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Titelthema

Direkte Restaurationen im Frontzahnbereich (Teil 1)

 

Möglichkeiten moderner Kompositsysteme

Ausgabe 7, 2016

Mit direkten Kompositrestaurationen können heute höchste ästhetische Ansprüche im Frontzahnbereich befriedigt werden. Um vorhersagbare und vor allem reproduzierbare Ergebnisse zu erreichen, die sich durch eine hohe Natürlichkeit auszeichnen und perfekt in die umgebende Zahnsubstanz integrieren, ist eine profunde Kenntnis der technischen und ästhetischen Grundlagen ebenso erforderlich, wie ein Verständnis der korrekten Schichttechnik mit Kompositmassen in verschiedenen Farben und Transluzenzabstufungen.

Ästhetische Aspekte haben insbesondere bei Zahnbehandlungen im Frontzahnbereich eine erhebliche Bedeutung. Die Patienten werden sowohl von der Werbung als auch durch Berichte in der Presse über „schöne Zähne” für das Thema Ästhetik sensibilisiert [1]. Große Teile der Bevölkerung haben daher mittlerweile ein ausgeprägtes Zahnbewusstsein entwickelt und sind auch bereit, für die (Wieder-)Herstellung eines schönen Lächelns entsprechende finanzielle Mittel zu investieren.

Seit der erstmaligen Verwendung von Kompositen im Frontzahnbereich hat eine kontinuierliche Weiterentwicklung sowohl in der Adhäsivtechnik als auch in der Materialwissenschaft der Komposite stattgefunden [2]. Durch die Fortschritte im Bereich der Werkstoffe konnte im Gleichschritt der Indikationsbereich dieser Restaurationen deutlich ausgeweitet werden. Parallel hierzu wurde auch die intraorale Anwendung am Patienten durch Einführung und stetige Verbesserung der Schichttechnik perfektioniert [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Beginnend mit einfarbigen, chemisch härtenden Paste/Paste-Kompositen in retentiv präparierten Frontzahnkavitäten deckt man heute – von minimalinvasiven Defektversorgungen über kavitätenlose Zahnumformungen bis hin zu umfangreichen Frontzahnaufbauten, welche oft einen Großteil des Kronenvolumens eines Zahnes ersetzen – ein breites Indikationsspektrum mit direkten Kompositversorgungen ab [14, 18, 19, 20]. Diese Restaurationen werden mikroretentiv-adhäsiv an der Zahnhartsubstanz verankert, in einer polychromatischen Schichttechnik appliziert und mit Licht im sichtbaren Wellenlängenbereich polymerisiert [21]. Bei korrekter Anwendung des Adhäsivprotokolls und mit entsprechender Übung in der Schichttechnik konkurrieren direkte Kompositrestaurationen in vielen Fällen mit den ästhetischen Ergebnissen von Vollkeramikrestaurationen und gewährleisten gleichzeitig einen minimalinvasiven Umgang mit gesunder natürlicher Zahnhartsubstanz [22].

Hochästhetische Frontzahnrestaurationen. Eine kontinuierlich steigende Zahl von Patienten akzeptiert mittlerweile kaum mehr Kompromisse bezüglich der Ästhetik von Frontzahnrestaurationen. Um Füllungen legen zu können, die von der Zahnhartsubstanz praktisch nicht mehr unterscheidbar sind, benötigt man Restaurationssysteme, die Kompositmassen in unterschiedlichen Opazitäten bzw. Transluzenzen und darin jeweils wiederum in ausreichenden Farbabstufungen anbieten (z. B. Filtek Supreme XTE, 3M Espe; Amaris, VOCO; Clearfil Majesty ES-2, Kuraray; Enamel Plus HFO, Micerium; IPS Empress Direct, Vivadent; Ceram-X Duo, Dentsply) [6, 7, 8]. Mit opaken Dentinfarben sowie transluzenten Schmelzmassen lassen sich bei Anwendung der mehrfarbigen (polychromatischen) Schichttechnik hochästhetische Restaurationen erzielen (Abb. 1 bis 14) [5, 23]. Manche Kompositsysteme verfügen darüber hinaus noch über eine dritte Transluzenzstufe, die in ihrer Lichtdurchlässigkeit (mittelopak) zwischen den Schmelz- und Dentinmassen angesiedelt ist (z. B. Bodyfarben von Filtek Supreme XTE, 3M Espe). Teilweise umfassen diese Kompositsysteme über 30 verschiedene Massen unterschiedlicher Farbe und Lichtdurchlässigkeit. Eine entsprechende Erfahrung im Umgang mit diesen Materialien ist somit unerlässlich. Der engagierte Behandler wird immer einen mehr oder weniger intensiven Lernprozess durchlaufen müssen, bis er reproduzierbar in der Lage ist, den Effekt der einzelnen Kompositfarben und -opazitäten in verschiedenen Schichtstärken, bei unterschiedlichen Situationen der natürlichen Zahnunterlage (z. B. verfärbte Dentinanteile), zu antizipieren.

Die Farbwirkung der fertig geschichteten Restauration hängt neben der korrekten Auswahl der Grundfarbe des Zahnes und den zu deren Reproduktion ausgewählten Kompositmassen vor allem vom richtigen Verhältnis der Schichtdicken der unterschiedlich opaken bzw. transluzenten Kompositmassen ab. Generell kann man empfehlen, mit den sehr transluzenten Schmelzmassen eher sparsam umzugehen, da ansonsten die Gefahr besteht, dass die Füllung insgesamt zu transparent wird und dadurch – vor dem Hintergrund der dunklen Mundhöhle – graustichig wirkt (Abb. 15 und 16) [24]. Die Hauptdomäne der hochästhetischen polychromatischen Schichttechnik ist die Versorgung von Defekten im Frontzahnbereich.

Indikationen. Direkte Kompositrestaurationen im Frontzahnbereich werden entweder kavitäten- bzw. defektbezogen eingesetzt, um durch Karies, Trauma oder nicht kariöse Prozesse (Erosion, Abrasion, Attrition) verloren gegangene Zahnhartsubstanz in ihrer ursprünglichen Kontur zu rekonstruieren, oder um alte, insuffiziente Versorgungen zu ersetzen. Seltener werden funktionelle Korrekturen, wie z. B. der Aufbau oder die Optimierung einer Front-Eckzahnführung, durchgeführt.

