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Titelthema

Anpassungsbedarf für Behandlungsrichtlinie?

Ausgabe 10, 2018

Die Frage, wie eine evidenzbasierte Nutzenbewertung für zahnmedizinische Themen im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) funktioniert, lässt sich einfach beantworten: Es gelten die grundsätzlichen Regeln wie bei jeder anderen Nutzenbewertung auch – egal, ob es sich um Arzneimittel, diagnostische oder therapeutische Methoden handelt, egal, ob die Leistungen im Krankenhaus oder ambulant erbracht werden. Das mag auf den ersten Blick überraschend wirken, erschließt sich aber über die Betrachtung der Recherche- und Bewertungsschritte, die – unabhängig vom jeweiligen Thema – methodisch notwendig und die Voraussetzung für ein belastbares Bewertungsergebnis sind.

Bei der Bewertung des Nutzens von Leistungen wendet der G-BA die Methoden der Evidenzbasierten Medizin (EbM) an. Wesentliches Element der EbM ist die Bewertung von klinischen Studien. Um die Frage nach dem Nutzen medizinischer Maßnahmen beantworten zu können, sind valide Studiendesigns erforderlich, in denen ein fairer Vergleich zwischen verschiedenen Therapien stattgefunden hat. Aufgrund der geringen Wahrscheinlichkeit, dass die Ergebnisse systematisch verzerrt sind, haben randomisiert kontrollierte Studien (RCT) hierbei einen hohen Stellenwert – sie entsprechen der (höchsten) Evidenzstufe 1. Der Nutzen einer neuen Untersuchung oder Behandlung wird also möglichst im direkten Vergleich mit einer etablierten Alternative festgestellt. Dabei muss der Nutzen für die Patientinnen und Patienten möglichst relevant sein, beispielsweise aufgrund geringerer Nebenwirkungen. Diese Grundsätze sind in der Verfahrensordnung des G-BA (VerfO) verankert und damit zwingend zu berücksichtigen: „Der Nutzen einer Methode ist durch qualitativ angemessene Unterlagen zu belegen. Dies sollen, soweit möglich, Unterlagen der Evidenzstufe 1 mit patientenbezogenen Endpunkten (z. B. Mortalität, Morbidität, Lebensqualität) sein.“

Die Anerkennung oder Nichtanerkennung einer Methode resultiert jedoch nicht automatisch aus dem Vorliegen oder Nichtvorliegen von Studien der höchsten Evidenzstufe. Nach der VerfO besteht auch die Möglichkeit, auf Studien niedrigerer Evidenzstufen zurückzugreifen. Diese Möglichkeit wird vom G-BA genutzt, um am Patientenwohl und Patientenschutz orientierte Entscheidungen zu treffen, wenn Unterlagen der Evidenzstufe 1 nicht vorhanden sind.

Der Antrag, dass der G-BA den medizinischen Nutzen und die Notwendigkeit der systematischen Behandlung von Parodontopathien (Par-Behandlung) bewertet, ist im Jahr 2013 von der Patientenvertretung im G-BA gestellt worden. Je nach Ergebnis kann sich aus dem Bewertungsverfahren ein Anpassungsbedarf des Abschnitts B V der Behandlungsrichtlinie für die vertragszahnärztliche Versorgung ergeben, in dem die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Diagnostik und Behandlung von Parodontopathien beschrieben sind.

Der G-BA beauftragte das unabhängige Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissensstandes. Anhand von Fragestellungen, die der G-BA definiert hatte, überprüfte das IQWiG die Studienergebnisse zum Nutzen verschiedener Vergleichsinterventionen in Bezug auf patientenrelevante Endpunkte. So wurde beispielsweise jegliche nicht antibiotische Behandlung mit der geschlossenen mechanischen Therapie verglichen und die Rolle einer strukturierten Nachsorge untersucht.

Die im Januar 2017 vom IQWiG veröffentlichten vorläufigen Ergebnisse dieser Bewertung, der sogenannte Vorbericht, waren zunächst ein Schock für die Zahnmediziner: Bei nur zwei Therapieansätzen gab es aussagekräftige Studiendaten, die gesundheitlich relevante Unterschiede in den Behandlungsergebnissen zeigen konnten. Diese – für viele unerwarteten – Ergebnisse des IQWiG haben für kontroverse Diskussionen über den Sinn und Unsinn der EbM in der Zahnmedizin geführt. Diese Diskussion hat uns alle weitergebracht, denn erfreulicherweise führte das obligat vorgesehene Stellungnahmeverfahren zu einem fruchtbaren Diskurs und einer Kooperation mit Studienautoren, anderen Wissenschaftlern und Experten. Auch aufgrund methodischer Änderungen, die sich aus dem Stellungnahmeverfahren ergeben haben, berücksichtigt das IQWiG in seinem Abschlussbericht für viele Vergleiche weitere Studiendaten, die es zuvor ausgeschlossen hatte. Im Ergebnis konnte für weitere Therapieansätze ein Hinweis oder ein Anhaltspunkt für einen (höheren) Nutzen festgestellt werden. Der Endpunkt, der dabei am häufigsten betrachtet wurde, war das Attachmentlevel. Weitere wichtige Endpunkte, wie etwa die Vermeidung von Zahnverlusten oder die Frage der Lebensqualitätsverbesserung, sind in den ausgewerteten Studien leider nur vereinzelt untersucht worden.

Der Abschlussbericht des IQWIG bildet nun den Ausgangspunkt für die laufenden Beratungen zu der Frage, inwieweit sich aus den Bewertungsergebnissen ein Anpassungsbedarf der Behandlungsrichtlinie ergibt. Über ein schriftliches und mündliches Stellungnahmeverfahren, unter anderem mit wissenschaftlichen Fachgesellschaften, wird der G-BA prüfen, ob weitere Erkenntnisse oder auch Hinweise aus dem Versorgungskontext, die wichtig sind, zu berücksichtigen sind. Nach derzeitiger Planung soll bis Ende 2018 ein Beschluss gefasst werden.

Was Patienten wollen …

Ausgabe 10, 2018

… ist eigentlich ganz einfach. Die meisten gehen regelmäßig mindestens einmal im Jahr zur Vorsorge. Dort wollen sie erfahren, in welchem Zustand ihre Zähne und ihr Zahnfleisch sind. Wenn sie krank sind, wollen Patienten eine Therapie, die ihrer Krankheit angepasst ist und zu einer weitestmöglichen Linderung führt. Sie wollen eine sinnvolle, nützliche Behandlung, ohne überflüssige, schädliche oder unzureichende Methoden. Und sie wollen keine unnützen privaten Zusatzangebote.

Nach unserer Auffassung bedeutet das, dass bei einer Parodontitis nach der Diagnosestellung zunächst eine Vorbehandlung erfolgt, danach eine zielgerichtete Intervention, die in einer schweregradabhängigen Nachsorge endet. Die Vorbehandlung beinhaltet nach unserer Auffassung neben der supragingivalen mechanischen Reinigung die Entfernung von Reizfaktoren, um einen pflegefähigen Zustand herzustellen. Danach muss zwingend eine intensive Aufklärung erfolgen über die Erkrankung und die Möglichkeiten des Patienten, diese positiv zu beeinflussen. Die Aufklärung muss ergänzt werden durch eine Demonstration und ein gemeinsames Üben, um eine Verhaltensänderung zu erreichen. Besonders diesem edukativen Teil der Vorbehandlung messen wir große Bedeutung zu. Die Interventionsphase beinhaltet eine Reinigung der Wurzeloberflächen. Die Nachsorge besteht aus einer intervallartigen Kontrolle, Re-Motivation und erneuten Sensibilisierung. Unterstützt werden sollte der Patient bei Bedarf auch durch eine mechanische Reinigung.

Dieser Ablauf, den wir für fachlich sinnvoll halten, ist durch die derzeitige Behandlungsrichtlinie für Zahnärzte nicht darstellbar. Ohne diese Schritte ist aber eine suffiziente Parodontitis-Therapie nicht durchführbar. Hier liegt einer der Gründe für das massive Versorgungsdefizit im Bereich der Parodontologie. Wenn Parodontitis eine ernsthafte Erkrankung ist, muss sie auch im GKVBereich vollständig behandelt werden. Deshalb hat die Patientenvertretung im Gemeinsamen Bundesausschuss im Jahr 2013 eine Überprüfung der bestehenden Behandlungsrichtlinie beantragt. Dass allein bis heute fünf Jahre vergangen sind, ohne dass es einen sichtbaren Erfolg gibt, ist erschreckend und hat diverse Gründe.

