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Fortbildung

Multiresistente Erreger

 

Herausforderung für die moderne Medizin

Ausgabe 7, 2018

Bislang sind solche Fälle zum Glück noch selten: Dem Keim, den die 70-Jährige vor zwei Jahren in ein Krankenhaus in Nevada einschleppte, war mit keinem Antibiotikum beizukommen – trotz vierzehn verschiedener Versuche. Insgesamt, so stellte sich im Labor heraus, war das Klebsiellen-Bakterium resistent gegen 26 verschiedene Substanzen. Den Ärzten blieben praktisch keine Handlungsoptionen. Zwei Monate nach ihrer Einlieferung starb die Frau an einer Blutvergiftung. Den Erreger, so stellte sich heraus, hatte sie sich bei einem Indienaufenthalt eingefangen – wo sie mit einer Oberschenkel- und Hüftfraktur im Krankenhaus gelegen hatte.

Ein schrecklicher Einzelfall? Bislang ja, glaubt der Infektiologe James Johnson von der Universität Minnesota. „Aber ich denke, es handelt sich auch um einen Vorboten auf die Übel, die wir in Zukunft erleben werden“, verkündete er der amerikanischen Presse. Gerade das erwähnte Bakterium wird zum zunehmenden Problem: Gegen Klebsiella pneumoniae ist in manchen Ländern Europas bei weniger als 50 Prozent der Patienten mit den wichtigsten Reservemitteln noch etwas auszurichten, den Carbapenemen. Gefürchtet ist der Erreger nicht nur wegen der von ihm oft verursachten Lungenentzündungen und Blutvergiftungen bei Intensivpatienten mit Mortalitätsraten von bis zu 50 Prozent. Er spielt auch immer wieder bei schweren Infektionen von Neugeborenen eine Rolle. Colistin, eine beliebte Carbapenem-Alternative, ist inzwischen auch nur noch bedingt gegen ihn einsetzbar. Die entsprechenden Resistenzgene haben sich inzwischen von Asien aus bis nach Europa verbreitet, wahrscheinlich stammen sie aus der Tierzucht, wo das Mittel ebenfalls eingesetzt wird. Allerdings sieht die Lage bei anderen Keimen wie E.Coli nicht viel besser aus. Hier kann bei alarmierenden 58,6 Prozent der Isolate aus europäischen Krankenhäusern schon mindestens ein Wirkstoff nichts mehr ausrichten. 30.000 bis 35.000 Patienten fangen sich jedes Jahr in deutschen Kliniken einen multiresistenten Erreger ein, geschätzte 4000 kostet er das Leben. Wenn die Entwicklung so weitergeht“, sagt Winfried Kern, der Leiter der Infektiologie der Universitätsklinik Freiburg, „stehen wir bald bei manchen Erregern entweder mit leeren Händen da oder müssen schlechter verträgliche und unsichere Kombinationen einsetzen.“

Erfindung. Schon 1945 hatte der Penicillin-Entdecker Alexander Fleming seine Kollegen gewarnt: Wer gedankenlos mit seiner Erfindung herumspiele, sei moralisch dafür verantwortlich, wenn Patienten irgendwann einmal an resistenten Bakterien sterben. Dass diese Warnung scheinbar ungehört verhallte, hat auch damit zu tun, dass man zunächst nicht wusste, wie man mit seiner Erfindung richtig umgehen sollte. Zur Verwirrung beigetragen hat maßgeblich der Infektiologe Manson Meads von der Boston University. Der riet 1945 seinen Kollegen im New England Journal of Medicine, die Medikamente selbst dann noch zwei bis drei Tage weiter zu verordnen, wenn der Patient seine Krankheit längst überwunden hat. Je gründlicher man einen Keim ausrotte, so seine Logik, desto seltener seien Rückfälle zu befürchten. Und vor allem: Es bilden sich auch keine Resistenzen, denn wo keine Bakterien mehr übrig bleiben, gibt es auch keine, die unempfindlich werden können. Sieben bis zehn Tage Mindestdauer, so lautet seitdem die Grundregel der Antibiotika-Therapie.

