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Fortbildung

Mikroinvasive Kariestherapie

 

Mit „Heal and Seal“ zum Ziel

Ausgabe 7, 2016

Approximale Kariesläsionen im Seitenzahnbereich konnten – je nach Ausdehnung des Defektes – bisher nur durch Fluoridierung und Monitoring oder durch Zugangskavität, Exkavation und Restauration therapiert werden. Gegenwärtig gibt es zusätzlich zum Konzept „Drill and Fill“ die alternative Methode „Heal and Seal“.

Bei der Therapie von approximalen Defekten sollte so non-invasiv wie möglich vorgegangen werden. Durch die Methode der Kariesinfiltration steht dem Praktiker statt einer Restauration ein alternatives Konzept ohne Zahnhartsubstanzverlust zur Verfügung. Mittels Kariesinfiltration können Läsionen verschlossen und von äußeren Einflüssen geschützt werden. Dies führt zur Arretierung der Karies; so wird ein Fortschreiten verhindert. Die Infiltrationsmethode ist gut untersucht und die Wirksamkeit ist klinisch belegt. Das Ziel ist es, die Porositäten der Schmelzkaries mit lichthärtenden Kunststoffen zu verschließen, um damit die Diffusionswege für kariogene Säuren zu blockieren und so eine Verlangsamung oder Arretierung des Kariesprozesses zu bewirken.

Therapieentscheid. Um Indikation oder Kontraindikation der Infiltrationsmethode zu bestimmen, sind Bissflügelaufnahmen unerlässlich. Das Hauptanwendungsgebiet ist die nicht kavitierte Karies. Der Zahn darf im betreffenden Approximalraum noch keine Füllung oder Restauration aufweisen. Röntgenologisch sollten die approximalen Aufhellungen (Abb. 1) nur bis in die innere Schmelzhälfte (E2) oder das äußere Dentindrittel (D1) ausgedehnt sein, um die Indikation zur Infiltration stellen zu können.

Läsionen, die nur bis in die äußere Schmelzhälfte reichen (E1), werden idealerweise fluoridiert und weiter beobachtet. Läsionen, die im Röntgenbild bis ins mittlere (D2) oder innere Dentindrittel (D3) vorangeschritten sind, sind mit hoher Wahrscheinlichkeit kavitiert. Sie können mittels Infiltration nicht mehr therapiert werden – eine restaurative Therapie ist dann angezeigt.

Durch das individuelle Kariesrisiko und die Progressionstendenz der Läsionen bei einzelnen Patienten sind die Therapieoptionen dennoch fließend im Übergang (Abb. 2). Zudem spielt die Kariesaktivität eine Rolle in der Entscheidungsfindung. Bei hohem Risiko und einer großen Tendenz zur Progression ist eventuell die Infiltration schon bei einer E1-Läsion indiziert. Bei Patienten mit niedrigem Kariesrisiko und geringer Kariesaktivität kann es sinnvoll sein, die Indikation zur Infiltration auch erst bei einer vorhandenen D1-Läsion zu stellen (siehe Tabelle Seite 31).

Eine ausführliche Aufklärung für alle Patienten, bei denen Karies diagnostiziert wurde, ist deshalb erstrebenswert. Genau eruiert werden sollten die Vor- und Nachteile von Kariesinfiltration und der Alternative Füllung/ Restauration oder auch nur Fluoridierung – je nach Läsionsgröße. Der Patient kann so die Entscheidung bei genauer Aufklärung mittragen. Im Folgenden sind die Vor- und Nachteile der Kariesinfiltration in der Praxis dargestellt.

Infiltration Step by Step. Nach der Indikationsstellung mit der Bissflügelaufnahme und Sondierung, um eine Kavitation auszuschließen, wird der Zahn gesäubert. Eine Gingivitisprophylaxe (geeignete Mundspüllösung oder Professionelle Zahnreinigung) ist im Vorfeld aufgrund der möglichen Blutungsneigung der Gingiva sinnvoll.

Danach muss Kofferdam gelegt werden (Abb. 3). Man sollte den praxiseigenen Kofferdam vor der Behandlung testen, ob er der Säure standhält. Latexfreier Kofferdam wird porös und eine speichelfreie Therapie ist nicht mehr möglich.

Eine Anästhesie ist nicht unbedingt erforderlich, kann jedoch die anschließende Applikation des Separierkeils (Abb. 4) für Patient und Behandler vereinfachen.

Es folgt das Einbringen des Folienapplikators, der auf der grünen Seite eine perforierte Stelle aufweist. Diese muss zum behandelnden Zahn hin zeigen. Auf den Folienapplikator kann nun ICON-Etch (Abb. 5) aufgeschraubt werden. Durch Ätzung von zwei Minuten entfernt fünfzehnprozentiges Salzsäuregel die pseudointakte Oberflächenschicht der Karies. Diese wird 30 Sekunden mit Wasser abgespült und weitere 30 Sekunden gut getrocknet. Verbleibende Flüssigkeit verhindert die Penetration der dünn fließenden methacrylatbasierten Harzmatrix.