Andererseits werden zunehmend auch nicht ausschließlich defektbezogene oder funktionell orientierte, sondern ästhetisch (teil-)motivierte, defektunabhängige Behandlungen durchgeführt. Hierzu zählen beispielsweise [11, 14, 18, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33]

- Zahnumformungen (Korrektur der Kronenmorphologie) (Abb. 17 bis 28)

- Lückenschluss (Zahnverbreiterungen, Diastema mediale)

- Korrekturen von Kronenanomalien

- Kompositrestaurationen in Verbindung mit oder anstelle einer kieferorthopädischen Behandlung (Stellungs- und Achsenkorrekturen)

- Reduktion schwarzer interdentaler Dreiecke im zervikalen Approximalraum (primär parodontal verursachte Defekte)

- Direkte Kompositveneers (Korrektur von Zahnfarbe bzw. Zahnform und -stellung).

Generell existiert keine eindeutige Grenze, bis zu der Restaurationen im Frontzahnbereich in der direkten Komposittechnik hergestellt werden können und ab deren Überschreitung nur mehr indirekte Verfahren angewendet werden sollten. Zusammenfassend kann man aber festhalten, dass mit vermehrter Anzahl an notwendigen (großen) Versorgungen, mit zunehmender Schwierigkeit aufgrund komplexer Farb-/Transparenz-/ Textursituationen und mit steigendem ästhetischen Anspruch der Patienten irgendwann bei jedem Behandler ein – in Abhängigkeit von dessen individuellen Fähigkeiten – persönliches Limit erreicht wird, dessen Überschreitung die Vorteile der indirekten Versorgungen deren Nachteile überwiegen lassen.

Vorteile und Nachteile. Der große Vorteil direkter Kompositrestaurationen im Frontzahnbereich liegt neben der sehr guten Ästhetik in der minimalinvasiven, substanzschonenden Vorgehensweise und dem geringen Risiko iatrogener Schäden für die zu versorgenden Zähne und umgebenden Gewebe [31]. Die Präparation ist rein defektbezogen und verläuft im Regelfall supragingival ohne Beeinträchtigung der biologischen Breite. Neben der Exkavation kariöser Zahnhartsubstanzanteile erfolgt lediglich eine Randabschrägung. Speziell bei den ästhetisch motivierten Behandlungen kann in vielen Fällen, im Gegensatz zur Korrektur mit Keramikveneers oder gar Vollkeramikkronen, auf eine Präparation des Zahnes verzichtet werden. Auch eine Abformung und die hierzu notwendige Verdrängung der marginalen Gingiva mit Retraktionsfäden unterbleiben. Das dadurch vermiedene Gewebstrauma eliminiert insbesondere bei einer fragilen Architektur der parodontalen Strukturen (dünner Biogewebstyp) die Gefahr des späteren Auftretens von Rezessionen nahezu vollständig [34, 35, 36, 37, 38, 39, 40]. Das Auftreten von irreversiblen Präparationstraumata [41] und von postoperativen Schmerzen bzw. endodontischen Komplikationen ist im Zusammenhang mit Frontzahnkompositfüllungen selten. Im Gegensatz zu laborgefertigten Restaurationen liegt die Verantwortung für die direkte Restauration komplett in der Hand des Zahnarztes, es besteht keine Abhängigkeit vom Dentallabor bzw. Zahntechnikern inklusive damit assoziierter potenzieller Unwägbarkeiten (z. B. Terminverzug, Kommunikations- und Ästhetikprobleme, etc.). Im Vergleich zu indirekten Verfahren sind die für den Patienten anfallenden Kosten erheblich günstiger [31]. Ebenfalls ist der Behandlungsaufwand deutlich zeitsparender, da die direkten Kompositrestaurationen normalerweise in einer Sitzung fertiggestellt werden.

Zu den größten Nachteilen direkter Kompositrestaurationen im Frontzahnbereich gehört sicherlich die eingeschränkte Vorhersagbarkeit des ästhetischen Resultats, vor allem bei Behandlern, die in der polychromatischen Schichttechnik nur über wenig Erfahrung verfügen [20]. Bei sehr großen Defekten oder Zahnumformungen können Schwierigkeiten mit der Matrizentechnik zu Gestaltungsproblemen im Bereich der Approximalkonturen führen. Zirkuläre und subgingivale Defekte limitieren ebenfalls aufgrund von Problemen mit dem Einsatz von formgebenden Matrizen bzw. der Trockenlegung oder der Sicherstellung kontaminationsfreier Bedingungen für die Adhäsivtechnik die sinnvolle Anwendung der direkten Kompositversorgungen. Bei der gleichzeitigen Versorgung zahlreicher großer, ästhetisch anspruchsvoller Defekte dürfen auch der dazu notwendige Zeitaufwand am Patienten nicht unterschätzt und die Möglichkeiten des Zahnarztes zur konstanten Aufrechterhaltung der dazu notwendigen hohen Konzentration während der kompletten Behandlungsdauer nicht überschätzt werden. Komposite sind zudem weniger verschleißbeständig als Keramiken [42, 43, 44, 45]. Langfristig kann es bei Kompositen durch Verschleißmechanismen somit auch zum Verlust des initial erzielten Oberflächenglanzes kommen, ebenso wie zu Konturveränderungen und zur Auflösung der im Rahmen der Ausarbeitung der Füllungen eingearbeiteten mikroanatomischen Texturmerkmale [46]. Diese Problematik ist vor allem bei Kompositfüllungen anzutreffen, bei denen der Werkstoff chairside nicht ausreichend polymerisiert wurde und somit das Kompositmaterial nicht über die optimalen mechanischen und chemischen Eigenschaften verfügt. Komposite sind auch hinsichtlich ihrer Farbstabilität nicht mit Keramiken vergleichbar [23, 47, 48, 49].

Vorbereitende Maßnahmen. Bis auf wenige Ausnahmen, wie z. B. einer Notversorgung nach Trauma oder bei einer akuten Schmerztherapie, können Kompositrestaurationen im Frontzahnbereich geplant terminiert werden. Dabei sollte ein ausreichendes Zeitvolumen berücksichtigt werden, um die Restaurationen in Ruhe zu vollenden. Ästhetisch mangelhafte Frontzähne bzw. Frontzahnrestaurationen sind für die meisten Patienten, die mittlerweile über ein sehr ausgeprägtes Zahnbewusstsein verfügen, eine deutliche Belastung [33, 50].

Da eine Kontamination der Kavität mit Blut, Speichel oder Sulkusflüssigkeit die Haftfestigkeit und Randqualität von adhäsiven Füllungen drastisch beeinträchtigt, wird eine Zahnreinigung etwa eine Woche vor dem Füllungstermin zur Sicherstellung einer entzündungsfreien Gingivasituation empfohlen. Für komplexere bzw. umfangreichere Therapien, wie etwa der Schluss multipler Diastemata oder die Umformung mehrerer dysplastischer Zähne, ist es eine deutliche Erleichterung, wenn hierfür in einer vorbereitenden Sitzung Abformungen für Situationsmodelle angefertigt werden. An den einartikulierten Modellen kann der Zahntechniker ein Wax-up anfertigen [51], welches einerseits dem Patienten das anzustrebende Resultat der Therapie visualisiert und andererseits als Grundlage für die Anfertigung von Silikonschlüsseln dient, mit deren Hilfe der Zahnarzt in der Behandlungssitzung die auf dem Situationsmodell erarbeiteten Zahnkonturen auf einfache und zuverlässige Art und Weise in den Patientenmund übertragen kann [52].

