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Fortbildung

Parodontitistherapie

 

Adjuvante systemische Antibiotika

Ausgabe 12, 2016

Infektionen zählen weltweit zu den häufigsten Todesursachen. Parallel dazu nimmt die Antibiotikaresistenz potenziell lebensbedrohlicher Erreger dramatisch zu (1). Antibiotika gehören neben Analgetika und Lokalanästhetika zu den am häufigsten in der Zahnmedizin verwendeten Arzneimitteln. Daher ist es umso wichtiger für den Einsatz systemischer Antibiotika eine möglichst optimale Risiko-Nutzen-Relation zu erreichen.

Während in den letzten Jahren vor allem gram-positive Infektionserreger wie Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) und Glykopeptid-resistente Enterokokken (VRE) im Vordergrund des Interesses standen, wird derzeit europaweit ein zunehmendes Auftreten von mehrfachresistenten gram-negativen Infektionserregern, wie zum Beispiel Enterobacteriaceae, Pseudomonas und Acinetobacter spp. beobachtet (2). Hauptursachen für diese bedrohliche Entwicklung sind die falsche Indikationsstellung, der unkritische Einsatz und eine unzureichende Erregerspezifität der ausgewählten Antibiotika (1, 3, 4). Internationale Untersuchungen zeigen, dass bis zu 50 Prozent der Antibiotikatherapien inada¨quat sind. Das gilt auch fu¨r Deutschland (4). Daher muss eine sichere Diagnostik, eine strenge Indikationsstellung und eine größtmögliche Erregerspezifität vor dem Einsatz von Antibiotika gefordert werden, um der Ausbreitung von Resistenzen zu begegnen (5).

Allerdings sind beim Einsatz von Antibiotika nicht nur die Resistenzentwicklung, sondern auch die unerwünschten Nebenwirkungen dieser Wirkstoffgruppe mit in Betracht zu ziehen. In diesem Zusammenhang sei daran erinnert, dass Antibiotika schwere Nebenwirkungen wie gastrointestinale Auswirkungen, Allergien und insbesondere auch akute Leberschäden nach sich ziehen können (6). Seit Jahren führen in Deutschland Antibiotika unangefochten die Liste der gemeldeten Nebenwirkungen mit über 60 Prozent aller von Zahnärzten gemeldeten Nebenwirkungen an (7). Auch dadurch wird klar, dass es Aufgabe des Zahnarztes ist, bei jedem Patienten nach sorgfältiger Risiko-Nutzen- Abwägung das geeignete Antibiotikum auszuwählen. Dies trifft insbesondere bei nicht lebensbedrohlichen Infektionen wie z. B. der Parodontitis zu.

Der Einsatz von Antibiotika im Rahmen einer Parodontitistherapie begründet sich aus der Erkenntnis, dass Bakterien ursächlich an der Entstehung und dem Voranschreiten entzündlicher Erkrankungen des Zahnhalteapparates beteiligt sind (8, 9). Mittlerweile sind in der Mundhöhle etwa 1.000 Bakterienarten nachgewiesen worden (10). Trotz intensiver Forschung scheinen derzeit allerdings immer noch vergleichsweise wenige Bakterien mit der Ätiologie marginaler Parodontitiden eng in Verbindung zu stehen (Tab. 1) (10-20), die sich in individuell unterschiedlichen Kombinationen innerhalb der Mundhöhle nachweisen lassen (9, 13, 21). Es mag sein, dass sich das Wissen um die intraorale Mikrobiologie in den nächsten Jahren erweitert. Zum jetzigen Zeitpunkt macht es aber aus klinischer Sicht Sinn, sich auf die bekannten, eng mit der Parodontitis assoziierten Erreger bei der Auswahl eines geeigneten Antibiotikums zu konzentrieren.

Ziel der Antibiotikatherapie. Die unterstützende Verabreichung von Antibiotika soll bei entsprechender Indikationsstellung die Progredienz parodontaler Attachmentverluste aufhalten oder sie zumindest stark reduzieren. Um das zu erreichen, wird angestrebt, die Keimzahl parodontopathogener Bakterien in der parodontalen Tasche über die Wirkung des mechanischen Debridements hinweg zu verringern oder wenn möglich, die parodontopathogenen Bakterien aus der Mundhöhle zu eliminieren. Um der Gefahr einer Resistenzbildung parodontopathogener Keime (22) vorzubeugen, sollen hierbei geeignete, das Spektrum parodontopathogener Keime abdeckende Antibiotika zum Einsatz kommen (13, 21, 23, 24). Darüber hinaus soll die intra- und extraorale physiologische Keimflora jedoch möglichst wenig verändert werden, damit es nicht zur Superinfektion mit anderen pathogenen Keimen kommt.