Doch noch ein weiterer Punkt hat uns dazu gebracht, als Interessenvertretung von mehr als 70 Millionen, die Überprüfung der bestehenden Behandlungsrichtlinie zu beantragen: Die Behandlungsrichtlinie verknüpft die Leistungserbringung mit der Mitarbeit des Patienten. Nun wird jeder bestätigen, dass die Mitarbeit eines Patienten bei egal welcher Erkrankung und Therapie ein wichtiger Baustein für die Heilung ist. Patientinnen und Patienten, die den Sinn einer Behandlung erkennen und ihre eigenen Einflussmöglichkeiten im Heilungsprozess nutzen, werden schneller und nachhaltiger gesund. Fehlende Mitarbeit wird hier aber mit Nichtbehandlung bestraft. Das ist einmalig in unserem Gesundheitswesen. Und das Interessante ist, dass die Bereitschaft zur Mitarbeit auch daran gemessen wird, ob die Patientin oder der Patient bereit ist, für Professionelle Zahnreinigung selbst zu bezahlen. Die PZR kostet zwar selten mehr als eine Dauerwelle bei einem guten Friseur, das ist für viele Patienten aber eine ansehnliche Summe – und soll das etwa der Vergleich sein? Zahnärztliche Teams erbringen eine medizinisch notwendige Heilbehandlung! – Oder etwa nicht? Und die werden in Deutschland von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Aber bleiben wir beim Behandlungsausschluss bei fehlender Mitarbeit: Wirklich treffen tut dieser Ausschluss allerdings diejenigen, die nicht in der Lage sind mitzuarbeiten. Menschen mit Behinderung und pflegebedürftige alte Menschen, die nicht in der Lage sind ihre Mundhygiene ausreichend selbstständig durchzuführen – also nicht mitarbeiten – sind von parodontaler Behandlung ausgeschlossen.

Die gesetzlichen Krankenkassen sparen also mit stiller Duldung durch die verfasste Zahnärzteschaft an den Schwächsten unserer Gesellschaft. Die Zahnärztinnen und Zahnärzte, die sich trotzdem dieser sicherlich anspruchsvollen Klientel widmen, zahlen dann die Zeche. Welche Möglichkeiten bleiben einem Zahnarzt, der Behinderte und alte Menschen mit parodontalen Problemen behandelt? Entweder verstößt er mutwillig gegen die Richtlinie, oder er behandelt die Patienten unentgeltlich, was keine Perspektive auf Dauer ist oder er behilft sich mit Alternativpositionen, wie etwa Exzisionen und wird sicherlich in der nächsten Wirtschaftlichkeitsprüfung auffällig. Auch wenn wir uns nicht anmaßen wollen, die Interessen dieser Zahnärzte, die sich der fachlich wie menschlich anspruchsvollen Tätigkeit verschrieben haben, vertreten zu wollen, sehen wir doch niemand anderen, der diese Zahnärzte unterstützt.

Im Rahmen unserer Vorrecherche haben wir eine Vielzahl von Studien höchster Evidenzstufe gefunden. Deshalb waren wir uns sicher, dass unsere Sicht ausreichend wissenschaftlich abgesichert ist. Die mit unserem Antrag verbundene Studie des IQWiG kommt allerdings zu einem peinlichen Ergebnis. Peinlich für die wissenschaftliche Zahnmedizin. Kein Teilgebiet der Zahnheilkunde sei so gut untersucht wie die Parodontologie, hieß es. Eine gewaltige Menge von Studien wurde gesichtet. Und fast alle sind untauglich. Die wenigen, die man doch gebrauchen konnte, haben nur eine minimale Aussagekraft.

Was wir also brauchen, ist eine bessere Forschung, eine bessere Behandlungsrichtlinie und eine vollständige Finanzierung der Parodontitistherapie aus den Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung. Nur so können wir das massive Versorgungsdefizit in Deutschland in den Griff bekommen.

IQWiG-Bericht „Systematische Behandlung von Parodontopathien“

Ausgabe 10, 2018

Unter der Maßgabe, substanzielle Verbesserungen im Kampf gegen die Volkskrankheit Parodontitis erzielen zu können, war der Vorbericht des IQWiG, der mangels Evidenz einen Großteil der Parodontalbehandlung für nutzlos erklärte, eine absolute Hiobsbotschaft. Hätte dies Bestand gehabt, wäre das Vertrauen von Millionen Versicherten in die Zahnärzteschaft nachhaltig erschüttert worden. Wie hätten die Patientinnen und Patienten künftig zu einer besseren Mitarbeit als Grundlage für die Verbesserung der Mundgesundheit motiviert werden sollen, wenn der Erfolg der Behandlung vom IQWIG infrage gestellt worden wäre?

Zunächst einmal bleibt daher festzuhalten: Die nach der Veröffentlichung des Vorberichts geäußerte Kritik und die Argumente von Wissenschaft und den zahnärztlichen Organisationen wurden ernstgenommen und es wurde nachgearbeitet und weitere Studien berücksichtigt. Mit dem Abschlussbericht gibt es nun bei sechs Therapieansätzen Hinweise oder Anhaltspunkte für einen höheren Nutzen, beim Vorbericht traf das lediglich auf zwei zu.

Der G-BA hat dadurch eine bessere Grundlage für seine Arbeit erhalten als durch den ersten Aufschlag des IQWiG. Denn die bestmögliche Evidenz ist eben nicht immer die höchste Evidenz – gerade in Bereichen, in denen es ethisch schwer vertretbar ist, einer Patientengruppe aufgrund von Studiendesigns ggf. die Behandlung zu verwehren. Jahrzehntelange Erfahrungswerte können nicht mangels entsprechender Studiendesigns negiert werden. Hiermit müssen sich das IQWiG und der G-BA auseinandersetzen. Der Abschlussbericht „Systematische Behandlung von Parodontopathien“ weckt insofern Hoffnungen, dass das IQWiG durchaus in der Lage ist, auf Kritik zu reagieren und im Sinne einer optimalen Versorgung der Patientinnen und Patienten nachzubessern.

Gemeinsames Ziel muss es sein, eine gute zahnmedizinische Versorgung der gesetzlich Versicherten unter Berücksichtigung aktueller Erkenntnisse der Wissenschaft zu erreichen. Das motiviert uns, die Arbeit des IQWiG auch zukünftig sachlich und konstruktiv zu begleiten, damit der Anspruch auf hohe wissenschaftliche Standards im Ergebnis auch zu hohen Versorgungsstandards führt. Dafür ist jedoch auch die Mitarbeit der Patienten unerlässlich. Denn eine entsprechende Nachsorge und die aktive tägliche Mitwirkung der Patienten im Sinne einer optimierten Mundhygiene sind für den langfristigen Erfolg unabdingbar. Hier muss über Anreizsysteme für die Versicherten nachgedacht werden.

 

Des Weiteren muss auch die Bereitschaft der Politik bestehen, entsprechende finanzielle Mittel zur Verfügung zu stellen. Denn die Aufnahme neuer Leistungen kann nur dann erfolgreich in der Praxis umgesetzt werden, wenn diese nicht unter gedeckelten Ausgabenvolumina, d. h. unter Budgetbedingungen erfolgen. Sollten hier die gleichen Vorgaben herrschen wie bei der BEMA-Umrelationierung (Aufnahme neuer Leistungen bei gleichbleibendem Ausgabenvolumen) sind alle Bemühungen zum Scheitern verurteilt.

IQWiG-Abschlussbericht

 

Nutzenbewertung von Parodontitistherapien

Ausgabe 10, 2018

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) untersuchte im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) welche Vor- und Nachteile verschiedene Behandlungen bei entzündlichen Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) bieten. Diese Bewertung aus wissenschaftlicher Sicht liefert die Grundlage für die Entscheidung des G-BA über die Aufnahme neuer Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Nun liegt der Abschlussbericht des IQWiG vor und Dr. med. dent. Martina Lietz, IQWiG erläutert die Ergebnisse.

Für die Nutzenbewertung wurde in einer systematischen Übersichtsarbeit die geschlossene mechanische Therapie (GMT) als Standardtherapie bei Parodontitis paarweise verglichen mit einer Reihe von anderen Therapieformen, die allein oder als Ergänzung zur GMT durchgeführt wurden.

Es waren dies Laserbehandlungen, fotodynamische Therapien, verschiedene chirurgische Verfahren, systemische und lokale Antibiotikabehandlungen und andere. Dabei wurde jeweils untersucht, welche der jeweils verglichenen Behandlungsformen zu einem besseren Ergebnis führte, die GMT oder die jeweils andere Therapie.

Therapieverfahren. Wir fanden zu einer ganzen Reihe von Therapieverfahren Nachweise, dass sie den Patienten nützen. Zunächst untersuchten wir die geschlossene mechanische Therapie (GMT) als Standardverfahren im Vergleich zu keiner Behandlung. Dies galt für die GMT allein, aber auch für die GMT verknüpft mit nachfolgenden chirurgischen Maßnahmen, nämlich mit einer offenen Therapie unter Verwendung der modifizierten Widmanlappentechnik und mit einer Osteoplastik. In allen drei Fällen ergaben sich Nachweise, dass die Patienten von der GMT profitieren. Darüber hinaus wurden andere Therapieverfahren jeweils paarweise verglichen mit der GMT als Standardtherapie. Hierbei wurde jeweils unterschieden zwischen einer alternativen Therapie allein und der alternativen Therapie, die zusätzlich zur GMT angewendet wird. Beispielsweise wurde die Lasertherapie mit der GMT verglichen, aber auch eine Lasertherapie in Ergänzung zur GMT mit einer alleinigen GMT. Auch hier ergaben sich mehrere Nachweise für einen höheren Nutzen, immer zugunsten der jeweils anderen Therapieverfahren, nämlich für die alleinige Lasertherapie, die ergänzende Lasertherapie, für ein ergänzendes Kombinationsverfahren aus fotodynamischem und fotoablativem Laser, für die ergänzende systemische Antibiotikatherapie und für ein individualisiertes Mundhygieneschulungsprogramm im Vergleich zur Standard-Mundhygieneunterweisung.

