Zahnaerzteblatt.de

 

Titelthema

Die Rolle der Selbstverwaltung

 

Wie der Sachverstand ins System kommt

Ausgabe 11, 2016

Die Selbstverwaltung hat Tradition im deutschen Gesundheitswesen – was nicht heißt, dass ihre Existenz im Laufe der Jahre unangefochten gewesen wäre. Die aktuelle Diskussion über die befürchtete Beschneidung ihrer Kompetenzen ist ein wiederkehrendes Phänomen; auch ihre Abschaffung wurde schon gefordert. Dabei hat die Selbstverwaltung eine extrem wichtige Funktion in der GKV: Sie sitzt an der Schnittstelle zwischen Staat und Individuum und bringt Sachverstand ins System. Sie steht für Demokratie und Freiberuflichkeit – Werte, die offensichtlich immer wieder neu erkämpft und verteidigt werden müssen, zunehmend auch auf europäischer Ebene. Und bisher ist Deutschland gut damit gefahren, wie der Blick über den Tellerrand zeigt.

Das deutsche Gesundheitssystem gilt international als Erfolgsmodell. Im Euro Health Consumer Index (EHCI), der regelmäßig durch Vergleichsstudien europäischer Gesundheitssysteme erhoben wird, rangierte Deutschland in den letzten Jahren zwar nicht auf den Spitzenplätzen, konnte sich aber größtenteils im vorderen Bereich behaupten. In der jüngsten Erhebung (EHCI 2015) belegt Deutschland Platz 7; insgesamt standen 35 Länder hinsichtlich der Leistungsfähigkeit und Patientenfreundlichkeit ihrer Gesundheitssysteme auf dem Prüfstand.

Lob. Der exzellente Zugang der deutschen Patienten zur medizinischen Versorgung wird indes ausdrücklich hervorgehoben: „Deutschland hat traditionell ein Gesundheitssystem, das im europäischen Vergleich die wenigsten Restriktionen aufweist und sich am stärksten am Verbraucher orientiert. In Deutschland können die Patienten fast jede Art von Behandlung bekommen, wann immer sie wollen“, konstatieren die Analysten des schwedischen Beratungsunternehmens Health Consumer Powerhouse. Für den EHCI werten sie alljährlich statistische Daten der Länder sowie der WHO (Weltgesundheitsorganisation) und der OECD (Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung) aus und führen Gespräche mit Patientenvertretern und Gesundheitspolitikern.

Dass der Zugang zu medizinischen Leistungen, der in Ländern wie England (Platz 14) oder Schweden (Platz 10) zum Beispiel durch lange Wartezeiten problematisch sein kann, in Deutschland exzellent funktioniert, liegt nicht zuletzt an der Struktur des Gesundheitssystems. Anders als in England oder Schweden, wo sich das Gesundheitswesen fest in staatlicher Hand befindet, sind in Deutschland weitere Akteure, so Berufsverbände mit entsprechender Expertise und Krankenkassen, in die Steuerungs- und Verwaltungsaufgaben eingebunden.

Bismarck beats Beveridge. Die gängigste Klassifizierung für Gesundheitssysteme lieferte die OECD 1987. Anhand der Finanzierungsmechanismen unterscheidet sie drei idealtypische Gesundheitssysteme: „Private Versicherung“, „Sozialversicherung“ und „Nationaler Gesundheitsdienst“. Letzterer geht auf den britischen Ökonom William Beveridge zurück und bezeichnet eine rein staatlich finanzierte Gesundheitsversorgung. Zwischen den beiden Extremen „privat“ und „national“ steht die „Sozialversicherung“, nach ihrem Begründer auch „Bismarckmodell“ genannt. Sie basiert auf dem Gedanken der Solidarität und finanziert sich über Krankenversicherungs- Pflichtbeiträge, die sich in ihrer Höhe am Einkommen des Versicherten orientieren.

Die Bismarcksche „Sozialversicherung“ ist in ihren Grundzügen im deutschen Gesundheitswesen realisiert, findet sich aber auch im niederländischen „Gezondheidszorg“, das seit einer großen Reform vor zehn Jahren als sehr leistungsfähig gilt. Während Deutschland bei der Behandlungsqualität etwas hinterherzuhinken scheint – dies wird unter anderem auf die Vielzahl relativ kleiner, nicht-spezialisierter Krankenhäuser zurückgeführt –, belegen die Niederlande seit Jahren Platz 1 im Gesamt-Ranking des Euro Health Consumer Index.

