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Fortbildung

Behandlung einer Patientin mit hemifazialer Mikrosomie

 

Bignathe Umstellungsosteotomie mit alloplastischem Kiefergelenkersatz

Ausgabe 8, 2018

Die hemifaziale Mikrosomie (HFM) stellt eine komplexe kraniofaziale Fehlbildung dar. Der vorliegende Beitrag beschreibt die interdisziplinäre Behandlung einer ausgewachsenen Patientin mit HFM bei der zur Korrektur eine bignathe Umstellungsosteotomie in Kombination mit einem alloplastischen Kiefergelenkersatz durchgeführt wurde.

Hemifaziale Mikrosomie. Die Hemifaziale Mikrosomie (HFM, okuloaurikulovertebrales Syndrom, Dysostosis otomandibularis) ist die zweithäufigste kraniofaziale Anomalie nach den Lippen-Kiefer-Gaumenspalten mit einer Inzidenz von 1:3500 bis 1:5600 Lebendgeburten (Hunt und Hobar 2002, Werler, Sheehan et al. 2004). Der oft fälschlicherweise als Synonym verwendete Begriff des Goldenhaar Syndroms ist nur für eine kleine Subgruppe der Patienten mit HFM zutreffend. Die Ätiologie und Pathogenese der HFM ist nicht vollständig verstanden, jedoch wird eine Störung innerhalb der ersten und zweiten Kiemenbögen in der Embryonalentwicklung angenommen (Horgan, Padwa et al. 1995, Werler, Sheehan et al. 2004). Die Klinik der HFM umfasst ein extrem breites Spektrum an kraniofazialen Fehlbildungen und ist vor allem durch seine unterschiedliche Ausprägung und Variabilität der klinischen Merkmale gekennzeichnet. Pathognomonisch ist die einseitige Unterentwicklung der Mandibula, wobei der Grad der Hypoplasie mit der Schwere weitere Fehlbildungen korreliert (Mulliken und Kaban 1987, Kaban, Moses et al. 1988). Die Klassifikation der HFM erfolgt nach Pruzansky und wurde 1988 von Kaban weiter modifiziert (Kaban, Moses et al. 1988) (vergleiche Tabelle 1). Dieses Klassifikationssystem ist aufgrund seiner Einfachheit ein im klinischen Alltag nützliches Instrument und erlaubt eine gute Kommunikation zwischen den einzelnen Behandlern.

Bei der Behandlung der HFM besteht weiterhin große Uneinigkeit über den idealen Zeitpunkt für die Rekonstruktion der Hart- und Weichgewebe. Ein schwer deformiertes oder fehlendes Kiefergelenk erfordert oft eine frühere Rekonstruktion bereits im Kindesalter. Im Erwachsenenalter ist die chirurgische Wiederherstellung des temporomandibulären Komplexes unerlässlich für eine regelrechte Funktion des stomatognathen Systems und für die Ästhetik. Für die Rekonstruktion des Kiefergelenks werden sowohl autologe als auch alloplastische Verfahren verwendet, wobei auch hier ein Disput über die am besten geeignete Methode besteht (Wolford und Mehra 2000, Saeed und Kent 2003). Als autologe Knochentransplantate stehen eine Vielzahl unterschiedliche Möglichkeiten zur Verfügung: Costochondrale- oder sternoclaviculare Transplantate, Beckenkamm, mikrochirurgisches Fibula-Transplantat und der zweite Mittelfußknochen (Os metatarsale II). Das costo-chondrale Transplantat ist das am besten beschriebene und meist verwendete für den Ersatz des Kiefergelenks und/oder des Ramus Mandibulae vor allem bei sich im Wachstum befindlichen Patienten (Murray, Kaban et al. 1984, Kaban, Moses et al. 1988, Perrott, Umeda et al. 1994, Saeed und Kent 2003). Der Nachteil der costo-chondralen Knochentransplantate liegt vor allem in dem schwer vorhersagbaren Wachstumsverhalten, einer möglichen Fraktur oder Ankylose und der Resorption des Knochens, was in der Regel weitere chirurgische Eingriffe erfordert (Saeed und Kent 2003). Für die Langzeiteffektivität der früher weit verbreiteten Methode der Distraktionsosteogenese kann zum aktuellen Zeitpunkt aufgrund fehlender randomisierter kontrollierter Studien keine eindeutige Empfehlung gegeben werden (Nagy, Kuijpers-Jagtman et al. 2009) (McCarthy, Schreiber et al. 1992, Rachmiel, Levy et al. 1995).