Ästhetische Analyse. Zu Beginn der Behandlungssitzung wird eine sorgfältige ästhetische Analyse des Zahnes und von dessen morphologischen und strukturellen Merkmalen durchgeführt. Neben der Zahnfarbbestimmung, inklusive der Verteilung unterschiedlicher Farbareale über die zu restaurierende Oberfläche, werden hier weitere für den ästhetischen Erfolg der Restauration wichtige Parameter erhoben [26]. Dazu zählt die korrekte Analyse der transluzenten Bereiche (Schneidekante, evtl. approximale Schmelzanteile) und opaken Areale des zu restaurierenden Zahnes und deren Dimensionen ebenso, wie die Feststellung, ob Dentinmamelons durch die Schmelzschicht hindurch sichtbar sind, oder ob ein Halo-Effekt entlang der Inzisalkante vorliegt [53, 54]. Auch individuelle Charakteristika, wie Schmelzrisse und deren Verfärbungsgrad oder weiße Entkalkungsflecken und deren Verteilungsmuster auf der Labialfläche, werden notiert. Vorzugsweise fertigt man hierzu eine Skizze des Zahnes an – analog dem Vorgehen der meisten Zahntechniker – in der die einzelnen in der ästhetischen Analyse erhobenen Details vermerkt werden. Beim Aufbau des Zahnes mit Komposit stehen dann die notwendigen Informationen, an welchen Stellen etwa opakere bzw. transluzentere Kompositmassen in entsprechenden Schichtstärken [55] eingesetzt werden müssen oder evtl. individuelle Charakterisierungen angebracht werden sollen, sofort verlässlich zur Verfügung.

Die gesamte ästhetische Analyse wird unter standardisierten Lichtbedingungen am feuchten, nicht ausgetrockneten Zahn, vor dem Anlegen von Kofferdam und möglichst unter Ausschaltung starker Kontraste (z. B. Lippenstift) durchgeführt. Bei einer Dehydratation (z. B. durch den Einsatz von Druckluft aus der Multifunktionsspritze, Kofferdamapplikation, Mundatmung) wird das Wasser in den Schmelzporen reversibel durch Luft ersetzt, wodurch sich der Brechungsindex verändert und die Schmelzoberfläche in Abhängigkeit vom Austrocknungsgrad zunehmend weißlich-heller und opaker erscheint (Abb. 29 und 30) [56, 57, 58]. Dadurch wäre eine korrekte Farbauswahl und Analyse der opaken bzw. transluzenten Zahnbereiche in dieser Behandlungssitzung nicht mehr möglich [59]. Nach Anfertigung der Kompositrestauration unter Kofferdam ist die Wasseraufnahme des ausgetrockneten Zahnes mit der damit einhergehenden optischen Wiederherstellung der Ausgangsfarbe und -transluzenz der natürlichen Zahnhartsubstanzanteile erst nach ca. 24 Stunden vollständig abgeschlossen. Dies sollte bereits bei der Aufklärung des Patienten berücksichtigt werden, um etwaigen Missverständnissen vorzubeugen: Bei Verwendung von Kofferdam während der Herstellung der Restauration wird die Kompositfüllung direkt nach dem Ausarbeiten und Polieren im Vergleich zum natürlichen Zahn etwas zu dunkel und zu transluzent erscheinen; erst nach Abschluss der Rehydrierung der Zahnhartsubstanz wird sich eine farblich perfekte Adaptation einstellen.

Fazit. Der erfolgreiche Einsatz von direkten Kompositrestaurationen im Frontzahnbereich garantiert auch in einer Zeit wachsender ästhetischer Ansprüche bei gleichzeitigem Wunsch nach maximalem Erhalt von natürlicher Zahnhartsubstanz eine hohe Zufriedenheit auf Seiten der Patienten. Dies erfordert die Auswahl eines geeigneten Restaurationsmaterials mit genügend Farb- bzw. Transluzenzabstufungen und eine sorgfältige dentale ästhetische Analyse.

Den zweiten Teil des Beitrags „Direkte Restaurationen im Frontzahnbereich. Möglichkeiten moderner Kompositsysteme” lesen Sie in der nächsten Ausgabe des ZBW.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier als PDF oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de

Prof. Dr. Jürgen Manhart

Der Autor bietet Fortbildungen und praktische Arbeitskurse im Bereich der ästhetisch-restaurativen Zahnmedizin (Komposit, Vollkeramik, Veneers, postendodontische Versorgung, ästhetische Behandlungsplanung) an.

 

ZBW-Interview zu Kompositrestaurationen mit der R2-Technik

 

Erweiterung des Anwendungsspektrums

Ausgabe 7, 2016

Die in Heidelberg (weiter)entwickelte R2-Technik, ein zweiphasiges Vorgehen bei der Herstellung tief subgingivaler Kompositrestaurationen, soll eine effektive Behandlungsoption für Problemsituationen im Seitenzahnbereich bieten. Das ZBW hat Prof. Dr. Diana Wolff, stellvertretende Direktorin der Heidelberger Poliklinik für Zahnerhaltungskunde nach Vor- und Nachteilen befragt. Ist die in der Fachwelt rege diskutierte R2-Technik schon soweit etabliert, dass sie das Spektrum der minimalinvasiven Vorgehensweisen in der restaurativen Zahnheilkunde in der Praxis erweitern kann?

ZBW: Die R2-Technik erweitert das Anwendungsspektrum direkter Kompositrestaurationen. Was charakterisiert diese Technik und was ist der Heidelberger Anteil an dieser Technik?

Prof. Dr. Wolff: Die R2- Technik umfasst ein zweiphasiges Vorgehen bei der Herstellung tief subgingivaler Kompositrestaurationen. Im ersten Schritt wird dabei die tief subgingivale approximale Kavität mit einem ersten Kompositaufbau im Sinne einer Kastenelevation gefüllt. Im zweiten Schritt erfolgt die Rekonstruktion der Restkavität mit Hilfe einer weiteren direkten Kompositrestauration. Hier liegt ein wichtiger Unterschied zwischen der Heidelberger R2- Technik und herkömmlichen Techniken.

