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Vollständiges Interview "Stellung der Zahnmedizin in der Forschung"

Baden-Württemberg spielt in der deutschen Forschungslandschaft eine große Rolle. Das war zumindest im Bereich der Zahnmedizin nicht immer so. Und nach wie vor gibt es hier Nachholbedarf. Das ZBW führte vor diesem Hintergrund ein Interview mit Prof. Dr. med. Dr. dent. Hans Jörg Staehle, Ärztlicher Direktor der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde des Universitätsklinikums Heidelberg. Die Fragen stellten Johannes Clausen und Christian Ignatzi. Lesen Sie hier die vollständige Fassung des Interviews.

Interview mit Prof. Dr. med. Dr. dent. Hans Jörg Staehle, Ärztlicher Direktor der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde des Universitätsklinikums Heidelberg

ZBW: Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung des Gesundheitssystems wurde 1985 erstmals berufen. Seitdem erstellt er alle zwei Jahre Gutachten und setzt sich auch mit der Forschung auseinander. 1998 ergab sich aus dem Gutachten und der Stellungnahme der Hochschulen, dass alle ZMK-Kliniken Überlastungsquoten haben. Außerdem hatte die Medizin im Vergleich zur Zahnmedizin damals das Zehnfache an Hochschullehrern zur Verfügung. Hat sich diese Situation verbessert?

Staehle:
Den zahnmedizinischen Fächern werden zum Teil erheblich schlechtere Arbeitsbedingungen als anderen medizinischen Disziplinen zugewiesen. Zahnmedizinische Publikationsorgane werden – auch wenn sie hervorragende wissenschaftliche Originalarbeiten präsentieren – häufig niedrig eingestuft, es ist in der Zahnmedizin extrem schwierig, öffentliche Drittmittel zu akquirieren, die Personaldecke ist an vielen Universitäts-ZMK-Kliniken dünn, die Ausstattung begrenzt und das Personal muss wesentlich stärker als in den anderen medizinischen Fächern in die Lehre eingebunden werden. Diese Situation hat sich leider bis heute nicht wesentlich verbessert.

ZBW: Wie erklären Sie sich das?

Staehle:
Der Stellenwert der Zahnmedizin wird – so ungern wir das hören – von den gesundheitspolitischen Entscheidungsträgern trotz gegenteiliger Beteuerungen als gering eingeschätzt. Wir sollten uns hier nichts vormachen. Dies beweist unter anderem die Tatsache, dass die immer wieder vorgetragene Bitte zahnmedizinischer Repräsentanten aus Forschung und Praxis, man möge die inzwischen 60 Jahre alte zahnärztliche Approbationsordnung von 1955 und die überholte Kapazitätsverordnung aktualisieren, seit nunmehr etlichen Jahrzehnten mit dem lapidaren Bescheid, man habe schließlich Wichtigeres zu tun, abgeschlagen wird. Auch die Medizinischen Fakultäten verweigern der Zahnmedizin mitunter die Mittel, die ihnen aufgrund ihres Anteils von Studierenden eigentlich zustehen würden. Dies geschieht unter anderem dadurch, dass man im Rahmen der so genannten Leistungsorientierten Mittelvergabe (LOM) den Wert der zahnmedizinischen Lehre gegenüber jenem in der Medizin herabstuft.

ZBW: Der Sachverständigenrat bemängelte damals, die Forschungstätigkeit in der Zahnmedizin müsse deutlich zunehmen. Ist das gelungen?

Staehle:
Die Forschungstätigkeit in der Zahnmedizin hat in den letzten beiden Jahrzehnten deutlich zugenommen, auch wenn immer wieder kritische Töne zu vernehmen sind. Vom Herausgeber der Fachzeitschrift „Clinical Oral Investigation“ G. Schmalz wurde im Deutschen Zahnärztekalender 2014 eine Erhebung mit dem Titel „Die deutsche zahnmedizinische Wissenschaft im internationalen Vergleich“ vorgestellt. Schmalz hat folgendes Résumé gezogen, ich zitiere: „Insgesamt bleibt festzuhalten, dass die deutsche wissenschaftliche Zahnmedizin im internationalen Vergleich in den letzten 20 Jahren erheblich an Gewicht gewonnen hat und heute in Europa – neben Großbritannien – trotz widriger Umstände an vielen zahnmedizinischen Universitätsstandorten eine führende Rolle spielt. Im weltweiten Kontext allerdings hat Deutschland – trotz einer Steigerung der absoluten Zahlen – seine Stellung als Nummer 4 eingebüßt, da Brasilien und China aufgrund noch stärkerer Anstrengungen Deutschland überholt haben“.

