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Fortbildung

Ein Fall aus der Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie, Freiburg

 

Rehabilitation eines Erosionsgebisses mit direkten Kompositrestaurationen

Ausgabe 7, 2020

Erosionen – Zahnhartsubstanzverluste aufgrund des direkten Einflusses von Säuren auf die saubere Zahnhartsubstanz – sind ein häufiges Erscheinungsbild und treten in den industrialisierten Ländern mit einer Prävalenz von etwa 20 bis 40 Prozent auf. Sie können durch exogene oder endogene Säureeinflüsse entstehen.

 

Genese. Während endogene Erosionen durch den Einfluss der Magensäure im Rahmen bspw. einer Essstörung in Kombination mit Erbrechen oder im Rahmen eines chronischen Refluxes entstehen, werden exogene Erosionen im Regelfall durch den vermehrten Kontakt der Zähne mit Lebensmittelsäuren verursacht. Durch erosive Säureeinflüsse können erhebliche Defekte an den Zähnen verursacht werden. Dadurch können sowohl die Ästhetik als auch die Funktion der Zähne in Mitleidenschaft gezogen werden. Die Rehabilitation von Erosionsgebissen stellt den Zahnarzt oder die Zahnärztin immer wieder vor Herausforderungen, da auf der einen Seite größere Anteile der Zahnhartsubstanz durch den Zahnverschleiß verloren gegangen sind, andererseits die übrige Zahnhartsubstanz jedoch in der Regel kariesfrei ist. Zudem sind die Betroffenen oftmals sehr jung, sodass Versorgungen mit Kronen nicht das Mittel der Wahl darstellen. Im Folgenden wird daher eine alternative Therapiestrategie dargestellt, die es ermöglicht, mit minimalinvasiven Methoden ein Erosionsgebiss mit Defekten exogener Genese sowohl funktional als auch ästhetisch zu rehabilitieren.

 

Erosive Defekte. Gradeinteilung des Schweregrades erosiver Defekte nach dem BEWE-Index (Basic Erosive Wear Examination Index) (Tabelle 1).

 

Fallbeschreibung. Ein zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung 37-jähriger Patient stellte sich wiederholt mit verloren gegangenen und herausgebrochenen Füllungen im Ober- und Unterkiefer in der Schmerzambulanz der Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie in Freiburg vor. Der Patient wies eine unauffällige Allgemeinanamnese auf. Die spezielle Anamnese ergab, dass weder Hypersensibilitäten noch Beschwerden an den Zähnen oder den Kiefergelenken bestanden. Der Patient stellte sich mit dem Wunsch einer längerfristig stabilen Versorgung der Zähne vor. Die extraorale Inspektion war unauffällig. Intraoral lag ein konservierend insuffizient versorgtes adultes Gebiss bei parodontaler Gesundheit vor (vgl. Abb. 1; PSI: 1, 1, 2, 2, 1, 1). Das gesamte Gebiss zeigte ausgeprägte erosive Defekte mit Verlust der vertikalen Dimension (BEWE-Index (vgl. Tab. 12): SI 3, SII 3, SIII 3, SIV 3, SV 3, SVI 3; vergleiche Abbildung 2). Die Schleimhäute zeigten sich ebenfalls unauffällig ohne Hinweise auf einen verminderten Speichelfluss. Die Mundhygiene war durchschnittlich. Der Patient gab an, keine Zahnzwischenraumhygiene zu betreiben, da er fürchtete hierdurch weitere Füllungen zu verlieren.

Im Rahmen der Ursachenfindung verneinte der Patient auf Nachfrage die Einnahme von Medikamenten, zudem konnten keine Hinweise auf eine bulimie- oder refluxassoziierte Ätiologie der Erosionsdefekte gefunden werden. Die Ernährungsanamnese ergab, dass der Patient in der Vergangenheit täglich mehr als 1,5 Liter Erfrischungsgetränke und Energydrinks zu sich genommen hat. Zusätzlich hat er sehr häufig Zitrusfrüchte gegessen. Der Patient gab eine Änderung der Ernährung vor Jahren an, jedoch isst er nach eigenen Angaben noch heute fast täglich Salat mit Essig-Öl-Dressing.

