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Fortbildung

Epithesen zur Rekonstruktion des Gesichts

 

Sicherer Sitz durch Implantate

Ausgabe 8-9, 2020

Bei einem Verlust von Gewebe oder Organen im Kopf- und Gesichtsbereich sind die Patient*innen  nicht nur durch die funktionellen Ausfälle beeinträchtigt, sondern in besonderem Maße auch durch die Defektlokalisation in einer psychosozial hoch bedeutsamen Region. Das Gesicht ist sowohl Kommunikationsorgan als auch Repräsentationsfläche der eigenen Persönlichkeit. Es ist die Schnittstelle von innerer und äußerer Welt.

 

Über die Mimik erfolgt ein wesentlicher Teil der Kommunikation. Störungen und Beschädigungen in diesem Bereich können die Betroffenen und auch ihr soziales Umfeld erheblich erschüttern, insbesondere wenn sie plötzlich und ohne Möglichkeit der Adaptation auftreten. Eine rasche und ästhetisch gute Rehabilitation ist deshalb dringlich anzustreben. Diese spezielle Anforderung erfüllt die Epithetik mit der Deckung und Camouflage von Gewebsdefekten oder dem Ersatz von Körperteilen durch abnehmbare xenologe Gesichtsteile.

 

Epithetik in Tübingen. Die Betreuung von Patient*innen mit Gesichtsdefekten erfolgt an der Universitätsklinik für MKG-Chirurgie Tübingen seit über drei Jahrzehnten in Form einer interdisziplinären Sprechstunde mit maßgeblicher Beteiligung eines Epithetikers (in den Jahren 2003 bis 2020 n = ca. 140 Patient*innen). Die betroffenen Patient*innen müssen sich fast ausnahmslos regelmäßig wiedervorstellen und schätzen wegen ihrer speziellen Situation erfahrene und konstante Ansprechpartner*innen. Wir streben deshalb bei geplanten Resektionen an, diese wichtige Beziehung bereits vor der Tumoroperation in unserer „Epithetik-Sprechstunde“ aufzubauen. Bereits bei dem ersten Zusammentreffen werden die Patient*innen über die Möglichkeiten der epithetischen Versorgung aufgeklärt. Eine präoperative Fotodokumentation erleichtert dem/der Epithetiker*in seine/ihre Arbeit. Nicht zuletzt kann auf diesem Wege das operative und organisatorische Prozedere zwischen Chirurg und Epithetiker abgestimmt werden1. Unsere Erfahrungen, die wir mithilfe dieser etablierten Vorgehensweise sammeln konnten, stellen wir im Folgenden zusammen mit Literaturberichten vor.

 

Defektursachen und -regionen. Ursächlich liegen den Defekten zum größten Teil Tumorerkrankungen, Unfälle oder angeborene Fehlbildungen zugrunde, wobei die überwiegende Mehrheit der Patient*innen (84 Prozent in unserer Klinik) ein onkologisches Grundleiden und damit ein im Durchschnitt vorgerücktes Lebensalter hat. Die im kraniofazialen Bereich lokalisierten Defekte betreffen die drei Regionen Orbita, Nase und Ohr, wobei zu einem großen Teil umschriebene, bei ca. 20 Prozent der Patient*innen aber auch ausgedehnte Defekte vorliegen, die sich bis in Nachbarstrukturen erstrecken oder mehrere Areale berühren können. Bei mehr als der Hälfte unserer Patient*innen ist die Orbita betroffen, ein knappes Viertel trägt den Defekt jeweils in der Nasen- oder Ohrregion.

