiende und gurrende Laute auf, welche vom Lachen abgelöst wer-den, auch Gurgel-, Schmatz- und Vokallaute werden produziert. In dieser Entwicklungsphase wird die Umwelt im Wesentlichen über den Tastsinn erschlossen. Diese Taktilität fördert insgesamt die Motorik des heranwachsenden Kindes. Im späteren Verlauf, der sog. 2. Lallphase (6. bis 12. Monat), nähert sich die Lautgebung der eigentlichen Muttersprache an, was darauf schließen lässt, dass hier das Hören eine wesentliche Rolle spielt. Auffällig sind sogenannte Lallmonologe, d.h. die Produktion von muttersprachlichen Silben und Silbenketten („dada“, „baba“). Außerdem können auch die Nachahmung von Geräuschen und die Produktion erster Wörter, wie z. B. „Mama“, „nein“, „wauwau“, beobachtet werden. Bis zum 2. Lebensjahr bilden sich bilabiale Laute, wie z. B. /m/, /b/, /d/ und der Wortschatz beginnt sich zu etablieren, sodass erste Worte gesprochen werden können. Ein aktiver Wortschatz von ca. fünfzig Wörtern wird aufgebaut. Bezeichnend ist ebenso, dass Kinder nun sogenannte Einwortsätze nutzen, um sich zu verständigen, zum Beispiel: „Ball“. Dies entwickelt sich am Anfang des 2. Lebensjahres zu Zwei- und selten auch Dreiwortsätzen. Im dritten Lebensjahr umfasst der Wortschatz circa 450 Worte und einfache Aufforderungen werden verstanden. Mit vollendetem vierten Lebensjahr sollten alle Laute bis auf das /s/ und /sch/ korrekt ausgesprochen werden und komplexere Mehrfachaufgaben werden nun verstanden. Außer dem S-Laut werden bis zum Alter von fünf Jahren üblicherweise alle Laute korrekt ausgesprochen.

 

Aussprache. Nicht normgerechte Aussprache des /sch/.

 

Artikulation. Der Begriff „Artikulation“ meint die Formung der Sprachlaute im Vokaltrakt, wobei die Laute durch die Bewegung der Artikulations-organe zu den Artikulationsorten entstehen. Ar-tikulationsorgane im Vokaltrakt, also bewegliche Elemente, sind hierbei Lippen (labia), Unterkiefer (mandibula), Zunge (lingua), Gaumensegel (velum), Rachen (pharynx). Als Artikulationsorte werden Bereiche im Ansatzraum bezeichnet, auf die sich die Artikulationsorgane zubewegen können: Lippen (labial), Zähne (dental), Zahndamm (alveolar), weicher Gaumen (velar), harter Gaumen (palatal), Gaumen-zäpfchen (uvular), Rachen (pharyngeal), Kehlkopf (laryngeal).

Artikulationsstörungen. Derartige Störungen liegen vor, wenn es signifikante zeitliche und inhaltliche Abweichungen von der Altersnorm nach unten gibt. Dabei kann die Sprachentwicklung isoliert oder im Zusammenhang mit weiteren Störungen bzw. Primärerkrankungen auftreten und zur Beeinträchtigung der Entwicklung des Kindes führen. Beispiele hierfür sind Intelligenzminderungen, Hörstörungen, andere Sinnesbehinderungen, Entwicklungsstörungen (z. B. Autismus oder auch Syndrome).

So ist es beispielsweise bei fehlender akustischer Rückkopplung im Rahmen einer Hörminderung nicht selten der Fall, dass Sibilanten wie /s/ oder /sch/ häufig undeutlich und verwaschen ausgesprochen werden. Bei Spaltbildungen im Gaumen (submukösen Gaumenspalten) stehen die Bildung von velaren Laute (/g/, /k/, /ng/, /r/) und ein offenes Näseln im Vordergrund. Anamnestisch kann hierbei schon eine erste Information erlangt werden, zum Beispiel beim Erfragen eines späten Sprachbeginnes, langsamen Spracherwerbs oder anderen Komorbiditäten.

 

S-Laut. Störungen der Artikulation sind phonetische Störungen. Die häufigsten Artikulationsstörungen in der deutschen Sprache sind Fehlbildung der S- und Zischlaute. Dabei ist der S-Laut ein sogenannter Frikativ, also ein Reibelaut/Engelaut. Hierbei entsteht die Lautbildung dadurch, dass die Luft durch eine Enge entweicht. Zu unterscheiden sind die apikale und die dorsale Bildungsweise des S-Lautes. Bei der apikalen Bildungsweise bewegt sich die Zungenspitze in Richtung der oberen Schneidezähne, welche jedoch nicht berührt werden (regio Papilla incisiva). Es drängt sich der Phonationsstrom durch die entstandene Öffnung.

