Zahnaerzteblatt.de

 

Fortbildung

Direkte Restaurationen im Frontzahnbereich (Teil 2)

 

Präparation und Restauration mit modernen Kompositsystemen

Ausgabe 8-9, 2016

Im ersten Teil dieses Beitrags in Heft ZBW 7/2016 wurden die Voraussetzungen, Indikationen, Vorteile bzw. Nachteile, geeignete Kompositmaterialien und relevante Aspekte der dentalen ästhetischen Analyse in Bezug auf direkte Kompositrestaurationen im Frontzahnbereich beschrieben. Der zweite Teil beschäftigt sich mit den klinischen Behandlungsabläufen.

Mit direkten Kompositrestaurationen können heute höchste ästhetische Ansprüche im Frontzahnbereich befriedigt werden. Um vorhersagbare und vor allem reproduzierbare Ergebnisse zu erreichen, die sich durch eine hohe Natürlichkeit auszeichnen und perfekt in die umgebende Zahnsubstanz integrieren, ist eine profunde Kenntnis der technischen und ästhetischen Grundlagen ebenso erforderlich wie ein Verständnis der korrekten Schichttechnik mit Kompositmassen in verschiedenen Farben und Transluzenzabstufungen.

Präparation. Die Behandlung mit direkten Kompositrestaurationen im Frontzahnbereich kann grundsätzlich aufgrund von defektbezogenen Indikationen erfolgen, in denen verlorengegangene Zahnhartsubstanz ersetzt werden muss, die aber vom Ausmaß den Einsatz umfangreicherer Therapievarianten wie Veneers oder Kronen noch nicht rechtfertigen. Darüber hinaus kommen weitere Indikationen in Form von elektiven, defektunabhängigen Maßnahmen hinzu, bei denen primär keine Läsion vorliegt, sondern eine ästhetisch motivierte Behandlung dominiert [1].

Defektbezogene Restaurationen. Zu den defektbezogenen Indikationen zählt der Ersatz verlorengegangener Zahnhartsubstanz aufgrund von Karies, Trauma (Abb. 1 bis 14), Abrasion, Attrition und Erosion. Aufgrund der adhäsiven kraftschlüssigen Befestigung der Kompositrestaurationen kann auch bei großen Eckenaufbauten komplett auf die Präparation von retentiven Kavitätenarealen verzichtet werden.

Soll ein kavitätenbezogener Defekt durch eine direkte Kompositfüllung restauriert werden, so werden die Ränder des Defekts im Regelfall zirkulär angeschrägt. Durch die Anschrägung wird vermieden, dass die Schmelzprismen parallel zu ihrer Längsachse angeschnitten werden [2]. Dies steigert die Festigkeit des Adhäsivverbunds und garantiert langfristig eine gute Randversiegelung der adhäsiven Kompositrestaurationen [3, 4, 5, 6, 7, 8].

Verzichtet man auf die Anschrägung, entstehen durch die Polymerisationskontraktion des Komposits an den Kavitätenrändern häufig Mikrorisse im Schmelz [9, 10, 11, 12, 13]. Aufgrund der Luft in diesen Spalträumen, die einen unterschiedlichen Brechungsindex im Vergleich zum Zahn bzw. Füllungskomposit aufweist, wird das Licht an dieser Fehlstelle stärker reflektiert und es fällt klinisch häufig ein ästhetisch störender, weißer Füllungsrand („white line margin”) auf [12, 14]. Neben einem erhöhten Risiko für postoperative Sensibilitäten kann sich in diesen Bereichen der marginalen Undichtigkeiten mittel- und langfristig eine Randverfärbung und letztlich auch eine Sekundärkaries manifestieren [1, 14].

An der ästhetisch bedeutsamen Labialfläche des Zahnes ist zusätzlich ein unsichtbarer Übergang der Kompositrestauration in die Zahnhartsubstanz unabdingbar. Dies wird durch die Präparation einer verbreiterten labialen Anschrägung („long bevel”) mit ca. 1,5 bis 2,5 mm Breite erreicht [15]. Durch die breite Überlappung von der Außenkante (peripher) zur Innenkante (zentral) der Anschrägung ergibt sich eine langsam ansteigende Schichtstärke des nachfolgend applizierten Kompositmaterials; dadurch werden die optischen Eigenschaften der unterschiedlichen Materialien langsam ineinander übergeführt und somit die Farbanpassung optimiert. Dies ist eine Grundvoraussetzung für nahezu unsichtbare Übergänge im Randbereich [16]. Eine zu kurze bzw. zu steile Anschrägung birgt immer die Gefahr, den Randverlauf der Füllung zu verraten, ebenso wie ein stumpfer Stoß am Interface. Verfügt der Zahn über eine markante Oberflächentextur, so hat ein leicht wellenförmiger Anschliff der peripheren Präparationskante der Anschrägung gegenüber einer geraden Präparationslinie den Vorteil, dass man den Füllungsrand für das Auge nahezu unsichtbar in der Mikrotextur der natürlichen Zahnhartsubstanz verstecken kann (Abb. 15) [17, 18, 19].

Die Ränder sollten abschließend grundsätzlich mit Feinkorndiamanten (40 µm Korngröße) sorgfältig finiert werden, um gelockerte Schmelzprismen zu entfernen [14]. Ansonsten besteht das Risiko, dass derart gelockerte Schmelzprismen durch die Polymerisationskontraktion des Komposits aus ihrem Verbund gelöst werden und Mikrorisse entstehen, die sich durch Lufteinschlüsse wiederum als „white lines" im Schmelz in einigen Mikrometern Entfernung parallel zum adhäsiven Interface darstellen [9, 10, 11, 12, 14].