Hierbei muss aber erwähnt werden, dass aus den Studien jeweils nur ein Anhaltspunkt für einen höheren Nutzen abgeleitet werden konnte. Der Anhaltspunkt ist die schwächste Form des Nutzennachweises. Einen stärkeren Nutzennachweis mit einem „Hinweis“ auf einen (höheren) Nutzen als mittlere Form zeigte sich nur für zwei Therapien, nämlich einmal für die alleinige GMT im Vergleich zu keiner Behandlung und einmal für die ergänzende systemische Antibiotikatherapie im Vergleich zur alleinigen GMT.

Für andere Antibiotikatherapien konnten wir keinen Nutzen ableiten, weder für die systemische Antibiotikatherapie allein, noch für die ergänzende lokale Antibiotikatherapie.

Auch für alle anderen Verfahren fehlt ein Nutzennachweis. Dies betrifft die ergänzende Behandlung mit Schmelz-Matrix-Derivaten, die ergänzende Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff oder die ergänzende lokale Taschenspülung mit Antiseptika ebenso wie das subgingivale Air-Polishing mit Chlorhexidin- Erythritolpulver als Alternative zur GMT oder die ergänzende Behandlung mit Chlorhexidin-Gel und Chlorhexidin-Mundspülung.
Dr. med. dent. Martina Lietz

 

Interwiew mit Dr. med. dent. Martina Lietz

 

Bessere Versorgung für Patienten?

Ausgabe 10, 2018

Der IQWiG-Bericht zur Bewertung der systematischen Behandlung von Parodontopathien berücksichtigt im Vergleich zum Vorbericht, der Anfang 2017 veröffentlicht wurde, deutlich mehr Studienergebnisse. Wie es zu dieser Bewertung kam und warum es bessere Ergebnisse vor allem im Hinblick auf den sogenannten Attachmentlevel gibt erfuhr das ZBW im Interview mit Dr. med. dent. Martina Lietz, die die Nutzenbewertung als Projektleiterin wissenschaftlich betreute.

 

Für welche Therapien hat sich das Bewertungsergebnis verbessert?
Der geschlossenen mechanischen Therapie (GMT) im Vergleich zu keiner Behandlung konnte das IQWiG statt des „Anhaltspunkts“ jetzt einen Hinweis auf einen Nutzen bescheinigen. Mit Ausnahme des individualisierten Mundhygieneschulungsprogramms waren alle anderen Nutzennachweise im Abschlussbericht erstmalig abgeleitet worden.

Wie werden die chirurgischen Maßnahmen beurteilt?
Obwohl im Abschlussbericht für einige der chirurgischen Maßnahmen mehrere Studien in die Auswertung einbezogen werden konnten, zeigte sich auch bei mehrjähriger Nachbeobachtung kein statistisch signifikanter und klinisch relevanter Effekt im Vergleich zur alleinigen GMT. Bei der ergänzenden chirurgischen Taschenelimination ergab sich ein Anhaltspunkt, aber für einen geringeren Nutzen. Das heißt, dass das Behandlungsergebnis des ergänzenden chirurgischen Verfahrens schlechter ausfällt als bei der alleinigen GMT.

Wie kann man den Nutzen von Parodontitisbehandlungen bewerten?
Wir haben bei der Recherche in verschiedenen Literaturdatenbanken nach Publikationen zuStudien gesucht, die weltweit erschienen waren. Für alle Fragestellungen des Berichts waren sogenannte randomisierte, kontrollierte Studien (randomized controlled trials – RCTs) möglich und zumeist auch vorhanden. Daher wurden nur Studien mit RCT-Design eingeschlossen, da diese die höchste Ergebnissicherheit besitzen. Die Ergebnisse zu den einzelnen Vergleichen wurden dann zusammengefasst. Für den Bericht wurde also die Evidenz weltweit aus Publikationen zusammengetragen und ausgewertet.

Bei den identifizierten Studien wurden dann die Daten zu den Ergebnissen zu patientenrelevanten Endpunkten ausgewertet, wobei nach Möglichkeit pro Endpunkt alle Ergebnisse zu einem Vergleich zusammengefasst bewertet wurden. Als patientenrelevante Endpunkte haben wir Daten unter anderem zu Zahnverlust, Zahnlockerung, Attachmentlevel, symptomatische Gingivitis, mundgesundheitsbezogene Lebensqualität und unerwünschte Ereignisse auswerten können. Allerdings wurden in den Studien zu den meisten Endpunkten nur vereinzelt Daten berichtet. Eine positive Ausnahme stellt der Attachmentlevel und zu gewissem Grade auch die symptomatische Gingivitis dar.

In acht Fällen zeigten sich dabei Nutzennachweise, wobei zwischen „Anhaltspunkten“ als schwächste Form, „Hinweisen“ als mittlere und „Belegen“ als stärkste Form unterschieden werden muss. „Belege“ für einen Nutzen haben wir bei diesem Bericht nicht gefunden, „Hinweise“ nur vereinzelt, nämlich für zwei Therapien.

In der mündlichen Erörterung konnten sich Institut und externe Fachleute auf einen Schwellenwert verständigen, ab der ein Behandlungseffekt als gesundheitlich relevant einzuschätzen ist. Inwiefern erlaubte dieser Schwellenwert, die Ergebnisse weiterer Studien einzubeziehen?
Der Endpunkt, der in den meisten Studien untersucht wurde, war der Attachmentlevel. Dieser wurde für die Nutzenbewertung als eine Art stellvertretender Endpunkt für den eigentlich interessierenden Endpunkt Zahnverlust betrachtet, denn ein zunehmender Attachmentverlust spiegelt die fortschreitende Zerstörung des Zahnhalteapparates wider, und diese Zerstörung ist es ja, die letztendlich in Zahnverlust münden kann. Ein parodontitisbedingter Zahnverlust stellt sich erst oft nach vielen Jahren ein, aber die meisten Studien beobachten gar nicht so lange nach.

Für den Vorbericht hatten wir für Attachmentlevel sogenannte Responderanalysen vorgesehen. Hierbei ist ein Schwellenwert anzugeben, der festlegt, ab wann eine Therapie „angeschlagen“ hat. Dieser Schwellenwert oder Cut-off betrug 0 mm. Das bedeutet, eine Therapie hat einen Effekt, wenn der Attachmentgewinn nach Therapie 0 mm oder mehr beträgt. Jeglicher Attachmentverlust nach Therapie würde also als Therapieversagen eingeschätzt werden.

In den Studien, die wir einschließen konnten, wurden in der Regel jedoch sogenannte Mittelwertdifferenzanalysen für Attachmentlevel durchgeführt und keine Responderanalysen. Daher hatten wir zwar aus den meisten Studien Ergebnisse zum Attachmentlevel, aber nur bei wenigen konnten wir die Ergebnisse auch für die Nutzenbewertung heranziehen.

War eine Bewertung auf Basis der Mittelwertdifferenzanalysen ohne Weiteres möglich?
Nein, dies war nicht ohne Weiteres möglich. Um einen Nutzen ableiten zu können, braucht man eine Relevanzbewertung der Ergebnisse, da bei großem Stichprobenumfang schon kleinste Ergebnisunterschiede zwischen den Behandlungsgruppen statistisch signifikant sein können. Für die Relevanzbewertung hätte mit der sogenannten Irrelevanzschwelle ein Schwellenwert vorliegen müssen, jenseits dessen sich der geschätzte Ergebniswert mit den Streuwerten befinden muss. Nur dann ist ein Ergebnis nicht nur statistisch signifikant, sondern auch klinisch relevant. Eine solche allgemein bekannte, etablierte Irrelevanzschwelle für Attachmentlevel lag aber nicht vor.

Bei der Erörterung zum Vorbericht konnten wir uns dann mit den Stellungnehmenden auf einen solchen Schwellenwert einigen. Das ermöglichte uns, für Attachmentlevel nun doch die Ergebnisse aus den Studien heranzuziehen. Im Gegensatz zum Vorbericht konnten auf diese Weise die Ergebnisse zum Attachmentlevel aller eingeschlossenen bzw. ausgewerteten Studien herangezogen werden.

Weshalb konnten in den Abschlussbericht zusätzliche randomisierte kontrollierte Studien (RCT) einbezogen werden und Daten aus bereits eingeschlossenen Studien verwertet werden?
Bei den zusätzlich verwerteten Daten aus bereits eingeschlossenen Studien handelt es sich um die eben genannten Ergebnisse zu Attachmentlevel. Denn mithilfe der oben beschriebenen Irrelevanzschwelle wurde ja eine Relevanzbewertung möglich.

Für den Einschluss weiterer RCTs gab es zwei Gründe: Zum einen konnten wir durch die Nachrecherchen weitere, neue relevante Studien identifizieren.

Zum anderen konnten aber mithilfe eines Korrekturfaktors, dem sogenannten Intraklassenkorrelationskoeffizienten (ICC), Daten von solchen Studien ausgewertet werden, die wir beim Vorbericht noch hatten ausschließen müssen.

Es gab nämlich folgendes Problem: In vielen Studien flossen für den Endpunkt Attachmentlevel pro Patient viele Messungen in die Auswertungen der Studien ein, bis zu 6 Messwerte pro Zahn. Diese Daten sind voneinander abhängig, weil sie von demselben Patienten stammen. Bei den statistischen Analysen wurden diese Werte in den Studien fälschlicherweise aber so behandelt, als ob jede Messung jeweils von einem anderen Patienten oder einer anderen Patientin stammte. Dieses Vorgehen führt dann zu fälschlich kleinen Streuwerten oder Varianzen um den geschätzten Ergebniswert und damit oft zu falsch signifikanten, positiven Effekten. Für den Vorbericht hatten daher solche Studien ausgeschlossen werden müssen.