 

Ausgangssituation. Panoramaschichtaufnahme des Gebisses zum Zeitpunkt der Vorstellung in der Erosionssprechstunde. Suffiziente Kronen (12-22) sowie Wurzelkanalbehandlungen (25, 27), diverse Füllungen sowie okklusale Substanzverluste an fast allen Zähnen (Abbildung 1).

 

Diagnose. Generalisierte fortgeschrittene erosive Defekte exogener Ätiologie. Besonders starke Ausprägung auf den okklusalen Flächen der Molaren und Prämolaren sowie auf den oralen Flächen der Oberkiefercanini und bukkalen Flächen der Unterkieferprämolaren mit einem Verlust der vertikalen Dimension von 1,5 mm.

 

Therapie. Nach der Feststellung der exogenen Herkunft der Erosionen wurde auf der Basis der Ernährungsanamnese eine Ernährungsberatung durchgeführt, da die Vermeidung der auslösenden Noxe (Säure) bei Erosionen die wichtigste Therapiemaßnahme darstellt (kausale Therapie). Die schädigenden Ernährungseinflüsse lagen in diesem Fall hauptsächlich in der Vergangenheit, so dass keine grundlegende Änderung der Ernährung mehr nötig war. Es wurde ergänzend auf die Reduktion der Häufigkeit und Menge saurer Speisen (Essig-Öl-Dressing) und Getränke hingewiesen. Es wurde zudem empfohlen, saure Lebensmittel mit kalziumreichen Speisen wie beispielsweise Milchprodukten zu kombinieren.

Zusätzlich zur kausalen Therapie wurden dem Patienten symptomatische Strategien zur Erhöhung der Säureresistenz der Zahnhartsubstanz angeraten. Es wurde die Verwendung einer zinn- und Fluoridhaltigen (F/Sn) Zahnpasta zweimal täglich sowie einmal täglich einer F/Sn-haltigen Mundspüllösung zur Mundhygiene empfohlen. Die Erosionen waren durch diese Maßnahmen sehr gut zum Stillstand zu bringen, sodass eine langfristige Restauration geplant werden konnte. Zudem wurde eine allgemeine Instruktion zur Verbesserung der Mundhygiene mit einem besonderen Fokus auf die Interdentalraumhygiene durchgeführt.

Aufgrund der funktionellen Einschränkungen bei Verlust der vertikalen Dimension wurde eine Hebung des Bisses um 1,5 mm angestrebt. Um die noch vorhandene Zahnhartsubstanz zu schonen, wurde eine Rehabilitation mit direkt im Mund per Hand geschichteten Kompositrestaurationen in Mehrschichttechnik geplant. Therapeutisches Ziel der Bisshebung war die Wiederherstellung der physiologischen Bisshöhe in Normalverzahnung mit einer Ruheschwebelage von 2 mm vor Okklusionskontakt bei einem passiv suffizienten Lippenschluss (Abb. 3). Im Zuge der Bisshebung sollten die bukkal und oral freiliegenden Dentinoberflächen vollständig überschichtet werden.

Der Patient wurde im Vorhinein über das mögliche Auftreten von Muskelverspannungen im Bereich der Kaumuskulatur aufgeklärt. Die Dimension der Bisshebung ließ eine direkte Therapie ohne vorherige Anhebung der Vertikaldimension mit Schienen zu.

Für die Versorgung wurde selbstkonditionierendes Adhäsiv mit einem multifunktionalen Monomer (Clearfil SE, Kuraray, Japan) mit selektiver Schmelzätzung verwendet. Die Rekonstruktionen erfolgten im Seitenzahngebiet mit dem Hybridkomposit CeramX (Dentsply Sirona Deutschland), Farbe A4 und im Frontzahnbereich mit Hybridkomposit CeramX (Dentsply Sirona Deutschland), Farbe A3,5. Alle Arbeiten erfolgten unter absoluter Trockenlegung mit Kofferdam.