Ästhetisch motivierte Restaurationen. Werden mit Kompositen defektunabhängige ästhetische Korrekturen durchgeführt, wie beispielsweise Änderungen der Zahndimensionen (z. B. Verbreiterungen, Diastemaschluss), der Zahnform von Zähnen mit mangelhafter Form (z. B. Umformung von Zapfenzähnen), der Zahnform von Zähnen mit gingivalparodontalen Rezessionen (z. B. Verkleinerung schwarzer zervikaler Dreiecke), der Zahnstellung (z. B. Labialisierung durch vestibuläre Verblendung eines palatinal inklinierten bzw. positionierten Frontzahnes), der Zahnfarbe bzw. werden direkte Kompositveneers angefertigt, so kann in vielen Fällen auf eine Präparation des Zahnes komplett verzichtet werden [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30].

Da direkte Kompositrestaurationen im Gegensatz zu laborgefertigten Keramikversorgungen keine Mindestschichtstärken erfordern, kann situationsabhängig ein zervikales oder approximales Überkonturieren auch ohne Präparation vermieden werden [27, 29]. Beim Diastemaschluss entsteht durch den rundlich verlaufenden Übergang von der Approximalkontur auf die Labialfläche des Zahnes eine breite „natürliche Anschrägung", die durch eine langsam ansteigende Kompositschichtstärke in laterale Richtung die optischen Eigenschaften der unterschiedlichen Materialien langsam ineinander überführt und somit einen harmonischen, praktisch unsichtbaren Farbverlauf zwischen Komposit und Zahnhartsubstanz erlaubt [29].

Allerdings kann es bei einzelnen Form- und Stellungskorrekturen, in Abhängigkeit von der Ausgangslage und dem Behandlungsziel, aber durchaus notwendig sein, bestimmte Zahnbereiche mittels selektiver Schmelzplastik abzutragen, während gleichzeitig andere Bereiche des selben Zahnes durch gezieltes Auftragen von Komposit vergrößert werden [27]. Subtraktive Korrekturen sind immer dann angezeigt, wenn der Fall nicht alleine durch additive Maßnahmen zu lösen ist. Der selektive Substanzabtrag bei Form- und Stellungskorrekturen beschränkt sich im Regelfall auf die Schmelzhülle. Die Korrektur von ausgeprägten Stellungsanomalien, hypoplastischen Schmelzveränderungen oder massiven Verfärbungen kann jedoch auch umfangreichere Präparationsmaßnahmen erforderlich machen [27].

Eine nicht instrumentierte Schmelzfläche muss vor der adhäsiven Haftvermittlung zuerst gründlich von externen Auflagerungen und der Pellikelschicht gereinigt werden [16, 31]. An der unpräparierten Schmelzoberfläche kann auch bei bleibenden Zähnen eine äußere Schicht prismenfreien Schmelzes vorliegen [32] bzw. in der obersten Schmelzschicht vermehrt Fluorid eingelagert sein [2], was sich in reduzierten Haftfestigkeiten auswirken kann [33]. Um dennoch klinisch ausreichende Haftfestigkeiten zu erzielen, sollte in derartigen Fällen die Einwirkzeit der Phosphorsäure am Schmelz auf 60 s verlängert werden [2, 34]. Alternativ kann die unpräparierte Schmelzoberfläche vor der Säureapplikation auch mit Feinkorndiamanten, rotierenden Scheibchen oder oszillierenden Feilensystemen mechanisch angeraut und somit die prismenfreie Schicht eliminiert werden [35, 36, 37, 38, 39]. Sehr gut eignet sich auch das Abstrahlen der relevanten Zahnoberfläche mit Aluminiumoxidpulver (50 µm) [16, 40, 41].

Adhäsive Haftvermittlung. Am Schmelz stellen Etch&Rinse-Adhäsive, denen eine Konditionierung der Zahnoberfläche mit Phosphorsäure vorausgeht, immer noch den Goldstandard dar und sind aufgrund ihrer besseren Haftvermittlung und Randdichtigkeit den selbstätzenden Primern vorzuziehen [42, 43, 44, 45, 46, 47]. Sollen selbstkonditionierende Adhäsivsysteme (Self-Etch-Adhäsive), die eine Säurefunktionalität in ihren multifunktionalen Monomeren enthalten, für die Haftvermittlung eingesetzt werden, so ist zu beachten, dass diese auf dem Zahnschmelz und vor allem auf nicht instrumentierten Schmelzoberflächen, aufgrund ihres im Vergleich zur Phosphorsäure geringeren Demineralisationspotenzials, immer noch Schwächen aufweisen [46]. Daher empfiehlt sich vor dem Einsatz solcher Adhäsive eine zusätzliche konventionelle Phosphorsäureätzung vor allem des nicht präparierten Schmelzes. Aber auch auf beschliffenem Schmelz ist eine vorausgehende Ätzung förderlich [43, 44, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56].

Seit einiger Zeit sind alternativ zu den klassischen Etch&Rinse-Adhäsiven und den Self-Etch-Adhäsiven auch Universaladhäsive („Multi-mode"-Adhäsive) erhältlich. Diese speziellen Haftvermittler sind mit allen gebräuchlichen Konditionierungstechniken und Adhäsivstrategien kompatibel, der phosphorsäurefreien Self-Etch-Technik und beiden phosphorsäurebasierten Etch&Rinse-Konditionierungstechniken (selektive Schmelzätzung bzw. „Total-Etch”-Vorbehandlung von Schmelz und Dentin) [55, 56, 57, 58]. Die Möglichkeit, jederzeit das Adhäsivprotokoll in Abhängigkeit von intraoralen Notwendigkeiten (z. B. pulpanahes Dentin, Blutungsgefahr der angrenzenden Gingiva, etc.) ohne Wechsel des Haftvermittlers variieren zu können, gibt dem Behandler die nötige Freiheit, auf unterschiedliche klinische Situationen flexibel reagieren zu können. Auch bei diesen Universaladhäsiven resultiert die Phosphorsäurekonditionierung des Zahnschmelzes in einer besseren Haftvermittlung [55, 56].