Indikationen. Für die unterstützende systemische Antibiotikagabe zur Therapie von Parodontitiden soll eine niedrige Risiko- und Kosten-Nutzen-Relation gewahrt bleiben. Die Grundlage für die Entscheidung zur adjuvanten systemischen Antibiose stellt allein das klinische Bild. Deshalb beschränkt sich die Indikation zur unterstützenden Antibiotikatherapie in der Regel nur auf folgende Erkrankungen:

- aggressive Parodontitis (25)

- schwere chronische Parodontitis

- Parodontitiden, die trotz vorangegangener Therapie progrediente Attachmentverluste aufweisen (12)

- Parodontalabszess mit Tendenz zur Ausbreitung in die benachbarten Logen, Fieber und/oder ausgeprägter Lymphadenopathie (12)

- nekrotisierende ulzerierende Gingivitis oder Parodontitis mit ausgeprägter Allgemeinsymptomatik (Fieber und/oder ausgeprägter Lymphadenopathie) (12)

- mittelschwere bis schwere Parodontitis bei systemischen Erkrankungen oder Zuständen, die die Funktion des Immunsystems beeinträchtigen. Hierbei ist besonders auf eine potentielle antibiotika-induzierte Superinfektion durch andere Erreger, wie z. B. Candida zu achten (11).

Bei plaqueassoziierter Gingivitis sowie leichten und mittelschweren chronischen Parodontitiden bei systemisch gesunden Personen, die bei weitem die überwiegende Mehrzahl der Parodontalerkrankungen darstellen, hat eine unterstützende antibiotische Behandlung gegenüber der alleinigen mechanischen Parodontitistherapie (supra- und subgingivales Debridement und eventuell Parodontalchirurgie) keinen zusätzlichen Nutzen (26-28). Antibiotika sind also in der Parodontitistherapie immer nur als Unterstützung und nicht als Ersatz von supra- und subgingivalem Debridement anzusehen.

Zeitpunkt der Antibiotikatherapie. Die alleinige Anwendung von Antibiotika zeigt meist nur eine geringe klinische Wirkung (17, 29), da Antibiotika aufgrund der Biofilm-Struktur der Plaque nur eingeschränkt in die Plaque penetrieren (30) können und die im Biofilm enthaltenen Bakterien eine höhere Antibiotikaresistenz aufweisen (31 bis 33). Ein supraund subgingivales Debridement führt zur temporären Desintegration des Biofilms und somit zur Erhöhung der Wirksamkeit der eingesetzten Antibiotika (34, 35). Daher sollten Antibiotika mit supra- und subgingivalem Debridement kombiniert werden, um der Kolonisation mit parodontopathogenen Keimen klinisch erfolgreich entgegenzuwirken. Um eine möglichst effiziente Wirkung zu erreichen, ist es daher notwendig, die Antibiotika unmittelbar nach Abschluss des supraund subgingivalen Debridements zu verabreichen (36 bis 39).

Auswahl der Antibiotika. Das Vorkommen parodontopathogener Bakterien ist bei Patienten mit Parodontitis individuell unterschiedlich (21, 40) und die Wirksamkeit von Antibiotika auf einige Bakteriengruppen eingeschränkt.

Deshalb soll durch eine mikrobiologische Analyse das intraorale parodontopathogene Erregerprofil bestimmt und die Auswahl eines geeigneten Antibiotikums daraufhin ausgerichtet werden (21). Die mikrobiologische Diagnostik sollte vor Beginn der Therapie durchgeführt werden, damit das Ergebnis der mikrobiologischen Diagnostik zum Abschluss des supra- und subgingivalen Debridements (Initialtherapie) vorliegt und eine auf die intraorale Kolonisation mit parodontopathogenen Keimen ausgerichtete adjuvante Antibiotikagabe direkt nach Abschluss des Debridements ermöglicht wird (siehe Abb. 1). Der Nachweis der bisher bekannten, eng mit der Ätiologie der Parodontitiden assoziierten Bakterien (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Eikenella corrodens, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens und Treponema denticola) ist hierfür nach heutigem Wissensstand in der Regel ausreichend.

