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Fortbildung

Psychosomatische Erkrankungen

 

Auswirkungen von Essstörungen und Adipositas auf die Zahngesundheit

Ausgabe 10, 2016

Essstörungen sind eine der häufigsten psychosomatischen Erkrankungen in der westlichen Welt. Betroffene Patienten weisen häufig orale Erosionen auf, die durch regelmäßiges Erbrechen hervorgerufen werden. Übergewichtige und adipöse Patienten zeigen hingegen aufgrund von typischen Ernährungsgewohnheiten häufig eine erhöhte Kariesprävalenz. Der folgende Beitrag soll behandelnden Zahnärztinnen und Zahnärzten das Erkennen erster Anzeichen einer Essstörung erleichtern und Hilfestellungen bei der Einleitung prophylaktischer und therapeutischer Maßnahmen geben.

Definitionen. Erkrankungen aus dem Bereich der Essstörungen sind durch ausgeprägte Veränderungen des Essverhaltens charakterisiert und können sich in verschiedenen Krankheitsbildern darstellen: Anorexia nervosa zeichnet sich durch eine starke, selbst herbeigeführte Gewichtsabnahme aus, die sich bis zu einer lebensbedrohlichen Unterernährung entwickeln kann. Die Magersucht basiert dabei primär auf einer Körperschemastörung, aufgrund derer sich die betroffenen Personen als „dick“ empfinden [American Psychological Association 1994]. Die Diagnose Anorexia nervosa wird gestellt, wenn das Körpergewicht mindestens 15 Prozent unterhalb der Norm bzw. der Body-Mass-Index unter 17,5 kg/ m2 liegt. Bei etwa der Hälfte der anorektischen Patienten können im Verlauf der Erkrankung Heißhungerattacken mit Purging-Verhalten (Erbrechen, Laxanzien- oder Diuretikamissbrauch) auftreten. Die Lebenszeitprävalenz für Anorexia nervosa liegt zwischen 0,3 und 3,7 Prozent. Die höchsten Inzidenzraten sind dabei vom 10. bis 19. Lebensjahr zu beobachten, wobei es zunehmend zu einer Verschiebung des Krankheitsbeginns in jüngere Altersgruppen kommt. Mädchen haben im Vergleich zu Jungen ein 12-fach erhöhtes Risiko an Anorexia nervosa zu erkranken [Currin et al. 2005; Voderholzer et al. 2012].

Bulimia nervosa ist charakterisiert durch hochkalorische Essanfälle (bis zu 10.000 kcal), denen unmittelbar gewichtsreduzierende Maßnahmen wie selbstinduziertes Erbrechen, der Missbrauch von Laxanzien, Schilddrüsenhormonen und exzessive Körperaktivitäten folgen [American Psychological Association 1994]. Analog zur Anorexia nervosa sind die höchsten Inzidenzraten in der Pubertät zu beobachten. Die Lebenszeitprävalenz liegt mit 1 bis 4 Prozent jedoch über den Prävalenzraten der Anorexia nervosa [Currin et al. 2005; Voderholzer et al. 2012].

Charakteristisch für die Binge-Eating-Störung sind ebenfalls häufig auftretende Essanfälle, denen im Gegensatz zur Bulimia nervosa jedoch keine kompensatorischen Maßnahmen zur Gewichtsregulierung folgen. Betroffene Personen leiden infolgedessen häufig an Übergewicht oder Adipositas. Die Lebenszeitprävalenz für Binge-Eating-Störungen liegt bei 2,8 Prozent, das mittlere Erkrankungsalter bei 25 Jahren. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer (w:m = 2:1) [Voderholzer et al. 2012].

