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Fortbildung

Erguss des Kiefergelenkes

 

Diagnose und minimalinvasive Therapie

Ausgabe 1, 2017

Hinter rasch einsetzenden Funktionsbeschwerden des Kausystems kann sich ein Gelenkerguss des Kiefergelenkes verbergen. Die Überproduktion von Synovia ist Ausdruck eines Reizzustandes – zumeist aufgrund eines Traumas, einer Entzündung oder einer degenerativen Erkrankung. Ein Erguss des Kiefergelenkes kann mit erheblichen Schmerzen und Funktionseinschränkungen einhergehen. Betroffene Patienten suchen häufig zuerst den Zahnarzt auf, weshalb diesem hier eine Schlüsselrolle zukommt. In der Praxis erweist sich die zielführende Diagnostik jedoch oft als schwierig, da sie in der Regel eine Bildgebung außerhalb der zahnärztlichen Routine erfordert. Der vorliegende Beitrag soll häufige Ursachen, Symptomatik, Diagnostik und Therapie des Kiefergelenkergusses mit ausgesuchten Fallbeispielen exemplarisch vorstellen.

Fall 1. Anamnese, klinische und radiologische Befunde: Eine 22-jährige Patientin wurde zur weiteren Abklärung akuter Schmerzen im Bereich des linken Kiefergelenkes überwiesen. Zum Zeitpunkt der Vorstellung befand sich die Patientin bereits seit etwa zwei Jahren in Therapie wegen einer craniomandibulären Dysfunktion. Drei Wochen vor der Vorstellung wurde eine neue Aufbissschiene im Unterkiefer eingegliedert, danach klagte die Patientin über stark zunehmende Beschwerden im Bereich des linken Kiefergelenkes. Auch die zum Zeitpunkt der Vorstellung stattfindende Physiotherapie konnte einer Aggravation nicht entgegenwirken. Klinisch zeigte die Patientin erhebliche kaufunktionelle Beschwerden präaurikulär links sowie eine moderate druckdolente Schwellung im Bereich lateral des Kiefergelenkes. Die Mundöffnung war schmerzbedingt mit ca. 20 mm SKD (Schneidekantendistanz) blockiert. Zur genaueren Diagnostik wurde eine MRT (Magnetresonanztomographie) der Kiefergelenke angefertigt. Es bestätigte sich eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung im oberen Gelenkraum des linken Kiefergelenkes (Abb. 1).

Die Diagnose lautet aktivierte Arthrose mit Ergussbildung und „Internal Derangement“ (Diskusvorverlagerung mit Reposition).

Therapie und Verlauf: Bei der Patientin wurde eine Arthroskopie des linken Kiefergelenks durchgeführt (Abb. 2). Die arthroskopische Diagnostik zeigte eine Synovitis (geringe vaskuläre Hyperämie) sowie eine Chondromalazie (Fibrillation) bei Diskusvorverlagerung (Abb. 3). Nach Arthroskopie und Lavage wurde abschließend eine Hyaluronsäureinstillation durchgeführt. Bereits am ersten postoperativen Tag zeigte sich die Patientin nahezu beschwerdefrei, nach einer Woche konnte die Physiotherapie fortgesetzt werden.

Fall 2. Anamnese, klinische und radiologische Befunde: Eine 48-jährige Patientin wurde zur Weiterbehandlung mit massiver Flüssigkeitsansammlung im linken Kiefergelenk überwiesen. In der Vorgeschichte wurde bei der Patientin vor kurzem ein ambulanter gynäkologischer Eingriff in Intubationsnarkose alio loco durchgeführt. Hiernach klagte die Patientin über zunehmende Beschwerden im Bereich der linken Gesichtshälfte.

Die Patientin stellte sich zunächst bei ihrem Hausarzt vor, der eine MRT des Kopfes zur Abklärung der starken linksseitigen Gesichtsschmerzen veranlasste. Die MRT offenbarte eine Flüssigkeitsansammlung im oberen Gelenkraum des Kiefergelenkes links (Abb. 4). Die manuelle Untersuchung zeigte einen erheblichen Druckschmerz präaurikulär links in Ruhe sowie verstärkt bei Bewegung des Unterkiefers. Weiterhin bestand eine schmerzbedingte Blockade der Mundöffnung mit einer SKD von ca. 18 mm.