Zeitpunkt. Um ein maximal vorhersagbares Ergebnis mit nur einer Operation zu erzielen, muss ein Zeitpunkt gewählt werden bei dem das skelettale Wachstum weitestgehend abgeschlossen ist. Bei den weiblichen Patientinnen ist im Alter von 15 Jahren das Wachstum des Gesichtsschädel zu 98 Prozent abgeschlossen und bei den männlichen Patienten zwischen dem 17 und 18. Lebensjahr (Riolo 1972).

Alloplastische Rekonstruktionen mit einer Kiefergelenk- Endoprothese erlauben eine anatomisch exakte Wiederherstellung mit Erhalt der vertikalen und horizontalen Dimension, keine Entnahmemorbidität und eine Minimierung des Risikos auf eine Ankylose (Wolford und Mehra 2000, Wolford, Pitta et al. 2003). Der Nachteil liegt jedoch in der unbekannten voraussichtlichen Lebensdauer der Prothesen, der Möglichkeit einer Fremdkörperreaktion und der mit der aufwendigen Fertigung verbundenen hohen Kosten (van Loon, de Bont et al. 1995).

Patienten mit HFM leiden häufig aufgrund der retrudierten Mandibula zusätzlich an einer obstruktiven Schlafapnoe (OSA). Ein Advancement des mandibulomaxillären Komplexes mit einer Rotation gegen den Uhrzeigersinn („counterclockwise rotation“) kann hierbei sehr effektiv sein, um den pharyngealen Atemweg in einem signifikanten Ausmaß zu vergrößern (Goncalves, Buschang et al. 2006)

Fallbericht. Die Patientin wurde erstmalig im Alter von 18 Jahren zur Evaluation und Therapie ihrer rechtsseitigen hemifazialen Mikrosomie an der Mund-, Zahn-, Kieferklinik des Universitätsklinikum Heidelberg vorstellig (Abb. 1). Die klinische und röntgenologische Untersuchung ergab eine HFM Typ IIa mit Hypoplasie des rechten Kiefergelenks und vertikaler Unterentwicklung des rechten Ramus, einer mandibulären Mittellinienverlagerung nach rechts und einer schiefen Kauebene mit entsprechender Gesichtsasymmetrie. Der intraorale Befund zeigte eine Distalverzahnung mit Labialkippung der Oberkiefer-Frontzähne und frontalem Engstand im Unterkiefer (Abb. 1).

Bei bereits abgeschlossenem skelettalen Wachstum wurde eine kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie gewählt. Der chirurgische Eingriff sollte eine bignathe Umstellungsosteotomie sowie die Rekonstruktion des rechten Kiefergelenks mit einer patientenindividuellen Kiefergelenk-Totalendoprothese umfassen.

Kieferorthopädische Vorbehandlung. Im Rahmen der präoperativen kieferorthopädischen Therapie wurden im Oberkiefer die Zähne 14 und 25 und im Unterkiefer die Zähne 34 und 44 extrahiert. Im Oberkiefer erfolgte eine Retrusion der Frontzähne mit Ausgleich der alveolären Mittellinienverschiebung und Schluss des Diastema mediale. Im Unterkiefer wurde der frontale Engstand bei maximaler Verankerung aufgelöst. Die Zähne 41 und 43 wurden eingeordnet und die alveoläre Mittellinienverschiebung korrigiert. Die postoperative Zielverzahnung ist eine neutrale Verzahnung im 3er- und 6er-Bereich bei gesichertem Overjet und Overbite.

Virtuelle dreidimensionale Planung. Nach erfolgter kieferorthopädischer Ausformung im Alter von 21 Jahren wurde bei der Patienten der chirurgische Eingriff vorgenommen (Abb. 2). Für die virtuelle Planung der bignathen Umstellungsosteotomie und der patientenindividuellen Kiefergelenk-Endoprothese wurde zunächst ein dreidimensionaler Datensatz mittels Computertomografie erstellt (Abb. 3).