Dentale Manifestationen. Während schwere Erosionen in der Allgemeinbevölkerung eher selten vorkommen, zeigen Patienten mit Essstörungen eine überdurchschnittlich hohe Prävalenz von Erosionen, wobei die Lokalisation und Ausprägung in Abhängigkeit von der Art der Essstörung variieren: Essstörungen mit chronischem Erbrechen führen durch den häufigen endogenen Einfluss der Magensäure v. a. zu Erosionen im Bereich der Palatinalflächen der Oberkieferfront- und Eckzähne; später sind dann auch die Prämolaren und Molaren betroffen. Viele anorektische Patienten leben hingegen nach einem sehr strengen Ernährungsplan und nehmen nur wenige ausgewählte Lebensmittel zu sich. Durch den häufig hohen Anteil an Früchten und Gemüse können durch den stetigen exogenen Säureeinfluss häufig dentale Erosionen an den Bukkalflächen der Frontzähne beobachtet werden. Aufgrund des z. T. fließenden Überganges zwischen den verschiedenen Ausprägungsformen der Essstörung zeigen Patienten nicht selten eine Kombination aus beiden Defektlokalisationen [Schlueter et al. 2006; Goncalves et al. 2013]. Die Progredienz der erosiven Läsionen schwank dabei individuell, wobei Patienten mit bulimischer Symptomatik aufgrund des aggressiven Potenzials der Magensäure deutlich häufiger von (schweren) Erosionen betroffen sind: In einer Studie wiesen 95 Prozent der 81 Patienten mit Bulimia nervosa dentale Erosionen auf. Bei über 60 Prozent der Patienten reichten diese bis in das Dentin. Dagegen werden nur bei 20 Prozent der Patienten mit Anorexia nervosa dentale Erosionen beschrieben [Ohrn et al. 1999; Schlueter et al. 2006].

Orale Symptomatik. Neben dem Auftreten von dentalen Erosionen sind bei Patienten mit Essstörungen häufig weitere orale Symptome zu beobachten: Bei den betroffenen Patienten besteht die Möglichkeit einer Veränderung der Speichelzusammensetzung und einer Reduktion der Speichelmenge, welche die Progression dentaler Läsionen begünstigen und zu Mundtrockenheit führen können. Dieser Effekt wird durch die medikamentöse Begleittherapie der Essstörungen häufig weiter verstärkt [Dynesen et al. 2008].

Bulimische Patienten zeigen zudem häufig eine beidseitige, nicht schmerzhafte Schwellung der Glandula parotis. Das Ausmaß der Schwellung ist direkt proportional zu der Häufigkeit der Emesis und verstärkt sich nach dem Erbrechen. Bei erfolgreicher Therapie und lange erbrechensfreien Abschnitten bildet sie sich in der Regel spontan zurück [Schlueter et al. 2006].

Durch den Kontakt zu Magensäure können in der Mundhöhle sichtbare Veränderungen der Mundschleimhaut und Verletzungen durch zum Erbrechen verwendete Hilfsmittel auftreten. Häufig werden zudem Zahnhalsrezessionen und dentale Heiß-Kalt-Empfindlichkeiten beobachtet. Viele Patienten weisen rissige Lippen und Mundwinkelrhagaden auf [Schlueter et al. 2006].

Rolle des Zahnarztes. Neben einer möglichst frühzeitigen Diagnostik erosiver Zahnhartsubstanzdefekte ist bei Patienten mit Essstörungen die Behandlung der Grunderkrankung von zentraler Bedeutung. Da bulimische und anorektische Patienten häufig lange Zeit ihre Erkrankung erfolgreich vor ihrem Umfeld verbergen können, fällt dem Zahnarzt eine Schlüsselrolle in der Erstdiagnostik von Essstörungen zu. Zahnärzte sollten sich nicht scheuen, einen entsprechenden Verdacht anzusprechen und die Patienten ggf. in eine spezielle psychotherapeutische Einrichtung zu überweisen.

In Bezug auf die Progression erosiver Läsionen ist die effektivste Therapiemaßnahme das Meiden der schädigenden Noxe (kausale Therapie). Da dieses Ziel bei Patienten mit chronischem Erbrechen häufig jedoch erst nach längerer psychotherapeutischer Therapie erreicht werden kann, sollten betroffene Patienten auf das strikte Einhalten bestimmter Verhaltensregeln hingewiesen werden [Schlueter et al. 2006; Magalhaes et al. 2009]:

- Nach dem Erbrechen sollte der Patient mit einer neutralisierenden Flüssigkeit spülen (z. B. Wasser, Milch oder fluoridhaltige Mundspülung).