Weiterhin empfehlen wir die Verwendung einer speziellen Modellationstechnik, der sogenannten „Schneepflug-“ oder „Snowplough“-Technik (begründet von Opdam et al. 2003), bei welcher fließfähiges und visköses Komposit gemeinsam appliziert werden. Die Verwendung dieser Technik bei der Kastenelevation ermöglicht die Herstellung eines spaltfreien Übergangs im tief subgingivalen Bereich (Phase 1) sowie einen gleichmäßighomogenen Übergang von der Kastenelevation in die sich daran anschließende Restauration (Phase 2).

Ergänzend zur rein technischen Vorgehensweise bei der Herstellung haben wir begleitend ein Konzept zum erfolgreichen Weichgewebs-, Blutungs- und Adhäsivmanagement entwickelt. Mit strukturierten Anwendungshinweisen und sogenanntem „Troubleshooting“, das heißt Empfehlungen und Hinweisen, wie man in unvorhergesehenen Situationen mit Blutung und Kontaminierung des Arbeitsfeldes umgehen kann, hilft dieses Konzept, in diesen schwierigen Behandlungssituationen erfolgreich zu arbeiten.

Für welche Indikationen kommt die R2-Technik in Frage?

Die R2-Technik kommt in Frage, wenn ein tief subgingivaler Defekt direkt restaurativ versorgt werden soll und übliche Vorgehensweisen unter Verwendung von Matrizenbändern, Keilen und Separierringen aufgrund der Ausdehnung des Defektes in den subgingivalen und knochennahen Bereich nicht mehr durchgeführt werden können. Die Technik kann flexibel eingesetzt werden, entweder bei kariös zerstörten Zähnen, bei Zähnen mit partiellem Zahnhar tsubstanzverlust aufgrund von Frakturen und auch bei restaurativ schon vorbehandelten Zähnen.

Die R2-Technik erweitert somit das Spektrum zahnerhaltender Maßnahmen in Fällen, in denen aufgrund der Tiefe des Defektes üblicherweise aufwändige chirurgische oder kieferorthopädische Maßnahmen, wie beispielsweise chirurgische Kronenverlängerungen oder kieferorthopädische Extrusionen durchgeführt werden müssten, oder in denen sogar eine Extraktion in Erwägung gezogen werden müsste.

Hat sich inzwischen die zweiphasige direkte Restaurationstechnik etabliert, mit der sich selbst extrem tief gelegene Kavitäten zufriedenstellend versorgen lassen?

Ausgedehnte tief subgingival reichende Defekte im Seitenzahngebiet kommen in der Praxis zunehmend vor und die Restauration solcher Zähne stellt die Zahnärztin und den Zahnarzt vor große Herausforderungen. Hier bietet die R2-Technik einen interessanten neuen Lösungsansatz, der in Fachkreisen erfreulicherweise rege und auch kontrovers diskutiert wird.

Was geschieht bei Unterschreitung des Toleranzbereichs der biologischen Breite, wie wird diese definiert?

Der Bereich des bindegewebigen Attachments und des Saumepithels wird als sogenannte biologische Breite definiert. 1961 an Kadaverschädeln durch Gargiulo et al. vermessen, wurde dieser Bereich über mehrere Jahrzehnte mit einem Durchschnittswert von ca. 3 mm beschrieben. Mittlerweile wissen wir jedoch, dass es je nach Art des Zahnes und Lokalisation der Messung eine hohe intra- und interindividuelle Variationsbreite gibt. Laut gängiger Lehrmeinung sollte der Bereich der biologischen Breite nicht durch das Einbringen von beispielsweise Restaurationsrändern verletzt werden, um entzündlichen Prozessen und Knochenabbau vorzubeugen. Daraus ergab sich die Forderung, dass bei tief subgingivalen, die biologische Breite verletzenden Defekten eine Verlagerung des Alveolarknochens nach apikal (chirurgische Kronenverlängerung) oder eine Extrusion des Zahnes (Kieferorthopädische Extrusion) erfolgen müsse.

Studienergebnisse zeigten jedoch auch, dass vor allem Überschüsse an Restaurations-materialien oder insuffiziente Restaurations- und Kronenränder zu entzündlichen Reaktionen und Knochenabbau führen. Langjährige klinische Beobachtungen von tief subgingivalen Kompositrestaurationen zeigten nicht immer Irritationen der umgebenden Weichgewebe und des Alveolarknochens, trotz partieller Verletzung der biologischen Breite. Wie ist dies zu erklären? Offenbar kommt es gerade in Knochennähe auch darauf an, die Restaurationsränder spaltund überschussfrei zu gestalten. Durch konsequente Nachsorge und Optimierung der häuslichen Reinigung können langfristig entzündungsfreie Verhältnisse geschaffen werden, die, trotz initialer Verletzung der biologischen Breite, langfristig stabil bleiben. Der Knochen hat offenbar innerhalb bestimmter Grenzen die Fähigkeit, sich den Gegebenheiten anzupassen.

Es gibt offenbar individuell deutlich unterschiedliche Reaktionen auf eine Missachtung der biologischen Breite?

Unsere Beobachtungen zu den Reaktionen auf eine Verletzung der biologischen Breite führen zu dem Schluss, dass nicht die Verletzung per se problematisch ist, sondern dass möglicherweise die Art der Verletzung (insuffizienter Restaurations- oder Kronenrand mit Spalt oder Überschuss und eventuell verbliebenen Zementresten – versus – finierter spaltfreier Restaurationsrand aus Komposit)

a) die Art des Restaurationsmaterials (Gussmetalle – Zemente – Keramiken – Komposite)

b) das Ausmaß der Verletzung (gesamte Zirkumferenz bei Kronenversorgung – versus – anteilig umschriebener Bereich bei approximaler tief subgingivaler Kavität) ausschlaggebend für die individuelle Reaktion der umgebenden Weichgewebe ist. Die genauen Mechanismen sind jedoch bislang nicht ausreichend erklärbar. Deswegen laufen beispielsweise in Heidelberg Studien zur weiteren Erforschung des Themas.

Um nicht missverstanden zu werden: Selbstverständlich haben Interventionen wie chirurgische Kronenverlängerung und kieferorthopädische Extrusion ihren festen und unverzichtbaren Platz im zahnärztlichen Behandlungsspektrum. Dennoch wäre es interessant, mehr darüber zu wissen, warum zuweilen bei einer Verletzung der biologischen Breite nichts Nachteiliges passiert und wie man sich diese Erkenntnis im klinischen Alltag zunutze machen kann.

Worin besteht der Vorteil der R2- Technik für die tägliche Praxis des niedergelassenen Zahnarztes?

Die R2-Technik bietet ein strukturiertes Konzept, mit welchem in anspruchsvollen Behandlungssituationen erfolgreich gearbeitet werden kann. Die sehr komplexen Behandlungsanforderungen der Versorgung tief subgingivaler Kavitäten mit den Schwierigkeiten der anatomischen Zugänglichkeit, dem Blutungsmanagement, dem Einbringen des Restaurationsmaterials, der Ausarbeitung und der anatomischen Rekonstruktion bei großem Zahnhartsubstanzverlust werden durch ein stufenweises Konzept adressiert.