Wichtig ist die genaue Zeitmessung während der einzelnen Therapieschritte. ICON-Dry (Ethanol) wird zur weiteren Konditionierung und besseren Trocknung aufgetragen (Abb. 6) und nach 30 Sekunden mit Luft getrocknet. Jetzt sollte die OP-Lampe oder Brillenlampe ausgeschaltet werden. Danach wird der Folienapplikator gewechselt und ICON-Infiltrant appliziert (Abb. 7). Dieser penetriert während der nächsten drei Minuten in die Läsion. Entscheidend ist, dass überschüssiges Material aus der Folie austritt. Vor der Lichthärtung (40 Sekunden, Abb. 8) kann mit Luft, einem Scaler oder Zahnseide überschüssiger Kunststoff entfernt werden.

Ein zweites Mal wird ICON-Infiltrant für weitere 60 Sekunden aufgetragen (Abb. 9). Es empfiehlt sich, eine neue Folie zu verwenden. Vor und nach der Lichthärtung können Überschüsse entfernt werden (Abb. 10). Nach Entfernung des Kofferdams wird ein Fluoridlack (z. B. Duraphat) aufgetragen (Abb. 11). Dem Patienten wird abschließend eine geeignete Zwischenraumhygiene empfohlen. In der privaten Abrechnung kann die Gebührenposition 2080a (gem. § 6 Abs. 1 GOZ) angewandt werden. In manchen Abrechnungsprogrammen können eigene Farben für spezielle Leistungen ausgewählt werden. Hier empfiehlt sich gerade für Mehrbehandlerpraxen die besondere Kennzeichnung der angewandten Infiltrationsmethode.

Nachsorge. Ein Kariesmonitoring sowohl visuell als auch röntgenologisch nach erfolgter Infiltration ist unerlässlich. Bissflügelaufnahmen, möglichst standardisiert, sollten regelmäßig angefertigt werden. Bei progredienter Karies trotz Infiltration oder Füllung muss dann entweder eine Füllung gelegt oder die Füllung ausgetauscht werden. Nach der Anwendung der Infiltrationsmethode kann bei diagnostizierter Progredienz auf dem Röntgenbild die Karies entfernt und anschließend eine Füllung gelegt werden. Jedem behandelten Patienten einen Infiltrationspass mitzugeben, ist sinnvoll (Abb. 12). Hier können die infiltrierten Zähne samt Läsionstiefe eingetragen werden. So ist die weitere Betreuung auch bei einem Behandlerwechsel gewährleistet.

Klinische Untersuchungen. Verschiedene klinische Studien belegen die Wirksamkeit der Kariesinfiltration. Junge Erwachsene mit mittlerem Kariesrisiko wurden untersucht. Nur vier Prozent der infiltrierten Läsionen waren innerhalb von drei Jahren progredient. Bei der Kontrollgruppe, die nur lokal fluoridiert wurde, schritt die Karies in 42 Prozent der Läsionen weiter fort (Meyer-Lückel et al. 2012). In einer Population mit sehr hohem Kariesrisiko wurde an Milchzähnen radiologisch nachuntersucht. Hier lag die Progressionsrate von mittels Kariesinfiltration behandelten Zähnen bei 23 Prozent. Die Kontrollgruppe lag bei einem Wert von 62 Prozent (Ekstrand et al. 2010).

Vorteile

- Versiegelung der Kariesläsion

- keine weitere Bakterienlast durch offene Läsionen

- (noch) keine Füllung durch mikroinvasive Therapie

- Schonung des Nachbarzahnes

- Zahnsubstanzschonend: keine okklusale Zugangskavität bei approximaler Karies

- „ohne Bohren“, ggf. ohne Anästhesie

- ästhetische Lösung, Infiltration ist unsichtbar

- Kein Lärm bei der Behandlung

- neue Methode, Marketinginstrument

- „Patientenbindung“ durch Infiltrationspass

- 5-Jahres-Daten vorhanden

- Therapiespektrum der Praxis wird erweitert

Nachteile

- Kontrollen notwendig

- Privatleistung

- Patient muss Compliance aufweisen

- nur eingeschränkte Indikation – genaue Diagnostik erforderlich

- Röntgenaufnahmen notwendig

- Visuelle Kontrolle nicht möglich

- anwendungssensibel, Lernkurve beim Behandler

- Fortschreiten der Karies möglich

- bei Behandlerwechsel ggf. andere Therapie notwendig

- nur 5-Jahres-Daten vorhanden – klinische Langzeitergebnisse stehen noch aus

- nur mit Kofferdam möglich (15 Prozent HCl)

Die Kariesinfiltration schlägt die Brücke zwischen non-invasiver und restaurativer Therapie bei Approximalkaries. Statt frühem Zahnhartsubstanzverlust durch minimalinvasive Füllungstherapie ist es besser, den kariösen Prozess aufzuhalten: So kann der Therapiezyklus „kleine Füllung, große Füllung, Krone“ hinausgezögert werden. Zudem scheint die mikroinvasive Methode im Gegensatz zur invasiven Therapieoption die kosteneffizientere zu sein (Schwendicke et al. 2014).

Zurzeit ist das Set zur Kariesinfiltration unter dem Handelsnamen „ICON“ nur bei der Firma DMG erhältlich.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier als PDF zum Herunterladen oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder EMail: info@zahnaerzteblatt.de.

Dr. Anke Bräuning, M.A., M.Sc.