- Der Speichelfluss kann mit Hilfe von zuckerfreien Kaugummis angeregt werden.

- Säurehaltige Lebensmittel und der häufige Konsum zuckerhaltiger Getränke und Nahrungsmittel sollten vermieden werden.

- Mit Hilfe von geeigneten Fluoridierungsmaßnahmen (regelmäßige Verwendung von Mundspülungen und Zahnpasten, die speziell für Erosionspatienten geeignet sind, z. B. Elmex Zahnschmelzschutz) können Demineralisationsprozesse deutlich verlangsamt werden.

- Die Patienten sollten eine Zahnpasta mit niedriger Abrasivität verwenden.

Zur Vermeidung eines erhöhten mechanischen Abriebes durch Mundhygienemaßnahmen werden in der Literatur verschiedene Vorgehen diskutiert: Studien haben gezeigt, dass die Widerstandsfähigkeit von Schmelz und Dentin nach dem Einwirken von Säuren gegenüber mechanischen Einflüssen deutlich reduziert ist, wobei selbst nach einer Wartezeit von über 60 Minuten noch ein signifikant erhöhter mechanischer Abrieb festgestellt werden kann [Jaeggi and Lussi 1999; Attin et al. 2001]. Erfolgen die Mundhygienemaßnahmen jedoch vor dem Einwirken erosiver Substanzen, kann dieser mechanische Abrieb signifikant verringert werden und damit eine zusätzliche Schädigung der Zahnhartsubstanzen vermieden werden [Wiegand et al. 2008].

Restaurative Therapien (Füllungen, Überkronung) sollten nur beim Vorliegen von ausgeprägten Substanzdefekten mit Schmerzsymptomatik oder funktionellen und ästhetischen Einbußen durchgeführt werden. Sie ersetzen jedoch in keinem Fall eine ausführliche Aufklärung über die Ätiologie der Zahnschädigungen und die eindringliche Empfehlung der oben aufgeführten prophylaktischen und kausalen Maßnahmen.

Übergewicht und Adipositas. Zur Klassifikation des Gewichts wird bei Erwachsenen unter anderem der Body- Mass-Index (BMI) angewendet: Nach Definition der World Health Organisation liegt bei Erwachsenen Übergewicht oberhalb eines BMI von 25,0 kg/m2 und Adipositas bei einem BMI über 30,0 kg/m2 vor. Aufgrund physiologischer Abweichungen in der Wachstumsphase erfolgt bei Kindern und Jugendlichen die Beurteilung der Körpermasse zusätzlich gewichts- und geschlechtsadaptiert mit Hilfe sogenannter BMI-Perzentilen. Kinder und Jugendliche zwischen der 90. und 97. Perzentile gelten als übergewichtig, über der 97. Perzentile spricht man von Adipositas.

Im Jahr 2015 lag der weltweite Anteil übergewichtiger und adipöser Kinder und Jugendlicher bei über 50 Millionen, dies entspricht einer weltweiten Prävalenz von 7,8 Prozent. Schätzungen zufolge werden im Jahre 2020 weltweit bereits 9,1 Prozent der Kinder und Jugendlichen übergewichtig sein. Verglichen mit den Daten der 1990er- Jahre würde damit die weltweite Prävalenz um mehr als 50 Prozent ansteigen [Onis et al. 2010].