Bei der dorsalen Bildungsweise des S-Lautes liegt die Zungenspitze an Innenkante der Unterzahnreihe. Der anteriore Anteil der Zunge wölbt sich zu den palatinalen Flächen der oberen Frontzähne und deren Zahndamm, wodurch eine Enge gebildet wird. Außerdem sind die seitlichen Zungenränder angehoben und liegen so an den palatinalen Flächen der oberen Seitenzähne. Die Zungenoberfläche wird dadurch zu einer Längsrinne geformt, wo der Luftstrom entweichen kann.

 

Ursachen und Symptome. Patienten mit Artikulationsstörungen sind nicht in der Lage den motorischen Vorgang der Lautbildung korrekt auszuführen. Das heißt, die Fähigkeit, einen Laut korrekt zu bilden, ist nicht gegeben. Dabei kann es sich unter Umständen auch um die Lautbildungsstörung eines oder mehrerer Laute handeln, die dann nicht der Normphonetik unserer Muttersprache entsprechen. Ursachen können sowohl organischer (z. B. audiogene oder kraniofaziale Anomalien) als auch funktioneller Natur sein. Im Falle der Fehlbildung der S- und Zischlaute sprechen wir von einem Sigmatismus (umgangssprachlich oft als „Lispeln“ bezeichnet). Hierbei fällt vor allem die interdentale oder laterale Bildungsweise akustisch auf. Grundsätzlich unterscheidet man verschiedene Formen des Sigmatismus. Die Unterscheidung liegt hier vorrangig in der Positionierung der Zunge und dem Entweichen des gebildeten Luftstromes. Die gängigsten Sigmatismen werden im Folgenden aufgezählt.

 

Sigmatismus interdentalis: Hier wird die Spitze der Zunge nach vorne vorgestreckt, zwischen die geöffneten Zahnreihen. Wahrzunehmen ist dabei ein eher flächiges und stumpfes Reibegeräusch. Dieses ist akustisch sehr deutlich wahrzunehmen. Auch visuell ist er deutlich erkennbar.

 

Sigmatismus addentalis: Bei dieser Auffälligkeit wird die Enge nicht wie üblich an den Alveolen gebildet, sondern an den Zähnen. Es erfolgt ein eher fächerförmiges Entweichen des Luftstromes über den vorderen Zungenrücken. Akustisch ist ein stumpfes, gar flächiges /s/ wahrzunehmen, welches mit dem englischen stimmlosen /th/ verglichen werden kann.

 

Sigmatismus lateralis: Hier entweicht der Luft-strom an den Zahnrändern, das heißt im lateralen Bereich. Akustisch klingt es, also würde mit viel Speichel gesprochen werden, also eher „schlürfend“.

 

Sigmatismus stridens: Als scharfes, zischendes und/oder pfeifendes Geräusch wahrzunehmen entsteht diese Form durch einen zu kräftigen Luftstrom bei der S-Lautbildung. Die nicht normgerechte Aus-sprache des /sch/ wird dabei als Schetismus bezeichnet.

Therapieansätze. Sprachentwicklungsstörungen sollten von einem Sprachtherapeuten abgeklärt wer-den. Eine fachärztliche Untersuchung kann durch einen Phoniater und Pädaudiologen oder durch einen HNO-Arzt erfolgen. Im Fokus stehen hierbei der Aus-schluss einer Hörstörung, einer lavierten/submukösen Gaumenspalte und die Beurteilung der adenoiden Vegetation. Außerdem ist es wichtig zu ermitteln, ob der Laut motorisch gebildet oder aber nicht in seiner Lautumgebung korrekt wiedergegeben werden kann und durch einen anderen Laut ersetzt wird.

Seit dem 1.7.2017 ist die Heilmittelverordnung durch Zahnärzte in eigener Richtlinie geregelt (z. B. www.kzbv.de). Laut diesem Katalog ist zum Beispiel eine Sprech- und Sprachtherapie bei Störungen des Sprechens (SPZ, z. B. durch Zahn- und Kieferfehl-stellungen) möglich. Erstverordnungen dürfen über zehn Sitzungen ausgeschrieben werden. Diese sind bis zu dreimal wöchentlich durchzuführen, jeweils über 30 oder 45 Minuten. Für eine Folgeverordnung sind nochmals zehn Sitzungen verschreibbar. In der Regel sollten zur Behebung der Auffälligkeit nicht mehr als 30 Einheiten notwendig sein.