Die Diagnose lautet Binnenschädigung des Kiefergelenkes links: Kiefergelenkerguss mit Diskusluxation. Ein traumatisch bedingter Erguss durch die Intubation ist anzunehmen.

Therapie und Verlauf: Bei der Patientin wurde eine Arthroskopie mit Aspiration des Gelenkergusses zur Analyse der Synovialflüssigkeit durchgeführt (Abb. 5). Diese ergab eine hämorrhagische Synovia. Die arthroskopische Diagnostik zeigte eine massiv vermehrte Gefäßzeichnung der Synovia mit vaskulärer Hyperämie (Abb. 6). Nach Arthroskopie und Lavage wurde abschließend eine Hyaluronsäureinstillation durchgeführt. Manuell ließ sich der Unterkiefer ohne Blockade bewegen. Bereits am ersten postoperativen Tag war die Patientin nahezu beschwerdefrei.

Fall 3. Anamnese, klinische und radiologische Befunde: Eine 63-jährige Patientin wurde zur weiteren Abklärung starker linksseitiger Kieferschmerzen in Ruhe und besonders bei Bewegung des Unterkiefers überwiesen. Drei Wochen zuvor wurde die Geschiebeprothese im Unterkiefer neu unterfüttert. Kurz darauf klagte die Patientin über starke und rasch zunehmende linksseitige Gesichtsschmerzen mit erheblichen funktionellen Beschwerden. Seit drei Tagen beklagte die Patientin zusätzlich eine Blockade der Mundöffnung, diese zeigte sich mit einer SKD von 20 mm eingeschränkt.

Die Panoramaschichtaufnahme ergab keinen wegweisenden Befund. Bei V. a. eine Gelenkursache wurde zur weiteren Diagnostik eine MRT der Kiefergelenke veranlasst. Diese bestätigte einen Gelenkerguss im oberen Gelenkraum links (Abb. 7). Bei der Patientin war die Rheumaanamnese positiv hinsichtlich einer Polyarthritis, bisher bestanden jedoch keine Kiefergelenkbeschwerden.

Die Diagnose lautet reaktive Arthritis des Kiefergelenkes links mit Gelenkerguss im oberen Gelenkraum des linken Kiefergelenkes und anteriorer Diskusverlagerung bei bekannter rheumatologisch-immunologischer Grunderkrankung.

Therapie und Verlauf: Bei der Patientin wurde eine Arthrozentese des linken Kiefergelenks mit Lavage und Instillation von Hyaluronsäure durchgeführt (Abb. 8). Hiernach zeigten sich die Beschwerden deutlich gebessert, im weiteren Verlauf besserte sich die Mundöffnung mit 40 mm SKD auf das Normalmaß. Die weitere Behandlung erfolgte in Koordination mit einem Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie.

Diskussion. Die Überproduktion von Synovia ist Ausdruck eines Reizzustandes und erfordert eine weiterreichende Abklärung der zugrundeliegenden Ursache. Neben akuten Verletzungen, beispielsweise durch Luxation, Distorsion oder Kontusion kommen hier die Arthritis sowie die aktivierte Arthrose in Frage.1-3 Bestehende Zustände des „Internal Derangements“ werden hierbei als zusätzlicher Risikofaktor verdächtigt. 3, 5, 6 Typische Symptome sind präaurikuläre Schmerzen und Funktionseinschränkungen mit Behinderung der Bewegung des Unterkiefers. Die Menge des Ergusses scheint dabei mit dem Ausmaß der Beschwerden sowie der Funktionseinschränkung zu korrelieren 3, 4.

Sollte sich bei der Anamnese und klinischen Untersuchung der Verdacht auf eine Gelenkursache erhärten, kann eine weitere radiologische Abklärung außerhalb der zahnärztlichen Routine erforderlich sein. Zwar vervollständigt die Panoramaschichtaufnahme die orientierende Diagnostik, zur Beurteilung von Kiefergelenkveränderungen ist sie jedoch zu wenig sensitiv, da zum einen Weichgewebe nicht dargestellt wird und zum anderen degenerative Prozesse erst in der Spätphase erfasst werden.7 Die MRT ist gegenwärtig das radiologische Verfahren der Wahl zur frühzeitigen Beurteilung entzündlicher Kiefergelenkveränderungen 7. In Anbetracht der Kosten-Nutzen-Relation sollte sie jedoch nur bei absehbaren therapeutischen Konsequenzen durchgeführt werden.