Beispielsweise ermöglicht die Technik nach Einbringen der ersten Phase auch eine röntgenologische Kontrolle, mit welcher die Randschlüssigkeit der Kastenelevation geprüft werden kann. Zudem kann nach Einbringen der ersten Phase auch ein provisorischer Verschluss erfolgen, wenn aufgrund von Zeitmangel oder patientenbezogenen Faktoren die Weiterbehandlung limitiert sein sollte. Schließlich erweitert die Technik das zahnerhaltende Spektrum und ermöglicht hiermit eine Ausweitung des Behandlungsangebotes der Praxis.

Was muss in der Nachsorge beachtet werden?

Eine systematische Nachsorge sollte angestrebt werden. Hier legen wir Wert auf die Auswahl und Anwendung optimal passender Interdentalraumhilfsmittel, vor allem Interdentalraumbürstchen. Eine langfristig entzündungsfreie Situation kann erreicht werden, indem der Patient entsprechend dafür motiviert und ihm Hilfsmittel zur adäquaten Umsetzung an die Hand gegeben werden. Weiterhin erfolgen bei uns regelmäßige Röntgenkontrollen, um neben der klinischen auch die Situation des Alveolarknochens beurteilen zu können.

Wie ist die R2-Technik abrechnungstechnisch zu bewerten?

Die mehrphasige R2-Technik ist zeitaufwändig und bedarf einer hohen Expertise des Behandlers. Mit den derzeit zur Verfügung stehenden Abrechnungsmodalitäten kann der Aufwand somit nur bedingt abgebildet werden. Für unsere Patienten steht in erster Linie der langfristige Erhalt ihrer Zähne bei gutem Nutzen-Risikound Nutzen-Kosten-Verhältnis im Vordergrund. Schwierige Behandlungssituationen können mit Hilfe herkömmlicher Versorgungstechniken häufig nicht mehr zufriedenstellend beherrscht werden. Auch wenn die R2-Technik aufwändiger als eine konventionelle Technik ist, so erscheint sie in Relation zu noch kostspieligeren und invasiveren Behandlungsalternativen (indirekte Restaurationen mit chirurgischer Kronenverlängerung oder kieferorthopädischer Extrusion, implantologische/prothetische Versorgungen nach Extraktion) in ausgewählten Fällen als eine sinnvolle Ergänzung des Behandlungsspektrums.

Dorothea Kallenberg  info@zahnaerzteblatt.de

 

Komposite

 

Strategien gegen den Schrumpf

Ausgabe 7, 2016

Das Angebot an Kompositen ist in den vergangenen Jahren permanent gewachsen – und mit ihm die Produktpalette der Adhäsive. Frühere Zweifel an der Leistungsfähigkeit direkter Kompositrestaurationen sind weitgehend ausgeräumt. Die Polymerisationsschrumpfung, seit jeher das größte Problem bei der Verwendung von dentalen Kunststoffen, kann heute durch ausgeklügelte Adhäsivsysteme und schichtweise Verarbeitung weitgehend kompensiert werden. Die Suche nach dem idealen Restaurationsmaterial ist aber noch längst nicht abgeschlossen.

Die Zeiten haben sich geändert. „Kam ein Patient vor 15 Jahren in die Praxis, interessierte ihn vor allem, ob er Schmerzen haben würde oder wie teuer ihn die Restauration zu stehen käme. Heute müssen Füllungen zuerst zahnfarben und ästhetisch sein, andere Probleme haben sich unterzuordnen. Und das betrifft auch die Ansprüche der Zahnärzte selbst“, konstatiert Prof. Dr. Roland Frankenberger aus Marburg. Diese Tendenz „in die Kosmetikecke abzuschieben“, hält der Autor der „Adhäsiv-Fibel“ jedoch für grundfalsch. „Die konsequente Umstellung in Richtung Adhäsivtechnik hat unserem Berufsstand wesentlich mehr genützt als geschadet, und die Arbeit ist auch befriedigender geworden.“

Neben den gewachsenen ästhetischen Ansprüchen hat auch die kontroverse Diskussion um den Füllungswerkstoff Amalgam dazu beigetragen, dass der Einsatz zahnfarbener Füllungsmaterialien in den vergangenen Jahren stark zugenommen hat – und dies mit dem Segen der Fachgesellschaften: „Während vor allem ältere Querschnittsstudien tendenziell bessere Resultate für Amalgam im Vergleich zu Kompositen aufwiesen, zeigen Longitudinalstudien, die vor allem in den vergangenen 15 Jahren durchgeführt wurden, etwa gleich gute Ergebnisse“, erklärten die Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) und die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mundund Kieferheilkunde (DGZMK) bereits 2005 in der gemeinsamen wissenschaftlichen Stellungnahme „Direkte Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich – Indikation und Lebensdauer“.

Paradigmenwechsel. Es geht aber nicht nur darum, dass Amalgam durch einen zahnfarbenen Werkstoff abgelöst wurde und wird. Bedeutender ist aus Sicht vieler Zahnmediziner, dass damit eine substanzschonendere Restaurationstechnik Einzug gehalten hat, vergleichbar mit der minimalinvasiven Chirurgie in der Medizin. „Man muss sich immer wieder vor Augen führen, dass bei konventionellem Vorgehen zum Ersatz eines kleinen Volumens erkrankter Zahnhartsubstanz häufig ein Vielfaches an gesunder Zahnsubstanz geopfert wird“, wie Prof. Dr. Bernd Klaiber und Priv.-Doz. Dr. Burkard Hugo, Würzburg, 2004 in „Innovative Verfahren in der Zahnheilkunde“ ausführten. „Was die Karies in Jahrzehnten nicht schafft, erledigt unter Umständen der Bohrer in nur wenigen Sekunden.“ Ein solches Vorgehen habe bei den inzwischen zur Verfügung stehenden Materialien, Hilfsmitteln und Techniken keinen Sinn mehr. Die minimalinvasive Therapie als Teil eines Prophylaxeorientierten Restaurationskonzepts zwinge zum Umdenken.