Die Hebung des Bisses wurde im Kauzentrum mit dem Aufbau der Unterkiefermolaren (36, 46, 37, 47) begonnen, gefolgt von den zweiten Prämolaren des Unterkiefers (35, 45). In einem zweiten Termin erfolgte die Rekonstruktion der Molaren und zweiten Prämolaren des Oberkiefers (17, 27, 16, 26, 15, 25), wodurch die Okklusion auf die neue vertikale Dimension eingestellt wurde. Die Okklusion, sowie Latero- und Protrusion wurden folgend adjustiert. Anschließend wurden die Eckzähne (13, 23, 33, 43) und die ersten Unterkieferprämolaren (34, 44) aufgebaut und deren bukkale und palatinale Defekte gedeckt. Zum Abschluss der Rekonstruktion wurden die ersten Prämolaren des Oberkiefers (14, 24) aufgebaut, um den Biss optisch zu schließen. Die bestehenden Kronen an den Oberkieferinzisivi waren suffizient und wurden daher nicht verändert.

Einen Tag nach der letzten Anfertigung der Rekonstruktionen wurde die Okklusion nochmals rejustiert und die Füllungen abschließend poliert. Eine Kontrolle der neuen Bisshöhe und der Verzahnung wurde eine Woche später nochmals vorgenommen und eine Verlaufskontrolle ein halbes Jahr später vereinbart.

 

Vorher. Fotodokumentation der intraoralen Situation vor Beginn der restaurativen Therapie. Diverse unzureichende okklusale Fül-lungen sowie generalisierte erosive Defekte an allen Flächen. Verlust der vertikalen Dimension mit Anpassung der Frontzahnkronen auf die reduzierte Bisshöhe (Abbildung 2).

 

Epikrise. Bisshebungen und Defektrestaurationen im Erosionsgebiss können mit verschiedenen Techniken durchgeführt werden. Neben den direkten Verfahren stehen ebenso indirekte Versorgungen mit konventioneller oder adhäsiver Befestigung zur Verfügung. Die Präparation von Zähnen zur Aufnahme von Restaurationen mit konventioneller Befestigung ist im Regelfall mit einem großen Substanzverlust assoziiert und sollte bei Erosionen, vor allem bei jungen Patienten, nicht zur Anwendung kommen, da die noch vorhandene Zahnhartsubstanz in der Regel kariesfrei ist. Doch nicht nur der große Verlust an gesunder Zahnhartsubstanz stellt vor allem bei jungen Menschen ein Problem dar, sondern auch die Tatsache, dass, rein statistisch gesehen, nach einem Zeitraum von etwa 20 Jahren rund fünfzig Prozent der bestehenden Restaurationen erneuert werden müssten3, was einen erneuten Zahnhartsubstanzverlust bedeuten würde. Eine Versorgung wird so immer schwieriger, da die verbleibende Restzahnhartsubstanz stetig geringer wird4,5. Bei indirekten Restaurationen, welche adhäsiv befestigt werden, entfällt zwar die retentive Präparation, jedoch benötigt die indirekte Herstellung material- und fertigungsprozessgeschuldete Mindestschichtstärken, welche oftmals trotz der adhäsiven Befestigung eine Präparation der Zähne voraussetzen.

Im vorgestellten Fall wurde daher eine Entscheidung zugunsten einer direkten Bisshebung mit Komposit getroffen. Der Vorteil dieser Therapie liegt in der Möglichkeit, die Funktion und Form der Zähne minimalinvasiv, ohne weitere Substanzverluste, wiederherstellen zu können. Hinsichtlich der Kosten müssen verschiedene Aspekte gegeneinander abgewogen werden. Während indirekte Restaurationen sowohl mit Labor- als auch mit Zahnarztkosten verbunden sind, entstehen bei der direkten Methode ausschließlich Kosten auf der Zahnarztseite. Je nachdem, wie geübt der Behandler ist, müssen hier mehrere Stunden eingerechnet werden. Diese Kalkulation muss individuell je Praxis erfolgen und mit dem Patienten besprochen werden.

