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Praxis

Wenn sich der Versicherer auf die Allgemeinen Geschäftsbedingungen beruft…

 

Überraschung!

Ausgabe 7, 2016

„In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ist zum einen die Definition von Zahnersatz zu finden als auch die Beschreibung, dass die Vor- und Nachbehandlung (wie Wurzelbehandlung und Provisorien) zum Zahnersatz gezählt wird. Zum Zeitpunkt der Entfernung der Zähne 12 und 11 stand bereits fest, dass diese mit Implantaten versorgt werden müssen, somit ist auch diese Behandlung als Vorbehandlung zum Zahnersatz zu 60 Prozent erstattungsfähig...“. So schreibt das Versicherungsunternehmen XY.

Wie reagiert man auf diese Antwort? Man liest die beigelegten Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch. Und tatsächlich findet sich hier, dass der Erstattungssatz bei Zahnersatz, Kronen, Onlays und Inlays bei 60 Prozent liege. Weiter wird definiert: „Als Zahnersatz gelten prothetische und implantologische Leistungen “…„ einschließlich der damit in Zusammenhang stehenden Vorund Nachbehandlungen, wie z. B. Wurzelbehandlungen und Provisorien.“

Versicherungsbedingungen. Die Versicherung hat hier eine ganz eigene Bestimmung von Zahnersatz und Zahnbehandlung festgelegt. Sie differenziert in der Erstattung danach, ob die Wurzelbehandlung im Vorfeld einer prothetischen Leistung durchgeführt wird oder isoliert.

Gebührenrecht. Diese Unterscheidung kennt die GOZ nicht. Eine eindeutige Zuordnung der Behandlungsleistungen ist gegeben: Laut den gesetzlichen Vorgaben der GOZ und GOÄ finden sich Wurzelbehandlung, Herstellung von Einzelkronen, Teilkronen, Inlays, bzw. Einlagefüllungen in Kapitel C – Konservierende Leistungen.

Somit müsste laut Vertrag zu 100 Prozent erstattet werden. Der Verordnungsgeber kennt keine Differenzierungen bezüglich einer wann auch immer folgenden prothetischen Leistung.

Eine Wurzelbehandlung bleibt eine konservierende Leistung, unabhängig davon, welche Behandlung danach folgt. Für einen Versicherten dürfte es auch allein aus der Lektüre der Versicherungsbedingungen schwer nachvollziehbar sein, in welchem Umfang er tatsächlich einen Erstattungsanspruch hat.

Hinsichtlich dieser Diskrepanz ist es empfehlenswert den Versicherungsvertrag rechtlich danach überprüfen zu lassen, ob es sich eventuell um eine sogenannte überraschende Klausel oder einen Verstoß gegen das Transparenzgebot handeln könnte?

Prüfung von Klauseln. Überraschungsklauseln sind Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB), die nach den Umständen, insbesondere nach dem äußeren Erscheinungsbild des Vertrags, so ungewöhnlich sind, dass der Vertragspartner des Verwenders mit ihnen nicht zu rechnen braucht.

Gemäß § 305c BGB können überraschende und mehrdeutige Klauseln nicht zum Vertragsbestandteil werden, wenn sie so ungewöhnlich sind, dass der Vertragspartner des Verwenders mit ihnen nicht zu rechnen braucht. Dadurch soll der Vertragspartner vor eventuell unlauteren Absichten des Verwenders der AGB geschützt werden.

Voraussetzung für das Vorliegen einer „Überraschungsklausel“ ist, dass sie „objektiv ungewöhnlich“ erscheint, ein „Überraschungsmoment“ besitzt, d. h. „der Klausel muss ein Überrumpelungs- oder Übertölpelungseffekt innewohnen“. Der Grad der Überraschung ist dabei abhängig von den „Erkenntnismöglichkeiten des typischerweise zu erwartenden Durchschnittskunden“.

Prüfung durch Gerichte. Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der privaten Krankenversicherungen sind inzwischen ein Sammelsurium von Einschränkungen der Erstattung geworden. Der Maßstab den Gerichte an die Klarheit und Verständlichkeit, sowie die Transparenz dieser Versicherungsbedingungen anlegen ist nicht gering, bspw. LG Dortmund, Urteil vom 29.112012, Az. 2 O 220/12, BGH, Urteil vom 23.01.2008, Az. IV ZR 169/06, OLG Hamburg, Urteil vom 23.01.2001; Az. 9 U 327/99. Ein genauerer Blick kann sich daher durchaus lohnen.

