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Fortbildung

Ein Fall aus der Poliklinik der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe

 

3D-Augmentation von komplexen Knochendefekten

Ausgabe 12, 2018

Der vorliegende Fall beschreibt die Situation einer Patientin mit ausgedehnten Knochendefekten, verursacht durch eine Parodontitis sowie eine Periimplantitis. Diese entzündlichen Prozesse haben zum Teil- sowie Komplettverlust des Alveolarfortsatzes geführt. Die horizontale und vertikale Rekonstruktion der komplexen Kieferkammdefekte erfolgte durch eine 3D-Augmentation. Für dieses Vorgehen wurde die Schalentechnik nach Khoury angewandt. Nach Abschluss der chirurgischen Therapiephase erfolgte die prothetische Rehabilitation durch einen festsitzenden Zahnersatz.

Ein ideales Implantatlager fehlt häufig aufgrund von vorangegangenen parodontalen Entzündungsprozessen. Wenn man sich die Prävalenz von chronischen Parodontalerkrankungen vor Augen hält, so erklärt dies die Tatsache, dass der implantologisch tätige Zahnarzt häufig vor der Frage steht, wie derartige Knochendefekte sicher und vorhersagbar zu regenerieren sind. Kleine Defekte können meist mit Knochenersatzmaterialien, gegebenenfalls in Kombination mit Eigenknochen und Membrantechniken [1-3], augmentiert werden. Bei komplexen Knochendefekten, bei denen sowohl die Knochenhöhe als auch die -breite rekonstruiert werden müssen, gelangen solche Techniken an ihre mechanischen und biologischen Grenzen. In diesen Fällen müssen 3D-Augmentationstechniken angewandt werden [3], die zu vorhersagbaren Ergebnissen führen.

Kasuistik. Der vorliegende Fall beinhaltet eine Situation mit komplexen Knochendefekten, die durch entzündliche Prozesse entstanden sind. Es soll beispielhaft eine Möglichkeit der 3D-Augmentation vor dem Hintergrund der zuvor beschriebenen Limitationen gängiger Augmentationstechniken dargestellt werden.

Anamnese. Eine damals 43-jährige Patientin stellte sich im Jahr 2014 in der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe vor. Die Allgemeinanamnese war unauffällig. Die Patientin gab an, zwei Zigaretten täglich zu rauchen.

Grund für ihre Vorstellung waren rezidivierende Beschwerden am Implantat regio 31, das vor ca. 30 Jahren inseriert wurde, sowie ihr ästhetisch unzufriedenstellendes Erscheinungsbild. Aufgrund einer Zahnarztphobie war die Patientin über einen längeren Zeitraum nicht mehr in zahnärztlicher Behandlung.

Befund. Der klinische Befund der Patientin ergab das Vorliegen von ausgeprägten Knochendefekten, verursacht durch parodontale Entzündungsprozesse an den Zähnen 16, 11, 21, 26, 27, 32 und 41 sowie einer kombinierten Endo-Paro-Läsion am Zahn 46. Eine fortgeschrittene Periimplantitis lag in regio 31 vor. Zwischen den Zähnen 11 und 21 zeigte sich ein ausgeprägtes Diastema mediale. Insbesondere im Bereich der Unterkieferfrontzähne waren massiv Zahnstein, weiche Beläge sowie Verfärbungen erkennbar. Die Gingiva wies Rezessionen in regio 11/21 sowie 32 bis 41 auf. Die Füllungen an den Zähnen 26 und 46 waren insuffizient (Abb. 1 bis 3).

Therapie. Der vorliegende Befund sowie dessen Ursachen wurden mit der Patientin ausführlich diskutiert. Die Zähne 16, 11, 21, 26, 27, 32, 41 und 46 sowie das Implantat regio 31 wurden als nicht erhaltungsfähig eingestuft. Da die Patientin einen herausnehmbaren Zahnersatz ablehnte und das Beschleifen der vorhandenen Restbezahnung vermeiden wollte, erfolgte eine Beratung bezüglich eines implantatgetragenen festsitzenden Zahnersatzes.