Irrtum. Ein verhängnisvoller Irrtum, wie man heute weiß. Denn statt die Bildung von Resistenzen zu verhindern, erreichte man durch Meads Arbeitsanweisung oft das Gegenteil, man züchtete sie geradezu: „Die Eine-Wochen-Regel als solche war schon immer schlecht begründet oder sogar unsinnig“, sagt Winfried Kern. Unter anderem, wie die Mikrobiologen inzwischen wissen, weil es ist nicht möglich ist, den Bakterien bei der Entwicklung von Unempfindlichkeiten zuvorzukommen. Sie sind schon vorhanden, bevor überhaupt die Therapie beginnt. Schon Alexander Fleming war, als er 1928 das Penicillin entdeckte, umgeben von Mikroben, die in der Lage waren, sein Mittel zu zerstören. Selbst in 30.000 Jahre altem Permafrostboden wurden inzwischen Resistenzgene gegen ?-Lactame, Tetrazykline und Glykopeptide entdeckt. Auf multiresistente Bakterien stieß man sogar in einer Höhle bei New Mexico, die seit mehr als vier Millionen Jahren isoliert war. Denn schon damals benutzten die Keime die Substanzen, um sich selbst untereinander zu bekriegen.

Mutation. Zwar ist unter hundert Millionen Bakterien im Schnitt stets eins, das bei der Vermehrung zufällig eine Mutation in sein Erbgut einbaut und das dadurch durch Medikamente weniger verwundbar wird. Meads lag also nicht ganz falsch. Nur oft sind diese Resistenzgene schon weitergereicht, bevor der Patient das erste Antibiotikum bekommt. Wer ein Penicillin, Cephalosporin oder Chinolon verschreibt, muss deshalb immer damit rechnen, dass er den bereits resistenten Keimen einen Gefallen tut: Weil er ihnen im Körper freie Bahn verschafft. Sie müssen nun nicht mehr mit den Antibiotika-sensiblen Erregern um den knappen Raum und die beschränkten Nährstoffe kämpfen, sondern können sich ungestört ausbreiten. Je länger die Therapie verordnet wird, desto mehr Konkurrenten räumt das Mittel aus dem Weg. Und desto besser gedeihen die unempfindlichen Bakterien.

Faktor Zeit. Als Irrtum hat sich auch erwiesen, hier auf den Faktor Zeit zu setzen. Lange hatte man geglaubt, dass Keime für die Bildung von Unempfindlichkeiten einen Preis zu zahlen haben. Sie büßen, dachte man, in anderer Hinsicht an Fitness ein. Kaum ist die Therapie zu Ende, würden sie deshalb schnell von konkurrenzfähigeren Artgenossen verdrängt. Inzwischen kennt die Medizin jedoch zunehmend Beispiele, bei denen sich die resistenten Mikroben auch bei untherapierten Patienten als die Stärkeren erwiesen. So konnten zum Beispiel 2015 Wissenschaftler von der Harvard Medical School im Fachblatt „Science Translational Medicine“ zeigen, dass zumindest bei Nagern Antibiotika unempfindliche Pseudomonas aeruginosa-, Acinetobacter- und Cholera-Bakterien infektiöser sind und sich aggressiver im Körper ausbreiten. Besonders ernüchternd: Die Antibiotika stimulieren die Mikroben noch zu anderen unerwünschten Dingen. So fühlen sich einige Keime durch sie erst ermuntert, ihre Resistenzen über Plasmide an andere Artgenossen weiterzugeben. Bei Mukoviszidose- Kranken und ähnlichen besonders intensiv behandelten Patienten lässt sich zudem beobachten, dass während der Therapie die Entstehung von unerwünschten Mutationen regelrecht angeregt wird.