Sachkostenlisten. Im Zusammenhang mit der Änderung von Allgemeinen Geschäftsbedingungen oder Tarifbedingungen wird oft der Versuch unternommen, sogenannte Sachkostenlisten in den Vertrag einzuführen. Hier ist besondere Vorsicht geboten. Denn nach deren wirksamer Einbeziehung in den Vertrag werden allein auf deren Basis die zahntechnischen Laborkosten erstattet. Gab es bei Abschluss des Vertrages noch keine Sachkostenliste, so kann diese auch später nicht als Erstattungsgrundlage herangezogen werden (AG Hamburg, Az.: 18 b C 196/13 vom 12.09.2013).

Ein Trost: Zweifel bei der Auslegung der AGBs gehen zu Lasten des Verwenders (§ 305c (2) BGB), also der Versicherung und der Auslagenersatz des Zahnarztes für zahntechnische Leistungen bestimmt sich grundsätzlich nach § 9 GOZ.

Autorenteam des GOZ Ausschusses

 

Der Kammer-Ratgeber im Überblick – Teil 5

 

PRAXIS-Handbuch – Schaltfläche „5. Praxisbegehung – Was nun?“

Ausgabe 7, 2016

Das PRAXIS-Handbuch der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg ist nicht nur ein umfangreiches Nachschlagewerk für die Zahnarztpraxis, sondern bereitet auch mit vielen Informationen und Muster-Dokumenten auf die Praxisbegehung durch die Aufsichtsbehörden vor. Über die Schaltfläche „5. Praxisbegehung – Was nun?“ des PRAXISHandbuchs werden z. B. eine Checkliste zur Ist-Analyse vor der Praxisbegehung angeboten. Sie finden auch einen umfangreichen Fragen- und Antwortenkatalog (FAQ) zur Aufbereitung von Medizinprodukten. Neben begehungsrelevanten Regelwerken werden der Leitfaden „Hygiene und Medizinprodukteaufbereitung“ als Praxis-Hygiene-Ratgeber sowie eine Vielzahl an Muster-Dokumenten der Hygiene-Qualitätssicherung zur Praxisindividualisierung per Direktlink bereitgestellt. Der Teil 5 stellt nun die Schaltfläche „5. Praxisbegehung – Was nun?“ des PRAXIS-Handbuchs vor.

Wo finde/erhalte ich das PRAXIS-Handbuch?

- Online über www.lzkbw.de

- Als CD-ROM per Post bzw. als Download-Link über die Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg.

Die Schaltfläche „5. Praxisbegehung – Was nun?“ im Überblick:

Über die Schaltfläche „5. Praxisbegehung – Was nun?“ werden für die Zahnarztpraxis folgende Dokumente zur Verfügung gestellt:

5.1 Checkliste zur Vorbereitung und Selbstprüfung

Hier finden Sie eine Checkliste zur Vorbereitung und Selbstprüfung vor der Praxisbegehung (Isi-Analyse der Praxis).

5.2 Fragen und Antworten (FAQ) zur Aufbereitung von Medizinprodukten

Hier finden Sie einen umfangreichen Fragen- und Antwortenkatalog (FAQ) zur Aufbereitung von Medizinprodukten, im Schwerpunkt für den Bezirk Freiburg (in Abstimmung mit dem Regierungspräsidium Freiburg).

5.3 Gesetze & Vorschriften

Hier finden Sie eine Zusammenstellung der wichtigsten begehungsrelevanten Regelwerke.

5.4 Praxis-Ratgeber

Hier finden Sie den Leitfaden „Hygiene und Medizinprodukteaufbereitung“ als Praxis-Hygiene-Ratgeber für die Zahnarztpraxis mit einem „allgemeinen Teil“ und dem „Speziellen Fachteil – Aufbereitung von Medizinprodukten“.

5.5 Muster-Hygiene-Qualitätssicherungsdokumente

Hier finden Sie über Direktlinks eine Vielzahl an Muster- Qualitätssicherungsdokumenten für die Praxis (z. B. Muster-Standardarbeitsanweisungen, Muster- Hygieneplan, Muster-Hygiene-Formulare, Muster- Verfahrensanweisungen).

5.6 Hilfe und Beratung durch die LZK BW

Hier finden Sie die Ansprechpartner der Abteilung Praxisführung der LZK BW für die telefonische Beratung Ihrer Praxis sowie Informationen über die von der LZK BW angebotene Hygiene-Beratung in der Zahnarztpraxis.

Für den Praxisführungsausschuss Dr. Carsten Ullrich, Mannheim