Zahnaerzteblatt.de

 

Fortbildung

Kieferkammatrophien und Knochendefekte

 

Alveolar-Ridge-Preservation

Ausgabe 3, 2016

Heute gelingt auch bei komplexen Defektsituationen eine zufriedenstellende kaufunktionelle Rehabilitation des betroffenen Patienten. Dies ermöglicht ein mittlerweile großes Portfolio von struktion des knöchernen Lagers erlauben. Eine wesentliche Bedeutung kommt hierbei der implantatgetragenen prothetischen Versorgung zu, mit der ein Erhalt oder eine Wiederherstelphien und Knochendefekte werden die aktuellen Algorithmen beschrieben, wobei neben typischen Situationen auch ausgedehnte Defektsituationen Berücksichtigung finden.

Nach Zahnextraktion kommt es zu Umbauvorgängen des Alveolarfortsatzes mit Veränderungen der Hart- und Weichgewebsstrukturen. In einer Studie von Schropp wurde 2003 dokumentiert, dass nach Zahnentfernung die Alveolarkammbreite innerhalb von zwölf Monaten im Durchschnitt um 50 Prozent abnahm, davon 60 Prozent innerhalb der ersten drei Monate. Dies gilt vor allem für die vestibuläre Alveolenwand (Pietrowski).

Review. Ein Review von van der Weijden gibt eine durchschnittliche horizontale Knochenresorption von 3,87 mm und eine durchschnittliche vertikale Resorption von 1,67 bis 2,03 mm in den ersten drei Monaten nach Zahnentfernung an. Weitere Studien beschreiben 63 Prozent horizontalen und 22 Prozent vertikalen Knochenverlust.

Histologie. Auf histologischer Ebene konnten verschiedene tierexperimentelle Studien von Araujo zeigen, dass der vestibuläre Knochen, der sogenannte Bündelknochen erheblich dünner ist als der linguale Knochen und auch deutlich resorptionsanfälliger.

Der besagte „bundle bone“ ist lamellärer Knochen ohne Osteone, in den parodontale Fasern inserieren. Araujo et al. zeigten, dass dieser Knochen vom Parodont versorgt wird und bei Extraktion des Zahnes vollständig resorbiert werden kann. Dies ist insbesondere bei sehr dünnem bukkalen Knochen der Fall. Zudem zeigte sich drei Monate nach Spontanheilung eine vertikale Knochenresorption des Bündelknochens von 2,2 mm.

Operative Vorgehensweisen. In der Literatur werden verschiedene operative Vorgehensweisen, die Knochenresorption nach Zahnextraktion verhindern oder zumindest verringern sollen, dargestellt. Hierbei werden die Begriffe Socket Preservation, Socket Seal, Ridge Preservation, Alveolar Ridge Preservation oder auch Kieferkammpräservation oftmals synonym verwendet. Im deutschsprachigen Raum steht der Begriff der Socket Preservation aber auch für den Erhalt vollständig intakter Alveolen, während bei der Ridge Preservation im deutschen Sprachgebrauch von der Behandlung defizitärer Extraktionsalveolen ausgegangen wird. Im englischsprachigem Raum hingegen handelt es sich beim Begriff der Ridge Preservation um den allgemeinen Oberbegriff für alle knochenerhaltenden Eingriffe im Rahmen einer Zahnextraktion.

Knochenersatzmaterial. Mit diesen Verfahren wird nach schonender, atraumatischer Zahnextraktion die Zahnalveole mit Knochen oder Knochenersatzmaterial aufgefüllt. Je nach Studie wird das in die Alveole eingebrachte Knochenersatzmaterial anschließend noch abgedeckt. Das kann entweder mittels Weichgewebstransplantaten oder mittels einer Kollagenmatrix geschehen.

Je nach Studie unterscheiden sich die verschiedenen Methodiken hinsichtlich zahlreicher Parameter: dem verwendeten Augmentationsmaterial (autolog, alloplastisch, allogen), den Einheilzeiten (zweieinhalb bis neun Monate) und den Verschlussmöglichkeiten nach Alveolenfüllung (Freies Schleimhauttransplantat, Kollagenmatrix, dermale Allografts). Ebenfalls spielt der entfernte Zahn eine Rolle (einwurzelige Zähne oder Molaren) sowie auch der Erhaltungszustand der Alveole nach Zahnextraktion (intakte vestibuläre Lamelle oder Defektsituation in der vestibulären Lamelle).