 

Kieferorthopädisch- logopädische Auffälligkeiten. Häufige Kombinationen aus kieferorthopädisch und sprachlichen Auffälligkeiten werden im Folgenden dargestellt. Dabei wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass hier nur regelmäßig auftretende Zusammen Distalbiss seitliche Ansicht. hänge dargestellt werden, die keinesfalls bei jedem Patienten zutreffen müssen.

 

Distalbiss, seitliche Ansicht.

 

Distalbiss. Die vergrößerte sagittale Stufe, welche nicht selten mit einer mandibulären Retrognathie ein-hergeht, ist eine sehr häufig auftretende Zahnfehlstellung. Dabei ist in habitueller Okklusion ein deutlich vergrößerter Overjet zu erkennen. Neben der genetischen Komponente spielen auch Habits und Parafunktionen (Daumenlutschen, Lippeneinlagerung o. ä.) eine große Rolle. Eine Kombination mit protrudierten Frontzähnen sowie ein (potenziell) inkompetenter Lippenschluss zeigen sich in gesteigerter Häufigkeit. Der am häufigsten anzutreffende Sigmatismus ist hier der Sigmatismus addentalis. Hierbei stößt die Zunge bei der Lautbildung an die Unterkieferschneidezähne und das /s/ wird an den Zähnen gebildet. Als Nebenbefund bei fehlendem Lippenkontakt gibt es Auffälligkeiten bei der Bildung der Labiallaute (/b/, /p/, /m/).

Im Rahmen einer Therapie mittels kieferorthopädischer Geräte gilt es hier, die sagittale Stufe zu verringern und eine stabile und funktionelle Okklusion zu schaffen. Oft ist es vorher notwendig, den Oberkiefer transversal nachzuentwickeln und die Frontzähne im Oberkiefer aufzurichten. Eine sagittale Nachentwicklung des Unterkiefers erfolgt häufig mittels funktionskieferorthopädischen Geräten, kann aber mit fest-sitzenden kieferorthopädischen Behandlungsmitteln therapiert werden.

Auf die Abgewöhnung bestehender Habits, zum Beispiel das Lippenbeißen, muss konsequent geachtet werden. Erforderlich ist dann zusätzlich auch eine logopädische Begleittherapie (Übungen zur Zungenmotorik, Lippenmotorik/Verbesserung des Lippenschlusses, Abgewöhnung bestehender Habits, Korrektur Schluckmuster etc.).

 

Skelettal offener Biss. Ansicht von frontal.
Skelettal offener Biss. Seitliche Ansicht.

 

Offener Biss. Als offenen Biss bezeichnet man eine Zahn- oder Kieferfehllage, bei welcher kein Kontakt von Zähnen im Front- und/oder Seitenzahngebiet bei habitueller Okklusion besteht. Dabei ist der Zahn-wechsel als solcher ausgenommen. Der offene Biss kann sowohl genetisch als auch umweltbedingt bzw. habituell vorkommen, in seltenen Fällen auch rachitisch bedingt sein. Bei den Therapieansätzen muss festgestellt werden, ob ein vertikales Wachstumsmuster des Gesichtsskelettes besteht. In diesem Fall spricht man von einem skelettal-offenem Biss. Bei vorrangig neutralem Wachstumsmuster mit habitueller Ätiologie, wie zum Beispiel bei infantilem Schluckmuster oder exzessivem Gebrauch von Schnullern oder auch beim Fingerlutschen, handelt es sich um einen dentoalveolär-offenen Biss.

Hierbei hilft schon ein extraoraler Eindruck, denn bei dem vorwiegend erblich bedingten offenen Biss ist meist eine vergrößerte Untergesichtshöhe charakteristisch.

Häufig auftretende artikulatorische Auffälligkeiten in Kombination mit einem offenen Biss sind der Sigmatismus interdentalis bzw. eine interdentale Bildungsweise des /sch/ und/oder /ch/. Auch ein lateraler Sigmatismus sowie die laterale Bildungsweise des /sch/ sind keine Seltenheit.

Häufig findet man ebenso eine interdentale Bildungsweise der Laute /l/, /d/, /t/ und /n/. Therapeutisch gesehen liegt die Priorität bei einem dentoalveoläroffenen Biss in der Ursachenbeseitigung, das heißt der Umstellung des infantilen Schluckmusters, bei welchem die Zunge tausendfach am Tag (also beim Schluckakt) zwischen die Zahnreihen der Front gepresst wird, sodass der offene Biss persistieren kann. Nicht selten entsteht bereits beim Abstellen des infantilen Schluckens bereits eine Besserung der Bisssituation. Grundsätzlich wird der Schluss des offenen Bisses angestrebt.