Dass solche fatalen Fehleinschätzungen erst jetzt auffallen, hat nach Einschätzung von Petra Gastmeier, der Leiterin des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin der Berliner Charité, auch damit zu tun, dass die Medizin bis Ende der 90er Jahre das Problem gut ignorieren konnte: „Sobald neue Resistenzen auftauchten, gab es ja immer noch Ersatzmittel, auf die man z u r ü ck g r ei fe n konnte“, sagt sie. Inzwischen sind diese Reserven a u f g e b r a u c h t und mehr als zwei neue Wirkstoffe mit breiter Wirksamkeit sind nicht dazugekommen. Allerdings wirken Linezolid und Daptomycin vornehmlich gegen grampositive Erreger. Das Bundesgesundheitsblatt hat dem Problem gerade eine ganze Ausgabe gewidmet: „Wenn ein neues Antibiotikum auf den Markt kommt, dauert es nicht mehr als drei bis fünf Jahre, bis die ersten Resistenzen auftreten“, berichtet darin Esther-Maria Anta?o vom Zentrum für Infektionsmedizin der Freien Universität Berlin. Deshalb reich es nicht aus, auf neue Medikamente zu hoffen, glaubt sie, die Medizin muss dringend lernen, mit den alten besser umzugehen.

Verbrauch. An Möglichkeiten dazu mangelt es nicht. Allein in Deutschland werden jedes Jahr in der Humanmedizin 700 bis 800 Tonnen Antibiotika verbraucht. Und dabei lassen sich verhängnisvolle Fehler nachweisen. Vor zwei Jahren berichteten Wissenschaftler in der Fachzeitung „Jama“, dass jede dritte ambulante Antibiotikaverschreibung ihrer hausärztlichen und internistischen Kollegen falsch war – sie wäre gar nicht nötig gewesen. Bei einer genaueren Analyse stellte sich heraus, dass man bei jedem zweiten Patienten mit Hals-, Nebenhöhlen- oder Mittelohrentzündung auch noch zum falschen Antibiotikum gegriffen hatte. Es war entweder gar nicht oder zu breit wirksam.

Zahnmedizin. Anlass sich zu hinterfragen, gibt es allerdings auch in der Zahnmedizin. Immerhin wird hier in Deutschland etwa jedes zwölfte Antibiotikum verschrieben. Auf zwei Rezepte pro Woche bringt es laut Krankenkassen-Statistiken der Durchschnitts- Praxisinhaber. Studien würden darauf hinweisen, dass die Mittel auch hier oft nicht richtig und leitliniengerecht eingesetzt werden, schreibt Christin Löffler vom Institut für Allgemeinmedizin der Rostocker Universität in der Fachzeitung Implementation Science. Besonders „alarmierend“ sei der zunehmende und „irrationale“ Einsatz des Wirkstoffs Clindamycin, warnt der Leiter des Lehr- und Forschungsgebiets Orale Mikrobiologie und Immunologie der Uniklinik Aachen, Georg Conrads, nach einer Umfrage in 1400 deutschen Praxen. Dabei handelt es sich um einen wichtigen Reservewirkstoff mit einer hohen Nebenwirkungs- und Resistenzrate. In einer randomisierten Studie, dem Dream-Trial, will Christin Löffler in Zahnarztpraxen in Mecklenburg-Vorpommern prüfen, ob sich die Therapie durch Aufklärungsprogramme und Seminare optimieren ließe. Schließlich ändert sich auch in der Zahnmedizin der entsprechende Wissensstand kontinuierlich. Unter dem Titel „Antibiotika in der Zahnarztpraxis, wie gerechtfertigt sind sie“, haben Wissenschaftler im Jahr 2014 im International Dental Journal noch einmal alle bisherigen Indikationen in einem Review auf den Prüfstand gestellt. „Die Evidenz für den Einsatz für Antibiotika zur Verhinderung von Infektionen von chirurgischen Wunden im Mundbereich sind spärlich bis nicht existent“, so eine der Schlussfolgerungen des Autors Sukhvinder Oberoi von der Abteilung für Zahnmedizin und Public Health am Sudha College of Dental Sciences and Research im indischen Faridabad. Für die meisten dentoalveolären Eingriffe bei ansonsten gesunden Patienten sei deshalb eine antibiotische Prophylaxe weder notwendig noch empfehlenswert. Das gilt nach aktuellem Stand auch für Implantationen. Stattdessen empfiehlt eine Fachkommission des Robert- Koch-Instituts vor zahnärztlich-chirurgischen Behandlungen bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko oder bei speicheldichtem Wundverschluss eine lokale Schleimhaut-Antiseptik zu betreiben. Im Fluss sind die Dinge auch bei der Endokarditis-Prophylaxe: So rät die American Heart Association inzwischen, diese nur noch bei Hochrisiko-Patienten einzusetzen, also zum Beispiel bei Menschen mit einer künstlichen Herzklappe oder einer Endokarditis in der Vorgeschichte. Letztendlich sei es wahrscheinlicher, eine solche Infektion bei alltäglichen Tätigkeiten wie dem Zähneputzen zu bekommen als im Rahmen einer Operation, weiß Sukhvinder Oberoi.