Ergebnis. Das ideale Ergebnis nach Ridge Preservation hätte zur Folge, dass bei der späteren Implantation keine weiteren augmentativen Verfahren mehr erforderlich wären. In einer vergleichenden Studie von Donos wurde die Notwendigkeit einer Nachaugmentation in der Kontrollgruppe mit 20,8 Prozent beschrieben, in der Testgruppe hingegen mit 9,9 Prozent. Das DGI-Konsenspapier von Weng und Schliephake beschreibt die Notwendigkeit der zusätzlichen Augmentation in der Gruppe ohne Ridge Preservation mit 42 Prozent und in der Testgruppe mit 4 Prozent.

Knochenresorption. Das Review von Willenbacher schlussfolgerte, dass durch den Einsatz der Ridge Preservation die Knochenresorption zwar nicht verhindert, aber zumindest verringert werden kann. Die Metaanalyse zeigt, dass im Vergleich zur klassischen Zahnextraktion 1,31 bis 1,54 mm mehr horizontales Knochenangebot erhalten werden kann und vertikal 0,91 bis 1,12 mm. Bezüglich des genauen operativen Vorgehens konnten keine Empfehlungen gegeben werden. Jedoch wurde gezeigt, dass die Notwendigkeit weiterer augmentativer Maßnahmen deutlich verringert wird.

Erfolgsrate. Keine Auswirkung zeigt die Ridge Preservation gemäß der aktuellen Datenlage auf Implantatüberleben, Implantaterfolgsrate und marginalen Knochenverlust.

Des Weiteren haben die Faktoren Lokalisation der Extraktionsalveole, Dicke der vestibulären Lamelle, Einheilzeit, begleitende Antibiotikagabe oder behandelte Parodontopathien keinen Einfluss auf den Knochenerhalt.

In Bezug auf verschiedene chirurgische Vorgehensweisen oder unterschiedliche Biomaterialien konnte bisher noch keine Überlegenheit einzelner Verfahren nachgewiesen werden, jedoch scheint der Einsatz xenogener Materialen reproduzierbare Ergebnisse zu liefern.

Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www. zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

PD Dr. Christian Mertens

 

„Zwickmühle Parodontalbehandlung“ bei der Winter-Akademie des ZFZ

 

Fachwissen und Richtlinien – ein Widerspruch?

Ausgabe 3, 2016

Während bei der Sommer-Akademie des ZFZ Stuttgart mit Temperaturen von bis zu 35 Grad und Sonne satt zu rechnen ist, darf man bei der Winter-Akademie eisige Kälte erwarten. Und selbst wenn der Frost bis dahin auf sich warten ließ – zur Winter-Akademie fällt garantiert der erste Schnee! Zu den weiteren Regelmäßigkeiten gehört ein vollbesetzter Saal, über den sich der ZFZ-Direktor bei all seinen Fortbildungsakademien freuen kann. Prof. Dr. Johannes Einwag hatte mit „Zwickmühle Parodontalbehandlung“ wieder ein fesselndes Tagungsthema gewählt, dessen Untertitel „Fachwissen und Richtlinien – ein Widerspruch?“ lautete. Eine Herausforderung, die die exzellenten Referentinnen und Referenten gut gemeistert haben.

Das Auftakt-Referat hielt die Vorstandsvorsitzende der KZV BW, Dr. Ute Maier, die auch auf KZBV-Ebene für den Bereich der Parodontologie zuständig ist. Sie gab eine Situationsbeschreibung der für den GKV-Patienten geltenden gesetzlichen Bestimmungen für die PAR-Behandlung und legte damit die Grundlage für die anschließenden Fachvorträge zur Vor-, Be- und Nachbehandlung parodontaler Erkrankungen. Den gesetzlichen Rahmen für eine PAR-Behandlung in der GKV bilden das SGB V und die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).