Im Akutzustand steht für den Patienten die Schmerzbeseitigung an erster Stelle. Die Arthroskopie bzw. Arthrozentese zählt zu den minimal-invasiven Operationsverfahren am Kiefergelenk und kann bei geeigneter Indikationsstellung und Beherrschung der Technik einen wichtigen Beitrag für eine effiziente Therapie von Beschwerden und Blockaden durch eine Kiefergelenkentzündung leisten. Dabei erfordern sie grundsätzlich ein Höchstmaß an Asepsis. Bei der Behandlung eines Kiefergelenkhydrops tritt durch Senkung des Kapseldrucks meist schlagartig eine Linderung der Beschwerden und eine Verbesserung des Bewegungsumfanges ein. Bei Bedarf kann Synovia zur weiteren Diagnostik gewonnen werden, praktisch gelingt dies jedoch meistens nur bei ausgeprägteren Gelenkergüssen. Eine sich anschließende Lavage kann durch Auswaschung der Entzündunsmediatoren aus der Synovialflüssigkeit eine Unterbrechung des Entzündungskreislaufes bewirken und somit den weiteren Heilungsverlauf positiv beeinflussen 8, 9. In bestimmten Fällen kann eine Arthroskopie zur weiteren Diagnostik indiziert sein, insbesondere zur genaueren Beurteilung struktureller Gelenkschäden in der Frühphase oder für eine Adhäsiolyse im Falle von Blockaden.

Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www.zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Dr. Dr. Christoph Zizelmann, PD Dr. Dr. Thomas Fillies

 

12. Herbstmeeting des FFZ Freiburg

 

Wichtige Fragen praxisnah beantwortet

Ausgabe 1, 2017

Im Zentrum des 12. Herbstmeetings im FFZ Freiburg, das unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Elmar Hellwig stattfand, standen wichtige Fragestellungen: Muss Karies noch exkaviert werden? Wie sollten wurzelkanalbehandelte Zähne heute restauriert werden? Welche Möglichkeiten der Luft-Pulver-Wasserstrahl-Behandlung gibt es in der zahnmedizinischen Praxis? Erosion/Abrasion – kann man sie aufhalten? Praxisnahe Antworten dazu gab es von Expertinnen und Experten.

Priv.-Doz. Dr. Falk Schwendicke, Charité Berlin, stellte das neue Verständnis zur Karies-Ätiopathologie und die neuen Optionen der Kariestherapie vor. Unter dem Titel „Muss Karies noch exkaviert werden?“ zeigte er, dass durch die modernen Adhäsivverfahren (Versiegelungstechniken) neue Wege zur Kariesentfernung beschritten werden können. Kariesexkavation findet in erster Linie statt, um eine langlebige Restauration zu ermöglichen und eine Frakturgefahr der anschließenden Versorgung zu minimieren. Die früher postulierten Gründe, wie zum Beispiel die vollständige Entfernung aller kariogenen Mikroorganismen und demineralisierten Dentins, stehen heute nicht mehr im Vordergrund. Mit klinisch interessanten und ausdrucksvollen Bildern konnte er zeigen, dass pulpanahe Karies bei tiefen kariösen Defekten heute durchaus belassen werden kann, wenn eine bakteriendichte Restauration inseriert wird. Immerhin kann man unter Berücksichtigung dessen eine Pulpaexstirpation in etwa 70 Prozent der Fälle vermeiden.

Wurzelbehandelte Zähne. Im zweiten Vortrag ging Priv.-Doz. Dr. Kerstin Bitter, Charité Berlin, der Frage nach, wie wurzelkanalbehandelte Zähne heute restauriert werden sollen. Zunächst stellte sie klar, dass die Güte der koronalen Restauration im Rahmen einer endodontischen Behandlung ein wichtiger Faktor für den Erfolg der Wurzelkanalfüllung ist. Sie zeigte, dass bei wurzelkanalbehandelten Zähnen durch den Substanzabtrag bei der Herstellung einer Restauration und der zusätzlichen formkongruenten Aufbereitung für einen Stiftaufbau eine erhöhte Frakturanfälligkeit resultiert. Zudem wird im inneren Dentin bei der Wurzelkanalaufbereitung elastisches Material entfernt, sodass es zu einem Stabilitätsverlust kommt. Sie stellte dar, dass ein Wurzelstift hauptsächlich zur Retention des sich anschließenden Aufbaus dient, die Wurzel werde durch einen derartigen Stift nicht stabilisiert. Sie verdeutlichte auch, dass Faserstifte und Stifte aus starren Materialien (wie zum Beispiel Titan) sich bei Betrachtung der klinischen Langzeitbewertung nicht unterscheiden, wobei die starren Stifte durchaus ihre Berechtigung haben. Es sei zudem wichtig, bei wurzelkanalbehandelten Zähnen mit großen Kavitäten eine höckerumfassende Restauration des Zahnes anzufertigen.