„Auch bei chronischen periodontalen Entzündungen sind in der Regel keine Antibiotika notwendig“, fährt er fort. Die einzige klinische Situation, in der in dieser Hinsicht für ihn eine gerechtfertigte Indikation zu erkennen ist, sind orale Infektionen mit Fieber und systemischen Streuungs-Anzeichen wie Lymphknotenschwellungen. Fest steht jedenfalls: Die Auseinandersetzung mit diesen neuen Fakten kann sich lohnen. Während die Rate der Carbapenem-resistenten Klebsiellen in Griechenland bei fast 62 Prozent liegt, ist sie in Ländern, in denen man zurückhaltender mit dem Wirkstoff umgeht, deutlich niedriger. In Deutschland bewegt man sich um die fünf Prozent, in Dänemark, Finnland und Schweden kommen solche Bakterien sogar fast nicht vor.

 

Aktuelle Aspekte zur Adhäsivtechnik – Teil 2

 

Direkte Komposite im Seitenzahnbereich

Ausgabe 7, 2018

Restaurationen aus direkten Kompositen gehören im Seitenzahnbereich heutzutage zum Standard im Therapiespektrum der modernen konservierend-restaurativen Zahnheilkunde. Diese Füllungsart ist sowohl bei den Patienten als auch bei den Behandlern sehr beliebt und hat mittlerweile in vielen klinischen Studien ihre Leistungsfähigkeit auch im kaulasttragenden Seitenzahnbereich unter Beweis gestellt.

„Lining“-Technik. Bei der Anfertigung von direkten Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich wird von einem Teil der Behandler die sog. „Lining“-Technik eingesetzt. Hierbei wird der Kavitätenboden nach Abschluss der adhäsiven Vorbehandlung mit einer ersten, ca. 0,5 bis 1 mm dünnen Schicht eines fließfähigen Komposits ausgekleidet. Diese Flowableschicht wird separat lichtgehärtet. Durch dieses „Lining“ soll der Kavitätenboden dicht versiegelt werden, bevor nachfolgend der Zahndefekt mit einem normalviskösen modellierbaren Restaurationskomposit in der Schichttechnik versorgt wird [1] (Abb. 6a bis h). Die guten Benetzungseigenschaften des fließfähigen Materials gewährleisten, dass schlecht einsehbare oder schwierig zugängliche Kavitätenbereiche, wie z. B. spitze Innenkanten bzw. -winkel der Kavität oder dünn auslaufende approximale Schmelzanschrägungen, blasenfrei mit dem niedrigviskösen Füllungsmaterial abgedeckt bzw. ausgefüllt werden [74]. Es wird auch diskutiert, dass eine erste dünne Schicht aus einem fließfähigen Kompositmaterial unter nachfolgend darüber geschichteten Inkrementen aus hochviskösem Komposit aufgrund des geringeren E-Moduls des flowable Komposits (durch den niedrigeren Füllkörpergehalt) als Puffer bzw. „Stress Breaker“ wirken kann. Dadurch sollen die negativen Auswirkungen der Polymerisationsschrumpfung beim Legen der Füllung und der einwirkenden Kräfte während der klinischen Gebrauchsperiode (z. B. okklusale Kaubelastung) abgemildert werden [75- 87]. In Patientenstudien konnte allerdings bisher kein signifikant positiver Einfluss der „Lining“-Technik auf die klinische Leistungsfähigkeit von Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich nachgewiesen werden [88-94]. Auch in einem systematischen Review und einer Meta- Analyse aus dem Jahr 2016 kommen die Autoren zu der Schlussfolgerung, dass der Einsatz eines flowable Komposites als „Lining“-Material die klinische Performance von Kompositfüllungen nicht verbessert [95].