Angesichts dieser konstanten Spitzenleistung brechen die EHCI-Analysten den Stab über die Staatsmedizin: „Das niederländische Beispiel scheint den großen, letzten Nagel in den Sarg der Beveridge- Gesundheitssysteme zu treiben – und was wir daraus lernen, ist klar: Lasst Politiker und andere Amateure nicht die operativen Entscheidungen treffen, wenn es um die wahrscheinlich komplexeste Branche der Welt geht: das Gesundheitswesen.“ Beveridge-Systeme, so ergänzen die Autoren, scheinen nur in Ländern mit geringer Population zu funktionieren, etwa in Island, Dänemark und Norwegen.

Innere Struktur. Auch für Deutschland gilt: Dass unser Gesundheitswesen leistungsmäßig im vorderen Bereich rangiert und mit vorbildlicher Verbraucherorientierung und breitem Behandlungsangebot punkten kann, dürfte weniger den „Amateuren“ als vielmehr dem implementierten Sachverstand zu verdanken sein: den Selbstverwaltungsorganen in der GKV. Sie stehen intermediär zwischen dem Staat und den einzelnen Nachfragern bzw. Anbietern von Gesundheitsleistungen und befinden sich damit genau an der Schnittstelle unterschiedlicher Interessen – oft genug im Hotspot aufeinanderprallender Lobbymeinungen.

Aus gesundheitsökonomischer Sicht werden gesundheitspolitische Entscheidungen hierzulande auf drei Ebenen getroffen: Auf der „Makroebene“ agieren staatliche, internationale und supranationale Entscheidungsträger. Bundestag und Bundesregierung, aber auch die Rechtsprechung spielen hier zentrale Rollen. Sie bestimmen die Regeln für die institutionellen Strukturen der Versorgung, die Finanzierung von Gesundheitsleistungen und die Ressourcenallokation. Die „Mesoebene“ besteht im Wesentlichen aus freien und korporatistischen Verbänden und stellt die Selbstverwaltung, ein Charakteristikum des deutschen Gesundheitswesens. Auf der „Mikroebene“ befinden sich die individuellen Akteure, etwa die niedergelassenen Ärzte und Zahnärzte, die Apotheken, Krankenkassen und Versicherten.

Verantwortlichkeiten. Laut Grundgesetz ist der Staat zur Daseinsvorsorge für seine Bürger verpflichtet, was auch die Absicherung im Krankheitsfall beinhaltet. Damit ist er oberste und letztentscheidende Instanz für die Regulierung des deutschen Gesundheitssystems. Er definiert den allgemeinen Ordnungsrahmen, während er die Detailsteuerung an die Selbstverwaltung delegiert: „An der Wahrnehmung der sozialen Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung sollen diejenigen Personen gemeinsam und eigenverantwortlich mitwirken, die als Versicherte, Beitragszahler und Leistungserbringer betroffen sind“, erläutert das Bundesgesundheitsministerium (BMG) auf seiner Website. Dazu zählt es die an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Zahnärzte, die zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben in KVen und KZVen organisiert sind. Nach § 77 SGB V sind dies Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Das BMG stellt nach Maßgabe von § 78 SGB V ausdrücklich klar: „Die staatliche Aufsicht beschränkt sich auf die Beachtung von Gesetz und Recht.“ Soweit die Theorie.

Die Praxis sieht etwas anders aus: „Obgleich solchermaßen korporatistische Steuerung Ausdruck einer ordnungspolitischen Wertehaltung ist, die dem Subsidiaritätsprinzip hohes Gewicht beimisst und von einem ‚Vorrang der Selbstverwaltung‘ ausgeht, interveniert das zuständige Ministerium häufig auch im Detail“, wie Gesundheitsökonom Prof. Dr. Jürgen Wasem et al. in „Medizinmanagement“ (Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2013) schreiben. Als Beispiele führen die Autoren unter anderem die Regelung der Arztausbildung, die Festlegung des einheitlichen Beitragssatzes in der GKV und die Festlegung bundesweit geltender Vorgaben zur vertragsärztlichen Bedarfsplanung an. Für die Organe der Selbstverwaltung bedeutet das Durchgreifen der Staatsgewalt eine Beschneidung der eigenen Entscheidungsfreiheit.