ZBW: An welchen Parametern lassen sich solche Einschätzungen festmachen?

Staehle: Schmalz sichtete die deutsche Präsenz in internationalen Organisationen, Kongressen und vor allem in internationalen wissenschaftlichen Zeitschriften. Er stellte fest, dass sich von 1995 bis 2012 die Zahl der zahnmedizinischen Publikationen aus Deutschland um mehr als das 3.5-fache erhöht hat. Diese Steigerungsraten waren größer als in vielen anderen Ländern, sie wurden aber zum Beispiel von Brasilien und China (VR) noch übertroffen. Nach Einschätzung von Schmalz steht Deutschland heute im weltweiten Vergleich auf Platz 6, wobei er allerdings einschränkend daraus hinweist, dass Publikationszahlen alleine immer nur eine limitierte Sicht erlauben können.  

ZBW: Der Wissenschaftsrat behauptete in einer Stellungnahme aus dem Jahr 2005, dass die überproportionale Belastung des wissenschaftlichen Personals in ZMK-Kliniken durch Lehre und Patientenversorgung dazu geführt hat, dass in der Zahnmedizin wenig echte Forschungskulturen an den Standorten entstanden sind. Können Sie das bestätigen?

Staehle: Die Belastungen sind seit langem bekannt. Der Zahnmedizin werden in Deutschland wesentlich weniger Wissenschaftlerstellen je Studierendem als in anderen Industrienationen zugebilligt. Wir haben geringere Forschungsausrüstungen als in anderen Ländern und – wie oben ausgeführt – eine veraltete Kapazitätsverordnung sowie eine nicht mehr zeitgemäße Approbationsordnung. Es kommen aber noch andere Faktoren hinzu: Um echte Forschungsschwerpunkte zu etablieren, muss man bereit sein, sich in den relevanten Disziplinen der Zahnmedizin zu spezialisieren. Hier sind wir noch im Hintertreffen und wir bekommen auch von der Standespolitik leider nicht viel Rückenwind, wenn Sie sich zum Beispiel die Diskussionen um einen Ausbau der zahnärztlichen Weiterbildung vor Augen führen.

ZBW: Die an der Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten des Universitätsklinikums Heidelberg etablierte zahnmedizinische Forschung nimmt heute landes- und bundesweit eine sehr gute Position ein. Auf welchen Daten basiert diese Einschätzung?

Staehle: Es gibt diverse „Rankings“ und Benchmark-Daten. In einer sehr detaillierten, auf das Jahr 2011 bezogenen bundesweiten Publikationserhebung haben wir sehr gut abgeschnitten. Alle vier Abteilungen unserer Heidelberger MZK-Klinik haben übrigens zu diesem Erfolg gleichermaßen beigetragen.

ZBW: Woraus resultiert dieser Erfolg? 

Staehle: Das hat verschiedene Ursachen. Zunächst haben sich in Heidelberg beim Umzug der alten in die neue Klinik verbesserte räumliche Arbeitsbedingungen ergeben. Die Medizinische Fakultät schreibt seit einigen Jahren Forschungsstellen aus, um die sich zahnmedizinische Mitarbeiter unserer vier Abteilungen bewerben können. Voraussetzung ist, dass fundierte Forschungsprojekte verfolgt werden. Obwohl es sich nur um wenige Stellen handelt, hat uns dieses Modell genutzt. Wir haben darüber hinaus innerhalb und außerhalb der Klinik vielfältige Kooperationen aufgebaut, die sich immer mehr bezahlt machen. Alle vier Ärztlichen Direktoren der MZK-Klinik ziehen hier gemeinsam an einem Strang. Wir stellen gezielt Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ein, die sich für eine längerfristige Forschungstätigkeit interessieren und wir versuchen, ihnen ein forschungsfreundliches Arbeitsumfeld zu geben, soweit dies unter den genannten Einschränkungen unserer Fächer möglich ist.