Zur mikrobiologischen Diagnostik werden möglichst repräsentative Proben der supra- und subgingivalen Plaqueflora von erkrankten Parodontien benötigt. Je mehr Proben pro Patient für die mikrobiologische Analyse gesammelt werden, umso repräsentativer ist das Ergebnis für die pathogene intraorale Mikroflora (41). Für die klinische Routinediagnostik bietet hierfür die Entnahme supra- und subgingivaler Plaqueproben von der jeweils tiefsten parodontalen Tasche in jedem Sextanten (42) bei einfacher Durchführung eine hohe Sensitivität (42, 43).

Die supra- und subgingivale Plaque wird mit einer Kürette oder sterilen Papierspitzen, die bis zum Fundus der parodontalen Tasche vorgeschoben werden und dort für etwa 10 Sekunden verbleiben, entnommen. Eine vorhergehende Reinigung oder ein Trockenlegen des Abnahmeortes ist nicht nötig. Um die Kosten für die mikrobiologische Analyse niedrig zu halten, werden die Plaqueproben meist in einer auf die geplante Methode ausgerichteten Transportlösung zusammengelegt (Poolprobe). Im Gegensatz zum Nachweis mittels Kultivierung oder Enzymtests, bei denen vitale Keime benötigt werden, muss die Analyse mit molekularbiologischen und immunologischen Verfahren nicht zeitnah zur Probenentnahme erfolgen. Molekularbiologische Verfahren (z. B. PCR) zum Zwecke des Erregernachweises erscheinen aus ökonomischer und technischer Sicht der Kultivierung überlegen.

Entscheidend für die Auswahl von systemischen Antibiotika ist nicht die exakte Lokalisation eines parodontopathogenen Erregers, sondern der qualitative intraorale Nachweis innerhalb der Mundhöhle. Eine quantitative Bestimmung ist in der Regel nicht notwendig. Der parodontalen Infektion entsprechend, werden das Antibiotikum oder die Antibiotikakombination ausgewählt, für die gute antimikrobielle und klinische Wirkungen beschrieben wurden. Bei den Fällen, in denen das nicht eindeutig möglich ist, müssen weitere klinische Studien zur Klärung beitragen.

Bei ungesicherter klinischer Datenlage soll aber zumindest denjenigen Antibiotika der Vorzug gegeben werden, für die bei systemischer Applikation Wirkstoffkonzentrationen im Gingivalsulkus beschrieben wurden, die höher sind als die in vitro ermittelten minimalen Hemmkonzentrationen (MHK90) (siehe Tabelle 1) (14, 15, 18, 21, 24, 44-52).

Der Nachweis einer Antibiotikaresistenz resp. die Anfertigung eines Antibiogramms ist erst nach einer vorausgegangenen klinisch nicht erfolgreichen Antibiotikatherapie sinnvoll. Da dies in der Regel erst frühestens 12 Monate nach Abschluss der parodontalen Basistherapie festzustellen ist, erscheint die klinische Relevanz einer zu diesem Zeitpunkt durchgeführten Resistenztestung unsicher. Die allgemeinen Kontraindikationen für Antibiotika und deren Interaktionen mit anderen Medikamenten sind zu beachten.

Verabreichungsform. Bei systemischer Verabreichung von Antibiotika werden alle parodontalen Taschen und auch die anderen bakteriellen Nischen der Mundhöhle erreicht. Deshalb ist die systemische Gabe insbesondere bei den generalisierten Formen der oben genannten Parodontitiden in den allgemein empfohlenen Dosierungen angezeigt (siehe Tabelle 2). Subinhibitorische Dosierungen sind therapeutischen Dosierungen oberhalb der MHK im Hinblick auf das klinische Ergebnis eindeutig unterlegen und können Resistenzen induzieren (16, 43). Zur lokalen intraoralen Applikation sollten nur für diesen Zweck ausgewiesene Antibiotika eingesetzt werden und maximal fünf Stellen, die nicht anderweitig behandelbar sind, betreffen. Um eine therapeutische Antibiotikakonzentration am Wirkort über den geforderten Applikationszeitraum zu gewährleisten, muss das Antibiotikum mit einer entsprechenden Trägersubstanz, die eine kontrollierte und stabile Abgabe des Antibiotikums erlaubt, appliziert werden (53). Die lokale Applikation ohne Trägersubstanz, die eine kontrollierte Antibiotikaabgabe sicherstellt, erlaubt keine standardisierte Freisetzung des Antibiotikums und kann die Entwicklung von Resistenzen begünstigen (27).