 

Indikationen für Epithesen. Die epithetische Versorgung ist eine von drei Optionen zur Behandlung von Gesichtsdefekten. Die beiden gegeneinander abzuwägenden therapeutischen Alternativen sind der (individualisierte) Verband und die plastisch-chirurgische Rekonstruktion. Komplexe ästhetische Einheiten, die sich nicht oder nur mit großem Aufwand plastisch rekonstruieren ließen, stellen eine Indikation für die epithetische Versorgung dar. Beispielsweise entfallen bei einer Exenteratio orbitae Erwägungen zur chirurgischen Defektdeckung oder Rekonstruktion. Bei Defekten der Nase oder der Ohrmuschel besteht grundsätzlich auch die Option der plastisch-chirurgischen Rekonstruktion; sie ist jedoch mit den Nachteilen des hohen operativen und zeitlichen Aufwands, der erschwerten Tumornachsorge und im Falle der Ohrmuschel auch mit problematischen ästhetischen Ergebnissen verbunden. Als Vorteile der epithetischen Versorgung sind demgegenüber die geringe Invasivität, die Reversibilität, das gute ästhetische Ergebnis nach relativ kurzer Zeit und die unbeeinträchtigte Möglichkeit der Tumornachsorge zu nennen. Tatsächlich kann die epithetische Versorgung auch ohne Nachteil eine Interimslösung auf dem Weg zur plastisch-chirurgischen Rekonstruktion darstellen. Eine nur eingeschränkte Indikation für die Anfertigung einer Epithese besteht im Lippen- und perioralen Bereich wegen der hohen Mobilität der Gewebe und der deswegen nur suboptimalen Randpassung der Epithese (Siehe Tab. 1).

 

Kontraindikationen. Es bestehen nur selten Kontraindikationen für die Anfertigung einer Epithese. Schwere psychiatrische Erkrankungen wie z. B. eine Demenz, sind hier zu nennen. Als relative Kontraindikationen können alle Zustände gelten, die die Hygienefähigkeit beeinträchtigen. Hier ist an Substanzabhängigkeiten, leichtere kognitive Defizite, mangelnde Compliance, eine deutliche Einschränkung der Sehfähigkeit oder der manuellen Fertigkeiten der Patient*innen zu denken. Eine individualisierte, situationsadaptierte und gemeinsame Entscheidungsfindung ist in diesen Fällen das Mittel der Wahl (S. Tab. 1).

 

 

Epithesenmaterial. Gesichtsdefekte hat man seit alters her mit verschiedensten Materialien abgedeckt; entsprechende Überlieferungen reichen bis in das alte Ägypten zurück. Nach dem 2. Weltkrieg kamen die Kunststoffe Polymethylmethacrylat (PMMA) und Silikone zur Anwendung und verdrängten aufgrund ihrer bahnbrechenden Vorteile alle vorangegangenen Werkstoffe. Heutzutage werden Epithesen praktisch ausnahmslos aus medizinischen Silikonen hergestellt, die eine Reihe vorteilhafter Eigenschaften aufweisen: Sie sind biokompatibel, hautverträglich, weich, flexibel und wärmekonduktiv. Sie lassen sich durch Beimischung von Farbpigmenten, durch feine Oberflächengestaltung sowie die Einarbeitung von Wimpern und Augenbrauen optimal den individuellen Gegebenheiten anpassen und durch das hauchdünne Ausziehen der Ränder annähernd unsichtbar in die Defektregion integrieren. Nachteile der Silikone sind ihre Angreifbarkeit durch äußere Einflüsse wie UV-Strahlung, (Zigaretten-)rauch und mechanische Belastung, was auch ihre Hygienefähigkeit reduziert. Silikonepithesen sollten deswegen üblicherweise alle zwei Jahre neu angefertigt werden. In aktuellen Studien wird daran gearbeitet, den Silikondruck in die Epithesenherstellung zu implementieren.

 

Epithesenbefestigung. Ohr, Nasen- und Orbitaepithese aus Silikon: von vorne (Abb. 1a), von hinten (Abb. 1b). Ohr- und Nasenepi-these tragen Magneten, die Orbitaepithese wird anatomisch fixiert.