ZBW: Wie hat sich die Forschung an der von Ihnen geleiteten Poliklinik für Zahnerhaltungskunde entwickelt?

Staehle: Als ich 1990 nach Heidelberg kam, waren die Forschungsaktivitäten in der Zahnerhaltungskunde leider gering, so dass starker Handlungsbedarf gegeben war. Für mich war klar, dass wir uns zunächst in Forschung, Lehre und Patientenversorgung spezialisieren müssen, wenn wir internationalen Anschluss gewinnen wollen. Ich wusste damals aber noch nicht, auf welche große Widerstände ich stoßen würde. Ich erinnere mich noch gut an ein Gespräch, das ich 1990 mit einem hiesigen Standesvertreter geführt habe. Als ich ihm von meinen Plänen über Sektionsbildungen und Spezialisierungen berichtete, entgegnete er mir entrüstet, er werde alles tun, was in seinen Möglichkeiten stehe, um so etwas zu verhindern, weil dies zu einer Zersplitterung des Berufsstandes führe und den Wunsch nach weiteren Fachzahnärzten beflügele. Ich dachte zunächst, dass dies eine Einzelmeinung sei, musste aber bald erkennen, dass der „standespolitische Boden“ für eine Weiterentwicklung unseres Berufsstandes noch nicht bereitet war. Mangels der von den Kammern blockierten Weiterbildungen haben die vier Ordinarien für Zahnerhaltung in Baden-Württemberg Spezialisierungsprogramme etabliert, die später von den Fachgesellschaften bundesweit übernommen wurden. Inzwischen haben wir in der Heidelberger Poliklinik für Zahnerhaltungskunde bereits 22 Spezialisten ausgebildet und viele Mitarbeiter durchlaufen derzeit die entsprechenden Curricula, die meisten im Fach Parodontologie, aber zum Beispiel auch in Endontologie, Zahnerhaltung (präventiv & restaurativ) oder Kinderzahnheilkunde. Das war zwar nicht die einzige, aber eine sehr wichtige Grundlage, die Forschung voranzubringen.    

ZBW: Was sind die weiteren Eckpfeiler?

Staehle: Für die besonders relevanten drei klinischen Fächer wurden Sektionen gegründet. Begonnen wurde mit der Sektion Parodontologie, es folgte die Sektion Präventive & Restaurative Zahnheilkunde und schließlich die Sektion Endontologie & Dentale Traumatologie. Das hat uns sehr weit vorangebracht. Genutzt hat uns auch die Etablierung der Sektion Experimentelle Zahnheilkunde. Unsere jüngste Einrichtung ist die Sektion Translationale Gesundheitsökonomie.

ZBW: Was hat es mit der neuen Sektion Translationale Gesundheitsökonomie unter Leitung von Herrn Priv.-Doz. Dr. Dr. Listl auf sich?

Staehle: Herr Dr. Listl ist Zahnarzt und Volkswirt. Das ist eine sehr ungewöhnliche Fächerkombination, die ich als ausgesprochen vielversprechend betrachte. In der Sektion werden Themen der Gesundheitsökonomie, der klinischen Epidemiologie, der Versorgungsforschung & Public Health bearbeitet. Herr Dr. Listl ist unter anderem Kern- und Gründungsmitglied des International Centre for Oral Health Inequalities Research and Policy. Dort werden Interventionspunkte im Lebenszyklus gegen soziale Ungleichheit in der Gesundheit untersucht. Die Arbeiten von Herrn Dr. Listl wurden bisher unter anderem von den National Institutes of Health (NIH, USA) gefördert. Im Jahr 2015 konnte er für ein zukunftsweisendes Forschungsprojekt zur Verbesserung der zahnmedizinischen Versorgung öffentliche EU-Drittmittel in Höhe von 1,2 Millionen Euro einwerben.