Es gibt aber eine statistische Methode, diesem Fehler entgegenzuwirken, nämlich eine Korrektur der zu kleinen Streuwerte durch die Anwendung des ICC. Dieser Faktor zur Varianzkorrektur lag aber zum Vorbericht nicht vor. In der Erörterung zum Vorbericht boten uns Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler der Universität Greifswald nun an, auf Basis der SHIP-Studie und SHIP-Trend-Studie die ICCs für Attachmentlevel zu errechnen. Erst auf Basis dieser ICCs konnten wir die Ergebnisse von Studien für den Abschlussbericht heranziehen, die wir für den Vorbericht hatten ausschließen müssen.

Für sechs Therapieansätze gibt es einen Hinweis oder Anhaltspunkte für einen (höheren) Nutzen, meist in Hinblick auf den sogenannten Attachmentlevel. Beim Vorbericht waren es nur zwei Behandlungsarten. Das Bewertungsergebnis fällt also deutlich besser aus. Was sind die Gründe?
Möglich war das aus den oben genannten Gründen: Erstens dank neuer relevanter Studien, die in den Nachrecherchen identifiziert worden waren. Zweitens aufgrund des Einschlusses von Studien unter Anwendung des ICC, die für den Vorbericht hatten ausgeschlossen werden müssen wegen fehlender Berücksichtgung der Abhängigkeit von Daten. Und drittens konnten wir erstmalig die Relevanz der Ergebnisse für den Attachmentlevel aus Studien bewerten, die wir schon in den Vorbericht eingeschlossen hatten, für die uns aber bis zur Erörterung die notwendige Irrelevanzschwelle fehlte.

Randomized Controlled Trials (RCT) sind eine noch junge wissenschaftliche Disziplin. Warum wurden für das Gutachten ausschließlich diese Art von Studien berücksichtigt?
Eine randomisierte kontrollierte Studie – RCT – ist der einzige Studientyp, bei dem ein Effekt kausal auf eine Intervention zurückgeführt werden kann. Denn durch die Randomisierung sind alle Behandlungsgruppen in ihren Charakteristika gleich – bis eben auf die jeweilige Intervention. Es handelt sich also um strukturgleiche Gruppen, die sich nur durch die unterschiedlichen Therapien unterscheiden. Wenn es also Unterschiede im Ergebnis zweier Behandlungsgruppen gibt, so sind diese ursächlich auf die unterschiedliche Therapie zurückzuführen.

Vergleichende Kohortenstudien beispielsweise können wegen der fehlenden Randomisierung oft irreführende Ergebnisse haben, beispielsweise wenn eine Behandlungsmethode bevorzugt den schwerer Erkrankten angeboten wird. Wenn wir also RCTs zu einer Fragestellung finden oder die Durchführung von RCTs gut möglich ist, erübrigt es sich, auf Studien zurückzugreifen, die eine weitaus geringere Ergebnissicherheit besitzen.

So „jung“ sind RCTs als Studiendesign in der Parodontologie übrigens nicht: Die älteste RCT, die wir für den Bericht eingeschlossen haben, wurde 1975 publiziert – also vor mehr als 40 Jahren. Insgesamt haben wir über 60 RCTs für den Bericht heranziehen können.

Warum sind neben den klinisch relevanten Endpunkten wie z. B. Attachment- oder Zahnverlust nicht auch patientenrelevante Parameter wie die Lebensqualität in die Bewertung eingeflossen?
Hier liegt ein Irrtum vor: Es sind tatsächlich alle patientenrelevanten Parameter in die Bewertung mit eingeflossen, für die verwertbare Daten vorlagen. Und die gesundheitsbezogene Lebensqualität gehörte dazu. Tatsächlich haben wir auch zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität Daten ausgewertet und für die Bewertung herangezogen, beispielsweise bei der Untersuchung der individualisierten Mundhygieneschulung. Nur leider haben die meisten Studien keine solchen Parameter untersucht oder berichtet, deswegen lagen nur Daten von einigen wenigen Studien zu Lebensqualität oder weiteren patientenrelevanten Parametern vor.

Allgemein muss man hier zwischen klinisch relevanten und patientenrelevanten Endpunkten unterscheiden: Als patientenrelevant wird bei den Nutzenbewertungen verstanden, wie sich eine Patientin oder ein Patient fühlt, ob er in seiner Funktion oder in seinen Aktivitäten eingeschränkt ist, oder ob er überlebt. Klinisch relevante Endpunkte, die vom Patienten nicht erfahren werden, wie zum Beispiel Laborparameter oder Messwerte, die er oder sie selbst nicht wahrnimmt, werden bei der Nutzenbewertung nicht berücksichtigt.

Bei dieser Gelegenheit möchte ich an die Zahnärzteschaft appellieren, doch bitte in der Forschung stets im Auge zu behalten, was Patientinnen und Patienten selbst von der Behandlung spüren, zum Beispiel in puncto mundgesundheitsbezogene Lebensqualität.

Für welche anderen Bereiche sollten noch Studienergebnisse erhoben werden?
Vor allen Dingen betrifft dies die strukturierte Nachsorge, hier hatten wir zur Zeit der Berichterstellung keine Studie identifiziert. Die IQuaD-Studie aus Schottland, deren Ergebnisse vor kurzem veröffentlicht wurden, hatte überwiegend parodontal Gesunde, Gingivitis-Patientengruppen oder Patienten mit nur leichter Parodontitis eingeschlossen. Hier wäre eine RCT mit Patientinnen und Patienten mit höheren Parodontitisschweregraden sinnvoll.

Aber generell wäre es für viele Verfahren hilfreich, weitere Studien durchzuführen. Denn aus den bisherigen Studien konnten wir meist nur Anhaltspunkte, also recht schwache Nutzennachweise, ableiten.

Welchen Einfluss hat das Stellungnahmeverfahren auf die abschließenden Ergebnisse gehabt? Wie war die Resonanz?
Die Resonanz war groß – auch in der Presse. Alle Stellungnahmen wurden sorgfältig geprüft und bei jedem Argument haben ich und meine Kollegen überlegt, ob wir dem inhaltlich zustimmen können oder nicht. Einigen Argumenten sind wir gefolgt. Beispielsweise haben wir für die chirurgischen Verfahren die Ergebnisse der Gruppe mit den tiefen Zahnfleischtaschen für die Nutzenbewertung herangezogen, da chirurgische Maßnahmen in der Regel nur bei tieferen Taschen vorgenommen werden.

Anderen Vorschlägen sind wir nicht gefolgt, weil das aus methodischen Gründen nicht möglich war, etwa dem Wunsch, Kohortenstudien auch miteinzubeziehen – dem steht ihre geringere Ergebnissicherheit entgegen.

Bei der mündlichen Erörterung im IQWiG konnten viele offene Punkte diskutiert und geklärt werden, zum Beispiel die Irrelevanzschwelle und der ICC-Korrekturfaktor. In der Summe kann man also sagen, dass hier beide Seiten – Zahnärzteschaft und IQWiG – viel voneinander gelernt haben.

Die Fragen stellte Gabriele Billischek

Systematische Behandlung von Parodontopathien – wie EbM nicht funktionieren sollte

Ausgabe 10, 2018

Am 30. April 2018 hat das IQWiG seinen mit Spannung erwarteten Abschlussbericht zur „Bewertung der systematischen Behandlung von Parodontopathien“ vorgelegt (https://www.iqwig.de/de/projekteergebnisse/ publikationen/iqwig-berichte.1071.html). Nach fachlich gerechtfertigtem massivem Protest an der Erstfassung sah sich das IQWiG gezwungen, substanzielle inhaltliche Änderungen durchzuführen. Revidierte Einschlusskriterien erlaubten die Einbeziehung von deutlich mehr Studienartikeln, wodurch eine größere Zahl von Behandlungsstrategien in die Bewertung einfließen konnte. Dabei wurde zwischen „kein Nutzennachweis“ (nicht zu verwechseln mit „kein Nutzen“), einem „Anhaltspunkt“ und einem „Hinweis“ für einen Nutzen unterschieden. Wichtiger noch: Es wurde nicht nur die Therapie der Gingivitis, sondern auch die Behandlung der Parodontitis beurteilt (Beurteilung des Attachmentlevels). Aspekte wie Zahnverlust, mundgesundheitsbezogene Lebensqualität, Kosten oder Nebenwirkungen von Behandlungen wurden allerdings weiterhin nicht berücksichtigt (da keine Daten vorlagen).

Für die geschlossene mechanische Therapie (GMT) ? dem Standard der Parodontitisbehandlung ? gab es einen Hinweis für einen Nutzen: Der Attachmentlevelgewinn ist nach GMT größer als nach keiner Therapie. Bei der GMT werden unter Zuhilfenahme von Hand-, Ultraschall- oder Schallinstrumenten Konkremente und entzündliches Gewebe entfernt und die Wurzeloberflächen geglättet (Scaling, Root Planing). Die eingeschlossenen Studienartikel hatten die GMT allerdings ausschließlich in der aktiven Therapiephase untersucht. Für die unterstützende Therapie hat eine kürzlich veröffentlichte, große praxisbasierte Studie den Nutzen einer GMT jedoch in Zweifel gezogen1. Allerdings litt nur eine Minderheit der eingeschlossenen Patienten an Parodontitis. Den Nutzen von GMT in der unterstützenden parodontalen Therapie wird das IQWiG wahrscheinlich ergänzend aus der beschriebenen Studie heraus bewerten – mit unklarem Ausgang.