Restauration. Nach Abschluss der Präparation ist es ratsam, zur Isolation des Arbeitsfeldes Kofferdam zu applizieren. Anschließend wird die Zahnhartsubstanz mit einem geeigneten Haftvermittlersystem gemäß den Regeln der Adhäsivtechnik für die mikroretentive Verankerung der Kompositrestauration vorbereitet.

Silikonschlüssel-Technik. Eine erhebliche Erleichterung für die Gestaltung größerer Klasse-IV-Restaurationen und bei Zahnumformungen stellt die Silikonschlüssel- Technik dar [16, 26, 31, 59, 60, 61, 62, 63, 64]. Hierbei wird aus Silikon in knetfähiger Konsistenz eine Formhilfe angefertigt, mit deren Einsatz die orale Fläche und die Inzisalkante in einem ersten Schritt mit einer dünnen Schicht Komposit (0,5 mm Schmelzmasse) fertiggestellt werden (Abb. 10). Der Vorteil dieser Technik liegt darin, dass die Inzisalkante gleich in der endgültigen Länge aufgebaut wird und an der Oralfläche bis auf geringfügige Pressfahnen nicht mehr ausgearbeitet werden muss. Wird die polychromatische Schichttechnik angewendet, so ist für das ästhetische Gesamtresultat der Restauration das korrekte Verhältnis der Schichtdicken der unterschiedlich opaken bzw. transluzenten Kompositmassen wichtig. Wird die erste orale Schicht mit dem Silikonschlüssel in korrekter Materialstärke an der richtigen Stelle appliziert, so ist dies eine deutliche Erleichterung für die Orientierung der nachfolgenden Inkremente.

Der Silikonschlüssel kann vor Entfernung einer alten Restauration angefertigt werden, wenn deren Konturen akzeptabel sind bzw. durch kleine Änderungen optimiert werden können. Für die Umformung dysplastischer Zähne kann man an Gipsmodellen ein Wax-up durch den Zahntechniker anfertigen lassen, auf dessen Grundlage dann die Silikonformhilfe hergestellt wird [31, 63]. Die aufwendigste Variante ist sicherlich, wenn man zuerst ein intraorales Mock-up für die Anfertigung des Silikonschlüssels erstellt [16, 19, 27, 64]. Nach dem Aufbau der Palatinalfläche mit dem Silikonschlüssel wird die Approximalkontur in einem separaten Arbeitsgang unter Verwendung eines Matrizenstreifens modelliert.

Matrizentechnik. Klasse-III-Defekte und unkomplizierte Eckenaufbauten werden gewöhnlich am einfachsten und schnellsten mit einer konventionellen Technik mittels planem Transparentmatrizenstreifen und fest fixiertem Holzkeil, der einerseits für die notwendige Separation der Zähne zur Kompensation der Matrizenbandstärke sorgt und andererseits eine problematische Überschussbildung im gingivanahen Bereich durch sorgfältige Adaptation des Matrizenstreifens mit straffer zervikaler Abdichtung der Kavität verhindert, restauriert.

Die konventionelle Matrizentechnik kommt allerdings bei komplexeren Situationen an ihre Grenzen. Erstreckt sich der Defekt bis nahe an die Papille und findet der Holzkeil somit keine stabile zervikale Abstützung mehr an der Zahnhartsubstanz, liegt ein größerer Abstand zwischen den Zähnen vor (z. B. beim Lückenschluss) und würde der Holzkeil somit zu einer mangelhaften Konturierung der Approximalfläche bzw. einem unnatürlichen Emergenzprofil führen, oder soll die Umrissform des Zahnes verändert werden (z. B. beim Schließen von schwarzen interdentalen Dreiecken nach gingivoparodontaler Retraktion), so ist eine individuelle Matrizentechnik für die Gestaltung der Approximalfläche und des Kontaktareals zu empfehlen [27, 29, 39, 65, 66].

Individuelle approximale Verschalungstechnik. Bei der Matrizentechnik zur individuellen approximalen Formgebung nach Hugo [27, 65] wird sowohl auf den Einsatz eines Holzkeils verzichtet als auch der klassische Transparentmatrizenstreifen modifiziert angewendet.

Ein in der Länge gekürzter und parallel zur Längsrichtung leicht eingerollter transparenter Matrizenstreifen wird dazu senkrecht in den Approximalraum eingebracht, bis eine zervikale Endposition zwischen Zahnkontur und dem in den Sulkus invertierten Kofferdam erreicht ist. Wurde kein Kofferdam gelegt, endet der Streifen vorsichtig im Sulkus der entzündungsfreien Gingiva; hier ist die vorherige Applikation eines Retraktionsfadens im Sulkus zur Prävention einer Blutung sinnvoll.

Der Matrizenstreifen wird mit einem lichthärtenden Provisoriumsmaterial (z. B. Telio CS Onlay, Ivoclar Vivadent), welches zwischen Streifen und Nachbarzahn eingebracht wird, stabilisiert und konturiert. Der Streifen wird dabei mit dem „Verschalungsmaterial” approximal-zervikal am Zahn sorgfältig abgedichtet, um Kompositüberschüsse an der marginalen Gingiva zu vermeiden. Gleichzeitig wird der Matrizenstreifen mit einem grazilen Spatelinstrument zur approximalen Formgebung, gegen den Widerstand der plastisch verformbaren Masse des Provisoriumsmaterials, konkav ausgeformt (Abb. 16) [27, 65, 66, 67]. Nach der Konturierung der „Approximal- Verschalung" in die angestrebte labiale Umrissform wird die Situation durch Lichthärtung des Provisoriumsmaterials fixiert. Mit dieser Ausformung der Matrize im Sinne einer individuellen „Verschalungstechnik" kann die komplette approximale Fläche und insbesondere die zervikal-approximale Kontur entsprechend den patienteneigenen Notwendigkeiten und nach dem Vorbild eines natürlichen Emergenzprofils mit Komposit gestaltet werden. Da bei dieser Technik die separierende Wirkung des Holzkeils zum Ausgleich der Matrizenbandstärke fehlt, muss zur Sicherstellung eines straffen Approximalkontaktes der Raum zwischen dem zu restaurierenden Zahn und dem Nachbarzahn mit einem spatelförmigen Handinstrument leicht „aufgespreizt" werden (Abb. 16) [66].