Fazit. Die Indikation zur adjuvanten systemischen Antibiotikatherapie wird durch das klinische Bild bestimmt und betrifft in der Regel nur wenige Patienten. Um eine möglichst optimale Risiko-Nutzen- Relation (Nebenwirkungen, Resistenzentwicklung) zu erreichen, sollte sich die Antibiotikaauswahl an einer mikrobiologischen Analyse orientieren.

Es bleibt zu hoffen, dass durch die Entwicklung alternativer Verfahren der Einsatz von Antibiotika in der Parodontitistherapie vermieden werden kann. Anzeige Derzeit stehen diese Verfahren allerdings leider noch nicht zur Verfügung.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier als PDF oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Dr. Astrid Klocke, Prof. Dr. Dr. Thomas Beikler

 

DentEvent „Beruf & Familie“ 2016 der KZV BW und LZK BW

 

Berufsziel Niederlassung

Ausgabe 12, 2016

Der zahnärztliche Beruf befindet sich in einem dynamischen Wandel: Das Angestelltenverhältnis findet unter jungen Zahnmedizinern immer mehr Anhänger, der Anteil der Frauen steigt kontinuierlich und große Praxisstrukturen machen sich immer stärker bemerkbar. Die diesjährige DentEvent-Fortbildung zeigte aktuelle Trends in der Berufswelt der Zahnärzte. Die Referenten stellten Chancen und Perspektiven für Einsteiger in die Selbständigkeit dar und gaben wertvolle Tipps zur Personalführung. Darüber hinaus beschäftigte sich die Fortbildung mit dem Thema Arbeitsmarkt und Bewerbungsstrategien.

Am 15. Oktober war erneut Fortbildungszeit im Zahnärztehaus Stuttgart. Niederlassungswillige und wissensdurstige junge Zahnärztinnen und Zahnärzte sowie Student/ innen der Zahnmedizin folgten der Einladung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung BW (KZV BW) und der Landeszahnärztekammer BW (LZK BW) zur diesjährigen DentEvent- Fortbildungsveranstaltung. Die Gastgeberinnen und Moderatorinnen, Dr. Ute Maier, Vorstandsvorsitzende der KZV BW, und Dr. Renate Lüllwitz-Hoch, Beauftragte für Beruf und Familie der LZK BW, stimmten das Publikum auf das nachfolgende Programm ein. Um den Teilnehmer/innen das Aufgabenfeld und die Serviceleistungen der KZV BW und der LZK BW näherzubringen, stellten die Moderatorinnen konkrete Projekte der beiden Körperschaften während des Studiums, in der Assistenzzeit und bei der Niederlassung vor.

Fit in die Selbständigkeit. Bereits bei den ersten Überlegungen zur Praxisgründung und -übernahme wirft das Zusammenspiel von steuerlichen und finanziellen Aspekten viele Fragen auf. Prof. Dr. jur. Vlado Bicanski, Rechtsanwalt und Steuerberater, bot Antworten und gab in seinem Vortrag einen Einblick in die steuerlichen und wirtschaftlichen Chancen der zahnärztlichen Niederlassung.

Entscheidend für eine gelungene Existenzgründung sind primär die Planungs- und die Vorbereitungsphasen. Hierzu gehört neben den medizinischen Aspekten auch ein fundiertes betriebswirtschaftliches, ökonomisches und steuerrechtliches Verständnis. Prof. Bicanski erklärte Wirtschaftskonzepte, sprach über den materiellen und immateriellen Praxiswert sowie über das Prinzip der „Absetzung für Abnutzung“ und gab interessante Steuertipps. Darüber hinaus ging er auf das Thema Finanzierung von Investitionen mit Fremdkapital ein. Mit einer Kombination aus Informationen, praktischen Tipps und relevanten Beispielen aus dem realen Wirtschaftsleben beleuchtete Prof. Bicanski das Vortragsthema anschaulich und praxisnah. Das Publikum stellte im Anschluss viele Fragen.