Pulverstrahltechnik. Nach der Mittagspause ging Dr. Anne Kruse, ZMK-Klinik Freiburg, auf die Möglichkeiten der Luft-Pulver-Wasserstrahl- Behandlung in der zahnmedizinischen Praxis ein. Zunächst beschrieb sie die unterschiedlichen Pulverbeimischungen und verdeutlichte, dass die Abrasion bei einer Luft-Pulver-Wasserstrahl-Behandlung vom Gerät (Druck und Wassermenge), den Pulverpartikeln (Form, Größe, Härte) und der verwendeten Wassermenge abhängt. Dabei zeigt sich, dass Bikarbonatpulver stärker abrasiv sind als die neuen zuckeralkoholhaltigen Gemische. Insofern sollte Bikarbonat auch nicht in tieferen Taschen verwendet werden. Die Anwendungsgebiete für Pulver-Wasserstrahl-Geräte unter Verwendung dieser Zuckeralkohole beschränken sich heute nicht nur auf die supragingivale Beseitigung von Belägen. Sie finden ihren Einsatz auch bei der Parodontitisprophylaxe und im Rahmen der Periimplantitisbehandlung. Dabei kann man mit speziellen Aufsätzen auch in Taschen bis über fünf mm im Rahmen der unterstützenden Parodontalbehandlung Biofilme entfernen. Risiken haben diese modernen Pulver- Wasserstrahl-Gemische nicht, da sie weder toxisch noch stark abrasiv sind. Sie sind nicht kariogen und können auch bei Diabetikern angewendet werden. Allerdings muss man bei der Anwendung an Allergien gegenüber zugesetzten Hilfsstoffen, wie zum Beispiel Aromastoffen, denken. Als Kontraindikation beschreibt Dr. Kruse Asthmaerkrankungen. Zudem könnte die Gefahr einer Emphysembildung bestehen, wobei seit 2009 in der Literatur nur acht Fälle beschrieben sind. Bei richtiger Anwendung und der Berücksichtigung von durchzuführenden Schutzmaßnahmen (Schutzbrille für den Behandler und möglicherweise auch für den Patienten, Erhebung einer detaillierten Anamnese) bieten die Pulver-Wasserstrahl-Geräte eine gute und zeitsparende Möglichkeit der Biofilmentfernung im Rahmen einer systematischen Parodontalbehandlung.

Erosion. Im letzten Vortrag ging Prof. Dr. Nadine Schlüter, ZMKKlinik Freiburg, auf das Thema „Erosion/Abrasion – kann man sie aufhalten?“ ein. Zunächst beschrieb sie die Ätiopathogenese, insbesondere von erosiven Zahnveränderungen, und stellte als Risikogruppen Patienten mit Essstörungen, Refluxerkrankungen, Vegetarier und Menschen mit häufigem Genuss säurehaltiger Getränke dar. In eindrucksvollen Patientenfällen konnte sie zeigen, wie stark Erosionen in Verbindung mit Abrasionen Zähne schädigen können. Bei der Prävention und Therapie derartiger Zahnhartsubstanzschäden ging sie auf die Erhebung eines Ernährungsprotokolls, Rücksprache mit einem Hausarzt und Verbindungen zum Schutz der Zähne ein. Insbesondere stellte sie dar, dass zinnhaltige Mundhygieneartikel einen erheblichen Beitrag zur Reduktion der Progression von Erosionen bieten. Zudem lässt sich mit Oberflächenbeschichtungen, wie zum Beispiel Adhäsivsystemen, die MDP (10-Methacryloyloxydecyldihydrogenphosphat) enthalten, ein Schutzfilm im Bereich des Dentins etablieren, der relativ beständig ist.

Die sehr interessanten und praxisnahen Vorträge wurden rege diskutiert, alle Fragen der Teilnehmerinnen und Teilnehmer wurden beantwortet.

Prof. Dr. Elmar Hellwig