Schichttechnik. Die Erstellung der dünnen oralapproximalen Kompositschale (ca. 0,5 mm Schichtdicke) mit inzisaler Begrenzung in den beiden ersten Arbeitsgängen der Schichtung wird im Regelfall, entsprechend dem natürlichen Vorbild, mit Schmelzmassenkomposit durchgeführt. Anschließend wird diese Schmelzschale mit einer oder mehreren verschiedenen Dentinmassen in labial-inzisale Richtung unter Beachtung relevanter anatomischer Strukturen und lichtoptischer Details, wie z. B. auszuformender Dentinmamelons und des Erhalts eines transluzenten Schneidebereiches, gemäß den Anforderungen der ästhetischen Analyse aufgefüllt. Eine korrekt dimensionierte Schicht aus Schmelzkomposit komplettiert die Restauration in labialer Richtung und verleiht ihr aufgrund der inhärenten Transluzenz die notwendige optische Tiefe (Abb. 17 bis 26) [68]. Auf eine möglichst überschussfreie Applikation des Komposits ist zu achten. Gegebenenfalls werden individuelle Charakterisierungen, wie Schmelzrisse, Entkalkungsoder Fluoroseflecken mit Malfarben simuliert, um die Natürlichkeit der Restauration entsprechend dem Vorbild der benachbarten Zahnhartsubstanz zu steigern.

Ausarbeiten und Politur. Die korrekte Formgebung ist in hohem Maße mitentscheidend für den natürlichen Eindruck der Kompositrestauration [61, 63]. Nach der vorsichtigen Konturierung der Füllung mit feinkörnigen Diamantschleifern und abrasiven Scheibchen bzw. Polierstreifen, bei der insbesondere auf die Position der horizontalen und vertikalen Kantenlinien geachtet wird, um den Zahn optisch nicht zu lang bzw. zu kurz oder zu breit bzw. zu schmal erscheinen zu lassen [25, 69], wird die Oberflächentextur des Komposits an die benachbarte Zahnhartsubstanz angepasst. Während bei älteren Patienten die labiale Schmelzoberfläche in vielen Fällen ausgesprochen glatt und hochglänzend ist, findet man bei jungen Patienten eine deutlich sichtbare Mikroanatomie der Zahnoberfläche, bestehend aus horizontal verlaufenden Perikymatien und vertikalen Längsfurchen [70]. Man kann diese Strukturen der Oberflächenmorphologie relativ einfach mit einem rauen Präparationsdiamanten nachahmen [14, 16, 71]. Abschließend erfolgt eine Hochglanzpolitur der Restauration mit speziellen Bürstchen (Occlubrush, KerrHawe) oder Kompositpolierpaste und geeigneten Trägersystemen [61, 72]. Dabei ist darauf zu achten, eine zuvor geschaffene Mikroanatomie nicht wieder zu zerstören.

Fazit. Mit einer geeigneten Materialauswahl, der polychromatischen Schichttechnik und einer korrekten Ausarbeitung und Oberflächengestaltung lassen sich im Frontzahnbereich mittlerweile auch viele herausfordernde Behandlungssituationen bei anspruchsvollen Patienten in der direkten Technik mit einer ästhetisch hochwertigen Kompositrestauration meistern. Neben der Schonung der Zahnhartsubstanz im Vergleich zu indirekten Therapieverfahren (Veneers, Kronen) kann die direkte Kompositrestauration in einem Behandlungstermin ohne Abformung und provisorische Versorgung fertiggestellt werden. Weiterhin fallen keine Technikkosten an und das Behandlungsteam ist unabhängig von den Unwägbarkeiten, die gelegentlich mit der Anfertigung laborgefertigter Arbeiten verbunden sind.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier als PDF zum Herunterladen.

Prof. Dr. Jürgen Manhart

 

Fall aus der Poliklinik der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe

 

Implantate als Mittel zur Zahnerhaltung

Ausgabe 8-9, 2016

Der Patient stellte sich am 24. März 2011 erstmals vor. Er war zum Zeitpunkt der Erstbefundung 58 Jahre alt. Der Hauszahnarzt des Patienten ist verstorben; er wollte in der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung weiterbehandelt werden.

Allgemeine Anamnese. Der Patient befand sich in ophtalmologischer Therapie aufgrund eines Glaukoms. Er ist Nichtraucher und pflegt einen gesunden Lebensstil. In seinem Allergiepass ist eine Allergie auf Eucerin dokumentiert.

Zahnmedizinische Anamnese. Der Patient beschrieb Zahnfleischrückgang. Er gibt außerdem an, Angstpatient zu sein. Zudem könne er „kein Blut“ sehen und sei beim alten Hauszahnarzt „weggekippt“. Gerne möchte er seine Zähne so gut es geht erhalten. Er führte regelmäßige eine Interdentalraumhygiene mittels Bürstchen durch.

Befund. Der extraorale Befund war unauffällig. Der intraorale Befund ergab einen massiven Attachmentverlust. Dadurch erschienen die Oberkieferfrontzähne des Patienten sehr lang (Abb. 5). Ein ästhetisches Problem stellte dies für den Patienten jedoch nicht dar. Auf den CO2-Sensibilitätstest reagierten alle Zähne positiv. Der PSI betrug in den Sextanten 1, 4, 5 und 6 Grad 4 und in Sextant 2 Grad 3. Die Mundschleimhaut, sowie Zunge und Zungengrund waren unauffällig.