 

Epithesenbefestigung. Es lassen sich vier grundsätzliche Formen der Epithesenbefestigung unterscheiden:

1. Die anatomische Verankerung, bei der die Epithese an anatomischen Gegebenheiten wie Unterschnitten oder Perforationen zu Hohlräumen (Nasennebenhöhlen) Halt findet.

2. Die mechanische Befestigung, z. B. an einer Brille oder an einem Haarreif. In Situationen, bei denen über einen Oberkieferdefekt eine Kommunikation zur Mundhöhle besteht, kann die Gesichtsepithese auch an einer Obturatorprothese fixiert werden.

3. Die adhäsive Befestigung durch einen medizinischen Hautkleber.

4. Die chirurgische Verankerung durch operativ ein-gebrachte Halteelemente.

Alle genannten Fixationsmöglichkeiten besitzen ihre Berechtigung und spezielle Indikationen. So haben die drei erstgenannten Optionen die Vorteile noninvasiv und ohne Vorlaufzeit anwendbar zu sein. Sie sind jedoch jeweils auch mit Nachteilen behaftet und deshalb in der Standardversorgung nicht die erste Wahl. Als Nachteile sind ein suboptimaler Sitz und ein eingeschränkter Halt der Epithese, bei der anatomischen Retention die Gefahr der Bildung von Druckstellen und im Fall der adhäsiven Retention ein Risiko für Hautirritationen bis hin zu allergischen Reaktionen auf den Hautkleber zu nennen. Auch verlangt die Positionierung einer geklebten Epithese den Patient*innen relativ viel manuelles Geschick ab und setzt sowohl ausreichenden Visus als auch Einsehbarkeit des Defekts voraus. Aufgrund der genannten Einschränkungen treten diese drei Verfahren gegenüber der chirurgischen Verankerung deutlich in den Hintergrund.

 

Orbitaepithese. Versorgung einer Patientin nach Exenteratio orbitae rechts und Spalthautdeckung der Orbita mit einer implantat-getragenen, magnetfixierten Orbitaepithese auf zwei Implantaten (Epithetiker: Dennis Wahl).

 

Chirurgische Epithesenbefestigung. Bei der chirurgischen Befestigung dominiert heutzutage die Variante der von kraniofazialen Implantaten getragenen Epithese, die letztlich auf den in der dentalen Implantologie wohlbekannten Schweden Per-Ingvar Brånemark zurückgeht, der in den 1950er Jahren die Biokompatibilität von Titan beschrieb und den Begriff „Osseointegration“ prägte. Seit Ende der 1970er Jahre wurden dann kraniofaziale Titanimplantate zur Befestigung von Hörgeräten und von Epithesen herangezogen. In der Klinik der Autor*innen sind zwei Drittel der betroffenen Patient*innen auf diese Weise versorgt. Eine 2015 erschienene europaweite Multicenter-Analyse von Thiele et al. kommt zu dem Ergebnis, dass in 92 Prozent der befragten Zentren Implantate zur Epithesenbefestigung verwendet werden. In 32 Prozent der befragten Zentren werden auch Titanplatten verwendet.

 

Ohrepithese. Versorgung eines Patienten nach Ablatio auris links mit einer implantatgetragenen, magnetfixierten Ohrepithese auf 3 Implantaten.

 

Suprakonstruktionen. Als Verbindungselemente zwischen dem knochenverankerten Implantat und der Epithese kommen sowohl Stegsysteme als auch Magnete infrage, wobei Stege wegen erschwerter Reinigung und aufwändigerem Handling immer mehr an Bedeutung verloren haben. In speziellen Situationen können jedoch gerade auch individuell angefertigte Stegkonstruktionen eine elegante Lösung darstellen. Die Verwendung von Magneten als Retentionselement zwischen Implantat und Epithese wird aufgrund der mannigfaltigen Vorteile auch in der Klinik der Autor*innen bevorzugt: Eine Parallelität der Implantate zueinander ist bei dieser Versorgung entbehrlich. Das Einsetzen der Epithese durch den/die Patient*in ist denkbar einfach, da diese durch die magnetischen Kräfte in die richtige Position gezogen wird und sich sicher reproduzierbar fast von selbst eingliedert. Das Geräusch der aufeinandertreffenden Magnete und Kontermagnete ist den Patient*innen nach kurzer Zeit ein vertrautes und einfaches Kontrollinstrument für den korrekten Sitz. Die einzelnstehenden Implantate sind leicht zu reinigen. Vor allen Dingen aber bietet diese Retentionsform einen sicheren Epithesenhalt und dem/der Träger*in die dringend benötigte Sicherheit. Die implantatgetragene und magnetfixierte Epithesenretention kann man aus den genannten Gründen bereits seit langem als Goldstandard bezeichnen.