Für die virtuelle Planung der bignathen Umstellungsosteotomie werden zunächst die Osteotomielinien virtuell geplant: Le-Fort-I-Osteotomie, sagittale Unterkieferspaltung nach Obwegeser/DalPont und Kinn-Osteotomie (Abb. 4 a). Im Gegensatz zur herkömmlichen Planung können bei der virtuellen Planung der Osteotomielinien patientenspezifische und anatomische Besonderheiten wie beispielsweise der Verlauf des N. alveolaris inferior berücksichtigt werden. Die Neupositionierung des Oberkiefers erfolgt nach einem an der Universitätsklinik Heidelberg etablierten schrittweisen Protokolls unter Berücksichtigung 3D-kephalometrischer und ästhetischer Gesichtspunkte nach dem „Maxilla-first“-Prinzip. Hierbei kann der Oberkiefer in allen drei Raumebenen körperlich bewegt werden (Translation), aber auch um alle drei Raumachsen gedreht werden. (rotation: „roll“, „pitch“ und „yaw“).

In dem vorliegenden Fall umfasst die chirurgische Planung eine Le-Fort-I-Osteotomie mit Impaktierung auf der linken Seite sowie eine Kaudalisierung auf der rechten Seite zur Korrektur der Okklusionsebene („Roll“-Korrektur). Beim Unterkiefer erfolgt ein Advancement durch einen sagittalen Split auf der linken Seite sowie eine Rotation gegen den Uhrzeigersinn („counterclock-wise“ rotation). Zur weiteren Korrektur der Asymmetrie wird zusätzlich eine Kinnplastik virtuell geplant (Abb. 4b). Zum Transfer der virtuellen Planung in den operativen Situs werden Positionierungssplints im additiven Verfahren hergestellt („Intermediate“ und „Final“ Splint) (Abb. 5). Auf Grundlage dieser Planungsdaten erfolgt nun die virtuelle Planung der patientenindividuellen Kiefergelenk- Totalendoprothese mit der Analyse-Software von 3-D-Systems in Zusammenarbeit mit der Firma Zimmer BIOMET. Zunächst wird der zu resezierende knöcherne Anteil des Gelenkfortsatzes definiert und virtuell die Resektionsschablone für den Unterkiefer geplant (Abb. 6). Im nächsten Schritt folgt das virtuelle Design der Fossa-Komponente sowie die Gelenkkopfprothese (Abb. 7). Die Fossa-Komponente wird aus einem speziellen Kunststoff (Ultra High Molecular Weight Polyethylene) und die individuellen Gelenkkopfprothesen aus einer titanbeschichteten Chrom-Kobalt-Legierung hergestellt.

Operatives Vorgehen. Die Operation wird unter Allgemeinanästhesie und nasotrachealer Intubation durchgeführt. Nach der Le-Fort-I-Osteotomie wird zunächst die Neupositionierung des Oberkiefers mit Hilfe des Intermediate-Splint vorgenommen und mit Miniplattenosteosynthese fixiert. Im Anschluss erfolgt der sagittale Split auf der linken Seite nach Obwegeser/DalPont.

Bei der nun folgenden Rekonstruktion des Kiefergelenks von extraoral wird zur Vermeidung einer Kontamination die Mundhöhle mit Opsite-Folie versiegelt und das OP-Instrumentarium gewechselt. Zur Veranschaulichung der virtuellen Planung während des Eingriffs steht ein stereolithografisches 3D-Modell des Schädels zur Verfügung (Abb. 8a). Zusätzlich dient ein Kunststoff- Dummy der Fossa und der Gelenkprothese zur Vorbereitung des Prothesenlagers, um die eigentlichen Komponenten bis zur endgültigen Fixierung zu schonen (Abb. 8a). Zunächst wird ein präaurikulärer sowie ein retromandibulärer Zugang präpariert und beide Zugänge über eine stumpfe Tunnelierung verbunden (Abb. 8b). Dann folgt im ersten Schritt das Anpassen der Resektionsschablone sowie die Resektion des Gelenkfortsatzes gemäß der virtuellen Planung (Abb. 8c, d, e). Die Resektionsschablone enthält zusätzlich die Informationen der Bohrlöcher für die spätere Fixierung der Prothese. Hierbei wird die exakte Schraubenlänge sowie die Schraubenposition unter Berücksichtigung des Verlaufs des N. alveolaris inferior bei der virtuellen Planung definiert (Abb. 8f). Im nächsten Schritt erfolgen die Bohrungen für die Fossa- Komponente ebenfalls über eine Bohrschablone. Danach wird die Fossa-Komponente sowie die Gelenkprothese fixiert (Abb. 8g, h). Die jeweilige Schraubenlänge wurde bereits im Rahmen der virtuellen Planung anhand des CT-Datensatzes exakt definiert. Nach Einlage einer Redondrainage und mehrschichtigem Wundverschluss erfolgt der erneute Wechsel nach intraoral. Hier wird die Zielokklusion mittels „Final“-Splint und intermaxillärer Fixierung eingestellt. Im letzten Schritt erfolgt die Fixierung im Bereich der sagittalen Unterkieferspaltung auf der linken Seite mittels semirigider Plattenosteosynthese. Nach Lösen der intermaxillären Fixierung wird die Zielokklusion überprüft.