Blick zurück. Klagen über die Einmischung des Staates in Angelegenheiten der Selbstverwaltung gibt es nicht erst seit die Eckpunkte des GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetzes bekannt sind (s. dazu auch Artikel S. 14 f.). „Die Selbstverwaltung hat keine Spielräume mehr – keine Spielräume im Gestalten und auch keine Spielräume im Verwalten. Die Spielräume sind immer enger gemacht durch die Gesetzgebung“, beschwerte sich beispielsweise vor zehn Jahren der damalige KBVVorstandsvorsitzende Dr. Andreas Köhler – genau derjenige, der aus heutiger Sicht den Anstoß zu einer möglichen neuerlichen Verschärfung der Gesetzeslage geliefert hat. „Wo können wir eigentlich noch eigenständig handeln?“

Zu den wesentlichen Aufgaben der ärztlichen und zahnärztlichen Selbstverwaltung gehören die Sicherstellung der Versorgung, die Honorarverteilung und die Vertragsverhandlungen mit den Krankenkassen sowie die Mitwirkung in verschiedenen Gremien, etwa dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Die Selbstverwaltungen müssen die politisch beschlossenen Reformen der Makroebene umsetzen, aber gleichzeitig die Interessen ihrer Mitglieder auf der Mikroebene wahren – oft keine leichte Aufgabe, so auch 2006. Denn angesichts der allseits beklagten „Mangelverwaltung“ damals, richtete sich der Protest der aufgebrachten Ärzte auch gegen die eigene Körperschaft.

Rollenwechsel. „Wir sind immer mehr in eine Sanktionierungs- und bürokratische Drangsalierungsbehörde gewechselt. So empfinden uns die Ärzte“, erklärte der damalige KBV-Chef in einem Beitrag des Deutschlandfunks. „Und dann muss man sich auch mal die Frage stellen dürfen: Sind wir denn noch tatsächlich Interessenvertreter unserer eigenen Mitglieder?“

Gleichzeitig dachten Politiker aller Couleur laut über die Abschaffung der Selbstverwaltung nach, was die Vermittlung zwischen den Ebenen nicht erleichterte. „Ich glaube nicht, dass die Qualität der Versorgung zusammenbricht und auch die Sicherstellung gefährdet ist, wenn wir keine Kassenärztliche Vereinigung und auch keine gemeinsame Selbstverwaltung mehr haben“, sagte zum Beispiel der damalige BMG-Abteilungsleiter Franz Knieps, heute Chef des Betriebskassenverbands, im selben Rundfunkbeitrag. „Diese Form der Selbstverwaltung kennt nur Deutschland.“

Neue Player. Heute ist die Abschaffung der Selbstverwaltung nicht mehr das Thema, mit dem Politiker Schlagzeilen machen – zumindest nicht die deutschen. Allerdings beobachten Berufsverbände und Körperschaften mit Sorge die Harmonisierungsbestrebungen innerhalb der EU zur Realisierung des Europäischen Binnenmarkts (s. Kästen). Die zuständige polnische EU-Kommissarin El?bieta Bie?kowska, seit 2014 im Amt, hat im Rahmen der sog. „Binnenmarktstrategie“ die Freien Berufe ins Visier genommen: „Trotz aller bisherigen Fortschritte gibt es – vor allem im Dienstleistungssektor – immer noch zu viele nicht unerhebliche wirtschaftliche Hindernisse. Nach Schätzungen der Kommission dürfte das BIP der EU durch eine ambitioniertere Umsetzung der Dienstleistungsrichtlinie um 1,8 Prozent steigen“, konstatierte sie vor einem Jahr. Im Ausland tätige Unternehmen und Freiberufler würden immer noch dadurch behindert, dass Berufe unterschiedlich und manchmal inkohärent reguliert würden und bestimmte Berufe EU-weit „geschützt“ seien.

Deregulierungsdruck. Die Europäische Kommission kündigte in ihrem Strategiepapier unter anderem die Festlegung eines Analyserasters an, nach dessen Vorgaben die Mitgliedstaaten künftig werden nachweisen müssen, „dass die Gemeinwohlziele ausschließlich durch Zugangsbeschränkungen oder Verhaltensregeln für die betreffenden beruflichen Tätigkeiten erreicht werden können“. Schaffen die Mitgliedstaaten dies nicht, darf man vermuten, dass die jeweiligen Regierungen an einer Änderung der gesetzlichen Vorgaben nicht vorbeikommen.