Höckerersatz. In den vergangenen Jahren haben die Indikationen für direkte Kompositrestaurationen aufgrund der materialtechnischen Verbesserungen der Kompositwerkstoffe und zugehöriger Adhäsivsysteme, bei gleichzeitiger Optimierung der Behandlungsprotokolle, eine stetige Erweiterung erfahren [26, 96-108]. Direkte Kompositrestaurationen sind mittlerweile für viele zahnärztliche Praktiker die bevorzugte Füllungsvariante, auch für große Kavitäten im okklusionstragenden Seitenzahnbereich [31, 103, 109-111]. Im Fokus des Interesses steht hierbei zunehmend die substanzschonende Versorgung von Defekten mit Höckerbeteiligung als Alternative zu indirekten Onlays und Teilkronen [26, 103, 112-123] (Abb. 7a bis j).

Der Ersatz von einzelnen oder mehreren Höckern mit direkten Kompositen stellt mittlerweile aus werkstoffkundlicher Sicht kein Problem mehr dar und ist wissenschaftlich abgesichert [1]. Allerdings ist der intraorale Aufbau eines oder mehrerer kompletter Zahnhöcker mit Komposit, zusätzlich zur Versorgung der okklusalen Isthmus- und approximalen Kastenbereiche eines Defektes, für den Behandler ein erheblicher Mehraufwand in der additiven Gestaltung. Dies bedarf entsprechender Übung und zieht meist auch eine deutlich längere Ausarbeitungsphase nach sich, da die Höhe der direkt im Mund modellierten Höcker praktisch kaum sofort passt und meist erst durch zeitaufwendiges Zurückschleifen adjustiert werden muss, um eine korrekte statische und dynamische Okklusion einzustellen. Deshalb ist bei der Versorgung einer sehr großen Kavität, die den Ersatz mehrerer Zahnhöcker erfordert, eine indirekte Restauration immer noch eine sinnvolle Alternative; dies erfordert aber oft einen zusätzlichen Abtrag an Zahnhartsubstanz [103]. Klinische Untersuchungen zu Seitenzahnkompositrestaurationen mit Höckerersatz zeigen eine akzeptable bis sehr gute klinische Performance und qualifizieren diese Restaurationen in ausgewählten klinischen Fällen als Alternative zu indirekten Versorgungen [109, 124-127].