Im letzten Schritt erfolgt nun die Kinnplastik gemäß der virtuellen Planung in üblicher Weise. Auf der postoperativen Röntgenkontrolle stellt sich eine der virtuellen Planung entsprechende Rekonstruktion dar mit regelrechter Lage des Osteosynthesematerials sowie anatomisch optimaler Lage der Kiefergelenksprothese (Abb. 9a). Eine dreidimensionale Vermessung der posterioren Atemwege zeigt im Vergleich zur präoperativen Ausgangssituation (Abb. 9b) eine signifikante Volumenzunahme (Abb. 9c). Drei Monate postoperativ zeigt sich ein für die Patientin sehr zufriedenstellendes Ergebnis mit wiederhergestellter Gesichtssymmetrie, gerader Okklusionsebene und harmonischem Profil (Abb. 10ac), bei regelrechter Verzahnung unter noch laufender kieferorthopädischer Feinausformung (Abb. 10d-f).

Fazit. Die Behandlung der HFM ist komplex und insbesondere der ideale Zeitpunkt einer chirurgischen Intervention wird weiterhin kontrovers diskutiert. Bei der Entscheidung über das operative Vorgehen und den Zeitpunkt ist das Ausmaß der Fehlbildung des Kiefergelenks und der damit verbundenen Funktionseinschränkung entscheidend. Bei Patienten mit HFM und abgeschlossenem skelettalem Wachstum stellt die Behandlung mit einer patientenindividuellen Kiefergelenk-Totalendoprothese und simultaner bignather Umstellungsosteotomie eine optimale Therapie zur Wiederherstellung der Funktion und Ästhetik dar. Darüber hinaus erlaubt eine virtuelle dreidimensionale Planung und die Verwendung einer CAD/CAM-Prothese eine exakte Rekonstruktion mit einem maximal vorhersagbaren Ergebnis.

Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www.zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder EMail: info@zahnaerzteblatt.de.

Prof. Dr. Dr. Christian Freudlsperger, Priv.-Doz. Dr. Sebastian Zingler

 

25. Sommer-Akademie des ZFZ Stuttgart

 

Märchen – Moden – Mythen in der (Zahn-)Medizin

Ausgabe 8, 2018

Das Thema „Fake News“ ist derzeit in aller Munde. Auch in der Zahnund Allgemeinmedizin halten sich bestimmte Mythen wacker. Zeit damit aufzuräumen, fand Prof. Dr. Johannes Einwag, und stellte die 25. Sommer-Akademie des Zahnmedizinischen Fortbildungszentrums Stuttgart (ZFZ) Anfang Juli in Ludwigsburg unter das Motto „Märchen, Moden und Mythen in der (Zahn)-Medizin“. Neun namhafte Experten aus Medizin, Zahnmedizin, Wissenschaft und Journalismus beleuchteten das Thema zwei Tage lang aus den unterschiedlichsten Bereichen, um dem Publikum die Frage zu beantworten „Was wissen wir wirklich?“.

Prof. Dr. Johannes Einwag, Direktor des ZFZ Stuttgart, verkleidet als Zauberer Gandalf, eröffnete die Sommer- Akademie im Ludwigsburger Forum in einer Märchenszenerie, begleitet von Musik, Blitz, Donner und Vogelzwitschern. Während kleine Elfen auf der Bühne tanzten, räumte er – aus einem dicken Märchenbuch vorlesend – mit den gängigsten dentalen Märchen auf. Schnell das Gewand abgelegt, verwandelte er sich zurück in den Professor und begrüßte gemeinsam mit dem Verwaltungsratsvorsitzenden des ZFZ, Dr. Eberhard Montigel, die rund 1000 Teilnehmerinnen und Teilnehmer.