Ausgangspunkt ihrer Überlegungen bildete die Deutsche Mundgesundheitsstudie DMS IV aus dem Jahr 2006, die einen deutlichen Anstieg parodontaler Erkrankungen, insbesondere bei älteren Menschen zeigte. Aber nur wenige werden parodontal behandelt. Dr. Maier führte dies unter anderem auf die BEMAUmrelationierung 2004 zurück. Die Umsetzung eines modernen präventionsorientierten PAR-Konzeptes sei auf der Grundlage der vom Gesetzgeber zugebilligten begrenzten Mittel unmöglich gewesen. „Eine umfassende und am neuesten Stand der medizinischen Erkenntnisse ausgerichtete Behandlung würde das drei- bis vierfache kosten“, schloss Dr. Maier.

Richtlinien. Dr. Christopher Köttgen widmete sich in seinem Vortrag der Frage, wie eine moderne parodontologische Diagnostik aussieht und wie bzw. ob diese mit den vorhandenen Richtlinien in Einklang zu bringen ist. Der PSI zur Feststellung parodontaler Gesundheit oder Erkrankung ist in der vertragszahnärztlichen Versorgung verankert. Und mit Anamnese, klinischem Befund und Röntgenaufnahmen fasst der aktuelle Richtlinientext auch die Eckpfeiler der parodontalen Diagnostik zusammen. Also, alles umfassend geregelt in der GKV? Nein, betonte Dr. Köttgen und bemängelte das Fehlen einer klaren Regelung für die auf die Primärdiagnose folgenden Schritte, wie z. B. eine parodontalen Vorbehandlung.

Über den Spagat zwischen ärztlichem Tun und dem Wirtschaftlichkeitsgebot der Richtlinien bemerkte Dr. Köttgen: „Ich mache das, was fachlich korrekt ist, wenn ich das abrechnen kann, ist es okay, ansonsten ist mir meine Zeit für langwierige Auseinandersetzungen mit den Krankenkassen zu schade – hierfür benötigen wir den Schulterschluss mit Standespolitik und Gutachtern, die das für uns regeln müssen“.

Inwieweit die parodontale Behandlung und Therapie mit den Behandlungsrichtlinien des G-BA im Einklang steht, stand im Mittelpunkt der Ausführungen von Prof. Dr. Peter Eickholz. Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie ging im Gegensatz zu seinem Vorredner nicht so hart mit den vertragszahnärztlichen Richtlinien ins Gericht, sondern stellte fest, „dass trotz gewisser Inkonsistenzen die G-BA-Richtlinien eine weitgehend dem aktuellen Wissen entsprechende Parodontaltherapie ermöglichen“. Für die Inkonsistenzen gab Prof. Eickholz dem Auditorium sehr dezidierte und pragmatische Tipps. Und er empfahl einige außervertragliche Untersuchungs- und Behandlungsschritte, um die aktuellen Standards zu erfüllen.

Prognose. Es ist nicht teurer Zähne zu erhalten. Prof. Dr. Christof Dörfer unterstrich in seinem Vortrag die Bedeutung der Unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) für den Langzeiterfolg einer PAR-Behandlung. Dabei sei die Qualität der Durchführung einer UPT ebenfalls entscheidend für den Langzeiterfolg der Behandlung. Die Richtlinien des G-BA sagen zur UPT nichts. Es findet sich lediglich eine Aussage zur Prognose: „Wesentlich für eine Prognose ist die Mitwirkung des Patienten“.

Im Hinblick auf das Recall plädierte Prof. Dörfer für risikoorientierte Recallintervalle. Wenn alle Patienten mit einer parodontalen Erkrankung ins Recall kommen würden, wäre dies von den Praxen nicht zu leisten. Als Lösungsansatz sprach Prof. Dörfer wie schon einer seiner Vorredner die Delegation an. Delegation war denn auch das Stichwort für den Direktor der LZK BW, Axel Maag, der über die Delegation von Leistungen an Praxispersonal in Zahnarztpraxen informierte. Zahnärztliche Leistungen können nur in Ausnahmefällen an qualifiziertes Personal mit abgeschlossener Ausbildung delegiert werden. Sie bleiben jedoch zahnärztliche Leistungen. „Diese persönliche Leistungserbringung ist Wesensmerkmal freiberuflicher Leistung“, betonte Axel Maag. Das jüngst ergangene Urteil des LSG Rheinland-Pfalz über die selbständige Ausübung einer Tätigkeit als ZFA bezeichnete er als „rechtsfehlerhaft“, denn das Gericht habe schon den Wortlaut des Zahnheilkundegesetzes nicht beachtet, das von Personal spreche und von einem sozialversicherungsrechtlich abhängigen Beschäftigungsverhältnis ausgehe. Zudem fehle es bei einer Selbständigkeit an der gesetzlich geforderten Kontrolle des Zahnarztes. Indikation, Diagnose, Therapieplanung – all diese Leistungen sind dem Zahnarzt vorbehalten. Delegiert werden können hingegen Beratung und Information, nicht jedoch die Aufklärung. Delegationsfähig sind unterstützende, vorbereitende Maßnahmen einer PAR-Behandlung. Der Zahnarzt muss die Maßnahmen jedoch anordnen, überwachen, er muss für Rückfragen erreichbar sein und er muss die Endkontrolle der erbrachten Maßnahmen vornehmen. Axel Maag verwies auf den Delegationsrahmen im Praxishandbuch der LZK BW und warnte vor haftungs- und strafrechtlichen Folgen einer Nichtbeachtung der Delegationsgrundsätze.