Zahngesundheit bei Adipositas. Juvenile Adipositas kann neben diversen allgemeinmedizinischen Risiken wie z. B. kardiovaskulären Erkrankungen, arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II und psychosozialen Komorbiditäten auch ein erhöhtes Risiko für zahnmedizinische Erkrankungen bergen [Bawa 2005]. So weisen Karies und Adipositas diverse gemeinsame Risikofaktoren, wie den regelmäßigen Konsum zuckerhaltiger Getränke und Lebensmittel, den Verzehr großer Mengen niedermolekularer Kohlenhydrate und eine Ernährung mit geringen Frucht- und Gemüseanteilen auf. Neben diesen Ernährungsfaktoren spielen für beide Erkrankungen auch sozioökonomische Faktoren, genetische Prädispositionen und die Einstellung der Eltern zur Zahn- und Allgemeingesundheit eine wichtige Rolle [Hooley et al. 2012; Hayden et al. 2013]. Einen weiteren, bei adipösen Patienten häufig zu beobachtenden Risikofaktor für dentale Läsionen stellt die verminderte Speichelfließrate dar. Sie wird vermutlich durch eine vermehrte Synthese proinflammatorischer Adipokine und Zytokine im Fettgewebe ausgelöst, die eine chronische Entzündung der Speicheldrüsen hervorruft [Marsicano et al. 2012].

Studien zur Korrelation von Adipositas und dem individuellen Kariesrisiko zeigen ambivalente und regional unterschiedliche Ergebnisse: während v. a. Studien aus Europa und den USA häufig über einen signifikanten Zusammenhang berichten, konnten andere Studien keine Korrelation feststellen. Studien aus Asien und Südamerika eruierten häufig sogar einen inversen Zusammenhang. Es wird vermutet, dass hierfür der in den weniger entwickelten Regionen höhere sozioökonomische Status der adipösen Bevölkerung verantwortlich ist [Hooley et al. 2012; Hayden et al. 2013].

Neben gemeinsamen ätiologischen Faktoren für Karies scheinen adipöse Patienten häufig auch typische Risikofaktoren für erosive Läsionen aufzuweisen: Studien beobachteten bei adipösen Kindern und Jugendlichen (> 97. BMI-Perzentile) signifikant mehr und schwerere Erosionen als bei normalgewichtigen Kindern [Tong et al. 2014]. Zudem zeigten junge Erwachsene mit schweren Erosionen einen höheren Body-Mass-Index, einen höheren Konsum zuckerhaltiger Getränke sowie ein höheres Kariesrisiko [Isaksson 2013].

Fazit. Patienten mit Essstörungen und Adipositas können in der Zahnarztpraxis durch typisch lokalisierte erosive Läsionen und eine hohe Prävalenz von Karies auffallen. Da viele Patienten sich ihrer Erkrankung schämen und versuchen diese vor ihrem Umfeld zu verbergen, sollten Zahnärzte über die Auswirkungen der Erkrankungen auf die Zahn- und Mundgesundheit informieren und prophylaktische und therapeutische Hilfe anbieten. Im Sinne der minimalinvasiven Zahnheilkunde sollte dabei der Fokus primär auf substanzschonenden prophylaktischen Maßnahmen wie hochfrequenten Fluoridapplikationen und einer zeitnahen Neutralisierung der Magensäure liegen. Auf restaurative Therapien sollte nur bei ausgeprägten Substanzdefekten mit Schmerzen zurückgegriffen werden. Dabei sollte hervorgehoben werden, dass eine kausale Therapie nur durch Umstellung der Verhaltens- und Ernährungsweise möglich ist und eine Überweisung zu entsprechenden Spezialisten (Psychotherapeut, Hausarzt, Beratungsstellen) angeraten werden.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier als PDF oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Dr. Claudia Tschammler, Prof. Dr. Annette Wiegand

 

Venia legendi für Priv.-Doz. Dr. Michael Korsch M.A.

 

Zementierte Konstruktionen auf Implantaten – die Wahl des Zementes entscheidet über den Erfolg

Ausgabe 10, 2016

Dr. Michael Korsch, Leiter der Oralchirurgie der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe, hat im Juli 2016 erfolgreich seine Habilitation mit dem Thema „Befestigungszement assoziierte periimplantäre Entzündung“ abgeschlossen. Die Habilitation zur Erlangung der Venia legendi für das Fachgebiet Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde erfolgte als kumulative Habilitationsschrift an der Medizinischen Fakultät der Universität des Saarlandes in der Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde unter Leitung von Prof. Dr. Matthias Hannig.