 

Implantate, Epithese und Radiotherapie. Bei dem überwiegenden Teil der Patient*innen liegt dem epithetischen Bedarf eine Tumorerkrankung zugrunde, und nicht selten ist neben chirurgischen Maßnahmen auch eine Radiotherapie indiziert. Es hat sich dabei auch im Hinblick auf die Verlustrate der Implantate als günstig erwiesen, diese bereits bei der Tumorresektion und vor der Radiotherapie zu inserieren7. Nach Abschluss der Radiotherapie sollte bei Verwendung des in unserer Klinik üblichen Implantatsystems (Vistafix 2 von Cochlear) zur möglichst vollständigen Osseointegration sechs Monate (statt üblicherweise drei bis vier Monate) mit der Implantatfreilegung und der Belastung gewartet werden. Leider stellt eine Bestrahlung jedoch auch bei diesem Vorgehen einen Risikofaktor für einen Implantatverlust dar2. Eine hyperbare Sauerstofftherapie kann die Verlustrate senken4. Während der frühen postradiogenen Phase muss wegen des Lymphödems und des Radioderms zunächst eine Interimsepithese eingegliedert werden, die nach Stabilisierung der Verhältnisse durch die definitive Epithese ersetzt wird.

 

Komplexe Defektsituation. Versorgung einer Patientin mit einem ausgedehnten Orbita-, Nasen-, und Wangendefekt mit einer  implantatgetragenen und magnetfixierten Orbita-, Nasenepithese auf sechs Implantaten.

 

Magnete und MRT-Untersuchungen. Steht für den/die Epithesenträger*in eine MRT-Untersuchung an, müssen auf jeden Fall vor der Untersuchung die Epithese entfernt und die Magnete abgeschraubt werden. Die Titanimplantate sowie Titanabutments können belassen werden, sie verursachen nur geringfügige Artefakte. Die Magnete selbst jedoch würden zu massiven Bildstörungen führen, könnten sich während der Untersuchung in Bewegung setzen und auch selbst entmagnetisiert werden3.

 

Herstellung einer Epithese. Die Herstellung künstlicher Gesichtsteile erfolgt durch eine*n zertifizierte*n Epithetiker*in und erstreckt sich über mehrere Sitzungen. Nach der initialen Fotodokumentation wird eine Abformung der Defektregion und im Fall einer Ohrmuschelepithese auch des Gegenohrs gemacht. Bei einer Orbitaepithese muss zusätzlich eine individuelle Augenschale durch den/die Epithetiker*in oder eine*n Okularist*in angefertigt werden. Die Hautfarbe der Defektregion wird bestimmt, inzwischen zunehmend digital, und Hautcharakteristika werden dokumentiert. Die Epithese wird nun von Hand in Wachs modelliert und dann am Patienten oder der Patientin anprobiert; in dieser Phase erfolgen die Feinabstimmungen im Dialog mit den Patient*innen. In der nächsten Sitzung wird die in Silikon überführte, mit Kontermagneten ausgestattete und im Fall der Orbitaepithese mit einer Augenschale, Wimpern und Augenbrauen versehene Epithese eingegliedert und der/die Patient*in in der Handhabung instruiert (Abb. 1).