Alarmiert wurden Vertreter der Freien Berufe, als im vergangenen Jahr gegen Deutschland und fünf weitere EU-Mitgliedstaaten Vertragsverletzungsverfahren wegen unzureichender Einhaltung der Dienstleistungsrichtlinie gestartet wurden. Das Verfahren gegen Deutschland betraf die Bestimmungen über verbindliche Mindestpreisregelungen in der Honorarordnung für Architekten und Ingenieure (HOAI) und in der Steuerberatergebührenordnung. Die Kommission forderte die Bundesregierung auf, die gesetzlichen Mindestsätze für die drei Berufsgruppen abzuschaffen, da sie ihrer Meinung nach gegen geltendes EU-Recht verstießen. Es gebe keinen Beleg dafür, dass die Mindestsätze dazu beitrügen, hohe Qualitätsstandards sicherzustellen. Vielmehr behinderten sie den Wettbewerb und verteuerten die erbrachten Leistungen für die Verbraucher.

Im Februar dieses Jahres läutete die Kommission für vier Mitgliedstaaten inklusive Deutschland die nächste Stufe des Vertragsverletzungsverfahrens ein. Da Deutschland in der Zwischenzeit angekündigt hatte, im Fall der Steuerberater Reformen vorzunehmen, stehen seither nur Architekten und Ingenieure im Schussfeld. Andere Vertreter der Freien Berufe, auch Ärzte und Zahnärzte, befürchten allerdings, dass es auf längere Sicht nicht bei diesen Berufsgruppen bleiben könnte.

Vorsorge. Schon im vergangenen Jahr hatten die Vertreterversammlungen von KZBV und KZV BW das angelaufene Vertragsverletzungsverfahren zum Anlass genommen, Strategien für den Erhalt der Freiberuflichkeit der Heilberufe voranzutreiben. Die offenkundig gewordenen Bestrebungen zur undifferenzierten Deregulierung der Freien Berufe lehnten sie mit großer Deutlichkeit ab. Beim 11. Europatag von BZÄK und Bundesverband der Freien Berufe (BFB) im Juni fand auch Dr. Andreas Gassen klare Worte: „Unsere Freien Berufe sind das ideale Best-practice- Beispiel für effiziente, staatsferne Regulierung mit starkem, kompromisslosem Qualitätsanspruch“, erklärte der BFB-Vizepräsident und KBV-Vorstandsvorsitzende. „Daher ist es nicht nachvollziehbar, dass das System der Freien Berufe nicht als Blaupause genommen wird, sondern unter Rechtfertigungsdruck gerät.“ Ein Abbau berufsrechtlicher Regelungen werde massive Auswirkungen auf die Qualität freiberuflicher Leistung haben, betonte BZÄK-Präsident Dr. Peter Engel auf dem Europatag. Eine rein ökonomisierte Betrachtung von berufsrechtlicher Regulierung greife zu kurz.

schildhauer@meduco.de

 

Kernbereiche der Selbstverwaltung in der KZV BW

 

Ein Mehr an Service

Ausgabe 11, 2016

Die aktuellen Diskussionen um die EU-Harmonisierung auf Kosten der Freiberuflichkeit oder der Entwurf eines Selbstverwaltungsstärkungsgesetzes, das diesen Namen nicht verdient, beleuchten nur einen Teilaspekt dessen, was Selbstverwaltung im Alltag eigentlich ausmacht. Die originären Aufgaben der Körperschaft, wie die Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung mit Abrechnung der vertragszahnärztlichen Leistungen, die Durchführung von Vertragsverhandlungen und das Prüfwesen sind klar umrissen. Darüber hinaus ist die KZV BW jedoch vor allem die Interessensvertretung ihrer Mitglieder, sie ist Anlaufstelle für alle Fragestellungen und Probleme in vertragszahnärztlichen Angelegenheiten und bietet immer mehr Service.