Netz der Lügen. Der Kommunikationswissenschaftler Prof. Dr. Wolfgang Schweiger, Universität Stuttgart, bildete den Auftakt der Sommer-Akademie, indem er das Tagungsthema vonseiten der Onlinemedien beleuchtete. In seinem Vortrag „Im Netz der Lügen“ zeigte er, wie erschreckend schnell es passiert, dass der einzelne User im Internet die vermeintlich öffentliche Meinung verzerrt wahrnimmt: Während Algorithmen einem User vermehrt die Inhalte vorschlagen, die er ohnehin gerne liest, und ihn damit in seiner politischen Gesinnung weiter bestärken, verbreiten alternative Medien im seriösen Erscheinungsbild blanke Unwahrheiten. Er empfahl eine kritische Haltung beim täglichen Surfen sowie einen Blick über den Tellerrand: „Im Netz finden wir alles oder nichts, es ist nur die Frage, was wir daraus machen.“

Ernährung und Medizin. Der Lebensmittelchemiker und Wissenschaftsjournalist Udo Pollmer stellte sich in seinem Vortrag „Gesunde Ernährung“ der Frage nach Märchen und Mythen in der Ernährung. Und die gebe es reichlich: Beispielsweise resultiere die vermeintlich gesunde Ernährung der angeblich so alt werdenden Japaner aus einem simplen Erbbetrug. Der Grund: Japan verfüge über keine Einwohnermeldeämter, so dass 230.000 über 100-Jährige längst verstorben, jedoch nirgendwo gemeldet waren, da die Nachkommen weiterhin Rente beziehen wollten. Dasselbe gelte für die „Mittelmeerkost“. Ob ein Nahrungsmittel vertragen werde oder nicht, sei abhängig von der Genetik der Konsumenten: Während die Jäger- und Sammler-Genetik besser mit Gemüse zurechtkomme, hätten Nachfahren der Nomadenvölker Probleme mit pflanzlicher Kost. Sein Fazit: „Essen Sie was Ihnen bekommt, weil Unbekömmliches nie gesund sein kann!“ Jan Schweizer, Chefredakteur von Zeit Wissen, räumte in seinem Vortrag mit „Mythen aus der Medizin“ mit vermeintlichen medizinischen Weisheiten auf. So entkräftete er auf unterhaltsame Weise zahlreiche altbekannte Thesen, wie „man soll mindestens drei Liter Wasser täglich trinken“ (der menschliche Körper sende nicht ohne Grund das Signal „Durst“), „nächtliches Essen macht dick“ (es komme auf die Gesamtkalorienzahl an) oder „der keimbelastetste Ort ist die Klobrille“ (schlimmer seien das Spülbecken oder die Computertastatur).

Klimavorhersagen. Der Physiker Dr. Joachim Bublath, bekannt aus verschiedenen TV-Sendereihen rund um Naturwissenschaft und Technik, widmete sich in seinem gleichnamigen Vortrag den „Klimavorhersagen“. Er begann, indem er einen Handschuh anzog, diesen anzündete und mit einem schnellen Griff in sein Jackett wieder löschte. Hierbei könne man sich auf die Regeln der Naturwissenschaft verlassen, so Dr. Bublath, jedoch gebe es auch viele Situationen, bei denen physikalische Regeln bei der Vorhersage des Ergebnisses an ihre Grenzen kommen. Beispielsweise bei dem „chaotischen System“ der Wettervorhersage: Unscheinbare Faktoren wie etwa Aerosole beeinflussen die Vorhersage nachhaltig. Die Vorhersage des Klimawandels sei noch komplexer. Kleine Veränderungen können auch hier große und nicht so einfach berechenbare Konsequenzen nach sich ziehen. Nicht nur CO2, sondern auch Wasserdampf spiele dabei eine große Rolle: „Man sollte die Erde und ihre Ressourcen verantwortungsvoller nutzen und versuchen, sich diese Einflüsse bewusst zu machen und abzustellen“.