Der Weg zum Erfolg. Dr. Daniel Jäger hat es auf der Erfolgsleiter bis an die Spitze geschafft. Im Rahmen seines Vortrags „From Zero to Hero“ berichtete er über seinen eigenen Werdegang und gab Einblicke in den Arbeitsalltag eines jungen Zahnarztes. Durch seinen interaktiven und lebendigen Präsentationsstil bezog Dr. Jäger das Publikum von Anfang an mit ein. Die innerhalb kürzester Zeit erfolgte Entwicklung zu einer Praxis mit zehn spezialisierten Behandlern, fünf Behandlungsräumen, zwei OPs, drei Prophylaxeräumen, einem Labor und einer Filiale ist wahrlich nicht als alltäglich anzusehen. Die Praxis kann auf diese Weise den Patient/innen ein breites und modernes zahnmedizinisches Leistungsspektrum anbieten. Hinter dem Praxiserfolg steckt eine spannende und lehrreiche Geschichte. Dr. Jäger berichtete über die „Umgründung“ nach seinem Einstieg in die väterliche Praxis, das rasche Wachstum und die dadurch entstandenen strategischen und organisatorischen Herausforderungen. Wichtig sei, die Mitarbeiter/innen in wichtige Prozesse einzubeziehen und Eigeninitiativen nicht nur zuzulassen, sondern zu fördern. Mit dem Einstein-Zitat „Erfolg kommt dann, wenn du tust, was du liebst“ beendete Dr. Jäger seinen Vortrag und unterstrich damit nochmals anschaulich seine Praxisphilosophie.

Chancen auf dem Arbeitsmarkt. Als selbständige Journalistin für Zahnmedizin und Gründerin des Berufsverbands Dentista e. V. beschäftigt sich Birgit Wolff in ihrem Alltag mit vielfältigen zahnmedizinischen Themen, darunter auch die Analyse der Marktlage. In ihrem Vortrag „Wie verkaufe ich mich am besten? Bewerbung und Gehaltsverhandlungen für junge Zahnärzte/ innen von Assistenz bis Anstellung“ erklärte die Expertin die Trends auf dem Arbeitsmarkt und die wichtigsten Beobachtungen aus den letzten Jahren: Die Zahl der Angestellten wächst deutlich, immer mehr Frauen entscheiden sich für diesen Beruf, die Anzahl der Einzelpraxen sinkt und gleichzeitig nehmen BAGs und größere Strukturen zu. Basierend auf empirischen Daten ging Birgit Wolff auch auf die Themen Praxisstrukturen, Lage sowie Gehalt ein und erklärte, wie Bewerber von der Dynamik des Marktes profitieren können. Neben einem fundierten Markteinblick bekamen die Teilnehmer/innen auch wichtige Tipps für die Stellensuche.

Effiziente Personalführung. „Die ersten Kontakte zur Praxis finden über die Mitarbeiter statt“, mit diesem Satz betonte Dr. Susanne Woitzik, Expertin für betriebswirtschaftliche Praxisführung, die Bedeutung des Themas. Motivierte Mitarbeiter, die sich mit der Praxis identifizieren, transportieren ein positives Bild nach außen und steigern dadurch die Attraktivität der Praxis. Dr. Woitzik stellte drei Führungsstile vor: „autoritär“, „kooperativ“ und „laissez faire“ und nannte Vor- und Nachteile. Welches ist nun das optimale Modell? Dr. Woitzik erklärte, dass der Führungsstil von mehreren Faktoren abhängig ist: der Mitarbeiterpersönlichkeit, der Kompetenz und der konkreten Situation. So braucht ein neuer, unerfahrener Mitarbeiter genauere Erläuterungen und Anweisungen. Später können Schritt für Schritt Freiräume geschaffen werden. Anhand von praktischen Beispielen zeigte Dr. Woitzik Motivationstechniken. Zum Schluss bekamen die Teilnehmer/innen Hilfsinstrumente für ein besseres Personalmanagement in Form von Mitarbeiter-Fragebögen und Vorlagen für Teambesprechungen an die Hand.

Verabschiedung. Am Ende der gelungenen Fortbildungsveranstaltung mit viel Publikumsinteraktivität verabschiedete sich Dr. Renate Lüllwitz-Hoch in den Ruhestand. Mit ihrer langjährigen ehrenamtlichen Aktivität als Beauftragte für Beruf und Familie der LZK BW hat Dr. Lüllwitz-Hoch gegen viele anfängliche Widerstände dafür gesorgt, dass die Vereinbarkeit von Familie und Beruf und die besondere Situation von Frauen in diesem Beruf als Themen innerhalb des Berufsstandes aufgegriffen wurden und inzwischen breiten Raum einnehmen. Mit dem Ziel, hochqualitative Fortbildungsinhalte anzubieten, war sie jedes Jahr intensiv bei Planung und Organisation der Fortbildung engagiert und hat dadurch zum Erfolg von DentEvent maßgeblich beigetragen, wofür sich Dr. Ute Maier und das DentEvent- Team bei Dr. Lüllwitz-Hoch bedanken.

radu@lzk-bw.de