Im Rahmen des skelettal-offenen Bisses kann es aufgrund von ungünstigen Wachstumsverläufen erforderlich sein, den strukturell-offenen Biss durch eine Operation im Rahmen der kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlung zu schließen. Inhalte einer logopädischen Begleittherapie sollten beispiels weise die Abgewöhnung von Habits, die Regulierung der Zungen, Wangen- und Lippenmuskulatur, aber auch ganzkörperliche Übungen zur Verbesserung der Körperstatik sein. Beim habituell bedingten offenem Biss ist es teilweise auch sinnvoll, eine logopädische Behandlung voranzusetzen, um ggf. die Eigenregulierung des Körpers zum Schluss des offenen Bisses zu fördern.

 

Linksseitige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. Seitliche Ansicht.
Aufsicht. Linksseitige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Aufsichtsaufnahme.

 

Kraniofaziale Anomalien. Kraniofaziale Anomalien sind anlagebedingte oder erworbene Fehlbildungen, welche einer interdisziplinären Behandlung bedürfen. Hierbei spielen Anomalien wie Lippen-, Kiefer- und Gaumenspaltbildungen oder auch Syndrome, wie z. B. das Goldenhar-Syndrom oder Morbus Crouzon etc., eine Rolle. Die Rehabilitation dieser Patienten ist nicht selten eine Herausforderung für die Behandler. Stets bedarf es eines umfassenden therapeutischen Be-handlungskonzeptes.

Beispielhaft soll sich hier dem Thema der Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten zugewandt wer-den. Im Laufe des Wachstums werden meist eine maxilläre Hypoplasie unter anderem durch den Narbenzug im Oberkiefer und ggf. auftretende Nichtanlagen oberer seitlicher Schneidezähne deutlich. In der Folge entsteht oft eine progene Verzahnung der Frontzähne.

Die kieferorthopädische Behandlung dieser Patienten beginnt, neben dem präoperativen Einsatz von Mund-Nasen-Trennplatten im Säuglingsalter, häufig schon in der ersten Phase des Wechselgebisses mit dem Versuch der transversalen Weitung und sagittalen Nachentwicklung des Oberkiefers sowie einer Über-stellung der Frontzähne.

Häufige sprachliche Auffälligkeiten beim Vorliegen einer Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte sind die sogenannte Rhinophonie oder Rhinolalie (umgangssprachlich auch unter Näseln bekannt). Hierbei tritt zu viel oder zu wenig Luft bei der Stimmbildung/beim Sprechen über die Nase aus. Treten durch diese Einschränkungen auch Lautfehlbildungen auf, wird dies als Rhinolalie bezeichnet. Bei kraniofazialen Anomalien ist aber auch eine Abklärung der Hörstörung unbedingt anzuraten.

Betrachtet man die Artikulation, so ist ein Sigmatismus addentalis bei progener Verzahnung häufig. Ein Schetismus ergänzt nicht selten dieses Bild. Auch sind oft die nasalen Laute (/m/, /n/, /ng/) oder velaren Laute auffällig. Bei Vorliegen von Lippenspalten ist der Lippenkontakt der Labiallaute /b/, /p/, /m/ und der Vokale wie /o/, /u/ oft nur eingeschränkt oder nicht möglich. Logopädische/sprachtherapeutische Intervention ist hier unbedingt anzuraten, wobei die Myofunktion aktiviert werden muss, die Stimmfunktion verbessert und die Artikulation, wenn möglich, korrigiert werden sollte.

 

Zusammenfassung. Im Rahmen des Zahnwechsels sollte ein Zahnarzt regelmäßig auch die Zahn- und Kieferstellung kontrollieren. Abweichungen von der normalen Gebissentwicklung sollten notiert und bei auffälligen Unregelmäßigkeiten und progredienten Veränderungen dem Kieferorthopäden vorgestellt werden, welcher den optimalen Behandlungszeitpunkt individuell bestimmen kann.

Zudem können eine Überprüfung der Sprachbildung unter Kenntnis der kindlichen Sprachentwicklung und die Beurteilung einer myofunktionellen Störung durchgeführt werden. Wichtige Anhaltspunkte bieten hierbei die Lautbildung, der Schluckvorgang oder noch vorhandene Habits. Eine sorgfältige Anamnese bildet dabei stets die Grundlage.

Falls sprachliche Normabweichungen auffallen, sollte eine Überweisung und Rezeptierung für die entsprechende Fachdisziplin erfolgen.

Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www. zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Dr. Sandra Riemekasten

Poliklinik für Kieferorthopädie, Universität Leipzig