Eine Hebung des Bisses mit Kompositmaterial kann nur bis zu einer gewissen Dimension erfolgen. Hebungen bis zu 3 oder 4 mm sind in der Regel mit gutem Erfolg zu realisieren. Darüber hinaus sind entweder Formhilfen notwendig oder die Hebung sollte mit indirekten Verfahren erfolgen. Hierbei sind aus der Literatur suffiziente Bisshebungen von bis zu 6 mm auch ohne vorherige Schienentherapie bekannt6. Auch wenn bei sehr ausgeprägten Defekten indirekte Restaurationen aus Vollkeramik eine sehr gute Therapieoption mit 90 Prozent 10-Jahres-Überlebensraten darstellen7–10, so zeigen sie jedoch auch neben den bereits genannten noch weitere Nachteile. Kompositmaterialien sind weicher als keramische und metallische Werkstoffe, zeigen ähnliche Abrasionswerte wie die Zahnhartsubstanz und verschleißen somit vergleichbar zum natürlichen Zahn. Keramische Restaurationen können hingegen am Antagonisten durchaus zu attritiven Schäden führen. Sehr dünne indirekte Restaurationen, vor allem aus Keramik, zeigen zudem eine erhöhte Frakturanfälligkeit. Daher ist die Langlebigkeit direkter adhäsiv befestigter Versorgungen aus Komposit gegenüber dünner indirekter adhäsiv befestigter Restaurationen (bis 1,3 mm) mitunter sogar überlegen11. Direkte Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich zeigen somit bei richtiger Indikationsstellung gute Langzeitergebnisse mit Überlebensraten von über 75 Prozent für zehn Jahre und stellen eine empfehlenswerte Therapieoption im Erosionsgebiss dar12–16.

 

Nachher. Fotodokumentation der intraoralen Situation nach Abschluss der restaurativen Therapie. Wiederherstellung der vertikalen Dimension durch direkte Bisshebung um 1,5 mm. Überschichtung der bukkalen und palatinalen Defekte (Abbildung 3).

 

Die Wahl des Adhäsivs stellt in diesem Zusammenhang einen weiteren wichtigen Erfolgsfaktor dar17. Ein Standard in der Therapie von Erosionen ist die Anwendung zinnhaltiger Präparate18. Zinn ist in der Lage, in die Zahnhartsubstanz inkorporiert zu werden. Dadurch verändert sich die Säurelöslichkeit der Zahnhartsubstanz. Die Therapie mit zinnhaltigen Mundhygieneprodukten hat dadurch direkten Einfluss auf die Wahl von Adhäsiven zur Verankerung von Füllungen. Während Fluoride nur einen eingeschränkten Einfluss auf die Haftkraft moderner Adhäsive haben, kann die Anreicherung von Oberflächen mit Zinn zu einer Reduktion der Haftkraft von konventionellen Adhäsiven führen. Die Haftkraft anderer Adhäsive, wie beispielsweise von Produkten mit sogenannten multifunktionalen Monomeren (MDP), kann hingegen positiv durch die Anreicherung mit Zinn beeinflusst werden. Da dem Patienten im vorliegenden Fall zinnhaltige Produkte zur symptomatischen Therapie empfohlen wurden, wurde ein MDP-haltiges Adhäsiv verwendet19.

Insgesamt setzte der Patient die empfohlenen Ernährungsempfehlungen sowie die Empfehlungen zur symptomatischen Therapie sehr gut um. Daher kann davon ausgegangen werden, dass die Erosionen vor Beginn der Rehabilitation der Defekte keine Progredienz mehr zeigten, was eine wesentliche Voraussetzung für einen Langzeiterfolg darstellt. Nach der Fertigstellung aller Rekonstruktionen gewöhnte sich der Patient nach anfänglichen leichten Lautbildungsschwierigkeiten schnell an die neue intraorale Situation und war sowohl mit der Ästhetik als auch der Funktion der Restauration sehr zufrieden.

Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www.zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14 oder E-Mail: info@zahnaertzeblatt.de.

ZÄ Maxi Müller, Prof. Dr. Nadine Schlüter,
Stiftungsprofessur für Kariesforschung,
Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie,
Department f. Zahn-, Mund- u. Kieferheilkunde,
Universitätsklinikum Freiburg, Medizinische Fakultät,
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Deutschland