Die Behandlungsplanung sah vor, dass im ersten Schritt die oben genannten Zähne und das Blattimplantat regio 31 entfernt werden sollten. Durch die Entfernung der langfristig nicht beherrschbaren parodontal geschädigten Zähne sollte die Erfolgsprognose der anschließend vorgesehenen Parodontitistherapie für die Restzähne verbessert werden. Die provisorische Versorgung der Lücke erfolgte auf Patientenwunsch mit einer Interimsprothese. In den folgenden drei Monaten bis zur geplanten Augmentation und Implantation sollten die Extraktionswunden abheilen und eine Parodontitistherapie durchgeführt werden. Nach Insertion, Osseointegration und Freilegung der Implantate war die prothetische Versorgung vorgesehen.

Nachdem die Behandlungsplanung unter Berücksichtigung der möglichen Alternativen mit der Patientin in mehreren Aufklärungsgesprächen ausführlich diskutiert wurde, entschied sich diese für das geplante implantologische Vorgehen. Da die Patientin den prothetischen Lückenschluss im Bereich der Oberkieferfrontzähne wünschte, wurde ein Wax-up zur Beurteilung der neuen möglichen Situation geplant.

Im Mai 2015 erfolgte die Zahnentfernung sowie die Entfernung des Blattimplantats regio 31 in Lokalanästhesie (Abb. 4 und 5). Das vorhandene Granulationsgewebe wurde durch Kürettage entfernt, und es wurden Kollagenkegel (PARAORB® Cone, Fa. Resorba, Nürnberg, Deutschland) für eine socket preservation in die Extraktionsalveolen eingebracht.

Es folgte eine systematische Parodontitistherapie in Lokalanästhesie sowie die Reevaluation der parodontalen Befunde. Nachdem die Mundhygiene und die Compliance der Patientin optimiert werden konnten, verbesserten sich die parodontalen Befunde erheblich. Für die parodontale Nachsorge wurden Intervalle von vier Monaten festgelegt.

Im Juli 2015 erfolgten die Augmentation und teilweise auch bereits die Implantation in Intubationsnarkose. Perioperativ erhielt die Patientin eine Antibiose sowie 100 mg Decortin, um Schmerzen, Schwellung und Infektionsrisiko auf ein Minimum zu reduzieren. Es wurden die Implantate in regio 16, 11, 26, 27 und 46 (ASTRA TECH OsseoSpeed EV, Fa. DENTSPLY IH GmbH, York, USA) eingebracht. Regio 16 sowie 26/27 erfolgte ein externer Sinuslift (Bio-Oss® Spongiosa Granulat, 0,25 bis 1 mm, Fa. Geistlich, Wolhusen, Schweiz). Die Kieferkammdefekte wurden durch die Schalentechnik nach Khoury rekonstruiert. Hierfür erfolgte eine retromolare Knochenblockentnahme beidseits des Unterkiefers. Die gewonnenen Transplantate wurden mittels diamantierter Scheiben in zwei Knochenscheiben geteilt und für die horizontale und vertikale Augmentation regio 11, 21, 26 und 32 bis 41 verwendet (Abb. 6 bis 8). In regio 38 und 48 wurden zusätzlich Knochenpartikel mit einem Implantat-Pilotbohrer gewonnen und mittels einer Knochenfalle aufgefangen, die zum Auffüllen der Hohlräume zwischen den Knochenschalen verwendet wurden. Ein spannungsfreier Wundverschluss wurde durch eine Periostschlitzung ermöglicht. Die Provisorien wurden an die neue Situation angepasst. Abschließend erfolgte eine Röntgenkontrollaufnahme (Abb. 9).