Im Oberkiefer besteht horizontal ein generalisierter Knochenabbau bis ins apikale Wurzeldrittel reichend (Abb. 1, Tabelle 1). An Zahn 17 zeigt sich ein massiver Knochenverlust mit Furkationsbefall. Im Unterkiefer ist der Knochenabbau bis zum koronalen Wurzeldrittel fortgeschritten. Ein bis über die Furkation nach apikal reichender Knochenverlust ist an 36, 37 und 46 sichtbar.

Im parodontalen Ausgangsbefund vom 13. April 2011 zeigten sich erhöhte Sondierungstiefen im Oberund Unterkiefer. Im Ober- und Unterkieferseitenzahnbereich betrugen die Werte bis 8 mm. Ein generalisiertes BOP lag vor. Vereinzelte Lockerungen traten auf: im Unterkieferfrontzahnbereich Grad I, Zahn 22 im Oberkiefer wies einen Lockerungsgrad II auf. Ein Furkationsgrad III der Zähne 17 und 16 sowie Grad II im Unterkieferseitenzahnbereich von bukkal ließ sich messen. Der Attachmentverlust war stark fortgeschritten, was sich vor allem ästhetisch an den Ober- und Unterkieferfrontzähnen zeigte.

Diagnose. Schwere generalisierte chronische Parodontitis (Armitage 1999), Chronische apikale Parodontitis Zahn 44.

Behandlungsplanung. Die allgemeine Prognose für den Zahnerhalt lässt sich aufgrund des starken generalisierten Attachmentverlustes als eher mäßig einstufen (Tabelle 2). Insbesondere die Zähne mit Furkationsbeteiligung Grad III im Oberkiefer sind aufgrund des fortgeschrittenen Attachmentverlustes als hoffnungslos zu klassifizieren. Fraglich erscheint Zahn 44, der zwar im festen Brückenverband steht, jedoch nach bereits erfolgter endodontischer Revision noch immer eine apikale Aufhellung im Röntgenbild zeigt. Zahn 25 erscheint aufgrund des fortgeschrittenen Attachmentverlustes im Hinblick auf eine mögliche Implantatversorgung der Freiendsituation als fraglich zu erhalten. Zahn 12 ist aufgrund der Knochensituation ebenso als fraglich zu erhalten einzustufen.

Bei guter Mitarbeit des Patienten sollte der Erhalt zumindest der einwurzligen Zähne im Oberkiefer und möglichst aller Zähne im Unterkiefer angestrebt werden.

Initialtherapie. Am 29. März 2011 fand die parodontale Vorbehandlung statt. Dem Patienten erklärte die ZMF, wo sich intraoral Schwachstellen bei der persönlichen Zahnpflege befinden (Abb. 5, 6, 7); die häusliche Mundhygiene sollte mittels Interdentalraumbürstchen und einer adäquaten Handzahnbürste durchgeführt werden. Die konsekutive Erhebung von API und SBI fand regelmäßig im Rahmen der Vorbehandlung und der UPT statt und ist dem Schaubild (Abb. 9) zu entnehmen.

Parodontitistherapie. Das Scaling und Rootplaning fand am 9. Mai 2011 statt (Quirynen, De Soete et al. 2006). Die Lokalanästhesie erfolgte mit Ultracain ohne Adrenalinzusatz (Sanofi-Aventis, Frankfurt) aufgrund der Glaukomgefahr. Zu Beginn der Behandlung spülte der Patient 30 Sekunden mit CHX 0,2 Prozent (Chlorhexamed alkoholfrei, Glaxo Smith Kline, Bühl; Deutschland). Danach erfolgte die Therapie mittels Handinstrumenten (Gracey Küretten: 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, Hu-Friedy, Rotterdam; Niederlande) und einem piezoelektrischen Ultraschallgerät (Pyon, W&H, Bürmoos; Österreich).

Nach der Therapie wurden dem Patienten eine 0,2-prozentige Chlorhexidindiglukonatlösung (Chlorhexamed) und als Analgetikum Ibuprofen (400 mg) verordnet. Das Analgetikum sollte bei Bedarf eingenommen werden. Die Mundspüllösung sollte der Patient zwei Wochen lang dreimal täglich unverdünnt für eine Minute im Mund einwirkend verwenden. Die häusliche Mundhygiene sollte wie gewohnt mittels Handzahnbürste und Interdentalraumbürstchen durchgeführt werden.

Am 24. Mai 2011 erschien der Patient zur Nachkontrolle; der API betrug 30 Prozent und der SBI 32 Prozent. Die Wundheilung verlief problemlos. Bei diesem Termin erfolgte zur Stabilisierung mittels Composite die Schienung der Zähne 31 und 41, die einen Lockerungsgrad I aufwiesen. Am 3. Mai 2011 erfolgte die Wurzelspitzenresektion des Zahnes 44 in der chirurgischen Abteilung der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung; aufgrund von persistierenden Beschwerden, Pus-Abfluss und dem daraus resultierenden Verdacht einer Längsfraktur, wurde der Zahn am 01.07.2011 entfernt. Auch Zahn 25 wurde aufgrund des stark fortgeschrittenen Knochenabbaus entfernt, um die Prognose der Implantatversorgung nicht zu gefährden. Im weiteren Verlauf wurde Zahn 23 endodontisch behandelt und anschließend überkront.

Erhaltungstherapie. Die Unterstützende Parodontale Therapie begann mit der ersten Sitzung am 20. Juli 2011. Die Mundhygiene des Patienten war gut. Der API betrug 28 Prozent und der SBI 20 Prozent. Bei der Risikobestimmung nach Ramseier und Lang (1999) ergab sich ein mittleres Parodontitisrisiko. Dem Patienten wurden Recalintervalle von vier bis fünf Monaten empfohlen. Am 18. Oktober 2011 erfolgte eine Kontrolle des Parodonts (siehe untenstehenden Parodontalbefund). Am 02. November 2011 erschien der Patient zur UPT bei der ein API von 30 Prozent und ein SBI von 31 Prozent gemessen wurden. Der Patient war zu diesem Zeitpunkt hochmotiviert und nahm zuverlässig alle UPT-Termine war. API und SBI sind im Verlauf dem Schaubild (Abb. 9) zu entnehmen.