Im Vergleich mit der GMT haben alleinige parodontalchirurgische Therapien laut IQWiG keinen nachgewiesenen Vorteil. Weder der offenen Parodontalbehandlung mit modifiziertem Widman-Lappen noch der minimal-invasiven parodontalchirurgischen Therapie (MIST) konnte ein Nutzen attestiert werden. Die geringe Zahl an parodontalchirurgischen Eingriffen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung2 scheint demnach möglicherweise gerechtfertigt zu sein; chirurgische Maßnahmen sollten zumindest immer in Kombination mit einer GMT durchgeführt werden. Auch regenerative Eingriffe, z. B. unter Verwendung von Schmelz-Matrixderivaten, konnten im Bericht nicht mit einem Nutzen belegt werden. Insgesamt scheint die GMT – auch im Sinne einer praxisrelevanten Basistherapie – gut belegt und den aufwändigeren Verfahren (zumindest auf der Basis der berücksichtigten Daten) nicht zwingend unterlegen zu sein.

Das IQWiG untersuchte auch adjuvante Therapien. Demnach konnte eine systemische Antibiotikatherapie in Kombination mit einer GMT gegenüber der alleinigen GMT einen möglichen Nutzen aufweisen, eine ausschließliche Antibiotikatherapie ohne GMT hingegen nicht. Zahnärzte sollten daher indikationsgerecht und nur in Verbindung mit einer mechanischen Therapie Antibiotika verschreiben. Lokale Antibiotikagaben sind laut Bericht nicht nützlich; gleiches gilt für das Einbringen eines Chlorhexidingels oder für antiseptische Spülungen während der mechanischen Therapie. Einzig eine Laserbehandlung sowie die photodynamische Therapie weisen einen möglichen Zusatznutzen auf; eine weitergehende Bewertung (Kosten der Verfahren) war – obwohl dringend geboten – aufgrund der Datenlage nicht möglich.

Warum einfach, wenn’s auch kompliziert geht …

Ausgabe 10, 2018

„Das maximale Volumen subterraner Agrarprodukte steht in reziproker Relation zur kognitiven Kapazität des Produzenten“. Falls Sie derartige intellektuelle „Ergüsse“ seitens Ihres Fortbildungsreferenten nicht gewohnt sind … ich kann Sie beruhigen. Der Spruch stammt nicht von mir. Es ist die etwas andere Umschreibung einer altbekannten Weisheit: „Die dümmsten Bauern haben die größten Kartoffeln“. Ich kann absolut nachvollziehen, wenn Ihnen beim Lesen dieses Zahnärzteblattes mehr als nur einmal der Gedanke kommt: Müssen „die da oben“ das alles so verkomplizieren? Was soll das Ganze? Gelten die weltweit dokumentierten Erfahrungen der Experten aus Jahrzehnten nicht mehr? Eigentlich ist doch alles einfach: Gingivitis und Parodontitis sind „biofilm-induzierte Erkrankungen“ – Biofilme bilden sich ein Leben lang – also müssen Biofilme lebenslang entfernt werden! Und für den subgingivalen Biofilm gilt grundsätzlich dasselbe wie für den supragingivalen Biofilm: „Einmal professionell Biofilm entfernen“ ist „keinmal“ – ähnlich wie ein „einmaliges Zähneputzen“! Der Effekt ist zeitlich begrenzt und die dafür verwendeten personellen, zeitlichen und finanziellen Ressourcen letztlich vergeudet! Diese Gelder kann man sinnvoller einsetzen! Und damit sind wir beim eigentlichen Thema: Geld. Ein bundesdeutscher Gesundheitsminister hat vor einigen Jahren folgende Aussage getätigt: Ich bin eigentlich kein Gesundheitsminister, ich bin Gesundheitsfinanzminister! Es geht also letztlich um die sinnvolle Verteilung begrenzter finanzieller Ressourcen im Gesundheitswesen unter einer klaren Prämisse: Nicht alles, was positive Auswirkungen auf die Gesundheit hat, kann oder muss (auf Kosten der Solidargemeinschaft) bezahlt werden.

Um diese Aufgabe leisten zu können, hat die Gesundheitspolitik in Deutschland in den vergangenen Jahrzehnten ein Regelwerk geschaffen. Ein zentrales Instrument innerhalb dieses Regelwerkes ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Dieser überprüft gemäß gesetzlichem Auftrag nach §135 Abs 1 SGB V für die ambulante vertragszahnärztliche Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten neue oder bereits zulasten der Krankenkasse erbrachte vertragszahnärztliche Methoden daraufhin, ob der therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit nach gegenwärtigem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse als erfüllt angesehen werden können.

Am 17. Oktober 2013 leitete der G-BA (auf der Basis eines Antrages der Patientenvertretung vom 22. Juli 2013) ein entsprechendes Bewertungsverfahren zur Methodik der systematischen Behandlung von Parodontopathien ein und beschloss am 19. März 2015, das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) mit der Bewertung zu beauftragen.

Die Überprüfung des Nutzens einer Methode wird auf Basis der durch die Verfahrensordnung (2. Kapitel § 10 Abs. 2 Nr. 1 VerfO) vorgegebenen Kriterien vorgenommen. Die Prüfung erfolgt insbesondere unter den Gesichtspunkten der Wirksamkeit, der Abwägung von Nutzen und Risiken und der erwünschten und unerwünschten Folgen einer Methode. Diagnostische Verfahren werden hinsichtlich ihrer therapeutischen Konsequenz überprüft. Alle Verfahren werden mit Alternativverfahren, die eine gleiche Zielsetzung besitzen, verglichen.

Der Auswahl der Kriterien kommt in diesem Zusammenhang eine entscheidende Rolle zu! Zwei Beispiele: 1. Es werden nur Studien auf höchstem Evidenzniveau (Doppelblind, randomisiert etc.) zugelassen. Dann kann z. B. ein Vergleich zwischen offener und geschlossener PAR-Therapie auf diesem Level nicht erfolgen. Eine Bewertung auf diesem Evidenzlevel ist dann nicht möglich! 2. Es werden nur Studien mit einer Mindestdauer von fünf Jahren zugelassen. Dann ist ein Großteil der publizierten Daten allein aufgrund der „Einschlusskriterien“ nicht für die Bewertung verwendbar, weil viele Studien diesen Beobachtungszeitraum nicht erreichen.

Auf der Basis der Studienkriterien nicht beantwortet werden konnte beispielsweise die Frage nach dem Nutzen einer strukturierten Nachsorge (UPT: Unterstützende parodontale Therapie). Die Notwendigkeit dieser Nachsorge ist unbestritten („Biofilme bilden sich lebenslang und müssen somit immer wieder entfernt werden“, s. o.) und wird weltweit von allen Fachgremien als „absolute Voraussetzung für eine nachhaltige PAR-Therapie“ anerkannt. Nur so ist eine Progression der Erkrankung zu verhindern (s. ZBW 7/2017 „Vorläufige Nutzenbewertung des IQWiG“ von Prof. Dr. Peter Eickholz und PD Dr. Bettina Dannewitz). Die Tatsache, dass das IQWIG hier kein Votum vorlegen konnte, zeigt die Begrenztheit der Kriterien des IQWIG (es liegen ja genügend wissenschaftliche Studien aus aller Welt mit entsprechend positiven Ergebnissen vor – das IQWIG bezieht sie jedoch nicht in seine Analyse ein). Fazit: Mit dem vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Instrumentarium (G-BA, IQWIG …) gelingt es in der Regel, medizinisch unsinnige Maßnahmen vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung auszuschließen. Schwieriger ist es mit der Hereinnahme präventiver, diagnostischer und/oder therapeutischer Maßnahmen auch bei grundsätzlich geklärtem Nutzen. Also: Leider doch nicht alles so einfach!

Bedeutung und Grenzen der RCTs als Sicherung der Evidenz – eine ethische Reflexion

Ausgabe 10, 2018

Die randomisierte Studie gilt als Goldstandard der EbM, und sie wird als Grundlage für neues Wissen angesehen. Und doch ist es wichtig, darüber nachzudenken, was für ein Wissen die RCT-Studie denn generiert. Da kann ein Blick auf David L. Sackett (1934-2015), den kanadischen Mediziner und Pionier der evidenzbasierten Medizin, sehr instruktiv sein. So hat er in einer Lancet- Publikation EbM wie folgt definiert: „EbM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung.“ (Sackett 1997)

Allein aus dieser Definition des EbM-Pioniers lässt sich einiges ableiten, was heute nicht hinlänglich bedacht wird. Zunächst wird deutlich, dass EbM für einen ganz bestimmten Zweck gedacht war, und dieser Zweck ist „die Entscheidung in der medizinischen Versorgung individueller Patienten“; das heißt, dass EbM dazu dient, dem einzelnen Arzt dabei zu helfen, im Umgang mit seinem Patienten eine gute wissenschaftlich gestützte Entscheidung zu fällen. Somit lässt sich sagen, dass EbM von ihrem Grundsatz her als klinische Entscheidungshilfe gedacht war. Wenn heute EbM dazu benutzt wird, um mit ihr eine ökonomisch und politisch motivierte Versorgungssteuerung zu erzielen, dann ist das im Grunde nichts anderes als eine Zweckentfremdung der EbM, die unweigerlich Plausibilitätsdefizite evoziert. Wenn aus einer klinischen Entscheidungshilfe ein politisches Steuerinstrument gemacht wird, dann stellt das eine ideologische Überhöhung der EbM dar, weil man sich eine Aussagekraft von ihr für Felder verspricht, für die sie gar nicht gedacht war. Und mit dieser ideologischen Überhöhung der EbM geht eine Überstrapazierung der Bedeutung der RCTs einher.