Im Oktober 2015 wurden die Implantate regio 16, 11, 26, 27 und 46 in Lokalanästhesie freigelegt. Zeitgleich wurden regio 11, 21 sowie 32 bis 41 die Osteosyntheseschrauben entfernt und die noch ausstehenden Implantate regio 21, 32 und 41 inseriert (Abb. 10 und 11). Eine Osteosyntheseschraube regio 26 wurde belassen. Die Freilegung der Implantate 21, 32 und 41 erfolgte im Januar 2016 in Lokalanästhesie. Nach einer Heilungsphase der Weichgewebe wurde im März 2016 mit der prothetischen Rehabilitation begonnen. Nach Einprobe der Abutments sowie der Gerüststrukturen wurden die definitiven Kronen und Brücken im April 2016 inkorporiert (Abb. 12 und 13).

Diskussion. Als eine mögliche Alternative zu der erfolgten Implantatversorgung muss ein konventioneller Zahnersatz in Betracht gezogen werden. In dem vorliegenden Fall hätte der Unterkiefer durch Brücken festsitzend versorgt werden können. Im Oberkiefer wäre eine festsitzende Versorgung auf Zähnen nur unter Kompromissen möglich gewesen. In diesem Fall wäre eine verkürzte Zahnreihe mit Zahn 25 als Freiendbrückenglied denkbar gewesen. Als Alternative hätte der Oberkiefer durch einen herausnehmbaren Zahnersatz versorgt werden können. Sowohl bei Brücken- als auch bei Teleskopversorgungen wäre ein starker Verlust an Hartsubstanz durch das Beschleifen der Pfeilerzähne die Folge gewesen. Folgekomplikationen sind ein möglicher Vitalitätsverlust der Pfeilerzähne sowie das Risiko der Sekundärkariesbildung. Bei Modellgussprothesen sind ebenso Schädigungen der Restzähne durch Karies sowie parodontale und mechanische Komplikationen zu bedenken. Diese Risiken gilt es bei guter Compliance gegen die in der Regel unproblematische Nachsorge von Implantatversorgungen abzuwägen. Die Patientin lehnte aufgrund der genannten Risiken einen konventionellen Zahnersatz ab.

Der vorliegende Fall zeigte sowohl vertikale als auch horizontale Knochendefekte, die entzündungsbedingt entstanden sind. Die Augmentation im Bereich der vertikalen Knochendefizite im Oberkieferseitenzahnbereich mit Sinusbodenelevationen war ein gut etabliertes und vorhersagbares Verfahren [4, 5]. Die vorliegende Situation regio 32 bis 41 stellte einen kombinierten horizontalen und vertikalen Knochendefekt dar. Hier ist durch eine schwere Periimplantitis mit Einbezug der Nachbarzähne ein erheblicher Knochenverlust entstanden, welcher auch zu einem Verlust der lingualen Lamelle geführt hatte. Die Regeneration derartig ausgedehnter Defekte gehört zu den komplexen augmentativen Verfahren in der dentalen Implantologie.

Zur Regeneration dieser Defekte wurde die Schalentechnik nach Khoury angewandt [3, 6]. Unter Berücksichtigung der biologischen Grenzen konnte teilweise ein einzeitiges Vorgehen gewählt werden, welches die Knochenblockaugmentation mit simultaner Implantation beinhaltet. Dieses Vorgehen wurde im Oberkiefer in regio 11 angewandt. Ein weiterer Vorteil dieser Technik ist, dass diese auch mit anderen Augmentationstechniken wie dem Sinuslift kombiniert werden kann. Durch die Wiederherstellung des Knochens entsprechend seiner Anatomie ist das Ergebnis der Augmentation mit den Eigenschaften des natürlichen Alveolarfortsatzes vergleichbar. Es wird eine äußere formgebende und stabile Kortikalis rekonstruiert. In dem Bereich, welcher zukünftig das Implantat aufnehmen soll, wird partikulierter Knochen eingesetzt, der sich im Rahmen der Heilung ähnlich wie die natürliche gefäßreiche Spongiosa des Knochens verhält. Diese Eigenschaft ist gerade im Rahmen der Osseointegration der Implantate von Vorteil. Durch die Möglichkeit, die Ausdehnung der vertikalen Augmentation durch die Position der Schalen festzulegen, ist man außerdem bei der Schalentechnik weniger limitiert als bei anderen augmentativen Verfahren. Alternative Augmentationstechniken sind in Bezug auf die Vorhersagbarkeit des Ergebnisses und deren Invasivität im Nachteil.