ZBW: Sie berichteten bereits vor einigen Jahren einmal in einem Vortrag, dass die Heidelberger Universität im Bereich der Zahnmedizin die Zahl der Habilitationen zwischen 1997 und 2008 im Vergleich zum Jahrhundert zuvor vervielfacht hat. Was sagt das über die Arbeitsweise in Ihrem Haus aus?

Staehle: Das zeigt, dass sich die gesamte Heidelberger MZK-Klinik sehr stark wissenschaftlichen Aktivitäten geöffnet hat. In allen vier Abteilungen hat sich die Zahl der Habilitationen in letzter Zeit drastisch erhöht. Was die Fächer der Zahnerhaltungskunde angeht, so hatten wir in den 100 Jahren seit der Etablierung der Zahnmedizin (1895 bis 1994) drei Habilitationen. In den 21 Jahren von 1994 bis heute waren es zwölf Habilitationen, davon in den letzten elf Jahren (seit 2004) acht. Diese acht Habilitationen waren bei sechs Zahnärztinnen und zwei Zahnärzten zu verzeichnen. Während früher die Habilitationen fast ausschließlich von Männern erworben wurden, hat sich die Situation heute geändert. Es gibt immer mehr hochkompetente Zahnärztinnen, die ihre Expertise nicht nur in der Patientenversorgung und der Lehre, sondern mehr und mehr auch in der Forschung einbringen. Ohne Nutzung dieses Potentials wären wir nicht da, wo wir jetzt stehen.

ZBW: Sie haben vorher die Leistungsorientierte Mittelvergabe (LOM) und ihre Anwendung zu Lasten der zahnmedizinischen Lehre angesprochen. Wirkt sie sich auch in der Bewertung der Forschung unvorteilhaft aus?  

Staehle:
Im Rahmen der Leistungsorientierten Mittelvergabe (LOM) werden fast nur jene wissenschaftlichen Arbeiten gewertet, die in bestimmten Publikationsorganen erschienen sind. Dabei handelt es sich um wissenschaftliche Journale, die eine Listung im so genannten Science Citation Index (SCI) oder vergleichbaren Indices nachweisen können. Alle anderen Zeitschriften, auch wenn sie nach dem Peer-Review-System begutachtetet sind (z. B. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, Stomatologie, Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin) werden grundsätzlich nicht berücksichtigt. Alle gelisteten Zeitschriften unterliegen gemäß ihrer Zitierhäufigkeit einem Ranking, das anhand der Höhe der sogenannten Impactfaktoren vorgenommen wird. Die zunehmende Impactfaktor-Orientierung hat Begleiterscheinungen, die einer kritischen Betrachtung bedürfen. So ist die heute (auch von den Medizinischen Fakultäten) geübte Praxis, die Qualität der Forschung anhand von Impactfaktoren einzustufen, für kleinere Fächer wie die Zahnmedizin a priori ungünstig. Sie begünstigt das strategisch motivierte Bestreben, fachfremde Gebiete (mit höherer Impact-Faktor-Wertung) zu bearbeiten und die relevanten Themen des eigenen Faches zu vernachlässigen.

ZBW: Können Sie die Problematik anhand der von Ihnen geleiteten Poliklinik konkretisieren?