R2-Technik. Anheben tiefliegender Kavitätenränder bei direkten Restaurationen: Bei der Versorgung sehr tiefer, knochennaher Defekte im Seitenzahnbereich mit direkten Kompositrestaurationen stellt meist die saubere Darstellung und Trockenlegung bzw. Kontaminationsfreiheit des Arbeitsgebietes das größte Problem dar. Limitierend ist in derartigen Situationen auch die Möglichkeit der sicheren und dichten Verankerung von Matrizen zur zervikalen Abdichtung bzw. Überschusskontrolle und zur approximalen Formgebung [128]. Zur Lösung dieses Dilemmas kann man mit der für derartige schwierige Situationen entwickelten R2-Technik zur Anfertigung von zweiphasigen direkten Kompositrestaurationen ähnlich verfahren wie bei der Kastenelevationstechnik für indirekte Restaurationen [97-99, 128-133]. In der ersten Phase werden zunächst nur die kritischen Kavitätenbereiche – vor allem tief subgingivale Kastenböden oder fehlende Wandabschnitte, die für die Adaptation einer Matrize notwendig sind – gezielt mit Komposit modifiziert bzw. angehoben. Hierfür ist es oft notwendig, umfangreiche Maßnahmen zum Management des marginalen Weichgewebes (z. B. Gingivektomie) und zur Blutungskontrolle bzw. -stillung vorzunehmen [130, 132]. Ziel der restaurativen Maßnahmen der ersten Phase ist es, den tief zerstörten Zahn soweit frei Hand aufzubauen und auszuarbeiten [132, 133], dass in der nächsten Phase das Anlegen von Kofferdam zur Kontaminationskontrolle bzw. von Teilmatrizen und Separationsringen zur Formkontrolle möglich ist [130]. In der zweiten Phase der R2-Technik, die in Abhängigkeit von klinischen Notwendigkeiten bzw. Zeitlimitationen entweder in der gleichen oder aber einer weiteren Behandlungssitzung vorgenommen wird, erfolgt dann der Komplettaufbau der Restauration inklusive der anatomischen Umrissgestaltung und Herstellung eines suffizienten Approximalkontaktes [129]. Hierfür werden die in der ersten Phase bereits in die Kavität eingebrachten Kompositanteile vor der adhäsiven Vorbehandlung der Kavität mit einem Partikelstrahlgerät und Aluminiumoxidpulver gereinigt und angeraut.

Bei der R2-Technik handelt es sich um ein anspruchsvolles Verfahren [98], für das allerdings bislang nur wenige klinische Fallberichte vorliegen und somit nur eine begrenzte Evidenz existiert.

Anheben der Vertikaldimension. Einige klinische Studien zeigen für Bisshebungen mit direkt intraoral aufgebauten Seitenzahnkauflächen aus Komposit gute Ergebnisse, allerdings existieren hierzu erst wenige Untersuchungen [134] mit einer jeweils eher geringen Patientenzahl (n = 6 bis 34) über bisher nur mittelfristige Beobachtungszeiträume [135-139]. Bei niedergelassenen Zahnärzten trifft die Methode der Bisshebung mit direkten Kompositen aber trotzdem bereits auf eine gute Akzeptanz [134, 140]. In einem Review-Artikel aus dem Jahr 2012 wird die Durchführung von Bisshebungen mit direkten Kompositrestaurationen zwar als eine Methode mit guter mittelfristiger Prognose bezeichnet, auf langfristige Sicht erscheinen Metall- oder Keramikonlays aufgrund werkstoffkundlicher Überlegenheit (z. B. Verschleißverhalten) aber geeigneter [141].

Klinische Resultate. Das stärkste Argument für ein Komposit ist der klinische Langzeiterfolg im Patientenmund (Abb. 8a bis d). Zur klinischen Leistungsfähigkeit und zu den Überlebensraten von direkten Kompositrestaurationen im kaulasttragenden Seitenzahnbereich liegen mittlerweile zahlreiche Langzeitstudien mit insgesamt positiven Resultaten vor [1]. Bei adäquater klinischer Verarbeitung und Berücksichtigung der Indikationseinschränkungen liegt die Lebensdauer von direkten Kompositrestaurationen heute in einer vergleichbaren Größenordnung wie die von Amalgamfüllungen [1].