 

Translationale Forschung und Ausblick. Die Digitalisierung hält auch in die Epithetik Einzug. Die Abdrucknahme kann inzwischen durch einen Oberflächenscan ersetzt und die Epithese dann virtuell mithilfe von CAD-Programmen konstruiert werden. Die kontralaterale Seite wird dabei gespiegelt und in die Defektregion integriert oder alternativ die anatomische Vorlage des zu ersetzenden Gesichtsteils aus einer Datenbank entnommen. Der bearbeitete 3D-Datensatz wird anschließend einem Silikondrucker übergeben und eine provisorische oder definitive Epithese ausgedruckt. Diese translationalen Verfahren stehen inzwischen kurz vor der Klinikreife.

 

Chirurgische Aspekte. Die Operationen, die zu epithetischem Versorgungsbedarf führen, sind typischerweise eine Exenteration der Orbita, eine (partielle) Ablatio nasi oder eine (partielle) Ablatio auris. Schon bei diesen Eingriffen sollten die kraniofazialen Implantate gesetzt werden und zwar so, dass eine spätere Versorgung möglichst nicht durch falsche Positionierung oder ungünstige Implantatachsen erschwert wird. Nach der Phase der gedeckten Einheilung folgt die Implantatfreilegung und, falls nötig, eine Gewebeausdünnung. In vielen Fällen ist von vornherein die Deckung mit Spalthaut eine vorteilhafte Option, insbesondere im Fall der exenterierten Orbita5. Sollten hier mikrochirurgisch reanastomosierte Transplantate verwendet worden sein, ist häufig mit der Implantatfreilegung eine Lappenausdünnung notwendig, um in der Orbita Volumen zur projektionsgerechten Eingliederung der Epithese zu schaffen. Die Abbildungen 2, 3 und 4 illustrieren typische epithetische Versorgungen.

 

Pflege und Nachsorge. Für einen lang anhaltenden und unkomplizierten Versorgungserfolg sind die tägliche Pflege der Epithese, der Defektregion und der periimplantären Region sowie eine den individuellen Bedürfnissen angepasste Nachsorge unabdingbar. Wir empfehlen für Epithese und Defektregion eine Seifenlösung. Periimplantär haben sich die mechanische Reinigung mit einem Watteträger mit dreiprozentigem Wasserstoffsuperoxid im Wechsel mit sauberem Wasser sowohl zur Prophylaxe als auch zur Therapie einer Periimplantitis bewährt (Abb. 5).


Reinigung.
Periimplantäre Reinigung mit einem mit H2O2 angefeuchteten Watteträger.

 

Zusammenfassung. Für Patient*innen mit Gesichtsdefekten stellt die Versorgung mit einer implantatgetragenen, magnetfixierten Epithese eine minimalinvasive und reversible Lösung dar, die von Dauer oder auch auf dem Weg zur plastisch-chirurgischen Rekonstruktion intermediär intendiert sein kann. Die Patient*innen profitieren von dem zügigen Behandlungsergebnis, das hohen ästhetischen Anforderungen standhält. Das Handling der Epithese ist einfach, der Halt ist sicher, und so leistet die Epithetik einen wesentlichen Beitrag zur zügigen psychosozialen Rehabilitation der Betroffenen.

 

Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www. zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14 oder E-Mail: info@ zahnaertzeblatt.de.

 

Für die Anfertigung der Fotos bedanken wir uns bei den Mitarbeiter*innen unseres hauseigenen Fotolabors.

 

Dr. Dr. Constanze Keutel
Oberärztin, Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Tübingen









Jörn Brom
Zertifizierter Epithetiker nach dbve, Brom Epithetik, Heidelberg










Dr. Alexey Unkovskiy
Abt. für Zahnärztliche Prothetik,  Alterszahnmedizin und Funktions-lehre, Institut für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Charité Campus Benjamin Franklin Berlin, Direktor Univ.-Prof. Dr. Florian Beuer








Prof. Dr. Dr. Siegmar Reinert
Ärztlicher Direktor, Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Tübingen