Rahmenprogramm. Das Publikum erwartete im Rahmen der Sommer-Akademie traditionell noch weitere Highlights. Das Team um Prof. Dr. Einwag präsentierte dieses Jahr eine besonders große Dentalausstellung mit rund 70 Ausstellern und wartete natürlich wieder mit einem vielseitigen Abendprogramm auf. So durften die Teilnehmer im Anschluss an die Fortbildung nicht nur ein üppiges Barbecue genießen, sondern sich auch über ein schwäbisches Mundart-Kabarett von Klaus Birk und eine buchstäblich feurige Performance der „Firedancer“ freuen. Auch wurde der Deutsche Preis für Dentalhygiene verliehen: Der Preis ging dieses Jahr an Prof. Dr. Adrian Lussi, Universität Bern, für seine langjährigen Verdienste in den Bereichen Prävention und Forschung. Sein Freund und Kollege Prof. Dr. Bernd Klaiber hielt die humorvolle Laudatio (mehr über die Preisverleihung auf Seite 54).

Dentale Fakten. Während der erste Fortbildungstag der Sommer- Akademie traditionell einen Blick über den Tellerrand gewährt, steht der zweite Tag vor allem im Zeichen der modernen Zahnmedizin. Prof. Dr. Adrian Lussi begann den Samstag mit seinem Vortrag „Prophylaxe – Fake and Facts“. Unter anderem präsentierte er das Für und Wider der neuen Produkte, die für die Prophylaxe angepriesen werden, wie Arginin, Xylitol, Erythritol und Hydroxylapatit. Er empfahl eine Zurückhaltung bei der Einführung neuer, womöglich schlecht oder gar nicht geprüfter Methoden: „Bei der Kariesprophylaxe führt kein Weg an Fluorid vorbei“, so der Berner, und weiter: „Bei der Erosionsprophylaxe sind Zinnverbindungen und eine Ernährungslenkung die Hauptpfeiler.“ Auch natürliche Peptide hätten großes Potential für den Erhalt der Zähne.

Prof. Dr. Thomas Attin konzentrierte sich mit dem Vortrag „Zahnerhaltung – Mythen, Fehlerteufel & Fakten“ auf Probleme und deren Vermeidung bei der adhäsiven Restauration. Neben wertvollen Praxistipps rund um die Themen Oberflächenvorbereitung, Kavitäten-Reinigung, Ätzen und Spülen und Verarbeitung des Komposits legte er dem Publikum vor allem eines ans Herz: Die Herstellerangaben in puncto Adhäsiv- Einwirkzeit sowie die Lichthärtungszeit etwas zu verlängern.

Wie wenig bisher über die Zusammenhänge zwischen Immunsystem und krankheitsauslösenden Faktoren bekannt ist, zeigte Prof. Dr. Christof Dörfer, Universität Kiel, in seinem Vortrag „Märchen Parodontologie – von guten und bösen Mächten!“. Was man jedoch wisse: Die rund 19.000 verschiedenen „guten“ und „bösen“ Spezies im Biofilm agieren miteinander in einer Art Gemeinschaft. Einzelne pathogene Keime können andere beeinflussen, was den gesamten Biofilm pathogen werden lasse, wie etwa in einem umkippenden Teich. Dauerhaft vorbeugen könne man nur, indem die bedrohenden Elemente durch die Schaffung glatter Oberflächen auf ein Minimum reduziert und gleichzeitig die protektiven Elemente gestärkt werden.

Prof. Dr. Reiner Biffar motivierte das Publikum mit dem Vortrag „Prothetik von Ante bis Zentrik – Irrwege oder Leitpfade?“ zur Hinterfragung alter Lehrmeinungen und Dogmen. Während er alte Regeln der Prothetik entkräftete, rief er dazu auf „kritisch, offen und neugierig“ zu sein. So erfasse beispielsweise die Ante- Regel nicht mehr die täglichen Probleme der Prothetik. Ebenso sei die Ruheschwebe keine Determinante, die Totalprothese brauche auch keine balancierte Okklusion. Und eine eckzahngeführte Prothese funktioniere durchaus

Dr. Karl-Ludwig Ackermann schloss den Fortbildungstag mit seinem Vortrag „Chirurgie und Implantologie – ohne ein ,blaues Wunder` zu erleben?“. Wie man selbiges umgeht, sei gar nicht so schwer. Er legte dem Publikum die frühe Zusammenarbeit mit den einzelnen Fachzahnärzten nahe. Er verdeutlichte potenzielle Fehlerquellen und präsentierte Korrektureingriffe aus seinem Praxisalltag als Implantologe und betonte: „No implantology without periodontology – man muss erst wissen, warum der Zahn versagt hat.“