Zum anderen wird allein aus dieser Sackett-Definition deutlich, dass EbM unweigerlich bedeutet, die „bestverfügbare externe Evidenz“ zu verwenden, keineswegs aber so zu tun, als müsse die optimale Evidenz erst abgewartet werden, um gut entscheiden zu können. Das ist für die gegenwärtige Zweckentfremdung der EbM für gesundheitspolitische Entscheidungen von besonderer Bedeutung. So wird ja unter Bezugnahme auf EbM so getan, als müsse man jede Therapieform, die nicht den höchsten Evidenzlevel erreicht hat, automatisch aus dem Katalog streichen; das aber steht in Kontrast zu dem, wofür EbM ursprünglich gedacht war. Die Sinnhaftigkeit der RCTs hängt vielmehr von der Natur des zu bewertenden Eingriffs ab, sodass es undifferenziert ist, wenn man pauschal RCTs zur Sicherung der Evidenz fordert.

Dass eine solche Instrumentalisierung der EbM zu gesundheitspolitischen Rationierungsentscheidungen und eine solche undifferenzierte, pauschale Forderung von RCTs überhaupt denkbar wurde, hängt mit der Verwendung des Begriffs der Evidenz zusammen. Während nämlich im Englischen „evidence“ im Sinne von Hinweis oder Indiz verwendet wird und somit keine Gewissheit damit insinuiert wird, haftet dem deutschen Begriff der Evidenz die Konnotation der Beweisführung an. Dass aber im ursprünglich englischen Kontext die Evidenz gerade nicht als endgültiges Wissen verstanden wurde, gerät durch eine solche semantische Bedeutungsverschiebung in Vergessenheit. Nur so ist es zu erklären, dass heute so getan wird, als wäre das Fehlen der „evidence“ gleichbedeutend mit dem Fehlen jeglicher Belege für die Wirksamkeit einer Methode. Umso wichtiger erscheint es, sich neu darüber klar zu werden, dass es unterschiedliche Evidenzarten gibt, die je nach Behandlungsart auch unterschiedlich zum Zuge kommen. Wenn heute so getan wird, als müsse man die RCTs als unabdingbare Voraussetzung für den Nachweis der Wirksamkeit aller Behandlungsmethoden verwenden, so wird übersehen, dass die RCTs vor allem für Arzneimittelstudien ihren eigentlichen Sinn erfüllen, und hier die RCTs zur Verpflichtung für pharmakologische Studien zu machen, erscheint ja absolut sinnvoll, denn nur so kann verhindert werden, dass nicht bekannte Einflussfaktoren eine Verzerrung der Ergebnisse bewirken. Beurteilt man andere Behandlungsmethoden, so ist zu bedenken, dass das Fehlen von RCTs nicht als Nachweis der Unwirksamkeit dieser Methoden verwendet werden kann.

Das Evidenzmodell der RCTs als einzig gültige und als unabdingbare Notwendigkeit für Wissenschaftlichkeit in der Zahnmedizin zu erklären, erscheint aus drei Gründen unangemessen. Erstens ist bei Eingriffen in der Zahnmedizin eine Verblindung sehr schwer zu realisieren, denn man merkt einfach, ob eine Kompositfüllung gemacht wird oder nur Gel verwendet wird. Dieses Problem ist ja bereits aus der Psychotherapieforschung bekannt, wo eine Verblindung allein wegen der interaktionsbasierten Behandlung schlichtweg nicht möglich ist. Hier also RCT zur unabdingbaren Voraussetzung für Wissenschaftlichkeit zu machen, bedeutet unweigerlich eine Schlechterstellung spezifischer Behandlungsmethoden, bei denen RCTs aus rein praktischen Gründen nicht möglich sind. Die pauschale Forderung der RCTs geht also unweigerlich mit einem Präjudiz für bestimmte Behandlungsformen einher. Zweitens ist die Implementierung von RCTs in der Zahnmedizin auch deswegen so schwierig, weil ein Placeboarm sich aus ethischen Gründen oft verbietet, denn es wäre oft unverantwortlich, Patienten unbehandelt zu lassen, nur um eine RCT-Studie durchführen zu können. Dass es in den Fünfzigerjahren Kariesstudien gab, in denen Patienten bewusst unbehandelt gelassen wurden, ist ja ein dunkles Kapitel der Zahnmedizingeschichte. Vor allem aber ist die pauschale Forderung der RCTs in der Zahnmedizin deswegen nicht stichhaltig, weil drittens eine RCT-gestützte Kontrolle der Ergebnisse dort schlichtweg sinnlos erscheint, wo die Wirkung einer Methode schon augenfällig ist, weil man sie klinisch sehen kann. Nirgendwo kann man die Folgen des eigenen Eingriffs so unmittelbar beobachten wie in der Zahnmedizin. Dort bedarf es je nach Eingriff keiner RCTs, um das zu belegen, was man mit bloßem Auge so unmissverständlich sieht, dass nämlich eine Besserung des Befundes eingetreten ist. Wenn man diese Besserung nur dann als Beleg nehmen kann, wenn man RCTs gemacht hat, dann ist eine solche Forderung widersinnig, weil man Belege für etwas suchen muss, was durch die eigene Wahrnehmung schon längst belegt ist. So zu tun als sei der sichtbare Beleg erst dann da, wenn man eine Zahl generiert hat, ist im Grunde nichts anderes als eine Auratisierung der Zahl und eine Abwertung aller anderen evidenzsichernden Wahrnehmungsformen. Man kann es auch so sagen, dass man in der Zahnmedizin einfach die Besserung oft klar sehen kann und damit eine Eindeutigkeit erreicht wird, die mit keiner Studie erreicht werden kann.

Dass in der Zahnmedizin Plausibilität nicht allein durch RCT-Zahlen, sondern auch durch konkrete Anschauung hergestellt werden kann, ist kein Defizit, sondern der eigentliche Erfolgsweg der Zahnmedizin, denn die Zahnmedizin ist gerade deswegen so erfolgreich, weil sie genau sehen kann, was sie bewirkt. So kann sie sehen, ob die Entzündung durch die Behandlungsmethode zurückgeht und die Entzündung ist auch dann zurückgegangen, wenn keine RCT eine solche Wirkung statistisch nachweisen kann. Deswegen sind nicht nur RCTs, sondern auch retrospektive Studien und auch Fallstudien von hohem Wert für die Wissenschaftlichkeit der Medizin. Die Zahnmedizin wie die Humanmedizin kann nicht anders als sich auf wissenschaftliche Belege zu beziehen, um Wissenschaft zu sein, aber diese Belege sind eben nicht allein Belege, die durch RCTs geliefert werden, sondern es können auch Belege sein, die auf anderen Wegen generiert wurden. So bieten retrospektive Studien und Fallstudien wichtige Erklärungs- und Begründungsformen an, die man nicht einfach abtun kann, nur weil sie nicht per RCTs generiert wurden.

Wissenschaftlichkeit in der Medizin ist genau dann gegeben, wenn sie das, was sie tut, rational erklärbar macht. Wenn man heute glaubt, man kann nur über RCTs rationale Erklärbarkeit liefern, so ist das eine Überbewertung einer Methodik unter vielen und somit Ausdruck eines Monismus, den zu verhindern ja gerade Grundlage einer jeden Wissenschaftlichkeit sein sollte. Das hat schon Christoph Wilhelm Hufeland schön auf den Punkt gebracht, als der sagte „Der wichtigste Grundsatz bey der Bildung des Arztes, ja in der ganzen Behandlung der Medizin, scheint mir zu seyn, sich so wenig wie möglich an einem einseitigen Gesichtspunkt oder an eine vorgeschriebene Vorstellungs- und Denkform zu gewöhnen“ (Hufeland 1797, S. 557). Von Hufeland lässt sich lernen, dass es unwissenschaftlich wäre, würde man die RCTs als absoluten Königsweg der Evidenz postulieren, weil es undifferenziert wäre, jegliche andere Form des Wirksamkeitsnachweises als unwissenschaftlich abzutun.

 

Ein Fall aus der Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie Kiel

 

Therapie einer schweren generalisierten Parodontitis mit progressivem Verlauf

Ausgabe 10, 2018

Parodontitis hat immer noch eine hohe Prävalenz in Deutschland – laut der DMS V ist jeder zweite jüngere Erwachsene (35 bis 44 Jahre) parodontal erkrankt. Gerade ein progressiver Verlauf bei jungen Patienten stellt den Behandler oftmals vor eine Herausforderung, teils bedingt durch eine diffuse Ätiologie (fehlende Korrelation von Plaquemenge und Schweregrad der Destruktion), aber auch der Wunsch der betroffenen Patienten nach langfristigem Erhalt ihrer natürlichen Zähne. Selbst wenn der Zahnerhalt im Rahmen der aktiven Parodontitistherapie (APT) gelingt, so muss dieser zwingend mit individualisierten Maßnahmen der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) gesichert werden (Eickholz, 2007).