Blick zurück. Von einem Paradigmenwechsel war man noch weit entfernt, als man vor über 60 Jahren erstmals begann, Komposite im Frontzahnbereich einzusetzen, zumal die von Black erarbeiteten retentiven Kavitätengeometrien in der Anfangszeit übernommen wurden. Der Einsatz der ersten selbsthärtenden Produkte war nicht unproblematisch; schon damals kämpfte man mit der Polymerisationsschrumpfung, so etwa der Schweizer Chemiker Oskar Hagger, der als „Vater der modernen Dentaladhäsive“ 1949 den ersten Marktführer im Kunststoffbereich, Sevriton, entwickelte. Knock und Glenn hatten die Idee, einem Füllungsmaterial auf Methylmethacrylat- Basis inerte Al2O3-Füllerpartikel beizumischen, was sie 1951 zum Patent anmeldeten – ein Prinzip, das heute noch Bestand hat: Auch moderne Komposite setzen sich im Wesentlichen aus einem organischen Matrixbestandteil und anorganischen Füllkörpern zusammen.

Pioniere. Aber erst mit Bowen und Buonocore nahm die Entwicklung der dentalen Komposite richtig Fahrt auf: Aus Bisphenol A und Glycidyl-methacrylat synthetisierte Dr. Rafael L. Bowen Bisphenol- A-diglycidylmethacrylat (Bis- GMA), das er 1962 zum Patent anmeldete – ein bifunktionelles Molekül, das die organische Matrix fast aller modernen Composite bildet. Durch die Verwendung silanüberzogener Quarzpartikel als Füllkörper erzielte Bowen eine wesentliche Verbesserung der Materialeigenschaften, da Silane für eine Vernetzung der organischen und anorganischen Komponenten sorgen. Das Problem der Polymerisationsschrumpfung konnte er jedoch auch durch die Beimischung eines weiteren Dimethacrylats (TEGDMA) nicht beheben; es ist strukturell bedingt: Wenn die linearen Bis-GMA-Monomere polymerisieren, verkürzen sich die Abstände zwischen den einzelnen Molekülen – der Gesamtkomplex schrumpft.

Mit moderner Füllkörpertechnologie versuchte man in den folgenden Jahrzehnten, die Polymerisationsschrumpfung zu reduzieren, konnte die Zwei-Prozent-Marke aber bisher nicht deutlich unterschreiten. Dass Kompositrestaurationen trotz dieser Problematik einen weltweiten Siegeszug antraten, ist auf die parallele Entwicklung der Adhäsivtechnik zurückzuführen. Bereits 1955 hatte Buonocore entdeckt, dass das Anätzen des Zahnschmelzes mit Phosphorsäure die Bindungsfähigkeit von Kunststoff an die Zahnhartsubstanz verbessern kann. Durch die Entwicklung ausgeklügelter Adhäsivsysteme und der schichtweisen Verarbeitung gelang es, einen Antagonismus zur Polymerisationsschrumpfung zu entwickeln, der dauerhafte Restaurationen letztlich erst möglich macht.

Alternatives Matrixsystem. Gleichzeitig ging und geht die Suche nach Kompositen mit Schrumpfkraft-reduzierter Matrix unvermindert weiter. Mit den Siloranen wurde 2007 ein neues Monomersystem eingeführt, das eine Alternative zum verbreiteten Bis-GMA-basierten System darstellt. Während die Bis-GMAMonomere linear sind und durch die Polymerisation näher zusammenrücken, basiert die innovative Siloranchemie auf ringförmigen Strukturen, die bei der Polymerisation „aufklappen“. Dadurch kann die Polymerisationsschrumpfung auf unter ein Prozent beschränkt werden.

Die neue Stoffklasse ist extrem hydrophob, wodurch bei der Verarbeitung ein spezielles Zweischritt- Adhäsiv benötigt wird. Namensgeber der Silorane sind die chemischen Bausteine Siloxan und Oxiran. Die Polymerisation wird nicht, wie beim Bis-GMA-System, durch Radikale angestoßen, sondern kationisch. Während das Material in Bezug auf Handhabung und Unempfindlichkeit gegenüber Umgebungslicht überzeugt, wurde wenige Jahre nach der Markteinführung bei Abrasionsstabilität und Röntgenopazität noch Verbesserungsbedarf gesehen.

Stressbewältigung. Eine andere, neue Strategie, die bei Venus Diamond umgesetzt wurde, zielt auf die Abschwächung der sog. Polymerationsschrumpfkraft, letztlich der Kraft, die am Kavitätenrand zieht. Dieser „Polymerisationsstress“ ist umso geringer, je elastischer das Polymer ist, was durch den Einbau eines Urethan- Monomers mit einer elastischen Zwischenkette in die herkömmliche Bis-GMA-Matrix erreicht wurde. Zusätzlich wurde für eine hohe Packungsdichte unterschiedlich großer Füllkörper gesorgt. Das Ergebnis: Die Schrumpfkraft ist der der Silorane vergleichbar. Außerdem weist das Material die besten physikalischen Eigenschaften auf, etwa eine hohe Biegefestigkeit und wenig Abrasion.

Andere Hersteller versuchen, durch Verzögerung des Schrumpfkraft- Aufbaus oder den Einbau von Modulatoren mit höherem Molekulargewicht, Einfluss auf den Polymerisationsstress zu nehmen – Voraussetzungen, um Techniken wie Bulk-Filling umzusetzen (s. Artikel „Möglichkeiten moderner Kompositsysteme, Seite 8 ff.).

Klassifikation. Angesichts der stetig wachsenden Produktpalette im Bereich Komposit-restaurationen ist es immer schwieriger, den Überblick zu behalten. „Vorbei ist die Zeit, in der Komposite ausschließlich hinsichtlich ihrer Füllergröße klassifiziert worden sind“, konstatierte der Komposit-Experte Prof. Dr. Claus-Peter Ernst, Mainz, 2010 in einem Übersichtsartikel und schlug eine mögliche neue Ordnung für das erweiterte Angebot der Kompositmaterialien vor. Die Einteilung entsprechend ihrer Konsistenz sieht er als die praktikabelste für den Anwender an und stellt Komposite mit „normaler“ oder eher geschmeidigerer Konsistenz den stopfbaren und hochfesten Materialien sowie den Flowables gegenüber.

Diese sind für Ernst „wahre Allrounder“, vor allem wegen praktischer Aspekte, die nicht in Studien abgebildet werden. Ihre Bedeutung wird dadurch unterstrichen, dass einzelne Hersteller sogar Flowkomposite unterschiedlicher Konsistenz anbieten. Schwer erreichbare Kavitätenareale oder spitz auslaufende Winkel beispielsweise stellen mit Flowables kein Problem mehr dar, wie sich etwa auch bei der R2-Technik zeigt (siehe Interview mit Prof. Dr. Diana Wolff).