Die Ergebnisse einer umfangreichen Übersichtsarbeit haben gezeigt, dass die jährliche Verlustquote von Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich (2,2 Prozent) statistisch nicht unterschiedlich zur Ausfallrate von Amalgamfüllungen (3,0 Prozent), deren klinische Langlebigkeit außer Zweifel steht, ist [142]. Opdam konnte in einer langlaufenden klinischen Studie zum Vergleich von 1202 Amalgam- und 747 Kompositfüllungen in großen Klasse-II-Kavitäten mittlerweile sogar nachweisen, dass Kompositrestaurationen nach 12 Jahren intraoraler Verweildauer mit einer jährlichen Verlustquote von 1,68 Prozent signifikant besser abschnitten als Amalgamfüllungen (2,41 Prozent) [143]. Da Rosa Rodolpho stellte nach dem sehr langen Beobachtungszeitraum von 22 Jahren niedrige jährliche Verlustquoten von 1,5 bzw. 2,2 Prozent für zwei unterschiedlich hoch gefüllte Hybridkomposite (77 vs. 57 Vol.-Prozent) im Seitenzahnbereich fest, wobei die jährliche Verlustquote für das niedriger gefüllte Material in der zweiten Hälfte der Studiendauer von 1,5 Prozent auf 2,2 Prozent anstieg, während sie für das höher gefüllte Komposit konstant blieb [144]. Pallesen konnte in 2 klinischen Studien zu verschiedenen Kompositmaterialien im kaulasttragenden Seitenzahnbereich sehr geringe jährliche Ausfallquoten von 1,6 Prozent nach 27-jähriger Beobachtungsdauer [145] und von 1,1 Prozent nach 30-jähriger Beobachtungsdauer [146] ermitteln. Palotie errechnete aus dem Datensatz einer elektronischen Gesundheitsdatei des Finnischen Public Dental Services zu 5542 zwei- und dreiflächigen Komposit- und Amalgamfüllungen im Seitenzahnbereich von 3051 erwachsenen Patienten, dass die beiden Materialien vergleichbare klinische Überlebensraten aufwiesen [147].

Schlussbemerkungen. Die Bedeutung direkter Füllungsmaterialien auf Kompositbasis wird in der Zukunft weiter zunehmen. Es handelt sich hierbei um wissenschaftlich abgesicherte und durch die Literatur in ihrer Verlässlichkeit dokumentierte, hochwertige permanente Versorgungen für den kaulasttragenden Seitenzahnbereich [105, 142-149]. Gemäß der S1-Leitlinie der DGZ und der DGZMK zu Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich aus dem Jahr 2016 (AWMF-Registernummer: 083-028) können diese Restaurationen nach der aktuellen Datenlage erfolgreich zur Versorgung von Klasse-I- und -II-Kavitäten im Seitenzahnbereich eingesetzt werden, eine adäquate Verarbeitung der Kompositmaterialien und die Berücksichtigung von Indikationseinschränkungen wird dabei vorausgesetzt [1].

Neben den universell einsetzbaren, in verschiedenen Farbschattierungen und Opazitätsabstufungen erhältlichen Hybridkompositen sind seit einiger Zeit weitere Bulk-Fill-Kompositmaterialien speziell für den Seitenzahnbereich auf dem Markt, mit denen man in einer im Vergleich zu den traditionellen Hybridkompositen wirtschaftlicheren Prozedur klinisch und ästhetisch akzeptable Seitenzahnfüllungen legen kann [150-152].

Minimalinvasive Behandlungsprotokolle in Verbindung mit der Möglichkeit, kariöse Läsionen immer früher zu entdecken, wirken sich zusätzlich positiv auf die Überlebensraten von Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich aus. Allerdings sind zur Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen direkten Kompositrestauration mit guter marginaler Adaptation eine sorgfältige Matrizentechnik (bei approximaler Beteiligung), ein wirksames und gemäß Vorgaben appliziertes Dentinadhäsiv, die korrekte Verarbeitung des Füllungswerkstoffs und die Erzielung eines ausreichenden Polymerisationsgrades des Komposits weiterhin notwendige Grundvoraussetzungen. Auch für Defektkonfigurationen mit Höckerersatz werden direkte Kompositrestaurationen mittlerweile vermehrt eingesetzt und erweisen sich hier in ausgewählten klinischen Fällen als Alternative zu indirekten Versorgungen [109, 124-127]. Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www.zahnaerzteblatt. de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder EMail: » info@zahnaerzteblatt.de.