Sowohl individuelle Ansprüche an Ästhetik und Funktion als auch Risikofaktoren wie Rauchen oder Diabetes des Patienten können die Umsetzung erschweren. Wie im folgenden Fallbericht aufgezeigt, kann es sein, dass rechnerisch entsprechende Bemühungen um einen Zahnerhalt bei Parodontitis mehr als 50 Jahre aufrechterhalten werden müssen. Dies kann hohe Anforderungen an die Interaktion von Patienten und zahnärztlichem Team stellen (Graetz et al., 2013). Solch fortgeschrittene Fälle einer Parodontitis bergen zudem die Frage, ob mit konservativer Planung und Therapiemaßnahmen überhaupt noch ein für alle akzeptabler Erfolg erreicht werden kann?

Fall. Am 12.05.17 stellte sich der 31-jährige Patient auf eigenen Wunsch im Funktionsbereich Parodontologie in der Klinik für Zahnerhaltung und Parodontologie des UKSH (Campus Kiel) vor. Die mitgebrachte Panoramaschichtaufnahme vom 10.04.2017 zeigte einen weit fortgeschrittenen Knochenabbau mit Furkationsbeteiligungen (FG) bei noch geschlossenen Zahnreihen (Abb. 1a und 1b Zahnfilmstatus vom 31.05.2018). Im Vergleich zu einer ebenfalls mitgebrachten Panoramaschichtaufnahme vom 28.09.2010 war innerhalb der letzten sieben Jahre eine deutliche Progredienz der Destruktionen erkennbar (Abb. 1c). Der Patient gab keine Allgemeinerkrankungen an und hatte zeitlebens nie geraucht. Die einzige familienanamnestische Auffälligkeit bestand in Zahnfleischproblemen der Mutter. Im Vorfeld waren alio loco 2006 und 2016 Parodontalbehandlungen mittels photodynamischer Therapie (PDT) beziehungsweise unter adjuvanter Anwendung eines Lasers erfolgt. Der Patient nahm zweimal pro Jahr eine Professionelle Zahnreinigung (PZR) wahr und reinigte seine Zahnzwischenräume regelmäßig mit Interdentalraumbürsten (Curaprox rosa, ø 0,8mm). Der vorbehandelnde Zahnarzt hatte zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in unserer Abteilung multiple Extraktionen, unter anderem von 16, 26, 21 und 35, und nachfolgendem prothetischen Ersatz geplant. Der Patient bemerkte neben Zahnlockerungen und Blutungen beim Zähneputzen vor allem eine deutliche Elongation des Zahnes 21 (Abb. 2) und erhoffte sich durch die parodontologische Behandlung einen langfristigen Zahnerhalt. Auf Nachfragen empfand er die Ästhetik der Zähne als weniger wichtig gegenüber einer ausreichenden Kaustabilität mittels der eigenen Zähne.

Befund. Der extraorale Befund war unauffällig. Intraoral zeigte sich ein konservierend weitgehend suffizient versorgtes Gebiss, einzig der Zahn 25 wies eine erneuerungsbedürftige Kompositfüllung auf. Alle Zähne einschließlich 18, 28, 38 und 48 waren vorhanden und reagierten positiv auf den CO2-Kältetest. Der Patient hatte eine sehr gute häusliche Mundhygiene, es zeigte sich kaum Plaque und kein Zahnstein. Die marginale Gingiva war wenig geschwollen und lokal leicht livide und gerötet (Abb. 2). Entsprechend des parodontalen Befundes bei Neuaufnahme (Abb. 3) waren die Sondierungstiefen (ST) generalisiert erhöht, mit Ausnahme der Unterkieferfrontzähne. Es trat generalisiertes Bluten bei Sondieren (BOP) auf. Lokalisiert entleerte sich beim Sondieren putrides Exsudat. Der Zahn 21 wies einen pathologischen Beweglichkeitsgrad II auf, die Zähne 32 bis 42 einen Grad I (Abb. 3).

Diagnose. Aufgrund der Befunde ergibt sich die Diagnose nach der aktuellen Klassifizierung nach Papapanou et al. (2018): generalisierte Parodontitis Stadium III und Grad C; begründet durch ST ? 5 mm, einen lokalisiert röntgenologischen Knochenverlust bis ins apikale Wurzeldrittel und einer Furkationsbeteiligung Grad II (Hamp et al., 1975). Grad C definiert einen rapiden Verlauf der Parodontitis, was sich im vorliegenden Fall mithilfe des Knochenabbauindex (Knochenabbau/Alter) von 0,2 (Abb. 1a versus 1c) und der Differenz von Plaquemenge zu Destruktionsgrad begründen lässt. Unter Einbeziehung der vorliegenden Prognose- und Risikofaktoren auf Patienten- und Zahnebene wurde der Erhalt aller Zähne zum Zeitpunkt der APT vorgeschlagen. Damit sollte ein prothetischer Ersatz auf fraglichen Pfeilern zu diesem frühen Zeitpunkt der Erhaltungstherapie vermieden werden. Prognostische Einschätzungen, gerade im Rahmen der APT, sollten aber immer als Momentaufnahmen mit entsprechender Limitation (Schwendicke et al., 2018b) verstanden werden und deshalb muss fortwährend neu beurteilt werden (Reevaluation). Dabei muss insbesondere der Zahn 21 aufgrund des fortgeschrittenen Knochenabbaus und des erhöhten Beweglichkeitsgrades langfristig als fraglich eingestuft werden, was aber für die Molaren mit FG II (16, 17 und 26) ebenso gilt. Das hier zugrundeliegende, auf Zahnerhalt fokussierende Konzept kann neben der antiinfektiösen Therapie aller erkrankten Zähne bei entsprechender Indikation auch ein offenes Vorgehen nach Reevaluation der geschlossenen Maßnahmen (in der Regel drei Monate) umfassen. Nach erfolgreicher APT (Reevaluation drei bis sechs Monate) werden die Patienten dann in eine lebenslange UPT mit regelmäßiger Neubeurteilung der Prognosefaktoren und ggf. Einleitung weiterführender Behandlungen überführt (Schwendicke and Graetz, 2017).

Aktive Parodontitistherapie. Im Folgenden wird die APT kurz zusammengefasst. Die antiinfektiöse Therapiephase umfasste 5 Termine (Mai-Juni 2018). Neben der Erhebung des Plaque-Control-Record (PCR) und des BOP, der Instruktion/Motivation zur häuslichen Mundhygiene einschließlich der Anwendung von Interdentalraumbürstchen (TePe, Hamburg) erfolgte ein quadrantenweises subgingivales Debridement mit abschließender Politur. Aufgrund der chronifizierten Fistel ausgehend von 21, welche auch nach subgingivalem Debridement weiter bestand, wurde zeitnah (Juli 2017) ein parodontalchirurgischer Eingriff mittels einer modifizierten Zugangslappenoperation an 21 durchgeführt (Kirkland, 1931). Intraoperativ stellte sich ein vertikaler Knochendefekt mesial an Zahn 21 dar (Abb. 4), welcher nur degranuliert und die Wurzeloberfläche instrumentiert wurde. Es erfolgte keine regenerative Maßnahme.


Im November des gleichen Jahres erfolgte die Reevaluation mit Erhebung eines vollständigen Parodontalstatus (Abb. 5). Nach der antiinfektiösen Therapie zeigte sich bereits eine deutliche Besserung der entzündlichen Veränderungen, einhergehend mit Reduktion der ST und Retraktion der Gingiva (Abb. 6), der PCR blieb aber konstant bei rund 30 Prozent in allen Sitzungen. Hingegen reduzierte sich der BOP von 66 Prozent auf 18 Prozent. Die Compliance des Patienten ist als sehr gut zu bezeichnen und er zeigte keinerlei Schwierigkeiten bei der häuslichen Interdentalraumpflege.

Da im Seitenzahnbereich weiterhin ST von ? 6 mm mit teilweise positivem BOP persistierten, war die Durchführung eines offenen parodontalchirurgischen Eingriffs zur Wurzeloberflächenbearbeitung unter Sicht indiziert, wobei auch die eingängigen Furkationen instrumentiert werden sollten. Dies erfolgte in zwei Sitzungen bis März 2018. Vier Monate postoperativ erfolgte eine supra-/subgingivale PZR, einschließlich Reinstruktion/-motivation der häuslichen Mundhygiene und eine abschließende Reevaluation der APT. Dabei zeigte sich eine weitere Reduktion der ST und klinischen Entzündungszeichen (BOP 15 Prozent). Der PCR lag bei 27 Prozent. Um das Risiko eines Rezidivs in der folgenden UPT so gering wie möglich zu halten, erfolgte die Bestimmung des UPT-Intervalls nach dem Risikoschema von Lang and Tonetti (2003), wobei sich ein UPT-Intervall von drei Monaten ergab (hohes Risiko). Der Patient ist bis zum heutigen Zeitpunkt hoch motiviert bei der Umsetzung der häuslichen Mundhygiene, nimmt regelmäßig an der UPT teil und ist auch in der letzten Nachsorgesitzung weiterhin langfristig am Zahnerhalt interessiert.