Staehle:
Aus der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde mit ihren 17 zahnärztlichen Mitarbeitern (einschließlich des Abteilungsleiters) kamen 2014 insgesamt 43 Fachpublikationen. Dazu zählten auch 21 wissenschaftliche Originalarbeiten, die in SCI-gelisteten, hochrenommierten Journalen publiziert wurden. Nach einem komplizierten Berechnungssystem werden uns dafür etwa 40 Impact-Punkte zuerkannt. Für Impact-hohe Disziplinen mag dieses Ergebnis eher bescheiden erscheinen. Für eine impact-niedrige Disziplin, die zudem ihr Personal zu einem großen Teil in der Patientenversorgung und Lehre einsetzen muss, ist das hingegen ein großer Erfolg. Hinzu kommt, dass in einem klinisch orientierten Fach wie der Zahnerhaltungskunde neben wissenschaftlichen Originalarbeiten auch andere Publikationsaktivitäten, z. B.  in Form von  Übersichts- und Diskussionsbeiträgen von hoher Relevanz sind, auch wenn ihnen im Rahmen der  LOM derzeit kaum Bedeutung zugemessen wird. Verfolgt man die Entwicklung in der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde, so zeichnet sich bei der Publikationszahl und der erreichten Impactpunkte in den letzten Jahren ein wellenförmiger Verlauf ab. Obwohl 2014 eine der höchsten „Punktzahlen“ seit Bestehen der Poliklinik erzielt wurde, sollte daraus nicht der Fehlschluss gezogen werden, dass die Forschung zuvor „schlechter“ gewesen ist. Vielmehr wurden zuweilen einzelne Artikel, die eine besonders hohe Kreativität und Relevanz für unser Fach erkennen lassen, in solchen Jahren publiziert, die bei vordergründiger Betrachtung eher „schwächer“ erscheinen. Einige hervorragende Arbeiten, die sich erst später als äußerst wertvoll erwiesen haben, konnten wegen der speziellen Thematik nur in Journalen mit vergleichsweise niedrigem Impactfaktor untergebracht werden. Die sich zunehmend verbreitende Erkenntnis, dass der Impactfaktor nicht zur Qualitätseinschätzung wissenschaftlicher Publikationen herangezogen werden sollte, kann für die Fächer der Zahnerhaltungskunde bestätigt werden.

ZBW: Sie haben eingangs erwähnt, dass die Zahnmedizin auch bei der Drittmitteleinwerbung große Probleme habe. Können Sie das erläutern?

Staehle: Drittmittel sind für bestimmte Forschungsprojekte sehr wichtig. Sie sind aber immer Mittel zum Zweck und dürfen nicht zum Selbstzweck werden. Genau Letzteres ist aber in letzter Zeit leider immer häufiger zu beobachten. Oftmals findet das bloße Einwerben von Drittmitteln stärkere Würdigung als das, was ein Forscher oder eine Forschergruppe dann daraus machen. In der Zahnmedizin sind zur Zeit große Anstrengungen zu verzeichnen, um an die begehrten „Fördertöpfe“ heranzukommen. Es gibt Schulungen, Seminare, Workshops und vieles mehr, um die Chancen einer Drittmitteleinwerbung zu erhöhen. Man kann sich auch an Agenturen wenden, die einem beim Abfassen eines Drittmittelantrags helfen, wenn man in entsprechende finanzielle Vorleistung geht. Das ist zweifellos alles sehr wichtig und ich denke, es wird der einen oder anderen zahnmedizinischen Forschergruppe auch gelingen, das Drittmittelaufkommen zu erhöhen. Wir müssen aber auch hier realistisch bleiben. Um in die Netzwerke jener Gruppen zu gelangen, die über Drittmittelvergaben entscheiden, ist es ein weiter Weg und für die Kernfächer der Zahnmedizin dürften trotz größter Anstrengungen in absehbarer Zeit nicht viel mehr herauskommen als einige Krümel vom großen Kuchen. Auch hier haben wir, so wie bei der Approbationsordnung, der Kapazitätsverordnung, der Lehr- und Publikationsbewertung einfach die schlechteren Karten.

ZBW: Wohin führt die zunehmende Drittmittelorientierung in der Wissenschaft?