Die Habilitationsschrift, die aus acht international veröffentlichten wissenschaftlichen Publikationen zusammengesetzt ist, umfasst die Analyse eines klinischen Problems der Implantologie und einen Ansatz, eben dieses Problem zu lösen. Das Problem sind die Auswirkungen von „belassenen Zementüberschüssen“ auf das periimplantäre Gewebe. Nach der Zementierung von festsitzenden Suprakonstruktionen auf Implantaten besteht grundsätzlich das Risiko belassener, unerkannter Zementüberschüsse im periimplantären Sulkus. Diese Zementüberschüsse begünstigen die Biofilmbildung und können zu Perimukositis und Periimplantitis führen, wenn diese Komplikation unbemerkt bleibt. Diese „Befestigungszement assoziierte periimplantäre Entzündung“, umgangssprachlich auch als „Zementitis“ bezeichnet, stellt eine bedeutsame Venia legendi. Feierliche Urkundenübergabe durch Prof. Dr. Matthias Hannig (r.). Antrittsvorlesung. Auditorium während der Antrittsvorlesung. Komplikation für Patient und behandelnden Zahnarzt dar. Sie kann bis zum Implantatverlust führen.

Zementüberschüsse. Zunächst wurde die Prävalenz von Zementüberschüssen untersucht, die bei 60 Prozent lag. Die Überschüsse führten innerhalb von sechs Monaten bei 80 Prozent sowie innerhalb von vier Jahren bei 100 Prozent der Implantate zu periimplantären Entzündungen. Neu im Blickfeld der wissenschaftlichen Untersuchungen war die Frage, ob dem gewählten Zementmaterial bei der Ausprägung der Entzündungszeichen eine besondere Bedeutung zukommt. Die Studien führen zu einem klaren Ergebnis. Die Wahl des Materials ist klinisch höchst bedeutsam.

Entzündungserscheinungen. Es zeigte sich, dass Zemente auf Methacrylat-Basis in wesentlich höherem Maße Entzündungserscheinungen begünstigen als solche auf Zinkoxid-Eugenol-Basis. Im zweiten Teil der Untersuchungen wurden in Zusammenarbeit mit der Universität Homburg (Prof. Dr. M. Hannig) und dem KIT (Prof. Dr. U. Obst) in vitro Versuche durchgeführt, die eine negative Veränderung der mikrobiellen Zusammensetzung des periimplantären Biofilms nachwiesen, wenn Methacrylat als Befestigungsmaterial angewendet wird. Die klinischen Folgen waren vermehrte periimplantäre Entzündungen und ein erhöhter periimplantärer Knochenverlust.

Belassene Zementüberschüsse bei der Verwendung von Zinkoxid- Eugenol-Zement scheinen sich hingegen im periimplantären Sulkus aufzulösen. Sowohl die Entzündungszeichen als auch der periimplantäre Knochenverlust waren unter Verwendung von Zinkoxid- Eugenol-Zement signifikant geringer. Ist seine Verwendung somit als Lösung des Problems anzusehen? Nach den Produktbeschreibungen für ZNO-Zemente ist dies zweifelhaft, da die Hersteller ihre Produkte als temporären Befestigungszement ausweisen. Im dritten Teil der Untersuchungen wurde deswegen die klinische Beständigkeit von Konstruktionen untersucht, die mit ZNO-Zementen befestigt wurden. Dabei konnten klinisch keine vermehrten Konstruktionslockerungen nachgewiesen werden. Somit ist der Einsatz von Zinkoxid- Eugenol-Zement für die definitive Zementierung von implantatgetragenen Suprakonstruktionen vertretbar und als Lösung des analysierten Problems zu betrachten.

Die Antrittsvorlesung fand am 6. Juli 2016 in Homburg statt. Das Thema „Feste Zähne über Nacht“ befasste sich mit der Sofortversorgung von Patienten bei drohender oder vorhandener Zahnlosigkeit. Im Rahmen der Vorlesung wurde diese Versorgungsmöglichkeit anhand des All-on-4-Konzeptes vorgestellt. Darüber hinaus wurde der Einsatz von Zygoma-Implantaten bei der Sofortversorgung von zahnlosen Patienten dargestellt.

ZBW