Fazit. Das aktuell gemeinsam von KZBV, der Bundeszahnärztekammer und DG PARO publizierte PAR-Versorgungskonzept für die Behandlung von Parodontalerkrankungen bei Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung beklagt, dass die Parodontitistherapie, wie sie heute innerhalb der GKV abgebildet ist, nicht mehr die Anforderungen an eine zahnärztliche Behandlung zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten erfüllt. Die derzeitig anerkannte medizinische Evidenz bei der Parodontitistherapie ist unzureichend im Rahmen der GKV berücksichtigt (s. PAR-Versorgungskonzept der KZBV und BZÄK). Diese Einschätzung der wissenschaftlichen Erkenntnisse deckt sich weitestgehend mit denen der angekündigten gemeinsamen S3-Leitlinien von AWMF, DGZMK und DG PARO, steht aber teils konträr zu den Darstellungen im endgültigen Bericht des IQWiG zur systematischen Behandlung von Parodontopathien vom 05.03.2018, in welchem zumeist aufgrund fehlender RCT-Studien begründet beispielsweise kein Nutzen in einer UPT nach nicht-chirurgischen Parodontitistherapie gesehen wird. Hingegen werden einzelne Fragestellungen wie der nach einem Nutzen (hier Änderung des Attachmentlevels) der alleinigen Laseranwendung im Rahmen der nicht-chirurgischen Therapie gegenüber konventionellen Techniken basierend auf oftmals industriegesponserten RCTs so interpretiert, dass sich eine Empfehlung für die alleinige, kostenintensivere Lasertherapie ergibt.

Nach Meinung der Autoren des vorliegenden Fallberichtes mangelt es derzeitig aber nicht an neuen, mitunter komplexen und teuren Behandlungsoptionen der Volkskrankheit Parodontitis. Vielmehr scheinen die (wirtschaftlichen) Anreize für präventive Basismaßnahmen im erwachsenen Patientenalter zu fehlen. Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn initialer parodontaler Veränderungen ist zumeist mittels einfacher (im therapeutischen Sinne) und somit auch günstiger Maßnahmen möglich. Ohne Frage stellt hier das neue PARVersorgungskonzept einen wegweisenden Schritt dar, nur darf eine je Patient und Behandler individualisierte Lösung mit entsprechender Therapiefreiheit dadurch nicht reglementiert werden. Nach heutigem Verständnis ist die Parodontitis eine chronische Erkrankung, ätiologisch stark beeinflusst durch das orale Mikrobiom und verschiedene Reizfaktoren. Aufgrund dessen ist eine lebenslange UPT erforderlich. Diese, regelmäßig über Jahre durchgeführt, kann helfen den Behandlungserfolg zu sichern (Lee et al., 2015), wird aber auch entsprechende Kosten verursachen (Schwendicke et al., 2016b). Wie eigene Nachuntersuchungen mit Beobachtungszeiten von fast 20 Jahren UPT aufzeigten (Schwendicke et al., 2017, Schwendicke et al., 2018a), sollte deren jährliche Höhe von rund 350/540 Euro (chronische/aggressive PA) nicht unterschätzt werden. Der Hauptanteil der Kosten des Zahnerhaltes wird hierbei durch die Maßnahmen der UPT selbst generiert (ca. 90 Prozent), wobei eine geringere Zahnanzahl und ein höheres Patientenalter bei Behandlungsbeginn die Kosten signifikant in die Höhe trieben. Beide Parameter können für einen verspäteten Behandlungsbeginn stehen, was bedeutet, dass die Therapie komplexer, z. B. durch eine fortgeschrittene Furkationsbeteiligung (Schwendicke et al., 2016a) aber auch schwieriger abschätzbar wird (Graetz et al., 2011) und die Wahrscheinlichkeit für Zahnverluste in der UPT steigt (Graetz et al., 2017a, Graetz et al., 2017b). Allerdings, und nicht nur im Interesse der Wirtschaftlichkeit, sollte man die Chancen für einen Zahnerhalt, gerade bei noch geschlossener Zahnreihe und trotz fortgeschrittener Erkrankung mittels parodontaler Therapie abwägen, was selbst mit einer eher konservativen Behandlung (wie dargestellt) zu einem Erfolg führen kann. Dafür muss den Patienten bereits frühzeitig sowohl die Notwendigkeit der UPT (Aufwand & Kosten) als auch die Einschränkungen (Ästhetik & Funktion) sowie die Grenzen der Parodontitistherapie hinsichtlich eines lebenslangen Zahnerhaltes verdeutlicht werden. Die Herausforderung liegt zweifelsohne in der gemeinsamen Entscheidungsfindung und langfristigen Kooperation mit unseren Patienten, um so ein für beide Parteien optimales Behandlungsergebnis bei all den bürokratischen Hürden, dem Kostendruck im Gesundheitssystem und dem fortwährenden wissenschaftlichen Fortschritt zu erreichen.

Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www.zahnaerzteblatt. de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.


ZÄ Anne Sophie Engel Priv.-Doz. Dr. Christian Graetz

 

PAR-Versorgungskonzept der Zahnärzteschaft

 

Handlungsbedarf und konkrete Ziele

Ausgabe 10, 2018

Probleme in der Gesellschaft zu erkennen und zu lösen, das ist die Kernaufgabe der Politik. Bezogen auf die zahnärztliche Versorgung der Bevölkerung, besonders auch hinsichtlich der Defizite und der Optimierungsoptionen, ist die zahnärztliche Selbstverwaltung dabei ein wichtiger Partner. Mit ihrem Sachverstand erkennt sie problematische Entwicklungen früher als das politische System und schlägt regelmäßig Lösungsmöglichkeiten vor. In der Praxis lassen sich zahlreiche konkrete Beispiele finden – wie das AuB-Konzept oder das Konzept für die Behandlung von Parodontalerkrankungen bei Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung. Es zeigt Optionen auf für die Verbesserung der parodontalen Gesundheit, zur Vorbeugung und zur Kontrolle dieser Erkrankungen.

Neben Karies ist die Parodontitis die zweite große Volkskrankheit. Unbehandelt kann sie zu Zahnverlust führen – und dies bei einer großen Zahl von Menschen. Diese eingängige Nachricht war in vielen Berichten enthalten, als das PARVersorgungskonzept Ende letzten Jahres vorgestellt wurde. Zwar nehme die Zahl der (vornehmlich jüngeren) Menschen mit Parodontalerkrankungen in Deutschland ab, bei den jüngeren Senioren aber habe fast jeder Zweite eine moderate und jeder Fünfte eine schwere Parodontitis, so die Ergebnisse der Fünften Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). „Bei den älteren Senioren – also den 75- bis 100-Jährigen – verstärkt sich dieser Trend“, halten Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) fest. Sie haben das Versorgungskonzept entwickelt und zeigen damit „den versorgungspolitischen Handlungsbedarf bei der Bekämpfung der Parodontitis“ auf.

Moderne Therapie. Mit dem Versorgungskonzept für eine moderne Parodontitistherapie verfolge die Zahnärzteschaft das Ziel, „die immer noch hohe Parodontitisprävalenz in Deutschland zu senken und die Mundgesundheit weiter zu verbessern“, betonen die Autoren, um dann sehr konkret die Lösungsansätze aufzuzeigen. Eine zentrale Bedeutung bei der Vermeidung von Parodontitis komme – ähnlich wie bei der Kariesprävention – der Aufklärung der Bevölkerung über parodontale Gesundheit und der Prävention zu. Zähne könnten durch die gezielte Vorsorge bis ins hohe Alter erhalten werden. Im Konzept heißt es weiter: „Die gezielte Mitarbeit des informierten und motivierten Patienten durch eine intensive Mundhygiene beugt in vielen Fällen erfolgreich der Entstehung oder auch der Progression einer Parodontitis vor.“

Da es sich bei der Parodontitis um eine chronische Erkrankung handele, sei zur Behandlung und Verhinderung einer weiteren Verschlimmerung dieser multifaktoriell, vor allem bakteriell bedingten, entzündlichen Veränderung des Zahnhalteapparates „ein nachhaltiges Therapiekonzept erforderlich“. Nach wissenschaftlichem Erkenntnisstand gehörten zu einer fachgerechten Parodontitistherapie auch „das ärztliche Gespräch, die Reevaluation und eine strukturierte Nachsorge in Form der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT). „Diese Leistungen fehlen im aktuellen GKV-Leistungskatalog“, so die Autoren. Eine unterstützende Parodontitistherapie sei aber „notwendig, um Behandlungserfolge langfristig zu sichern“. Bestandteil müsse ebenfalls sein, über ein Bonussystem Anreize zur regelmäßigen Teilnahme an der Nachsorge zu bieten.

Das PAR-Versorgungskonzept von KZBV, BZÄK und DG PARO wurde als „möglicher Lösungsweg und als Angebot an die Gesundheitspolitik und die Krankenkassen“ präsentiert. Die Vorschläge sollen eine Diskussion anstoßen über „die zukünftige Gestaltung der Parodontitistherapie im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung“. Den gesetzlich Versicherten soll eine „dem Stand der Wissenschaft entsprechende Therapie“ angeboten werden. Das Thema wird derzeit im Unterausschuss Zahnärzte des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) bearbeitet. Bis zur endgültigen Umsetzung und Implementierung in den Praxen wird es allerdings noch dauern, da neben der Erarbeitung von Richtlinien auch noch die konkrete Leistungsbeschreibung sowie die Finanzierung und mögliche Bonussysteme für Patienten diskutiert werden müssen.

 

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