Staehle:
Üblicherweise geht man von einer Korrelation zwischen Drittmitteleinnahmen und Publikationsaktivitäten aus. Es kann aber auch die Situation eintreten, dass trotz hoher Drittmittelakquise die Publikationsleistungen begrenzt bleiben oder umgekehrt, dass trotz niedrigem Drittmittelfluss eine bemerkenswerte Anzahl qualitativ hochstehender Veröffentlichungen gelingt. Das ist gerade in der Zahnmedizin gar nicht so selten. Wollte man solche Gegebenheiten würdigen, müsste man auch jene Forschungsaktivitäten bonifizieren, die Ressourcen-schonend, d. h. Drittmittel-sparend, vorgenommen werden. Man könnte auch einen Quotient von Publikationsleistungen und Drittmittelverbrauch ermitteln. Davon wird von den Fakultäten allerdings bislang Abstand genommen. Vielmehr zeichnet sich – wie bereits ausgeführt – eine Tendenz dahingehend ab, dass die Fähigkeit, „Geldtöpfe anzuzapfen“, inzwischen als die nahezu wichtigste Eigenschaft eines Wissenschaftlers angesehen wird. Dadurch wird ein neuer Hochschullehrertypus gefördert, der sein Selbstverständnis über die Höhe eingeworbener Drittmittel bzw. über die Fähigkeit, Wachstum im Gesundheitsmarkt zu generieren, definiert. Drittmittel werden zunehmend als wichtigster Indikator für wissenschaftliche Leistungsfähigkeit und „wachsende Dynamik“ gesehen.  Dies kann die Implementierung von Forschungsprojekten erheblich beeinflussen. Wer einem betriebswirtschaftlichen Standpunkt folgend in erster Linie Forschungsprojekte angeht, die dazu geeignet erscheinen, die Ertragslage stabil zu halten oder zu steigern, wird ein Projekt, das eine Verringerung der Ertragslage zum Ziel hat, kaum aufgreifen. Um ein konkretes Beispiel aus der Zahnerhaltung zu nennen: Wenn man darauf abzielt, im Fall einer funktionell stabilen und ästhetisch nicht störenden Lücke im Seitenzahnbereich auf eine kostspielige prothetische oder implantologische Behandlung zu verzichten und dafür lieber ein Monitoring oder einen vergleichsweise weniger Ertrag einbringenden Lückenschuss durch Zahnverbreiterung anzuvisieren, dann kann dies bereits bei der Projektplanung zu einem Konflikt zwischen ökonomischen und medizinischen Erwägungen führen.

ZBW: Was würden Sie sich für die Zahnmedizin in Deutschland allgemein und an der Universität Heidelberg speziell in den nächsten Jahren gerne wünschen?

Staehle:
Die Tatsache, dass die Zahnmedizin in Deutschland trotz teilweise ungünstiger Rahmenbedingungen im Vergleich zu vielen anderen Ländern weltweit einen guten Platz hat, zeigt, dass man schon mit vergleichsweise wenigen Maßnahmen sehr viel erreichen könnte. Das Potential ist da. In der Gesundheitspolitik müsste man sich dazu durchringen, die Strukturen einschließlich der künftigen zahnärztlichen Approbationsordnung und der Kapazitätsverordnung so zu gestalten, dass unser wissenschaftlicher Nachwuchs bessere Arbeitsbedingungen und bessere berufliche Perspektiven erhält.     Die Universitäten müssten bereit sein, der Zahnmedizin die ihr zustehenden Mittel auch wirklich zur Verfügung zu stellen. Sie sollten sich weiterhin dafür stark machen, die derzeitige Bewertung von Forschungsleistungen und Drittmitteleinwerbungen zu überdenken. Speziell für Heidelberg würde ich mir wünschen, dass man sich dem Trend der Zentralisierung und der Entscheidungskonzentration entgegenstellt und den einzelnen Klinken und Instituten wieder mehr Gestaltungsspielraum gibt. Die Standespolitik sollte ihre bisherigen Bedenken im Hinblick auf einen Ausbau der Weiterbildung überprüfen. Sie würde dadurch nicht nur die Forschung und Lehre fördern, sondern auch das Niveau der Patientenversorgung in Deutschland deutlich steigern können.

  
Zitierte Literatur:

Schmalz G: Die deutsche zahnmedizinische Wissenschaft im internationalen Vergleich. In: Staehle HJ (Hrsg.): Deutscher Zahnärzte Kalender 2014. Das Jahrbuch der Zahnmedizin. Deutscher Zahnärzte Verlag, Köln 2014, S. 145-163.