„Alle 30 Jahre wird ein Zahn in der PKV parodontal behandelt“ – das sagt Dr. Dr. Alexander Raff über die PAR-Prävalenz in der PKV. „Noch weniger als im GKV-Bereich“, stellte Dr. Dr. Raff fest und merkt an, dass die übliche Abrechnung zum 2,3-fachen Satz nicht ausreichend sei, um das BEMA-Honorar zu erzielen. Trotz der Missachtung der Parodontologie in der GOZ gab der GOZReferent der BZK Stuttgart Tipps zur Abrechnung parodontaler Leistungen in der GOZ bzw. zeigte die Schnittstellen zum BEMA auf.

Vertrauensvorschuss. Der Vorstandsvorsitzende der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV), Dr. Wolfgang Eßer, sprach in seinem abschließenden Vortrag eine „Zwickmühle“ der besonderen Art an – als Körperschaft des Öffentlichen Rechts im Auftrag des Staates die wohnortnahe und flächendeckende Versorgung der Bevölkerung sicherstellen zu müssen und andererseits Interessenvertretung der Vertragszahnärzteschaft zu sein. Insbesondere im G-BA, dem obersten Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung, werde den Zahnärzten zu Unrecht für jede Initiative primär monetäres Interesse unterstellt, „niemals ein Agieren aus der Verpflichtung für das Gemeinwohl“, führte Dr. Eßer aus.

Für die Eckpfeiler eines modernen PAR-Konzeptes kämpfe die KZBV nunmehr seit Jahren. Im vergangenen Jahr wurde von den Patientenvertretern im G-BA ein entsprechender Antrag gestellt, der die fehlenden Leistungsbeschreibungen für Parodontitisprävention und die UPT adressiert. Die KZBV unterstützt diesen Antrag ausdrücklich, da auch das von der KZBV erarbeitete PARVersorgungskonzept, das unter Einbindung der wissenschaftlichen Expertise von Prof. Eickholz (DGParo) erstellt wurde, die UPT als wesentlichen Erfolgsfaktor ansieht. Die Bewertungsergebnisse des vom G-BA beauftragten Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) werden im Herbst erwartet. Dann werde sich zeigen, ob das IQWiG eine ausreichende wissenschaftliche Evidenzgrundlage für die Einführung der UPT in die Gesetzliche Krankenversicherung sieht. Im Zusammenhang mit einer Umsetzung seien dann noch weitere Fragen offen, sagte der KZBV-Chef, insbesondere die Bestrebungen zur Substitution zahnärztlicher Leistungen unter der Überschrift „Bachelor- DH“ und die notwendige Fortbildung der Zahnärzte im Bereich PAR, die nicht durch Tendenzen zum „Dr. med. dent. light“ konterkariert werden dürften.

Dr. Eßer verabschiedete die 530 anwesenden Zahnärztinnen und Zahnärzte mit einer optimistischen Botschaft ins Wochenende: „Wir sind Zahnärzte und keine Dienstleistungserbringer – und wir stehen an erster Stelle, was das Vertrauen der Bevölkerung betrifft. An vorletzter Stelle steht die Presse, an letzter die Politik. Wir genießen diesen Vertrauensvorschuss zu Recht, denn wir haben ihn uns hart erarbeitet! Lassen Sie sich nicht entmutigen. Sie können vielmehr stolz sein auf sich und Ihren Berufsstand.“

mader@lzk-bw.de