Nach Scaling und Rootplaning zeigte sich beim Befund post interventionem eine Verbesserung der parodontalen Situation. Vereinzelt war ein Bleeding on Probing zu beobachten. Eine Entzündungsfreiheit der Gewebe zeigte sich deutlich.

Im weiteren Verlauf wurde nach Augementationsmaßnahmen die Implantation Regio 24, 26 und 44, 45 durchgeführt. Dies erfolgte in der chirurgischen Abteilung. Die regenerative Maßnahme an Zahn 46 mesial erfolgte ebenfalls im Zuge der Implantation mittels Emdogain (Straumann) und Bio-Oss (Geistlich). Die Wundheilung verlief unproblematisch.

Der Patient kommt regelmäßig zu allen UPT- und Kontrollterminen und konnte seine Zahnarztangst ablegen. In der nachfolgenden Tabelle und im Schaubild ist der Verlauf der Plaque- und Entzündungsparameter dargestellt (Abb. 9).

Epikrise und Prognose. Der Patient stellte sich zur Erstbefundung vor, mit der Bitte die Arbeit seines verstorbenen Hauszahnarztes fortzuführen. Nach der Befundaufnahme wurde aufgrund des starken Attachmentverlustes die Diagnose „schwere generalisierte chronische Parodontitis“ gestellt (Armitage 2003).

Aufgrund der klinischen und röntgenologischen Befunde handelte es sich um eine generalisierte Form der schweren chronischen Parodontitis, da an mehr als 30 Prozent der Stellen Attachmentverluste von über 5 mm vorkamen. Für die chronische Form sprach das Vorhandensein von harten und weichen sub- und supragingivalen Belägen, die mit dem Ausmaß der parodontalen Destruktion korrelierten. Das Alter des Patienten und sein gesunder Lebensstil sprechen für eine chronische Verlaufsform.

Die Ausmaße der Erkrankung waren dem Patienten bewusst; eine Therapie sei jedoch vom Hauszahnarzt bisher nie angestrebt worden. Mit jeglichen empfohlenen Therapievorschlägen erklärte der Patient sich einverstanden. Da er angab, Angstpatient zu sein, war eine langsame Heranführung an die Behandlung bei uns notwendig und die Sitzungen für die einzelnen Therapieschritte mussten länger als üblich eingeplant werden. Zudem waren aufwändige Beratungsgespräche zu verschiedenen Terminen nötig (Gaffar, Alagl et al. 2014). Der Patient etablierte schnell eine zufriedenstellende Mundhygiene und hatte regelmäßig viele Fragen, wie er seine häuslichen Bemühungen noch verbessern könne. Hier gaben wir ihm Hilfsmittel wie Einbüschelbürsten und die üblichen Bürsten zur Interdentalraumpflege an die Hand, die er schnell einzusetzen wusste. Nach der erfolgten systematischen Parodontitistherapie wurde eine Verbesserung der Sondierungstiefen und des Entzündungsgrades der Gingiva erreicht. Die Planung der zahnersetzenden Maßnahmen konnte nun erfolgen.

Sein Wunsch war es, einen einigermaßen guten Kaukomfort zu haben, der sich ähnlich natürlich wie mit eigenen Zähnen anfühlt. Dies sollte in erster Linie durch Zahnersatz durchgesetzt werden, der nach einer erfolgreichen systematischen Parodontitistherapie in Form von Implantaten gewährleistet werden konnte. Hierzu besteht eine gute Langzeiterfahrung: Implantatbrücken zeigen eine 5-Jahres-Überlebensrate von 80 Prozent (Lang, Pjetursson et al. 2004; Tan, Pjetursson et al. 2004; Pjetursson und Lang 2008). Zahnersatz auf Implantaten wird von Patienten im Allgemeinen gut akzeptiert. Patienten erfahren Zahnersatz auf Implantaten in der Funktion „wie mit natürlichen Zähnen“ (de Bruyn, Collaert et al. 1997). Die Alternative war eine Doppelkronenkonstruktion mit dem Nachteil, dass der Patient sie aus- und eingliedern müsste. Dies wünschte der Patient nicht.

Der Patient war aus finanziellen Gründen nicht sofort bereit, sich gleichzeitig Implantate Regio 16/17, Regio 45/44 und im Oberkiefer links (Regio 24 bis 26) setzen zu lassen, zumal die finanzielle Mehrbelastung der Lachgasbehandlung dazu kam, zu der sich der Patient entschlossen hatte. Außerdem war, aufgrund seiner ängstlichen Natur, ein Knochenaufbau in allen drei Quadranten konstitutionell eher nicht ratsam. Eine Planung und Therapiedurchführung Schritt für Schritt kommt dem sehr entgegen und der Patient musste nie eine zu lange Zeit auf dem Zahnarztstuhl verbringen.

Alternativ zur Implantation ist in Regio 16/17 auch das Belassen einer Freiendsituation möglich (Witter, van Palenstein Helderman et al. 1999; Kanno und Carlsson 2006; Walther 2009). Da der Patient jeweils bis zum zweiten Prämolaren bezahnt war (Abb. 13), war es fraglich ob eine weitere Implantation überhaupt notwendig wird. Trotz einer verkürzten Zahnreihe sind eine gute Kauleistung und eine angemessene Lebensqualität möglich (Wolfart, Müller et al. 2014).