Die Frage, welche Komposite – geschmeidigere oder hochfeste – nun die besseren sind, lässt sich nach Ernsts Einschätzung nicht pauschal für eine Gruppe beantworten, da Qualitätsunterschiede eher produktspezifisch sind. Aus seiner Sicht ist der persönliche Wohlfühlfaktor nicht zu unterschätzen und dürfte in seiner Wertigkeit manchen labortechnischen Parametern überlegen sein.

schildhauer@meduco.de

Quellenangaben

Frankenberger R (2013) Adhäsiv-Fibel, 3. Aufl. Spitta, Balingen

Hickel R, Ernst CP, Haller B, Hugo B, Kunzelmann KH, Merte K, Ott K, Schmalz G, Stähle HJ (2005) Direkte Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich – Indikation und Lebensdauer. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK). Dtsch Zahnärztl Z 60:543-545

Klaiber B, Hugo B (2004) Minimal-invasive Verfahren zur Restauration von Läsionen im Seitenzahnbereich. In: Pröbster L (Hrsg) Innovative Verfahren in der Zahnheilkunde, 11. Aufl. Springer, Heidelberg

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Gesundheitsrisiken durch Dentalmaterialien

 

Komposite weiter auf dem Prüfstand

Ausgabe 7, 2016

Durch Allergien oder Umweltbelastungen sind immer mehr Menschen in ihrer Gesundheit oder Lebensqualität eingeschränkt. Deshalb ist die Frage von Patienten nach bioverträglichen Dentalmaterialien verständlich, denn Dentale Restaurationen jeglicher Art werden in einem für Irritationen höchst sensiblen Bereich eingebracht. Gute Gründe, Komposite weiterhin verstärkt unter die Lupe zu nehmen und Patientenbeschwerden auf den Grund zu gehen.

Schaut man in die Laienpresse oder in einschlägige Foren im Internet, stellt man fest, dass immer mehr Menschen den Verdacht hegen, an Unverträg-lichkeiten gegenüber Dentalmaterialien zu leiden. Nach aktuellen wissen-schaftlichen Erkenntnissen ist das Risiko einer Gesundheitsschädigung durch zahnärztliche Materialien zwar als gering einzustufen – ganz im Gegensatz zu Kosmetika, bei denen das Risiko einer Materialunverträglichkeit um mindestens das 40-fache höher ist als bei Dentalmaterialien. Darauf wies Prof. Dr. Gottfried Schmalz, Regensburg, auf der 41. Jahrestagung der südbadischen Zahnärzteschaft in Rust hin. Er plädierte dafür, dem Patienten zu erklären, dass es kein Null-Risiko gibt, aber bei Beachtung der entsprechenden Richtlinien die Häufigkeit von Nebenwirkungen auf zahnärztliche Werkstoffe gering ist. Dennoch kann es gegenüber sämtlichen gebräuchlichen dentalen Restaurationsmaterialien wie Amalgamen, Komposit-Kunststoffen oder Gussmetallen zu allergischen Reaktionen kommen. Dabei stehen Spätreaktionen vom Typ 4 gegenüber extrem seltenen Sofortreaktionen (Typ-1-Allergien) im Vordergrund.

Kein allgemeines Risiko. Fest steht, dass Komposite wesentlich häufiger systemische Wirkungen entfalten können als bisher angenommen. Für die Biokompatibilität von lichthärtenden Kompositen ist primär nicht ihre Zusammensetzung, sondern ihre Verarbeitung von entscheidender Bedeutung. Dennoch ist laut Prof. Schmalz davon auszugehen, dass keine Gefährdung der Bevölkerung („allgemeines Risiko“) vorliegt. Das individuelle Risiko aber muss abgeklärt und es muss auf Nebenwirkungen geachtet werden, die von unangenehmen Reaktionen bis hin zu schwerwiegenden allergischen Symptomen (z. B. Asthma und Ekzeme) reichen können. Mittlerweile konnten als Auslöser solcher Reaktionen die in der Zahnmedizin häufig verwendeten Methacrylate identifiziert werden.

Risiko für Behandler. Die Gefahr einer Allergisierung besteht bei Kompositen vor allem für den anwendenden Zahnarzt, der mit dem Monomer des Komposits und mit den Dentinadhäsiven in Hautkontakt kommt. Allergische Hautreaktionen bis hin zu schweren allergischen Kontaktekzemen können die Folge sein, weshalb Dentinadhäsiva nicht berührt werden sollen. Eine Umfrage bei 2208 dänischen Zahnärzten hat ergeben, dass bei 0,7 Prozent der Behandler Kontaktekzeme durch methacrylathaltige Materialien nachgewiesen werden konnten.

Befürchtungen von Patienten. Bereits im Jahr 2000 schrieb Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle im Deutschen Ärzteblatt: „25 Prozent der Bevölkerung sind der Auffassung, durch Dentalmaterialien wie zum Beispiel Amalgam ausgeprägte Gesundheitsbeeinträchtigungen erlitten zu haben. Weitere 40 Prozent der Bevölkerung befürchten zumindest eine geringe Schädigung und nur noch eine Minderheit von unter 40 Prozent glaubt, durch Dentalmaterialien gesundheitlich nicht beeinträchtigt zu werden. Während bislang noch das Füllungsmaterial Amalgam im Vordergrund der Befürchtungen steht, gibt es Indizien dafür, dass künftig vermehrt zahnärztliche Materialien auf Kunststoffbasis in den Blickpunkt des öffentlichen Interesses treten werden.“

Risiken nicht beachtet? Vielleicht hat man zu Beginn der Komposit-Ära das Risiko von Unverträg-lichkeiten nicht genügend beachtet, schließlich hat man mit den modernen Kompositen eine Alternative zum Amalgam an die Hand bekommen, das zudem den Wünschen der Patienten nach zahnfarbenen Restaurationen sehr entgegenkam. Mit der Zunahme der Kompositfüllungen, die allmählich das Amalgam ablösen, verschiebt sich die Kritik in Richtung Komposite. In Anbetracht der chemischen Variationsbreite der Komposite im Vergleich zum sehr einfach strukturierten Amalgam scheint es auch nahezu unmöglich, den um ein Vielfaches komplexeren Metabolismus von Kunststoffmaterialien mit ihren unterschiedlichen Bestandteilen und Strukturen und deren Wirkungen zu erforschen.

Allergie und Unverträglichkeit. Dass Risiken nicht bekannt waren, galt bis vor kurzem auch für Titan, das seit mehr als zwei Jahrzehnten als eines der besten Materialien für Implantate gilt: Mehr als 95 Prozent aller Knochenimplantate werden aus Titanlegierungen, Zahnimplantate aus Reintitan hergestellt, weil man lange davon ausging, dass dieses Metall keine Allergien auslöst. Sabine Schütt vom Berliner Institut für Medizinische Diagnostik stellt richtig, dass die Aussage „keine Allergie“ nicht gleichbedeutend ist mit „keine Unverträglichkeit“. „Sicherlich verzeichnen wir bei Titanimplantationen hohe Einheilquoten. Dennoch gibt es immer wieder Patienten, bei denen es zu Unverträglichkeiten kommt, der Betroffene mit einer erhöhten Entzündungsantwort reagiert.“ Das liegt dann häufig daran, dass das eingebrachte Titan ständig oxidiert und die bakteriengroßen Titanoxidpartikel vom Immunsystem als fremd angesehen und von Makrophagen bekämpft werden. Testverfahren, die entwickelt wurden, um Titanunverträglichkeiten zu entlarven, erlauben inzwischen eine diagnostische Abklärung von individuellen Titanunverträglichkeiten vor dem Einsatz und bei bestehendem Verdacht auf proentzündliche Zusammenhänge.