„Wir sind zwar eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, aber eben auch Dienstleister.“ Mit dieser Aussage macht die gerade wiedergewählte Vorstandsvorsitzende Dr. Ute Maier klar, wo ein Schwerpunkt für die nächste Legislaturperiode liegt „Unser Ziel ist es, die KZV BW in dieser Richtung weiter auszubauen. Neben der Vertretung zahnärztlicher Interessen in der Öffentlichkeit und gegenüber der Politik gehören dazu ganz konkret Beratungs-, Schutz- und Hilfsangebote für unsere Kolleginnen und Kollegen.“

Portfolio. Schon in den letzten Jahren hat die KZV BW ihr Informations- und Beratungsangebot stetig ausgebaut und dem Bedarf angepasst, zum Teil in Kooperation mit anderen Organisationen, z. B. der LZK. Mit Veranstaltungen wie dentEvent „Beruf & Familie“ und „SnowDent“ trugen und tragen KZV und LZK gemeinsam den Veränderungen im zahnärztlichen Berufsbild Rechnung. Regelmäßige Rückmeldungen der Teilnehmer, auch aus anderen Fortbildungsseminaren, sowie dem gemeinsamen Arbeitskreis FutureNow – Junge Zahnärzte in Baden-Württemberg lieferten und liefern Hinweise, welche Themen die Kollegenschaft, die Studentinnen und Studenten der Zahnmedizin sowie junge Zahnärztinnen und Zahnärzte am Beginn ihrer beruflichen Kariere beschäftigen, und fließen in die Gestaltung neuer Inhalte ein.

Aktuelle Aktivitäten des Gesetzgebers spiegeln sich postwendend im Portfolio wider: Die Verabschiedung des sog. „Antikorruptionsgesetzes“ Mitte April beispielsweise, das die Heilberufe insgesamt unter Generalverdacht stellt, nahm die KZV BW zum Anlass, einen neuen Weg zu beschreiten: Mit dem KZV-Compliance- Beratungsmodell schafft sie einen „sicheren Raum“ für Gespräche, in denen Zahnärztinnen und Zahnärzte mit professioneller Unterstützung Sachverhalte abklären können, ohne rechtliche Nachteile befürchten zu müssen (s. auch ZBW 5/2016).

Hotline 0800-7244457. Auch das neueste Angebot, der „Beratungsservice zur Wirtschaftlichkeitsprüfung“ trifft offenbar einen Nerv. Die KZV hat dafür eigens eine Hotline eingerichtet. Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung wird von den Praxisinhabern subjektiv meist als Stress empfunden, wie Bernhard Maier, Leiter der Stabsstelle Notdienst und Wirtschaftlichkeitsprüfung, berichtet. Er muss es wissen: 30 Jahre lang war er Abteilungsleiter im Bereich Wirtschaftlichkeitsprüfung in der KZV Nordbaden bzw. Leiter der Prüfungsstelle Baden- Württemberg. Die Gewissheit, eine einwandfreie Dokumentation zu haben, kann diese Situation entschärfen. Zweck des Beratungsservice ist in erster Linie die Vermeidung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Auf Wunsch ist auch eine Beratung in laufenden Prüfverfahren möglich.

Bewährtes und Neues. Neben dem Bezug von Printmedien oder der Beratung in Form von Vorträgen, Seminaren oder Einzelgesprächen, beispielsweise im Rahmen der Niederlassungsberatung, gibt es für Interessierte auch die Möglichkeit, sich per Mail über aktuelle Vorgänge informieren zu lassen. Online ist die KZV BW über Website und Social Media gut aufgestellt. Die Abrechnungsleitlinien auf der Website und mobile Apps für Android und iOS ergänzen das Beratungs- und Informationsangebot, so die „Gebühren- App“, ein Handwerkszeug für die tägliche Arbeit in der Praxis (s. auch ZBW 12/2015), und die „Zahn-App“. Letztere dürfte vor allem Patienten interessieren und kann so dem Zahnarzt auch mal Erklärungsarbeit abnehmen.

schildhauer@meduco.de

 

GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz (GKV-SVSG)

 

Schluss mit maßvoll

Ausgabe 11, 2016

Es sieht fast so aus, als hätte die Staatsgewalt nur darauf gewartet, dass die gemeinsame Selbstverwaltung in der GKV einen Fehler macht, um sie wieder richtig an die Kandare nehmen zu können. Sind die Bekenntnisse des Bundesgesundheitsministers zur Selbstverwaltung nur ein strategisches Ablenkungsmanöver? Geht es im geplanten GKV-SVSG weniger um die Handlungsfähigkeit der Selbstverwaltung als vielmehr um weitreichendere staatliche Durchgriffsmöglichkeiten? Die Standespolitiker sind sich einig: Die geplanten Einschnitte in die Selbstverwaltung, wie sie der jetzt veröffentlichte Referentenentwurf vorsieht, sind weitgehend unakzeptabel.