Allerdings wäre bei diesem Konzept Zahn 46 nicht komplett vertikal abgestützt, was zu einer Kippung auch am Antagonisten führen könnte. Welche Therapieoption letztendlich Anwendung findet, musste der Patient entscheiden, der anfangs seinen Kaukomfort entscheidend verbessern wollte.

Offensichtlich ist die Gefahr von CMD und den damit verbundenen Beschwerden beim Konzept der verkürzten Zahnreihe beim vollbezahnten Patienten nicht relevant (Reissmann, Heydecke et al. 2014). Dennoch wurde dem Patienten zur Schonung der Zahnhartsubstanz eine Schienentherapie empfohlen. Der Patient trägt die adjustierte Aufbissschiene im Oberkiefer regelmäßig nachts.

Ästhetische Ansprüche trug der Patient zu keiner Zeit vor. Eine Gingivaepithese (Eickholz 1992; Dannewitz und Eickholz 2004) zur Verblendung der schwarzen Dreiecke in der Oberkieferfront lehnte er ab (Abb. 12). Zudem sei er Bartträger und man sehe seine Oberkieferzähne weder beim Sprechen noch beim Lachen, wiederholte er mehrfach. Eine provisorische Prothese trug der Patient aus demselben Grund zu keiner Zeit. Den eingeschränkten Kaukomfort nahm er gelassen hin. Zahn 12 wurde in der geschlossenen Zahnreihe erhalten. Der parodontale Befund ist stabil (Abb. 15).

Zum jetzigen Zeitpunkt ist der Patient hochmotiviert und kommt auch mit der bestehenden Freiendsituation gut zurecht. Die Behandlung kann normal durchgeführt werden, seine Zahnarztangst hat der Patient überwunden. Die UPT-Termine nimmt er regelmäßig wahr und stellt sich ebenso regelmäßig zur parodontalen Kontrolle vor. Somit lässt sich für die Restbezahnung eine gute Prognose ableiten (Axelsson und Lindhe 1981; Bader und Boyd 1999). In welcher Weise und ob eine weitere Augmentation und anschließende Implantation in Frage kommen, liegt im Entscheidungsbereich des Patienten. Aus zahnmedizinisch-prothetischer Sicht sind keine weiteren Eingriffe obligat.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier als PDF zum Herunterladen.

Dr. Anke Bräuning, M.A., M.Sc.

 

Sommer-Akademie des Zahnmedizinischen Fortbildungszentrums Stuttgart

 

„Zu viel des Guten – kann Prophylaxe schädlich sein?“

Ausgabe 8-9, 2016

Besser, schneller, höher, gesünder, schöner, leistungsfähiger! Das Streben nach Perfektion und Anerkennung liegt in der menschlichen Natur. Doch können die guten Absichten auch negative Folgen haben und gibt es ein „zu viel des Guten“? Mit diesen aktuellen Fragen beschäftigte sich die diesjährige Sommer-Akademie am 1. und 2. Juli. Die Gastgeber, Prof. Dr. Johannes Einwag und Dr. Konrad Bühler, führten durch das Fortbildungsprogramm und lockerten das Publikum mit Unterhaltungsmomenten auf.

Mit einer Rekordzahl von über 1000 Teilnehmern waren die Stuhlreihen im Forum Ludwigsburg komplett besetzt. Zahnärzte, Kieferorthopäden, ZFAs, DHs und Studierende der Zahnmedizin folgten der Einladung des Zahnmedizinischen Fortbildungszentrums Stuttgart (ZFZ), um ihren Wissensstand zu aktualisieren und neue Impulse für die tägliche Arbeit mit den Patienten zu gewinnen.

Prof. Dr. Johannes Einwag, ZFZDirektor, Dr. Konrad Bühler, Verwaltungsratsvorsitzender des ZFZ, und Prof. Dr. Norbert Krämer, Präsident der DGKiZ, begrüßten zu Beginn der Veranstaltung das Publikum. Zum ersten Mal kooperierte das ZFZ mit der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (DGKiZ) und der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie e. V. (DGKFO), um das Fortbildungskonzept der Sommer-Akademie zu optimieren und zu erweitern.

Fokus Lebensthemen. Die Vorträge am Freitag, dem ersten Veranstaltungstag, schafften einen spannenden Einstieg in das Thema „zu viel des Guten“ und rückten die Aspekte zu viel Bewegung, zu viel Bio, zu viel digital und zu viel Hygiene in den Vordergrund.

Prof. Dr. Tim Niehues sprach über Hygiene und das Gleichgewicht zwischen Mikroben und Immunsystem. Das Immunsystem des Menschen braucht Keime, um sich zu entwickeln. Gleichzeitig können Erreger aber auch erhebliche Schäden auslösen. Zentrale Frage seines Vortrags war, was mit dem Immunsystem bei Keimeliminierung passiert und ob eine übertriebene Erregerbekämpfung schaden kann. Außerdem setzte er sich mit dem Thema orales Mikrobiom auseinander und erzeugte dadurch eine Verknüpfung zu der Zahnmedizin.

Als nächstes folgte der Vortrag „Zu viel Bio“ von Udo Pollmer. Man braucht Mut, um in der Gesellschaft allgemein akzeptierte Ideen in Frage zu stellen. Und Vorträge über gesunde Ernährung hat jeder schon oft gehört. Udo Pollmer trat selbstbewusst auf, um das Thema gesundes Bio-Essen aus einem völlig anderen Blickwinkel zu beleuchten und brachte die negativen Aspekte einer übertrieben gesunden Ernährung ans Licht. Es ging um hochaktuelle Themen: Massentierhaltung, cholesterinhaltige Lebensmittel, Essensempfehlungen von Ernährungsexperten, die Bio- und Vegan- Trends, grüne Smoothies sowie Diäten. Mit dem Spruch „Essen macht nicht gesund, schlank oder schön – es macht satt. Und wenn es mit Sachverstand und Liebe zubereitet wurde, auch noch zufrieden.“ beendete Udo Pollmer seinen Vortrag und erhielt dafür den verdienten Beifall.