Vielfache Unverträglichkeit. Das ist auch mehr als notwendig in Anbetracht der Tatsache, dass man in Deutschland mit schätzungsweise acht Millionen Menschen rechnen muss, die entweder das Vollbild einer Vielfachen Chemikalienunverträglichkeit (abgekürzt MCS vom englischen Multiple Chemical Sensitivity) entwickelt haben oder in dieser Hinsicht gefährdet sind. Nachdem in den Achtziger- und Neunzigerjahren diskutiert worden war, ob dieses Krankheitsbild der Toxikologie oder der Psychosomatik zuzuordnen sei, setzt sich inzwischen ein multifaktorielles Störungsmodell durch, welches Aspekte beider Felder in einem „biopsycho- sozialen“ Modell berücksichtigt.

Symptome. Betroffene weisen ein Beschwerdebild mit zum Teil starken Unverträglichkeiten gegenüber vielfältigen Chemikalien auf. Am häufigsten genannt werden in diesem Zusammenhang Duftstoffe, Lösungsmittel, Pestizide, Zigarettenrauch, frische Farbe, Benzin und Autoabgase. Die Symptome, die am häufigsten auftreten, sind Übelkeit, Kopfschmerzen, Augenreizung, Kurzatmigkeit, laufende oder verstopfte Nase, Konzentrationsstörungen, Schwindel und Benommenheit. Im Zusammenhang mit Dentalmaterialien werden unter anderem Allergien, lichenoide Reaktionen, elektrochemische Reaktionen und toxische Belastungen genannt. Besteht der Verdacht auf Unverträglichkeiten gegenüber Dentalmaterialien, empfiehlt sich nicht nur bei diesem Personenkreis eine interdisziplinäre Abklärung, die unter anderem zahnärztliche, psychosomatische, allergologische und toxikologische Aspekte einbezieht. Zurückhaltung ist laut Prof. Staehle „bei der Anwendung umstrittener Testmethoden aus dem Bereich der Komplementärmedizin“ geboten.

Spezialisierte Forschung. Auch der Pharmakologe Prof. Dr. Dr. Franz-Xaver Reichl, Leiter des Beratungszentrums für die Verträglichkeit von Zahnmaterialien an der Ludwig-Maximilians-Universität München, registriert eine Zunahme der Allergien gegenüber Zahnfüllungsmaterialien. Die Zahlen stammen vorwiegend aus skandinavischen Untersuchungen zur Bevölkerungsgesundheit und aus seiner eigenen beruflichen Erfahrung in Deutschland. Seine Arbeitsgruppe ist spezialisiert auf Forschungsarbeiten im Bereich der Toxikologie, Allergologie, Biokompatibilität und Verträglichkeit dentaler Materialien. Neben allergischen Reaktionen speziell auf Methacrylate bei Zahnärzten und zahnärztlichem Personal weist er auf Gefahren durch die Konzentration von Monomeren, besonders von Methylmethacrylat, in der Raumluft von zahntechnischen Laboren hin. Für Patienten, die Probleme mit der Verträglichkeit von Zahnmaterialien haben, bietet Prof. Reichl in seinem Beratungszentrum mit der nach eigenen Angaben „mittlerweile weltgrößten Datenbank zur Freisetzungsrate von Inhaltsstoffe aus Zahnmaterialien“ Hilfe an. Untersucht wurden viele der kommerziell verfügbaren Komposite, Dentinadhäsive, Wurzelkanalfüllmaterialien, Prothesenmaterialien, Fissurenversiegler, Zemente, Keramiken und Dental-Legierungen. In Zusammenarbeit mit Kliniken und Instituten an der Ludwig-Maximilians- Universität München, an der Technischen Universität München und am Helmholtz-Zentrum in Neuherberg/München wurde ein Allergie-Testverfahren entwickelt, zum Nachweis einer eventuellen Allergie gegenüber Inhaltsstoffen aus Zahnmaterialien.

Allergietestung. Zur Testung einer allergischen Reaktion gegenüber Zahnmaterialien wird heute als Standard-verfahren der Epikutantest durchgeführt. Hierbei wird eine Serie von Testpflastern auf die Haut aufgeklebt, um festzustellen, ob eine Allergie gegen die getestete Substanz vorliegt. Dieser Test zeigt, ob eine Kontaktallergie vom Spättyp vorliegt. Auf seiner Website gibt Prof. Reichl zu bedenken: „Hervorzuheben ist, dass fertige Prüfkörper aus polymerisierten Materialien nicht im Epikutantest eingesetzt werden können, da bekannt ist, dass einige relevante Inhaltsstoffe aus Komposits erst nach sechs Monaten freigesetzt werden. Ein Epikutantest dauert aber nur drei Tage, weshalb hier diese Substanzen damit gar nicht erfasst werden können.“

Da Allergien und Kreuzallergien durch Anwendung des Epikutantests erst getriggert werden können, setzt man auf weitere Testmethoden. So werden zunehmend immunologische Tests für die Bestimmung einer Unverträglichkeit bei Patienten gegenüber Zahnmaterialien herangezogen, darunter der sogenannte Lymphozyten-Transformationstest (LTT). Er hat den Vorteil, dass der Betroffene nicht unmittelbar mit den zu testenden Substanzen in Berührung kommt, weil nur in seinem entnommenen Blut die allergische Bestimmung erfolgt. Aufgrund der von den Allergologischen Gesellschaften und vom Robert-Koch-Institut proklamierten (derzeit) eingeschränkten Anwendung des LTT zur Testung von Zahnmaterialien bei Patienten mit Unverträglichkeiten besteht allerdings derzeit keine Alternative zum Epikutantest. Für die Fülle der zu testenden Substanzen wäre der LTT wohl auch zu kostspielig.

Dorothea Kallenberg  info@zahnaerzteblatt.de


Weiterführende Links

Beratungsstelle für Zahnmaterialien an der LMU München
E-Mail-Kontakt: Prof. Dr. Dr. Franz-Xaver Reichl

Empfohlener Behandlungspfad bei möglicher oder manifester Sensibilisierung gegen dentale Materialien

Infos zum Epikutantestverfahren

Infos zum Lymphozyten-Transformations-Test / MELISA-Test