Es war nicht das erste Mal, dass Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe ein „klares Bekenntnis zur Selbstverwaltung“ ablegte, als er Ende Mai auf dem 119. Deutschen Ärztetag in Hamburg sprach. Schon mehrfach hatte er seine Überzeugung ausgedrückt, „dass sie weit besser dafür geeignet ist, patientennahe Entscheidungen auf medizinischer Ebene zu treffen, als ein rein privatwirtschafliches, ein von Krankenkassen oder von der Politik geführtes System“.

Auf den ersten Blick scheint auch der Referentenentwurf des GKVSelbstverwaltungsstärkungsgesetzes (GKV-SVSG), den das BMG Ende September vorlegte, diesem Grundgedanken treu zu bleiben: Die Selbstverwaltung wird in der Begründung als „tragendes Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung“ bezeichnet, das praxisnahe und eigenverantwortliche Entscheidungen sichere. Es klingt zunächst auch annehmbar, dass institutionsinterne Kontrollmechanismen gestärkt und die Verwaltung durch das GKV-SVSG transparenter werden sollen. Mit den vorgesehenen Verschärfungen zur externen Kontrolle verscherzt sich Gröhe allerdings die Zustimmung der gesamten Selbstverwaltungsebene.

Reaktionen. „Aus unserer Sicht ist es völlig in Ordnung, wenn die Vertreterversammlungen gestärkt werden“, stellt Dr. Ute Maier, Vorstandsvorsitzende der KZV BW, klar. Kritisch sehe man dagegen, dass der Gesetzentwurf neue, ja bedrohliche Dimensionen für die externe Kontrolle und Einflussnahme eröffne. „Wir werden entschieden Widerstand leisten, wenn die Selbstverwaltung durch die Aufsicht praktisch ausgehebelt wird.“ Beim Hineinregieren des Staates in fachliche Angelegenheiten würde die Grenze zwischen Rechtsaufsicht und Fachaufsicht eindeutig überschritten.

Eigenverantwortliche Aufgabenwahrnehmung und Staatsferne sind auch für Prof. Josef Hecken, Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), wesentliche Merkmale der Selbstverwaltung, wie er auf der KZBV-Vertreterversammlung im Juli sagte (s. ZBW 8-9/2016). Und die gilt es zu verteidigen. Als Chef des wichtigsten Gremiums der gemeinsamen Selbstverwaltung warb er dafür, Geschlossenheit zu zeigen, und sich auf Bund- und Länderebene lautstark gegen das geplante Gesetz zu wehren. Nach seiner Einschätzung sind die Kontrollmöglichkeiten durch das BMG auch nach bisheriger Rechtslage ausreichend: „Selbstbereicherung, Misswirtschaft oder Veruntreuung können effektiv aufgedeckt und bestraft werden, wenn die Aufsicht die vorhandenen Möglichkeiten konsequent nutzt“.

Daraus lässt sich folgern: Wäre das BMG seiner Aufsichtspflicht ordnungsgemäß nachgekommen, hätte es keiner neuen Gesetzesinitiative bedurft. Offensichtlich hat das Ministerium jahrelang den Turbulenzen bei der KBV (s. Kasten) zugeschaut, ohne wirklich tätig zu werden – und dann die verfahrene Situation zum Anlass genommen, das GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz auf den Weg zu bringen.

Hindernisse. Gröhe sieht das selbstredend anders: Mit dem Gesetz werde die Selbstverwaltung „vor Selbstblockaden geschützt“, sagte er gegenüber den Funke-Medien. Der Text des Referentenentwurfs offenbart aber eine andere Zielrichtung: Dem BMG geht es um die Lösung eigener Blockaden. Es entledigt sich dem „Grundsatz der maßvollen Rechtsaufsicht“, der in der Praxis häufig indirekt verhindert, „dass die Aufsichtsbehörde bei Rechtsverstößen zielgerichtet und schnell einschreiten und weiteren Fehlentwicklungen bestimmt entgegentreten kann“, wie es dort wörtlich heißt. Dies wird durch die „Weiterentwicklung“ der Regelungen erreicht.