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Eine Fortbildung der besonderen Art

 

„Dreck macht Speck“

Ausgabe 8, 2018

Innovative Wortschöpfungen und „alternative“ Fortbildungsthemen im Rahmen der Winter- oder Sommer-Akademien gehören durchaus zu den „Markenzeichen“ des Zahnmedizinischen Fortbildungszentrums bzw. seines Direktors. Die Überschrift, unter der Prof. Dr. Johannes Einwag zum Vorkongress der Sommer-Akademie 2018 einlud („Dreck macht Speck“), erschien dem einen oder anderen Teilnehmer allerdings durchaus grenzwertig und „zu wenig wissenschaftlich“ – zumal es sich um eine Veranstaltung in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie und der Deutschen Gesellschaft für Dentalhygiene handelte.

Dennoch: Sie traf genau den Kern des Problems. Wie Prof. Dr. James Deschner, Direktor der Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung, Universität Mainz, ausführte, nehmen Übergewicht und Adipositas weltweit zu und stellen Risikofaktoren für zahlreiche Erkrankungen des Organismus dar (z. B.Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Karzinome). Eine Vielzahl von Studien belegt, dass Übergewicht und Adipositas auch mit Parodontitis und Zahnverlust assoziiert sind. Einige Studien haben auch gezeigt, dass Adipositas die parodontale Heilung nach einer Parodontitis-Therapie negativ beeinflussen könnte. Tierexperimentelle und longitudinale Studien legen nahe, dass es sich um einen kausalen Zusammenhang handelt. Adipositas könnte das Risiko für die Entstehung und Progression von Parodontitis über verschiedene Mechanismen erhöhen (z. B. Beeinträchtigung der Immunabwehr, systemische Entzündung, Insulinresistenz, Hormone und Xerostomie). Andererseits könnte aber auch eine Parodontitis zu Übergewicht und Adipositas beitragen. Des Weiteren gibt es viele Risikofaktoren, die sowohl Adipositas als auch Parodontitis fördern (z. B. genetische Disposition, sozioökonomischer Status, Alter und Ernährung). Übergewichtige und adipöse Patienten sollten über den Zusammenhang zwischen Parodontitis und Adipositas aufgeklärt werden. Der Body-Mass-Index, das Taille- Hüft-Verhältnis oder der Taillenumfang sollten in die Risiko- und Prognosebeurteilung einfließen. Pharmakokinetische und -dynamische Eigenschaften von Antibiotika können bei Adipositas verändert sein. Schließlich ist auch an das erhöhte Risiko für postoperative Infektionen bei adipösen Patienten zu denken.

Parodontitis und Diabetes. Ähnliche Zusammenhänge bestehen auch zwischen Parodontitis und Diabetes. Zwischen beiden Erkrankungen besteht eine sich gegenseitig beeinflussende Wechselbeziehung. Der Diabetes begünstigt die Entstehung, die Progression und den Schweregrad einer Parodontitis, es besteht ein bis zu dreifach erhöhtes Risiko für eine Parodontitis als Folgeerkrankung oder diabetische Komplikation. Die Parodontitis erschwert die glykämische Kontrolle des Diabetes, erhöht das Risiko diabetesassoziierter Komplikationen und möglicherweise sogar für dessen Entstehung. Angesichts der vorliegenden Evidenz, die gerade in der Ärzteschaft noch nicht hinreichend kommuniziert worden ist, wurden im Vortrag die folgenden Fragen behandelt:

1. Welchen Einfluss hat Diabetes mellitus auf Parodontitis und parodontale Therapie? 2. Welchen Einfluss hat Parodontitis und parodontale Therapie auf Diabetes mellitus und die glykämische Kontrolle? 3. Was sind die praktischen Konsequenzen, die sich daraus für interdisziplinäre Behandlungsstrategien ableiten?

Für PD Dr. Erhard Siegel, Chefarzt Innere Medizin, Abteilung für Gastroenterologie, Diabetologie/ Endokrinonologie und Ernährungsmedizin, St. Josefs-Krankenhaus Heidelberg ergibt sich auf diese Fragen eine klare Antwort: „Die Behandlung parodontaler Infektionen/Entzündungen sollte integraler Bestandteil des Diabetesmanagements werden, wohingegen die Sicherstellung einer adäquaten glykämischen Einstellung wesentlicher Bestandteil einer erfolgreichen Parodontaltherapie ist“.