Nächstes Thema auf der Tagesordnung: Zu viel Bewegung. In der Regel erzählt Prof. Dr. Ralph Beneke in seinen Vorträgen über Bewegungsmangel und gibt Tipps für mehr Bewegung im Alltag. Auf der Sommer- Akademie ging es ausnahmsweise genau um die konträre Sichtweise. Anhand mehrerer Studien erklärte Prof. Beneke das Thema Hochleistungssport bei Kindern und Jugendlichen, zeigte Risiken, Folgen und Symptome einer Überlastung und traf damit den Nerv des Publikums.

Der letzte Vortrag am Freitag handelte um die Fragestellung „Zu viel digital: Zu Risiken und Nebenwirkungen digitaler Medien für Bildung“. Schwarze Löcher im Gehirn? Prof. Dr. Dr. Manfred Spitzer zeigte dem Publikum verblüffende Bilder von schwach entwickelten Gehirnen aufgrund zu geringer Gehirnförderung. Er erklärte anhand von Studien, wie der übertriebene digitale Konsum Kinder und Jugendliche in ihrer körperlichen, geistigen, seelischen sowie sozialen Entwicklung behindern kann. Mit seiner überzeugenden Rede fesselte Prof. Spitzer das Publikum, das im Anschluss noch viele Fragen stellte.

Fokus Zahnmedizin. Mit neuen Kräften startete man am 2. Juli in den zweiten Veranstaltungstag, der sich dem zahnmedizinischen Themenkomplex widmete. Auch an diesem Tag konnten die Referenten durch ihre fachliche Expertise verbunden mit einem packenden Vortragsstil überzeugen und gaben Antworten zu wichtigen Fragestellungen.

Kann die Zahnbürste zur Waffe werden und bleibt ein sauberer Zahn gesund? Prof. Dr. Christof Dörfer beschäftigte sich in seinem Vortrag mit diesem Thema. Er nannte die häufigsten Empfehlungen bei Zahnschmelzerosion: Borstenabrundung verbessern, eine weichere Zahnbürste einsetzen, die Abrasivität der Zahnpasta verringern, Schallzahnbürsten verwenden, die Bürsttechnik verändern und den Einsatz oszillierend-rotierender Elektrozahnbürsten vermeiden. Anhand von aktuellen Studien zeigte Prof. Dörfer, dass diese Annahmen wissenschaftlich nicht ausreichend belegt sind und erklärte, warum eine zu weiche Zahnbürste bei geschädigtem Zahnschmelz manchmal sogar schädlich sein kann.

Die zweite Fragestellung des Tages: „Wozu noch Fluorid oder CHX, wenn die Karies fast besiegt ist?“. Prof. Dr. Elmar Hellwig beantwortete die Frage nach dem Fluorid prompt und sicher: „Wir brauchen Fluorid um den Zahnschmelz widerstandsfähig zu halten.“ Diese These wurde bereits wiederholt untersucht und in vielen wissenschaftlichen Studien belegt. Prof. Hellwig empfahl eine Verwendung CHX-haltiger Präparate bei Patienten mit motorischen Schwierigkeiten und bei einem erhöhten Kariesrisiko im frühen Alter. Anhand von Studien erklärte Prof. Hellwig die Wirksamkeit unterschiedlicher fluorid- und CHX-haltiger Präparate.

Um den Themenbereich abzurunden, referierte als nächstes Prof. Dr. Adrian Lussi über Schmelzfresser und gab wichtige Ernährungstipps. Bilder von Kindern, die sich den Mund mit säurehaltigem Saft ausspülen, unterstrichen die Priorität dieses Themas. Mit hoher fachlicher Expertise zeigte Prof. Lussi anhand von Beispielen welche Getränke ein zahnerosives Potenzial haben und erklärte, auf welcher Art säurereiche Getränke zahnschonend getrunken werden können.

Als letzte Überraschung durften die Gastgeber den „Mann mit dem grünen Pulli“ auf die Bühne begrüßen. Für „Die Sendung mit der Maus“ erzählt Christoph Biemann Sachgeschichten auf verständliche und humorvolle Weise. Anhand von praktischen Beispielen vermittelte er dem Publikum die Kunst des Erklärens und verlieh so der Veranstaltung am Ende eine besondere Note.

Fokus Kinder. Durch die Kooperation mit der DGKiZ und der DGKFO entstand ein ergänzender wissenschaftlicher Programmteil, der bereits am Freitagvormittag stattfand und sich dem Thema „Kinderzahnheilkunde meets Kieferorthopädie“ widmete. Namhafte Referenten trugen aus ihren Fachgebieten vor und gingen dabei auf folgende Themen ein: „Aufgaben der Kinderzahnheilkunde von der Primärdiagnostik bis KFO-Therapie“ (Dr. Richard Steffen), „Wie wichtig ist Funktion“ (Prof. Dr. Dr. Peter Proff), „Frühkindliche KFO“ (Prof. Dr. Heike Korbmacher- Steiner) und „Überwachung und Steuerung der Gebissentwicklung“ (Prof. Dr. Christopher J. Lux).

Wissen und Spaß. Das Konzept der Sommer-Akademie verbindet Fortbildung mit Spaß und legt Wert auf die Interaktion zwischen den Teilnehmern. Eine Dentalausstellung, spannende Unterhaltungsmomente und ein interessantes Abendprogramm mit Grillparty in entspannter Atmosphäre rundeten dieses Jahr die Veranstaltung ab. Auch im nächsten Jahr wartet das Zahnmedizinische Fortbildungszentrum mit neuen Themen, Impulsen und Überraschungen auf die Teilnehmer.

Mehr Eindrücke. Auf der Webseite des Zahnmedizinischen Fortbildungszentrums finden Sie weitere Informationen und Impressionen der Veranstaltung.

radu@lzk-bw.de