Wird das Gesetz verabschiedet, kann das BMG zum Beispiel auch bei unbestimmten Begriffen wie „Wirtschaftlichkeit“ oder „Sparsamkeit“ eindeutige Inhaltsbestimmungen vornehmen – und dadurch den bislang bestehenden Bewertungsund Handlungsspielraum einengen. Die Autoren des Referentenentwurfs geben die „ausufernde Auslegung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit“ als Grund für die Neuregelung an. Bisherige Befugnisse der Aufsicht seien nicht ausreichend in der Lage, „die Anfänge von Misswirtschaft zu unterbinden“.

Änderungen. Es ist offensichtlich, dass die KBV bei dieser Formulierung sozusagen Pate gestanden hat. Einmal am Werk, bedachten die Autoren aber gleich die ganze Selbstverwaltungsebene mit Neuregelungen, was andere Betroffene nicht freut: „Gerade weil es einen konkreten Anlass gibt, sollte die Politik differenziert vorgehen und nicht alle Organisationen gleichsetzen, die der Rechtsaufsicht des Bundesgesundheitsministeriums unterstehen“, forderte Ann Marini vom GKVSpitzenverband. Schließlich handele es sich „um ganz verschieden organisierte Institutionen mit keinesfalls identischen Aufgaben“.

Die Koalition will aber das Aufsichtsrecht für die fünf Bundesorganisationen vereinheitlichen. Ärzte und Zahnärzte, Krankenkassen, der ihnen unterstellte Medizinische Dienst und der G-BA werden gleichermaßen einbezogen. Die Liste der geplanten Eingriffe ist lang: Es geht u. a. um Informations-, Berichts- und Dokumentationspflichten, Vorgaben zu Rücklagen und Betriebsmitteln, Beteiligungen sowie die Verpflichtung zur Einrichtung interner Kontrollmechanismen, mit der Maßgabe, „in Fällen festgestellter Verstöße auch an die Aufsicht zu berichten“.

Auf die Vertreterversammlungen kommt einiges zu, wird der Entwurf realisiert: Die VV, aber auch jedes Mitglied, kann dann vom Vorstand jederzeit Rechenschaft verlangen. Die Begründung von Beschlüssen muss nachvollziehbar sein. Abstimmungen sind grundsätzlich nicht geheim abzuhalten. Eine namentliche Abstimmung ist vorgesehen, um jedes Mitglied für Schäden haftbar machen zu können. Sitzungen sind grundsätzlich öffentlich. VV-Vorsitzende können mit einfacher Mehrheit abgewählt werden.

Zur Wahl der Vorstandsvorsitzenden der KBV sowie der anderen Spitzenverbände soll die Zwei-Drittel- Mehrheit erforderlich werden, um „Akzeptanz und Legitimation“ zu erhöhen. Anordnungen der Rechtsaufsicht sollen schneller umgesetzt werden, indem Klagen keine aufschiebende Wirkung mehr entfalten. Für die Vollstreckung von Aufsichtsverfügungen sollen Zwangsgelder bis 10 Millionen Euro (bisher 25.000 Euro) zugunsten des Gesundheitsfonds möglich werden. Jahresabschlüsse sind zu veröffentlichen und mindestens alle fünf Jahre extern prüfen zu lassen. Die Beschneidung von Haushaltsrechten durch Genehmigungsvorbehalt ist jedoch vom Tisch.

Druck. Ein Beispiel von vielen, wie sich die Aushebelung der Selbstverwaltung im Gesetzentwurf liest, bietet § 78 a (2) SGB V, wo „Aufsichtsmittel in besonderen Fällen bei den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen“ abgehandelt werden: „Ist zur Umsetzung von gesetzlichen Vorschriften oder aufsichtsrechtlichen Verfügungen ein Beschluss der Vertreterversammlung erforderlich, kann die Aufsichtsbehörde anordnen, dass dieser innerhalb einer bestimmten Frist gefasst wird. Wird der erforderliche Beschluss innerhalb der Frist nicht gefasst, kann die Aufsichtsbehörde den Beschluss der Vertreterversammlung ersetzen.“ So einfach kann Regieren sein.

schildhauer@meduco.de