Ernährung und Entzündung. Prof. Dr. Matthias Laudes, Leiter des Bereiches Klinische Ernährungs- und Stoffwechselmedizin am Universitätsklinikum Kiel, untermauerte die Ausführungen seiner Vorredner mit aktuellen Forschungsergebnissen zum Thema Ernährung und Entzündung: Ernährungsassoziierte Erkrankungen wie Übergewicht und Adipositas sind mit chronischen Entzündungsreaktionen verbunden. Diese Entzündungen sind an der Entstehung von typischen Folgeerkrankungen, wie Typ-2-Diabetes und Fettstoffwechselstörungen, aber auch von Parodontitis wesentlich beteiligt. „Unsere Arbeitsgruppe hat unter anderem beschrieben, dass Makrophagen über das wnt5a/sFRP5- System sowohl im Fettgewebe als auch in der Mundhöhle chronische Entzündungen unterhalten. Aktuell versuchen wir über spezifische Veränderungen des Darmmikrobioms die systemische Entzündung günstig zu beeinflussen. Unsere Arbeitsgruppe verfolgt dabei einen „translationalen Ansatz“. Das bedeutet, dass wir nur Humanstudien oder zell- und molekularbiologische Arbeiten an humanen Gewebeproben durchführen, jedoch keine tierexperimentelle Untersuchungseinheit vorhalten.“ Diese Erkenntnisse wurden zu zahnmedizinischen Themen in Bezug gesetzt – es ergaben sich Anhaltspunkte für die Notwendigkeit der Modifikation aktueller Behandlungsstrategien und neue Ansätze für künftige Therapiekonzepte.

Sicht des Zahnarztes. Entsprechende Konsequenzen sieht auch Prof. Dr. Christof Dörfer, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie aus der Sicht des Zahnarztes: „Parodontitis ist eine chronische Entzündung, die unter Alltagsbedingungen nicht nur aufgrund der ständig aktivierten Körperabwehr, sondern auch durch regelhafte Bakteriämien z. B. durch das Kauen, den Gesamtorganismus belastet. Obwohl der Zusammenhang zwischen Parodontitis und einer Vielzahl anderer chronischer Erkrankungen unstrittig ist und über viele Pathomechanismen auch plausibel nachvollzogen werden kann, ist es derzeit schwierig, den Nachweis eines Nutzens der Parodontitistherapie auf andere Erkrankungen zu erbringen. Dies liegt vor allem an der Komplexität der Interaktionen und der Einflussfaktoren sowohl für Parodontitis als auch die damit verbundenen anderen Erkrankungen“.

Für einige dieser Erkrankungen, in erster Linie Diabetes mellitus, sei ein positiver Effekt der Parodontitistherapie auf den Stoffwechsel nachgewiesen. Es gibt allerdings eine hohe interindividuelle Variabilität in den Auswirkungen der Parodontitistherapie auf Parameter, die die Allgemeingesundheit beschreiben wie z. B. den Blutzuckerspiegel. Vorhersagen über die Auswirkungen der Parodontitistherapie auf die Allgemeingesundheit können daher derzeit im Einzelfall nicht getroffen werden. Allerdings reduziert die erfolgreiche Parodontitistherapie die Entzündungslast des Körpers, sodass daraus in jedem Fall ein Gesundheitsnutzen für den Patienten resultiert. Insofern gilt: „Parodontitistherapie macht gesund, da es die Entzündungslast des Körpers reduziert. Es wäre allerdings naiv zu glauben, dass damit alle anderen Gesundheitsprobleme beseitigt wären“.

Ein volles Auditorium mit nahezu 800 Zuhörern allein an diesem „Vorkongress“ zeigte die Attraktivität des Themas. Es ist davon auszugehen, dass die Verbindung von medizinischen und zahnmedizinischen Inhalten in Zukunft einen immer höheren Stellenwert im Rahmen des zahnmedizinischen Fortbildungsangebotes erhalten wird! Und eine attraktive „Überschrift“ hat noch nie geschadet.

Dr. Steffen Rieger