Insbesondere bei der Betrachtung des Defektes im Bereich der Unterkieferfront ist die Diskussion von alternativen Augmentationstechniken interessant. Guided bone regeneration (GBR) Techniken mit titanverstärkten Membranen in Kombination mit partikuliertem autologen Knochen und/oder Knochenersatzmaterialien [1, 2, 7-9] sind der Schalentechnik nach Khoury bei der mechanischen Ruhe unterlegen. Ebenso müssen hier Membran und Pins, ähnlich wie bei der Verwendung eines Titannetzes [10], wieder entfernt werden. Dies hat zur Folge, dass die Implantation in dem Bereich des augmentierten Defektes ähnlich invasiv verläuft wie die Augmentation selbst. Bei der Schalentechnik können die Schrauben durch einen kleinen Schleimhautschnitt entfernt werden. Ein bone split [11] ist bei derartigen Defekten generell nicht möglich, eine Distraktion [12] oder eine Kieferkamminversionsplastik [3] nicht sinnvoll. Monokortikale enorale Knochentransplantate stoßen bei der vertikalen Augmentation an ihre Grenzen, da die Dicke der Kortikalis geringer ist als die Defektgröße [1]. Beckenkammtransplantate sind eine weitere Möglichkeit, derartige Defekte zu regenerieren, wobei hier die Frage nach der Volumenstabilität und der Invasivität zu stellen ist [13]. Eine Therapie in Lokalanästhesie ist auf diesem Wege nicht durchführbar – diese ist hingegen bei der Schalentechnik gut möglich. Die Knochenentnahme selbst und der somit entstehende postoperative Wundschmerz sind bei der im vorliegenden Fall angewandten Technik für den Patienten mit einer Weisheitszahnentfernung vergleichbar. Die Schwellung sowie Hämatombildung können durch die notwendige Periostschlitzung zur Mobilisation ausgeprägter sein.

Prinzipiell ist es in Situationen mit ausgedehnten Knochendefekten wichtig, dass präoperativ mit dem Patienten die Limitationen der Implantologie besprochen werden. In dem vorliegenden Fall hatte dies insbesondere in Bezug auf das zu erreichende ästhetische Ergebnis zu erfolgen. Einschränkungen sind vor allem bei einem approximalen Knochenverlust gegeben, da diese Knochenstrukturen auch für die Kontur der Weichgewebe verantwortlich sind. Bei der vorliegenden Situation zeigt sich deutlich im Bereich der Interdentalpapillen, dass durch einen großen Abstand zwischen dem Kontaktpunkt der Kronen und dem augmentierten Knochen die Ausbildung der Weichgewebe nur unvollständig gelingt [14]. Aus den genannten Gründen wurde der Patientin vor Beginn der Implantatchirurgie anhand eines Wax-ups das mögliche Ergebnis dargestellt.

Fazit. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass mit dem in diesem Fall gewählten Verfahren der 3D-Augmentation ausgedehnte und komplexe Knochendefekte vorhersagbar mit enoralen autologen Knochentransplantaten regeneriert werden konnten. Eine ambulante Behandlung mit einem überschaubaren operativen Aufwand konnt der Patientin in Aussicht gestellt werden. Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www.zahnaerzteblatt. de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder

EMail: info@zahnaerzteblatt.de.

Priv.-Doz. Dr. Michael Korsch, M.A

Dr. Christopher Prechtl

 

Herbstkonferenz in Baden-Baden

 

Geplante Zufälle

Ausgabe 12, 2018

Plan oder Zufall? Das ist eine schwierige Frage. Oder um es mit Friedrich Dürrenmatt zu formulieren: Je planmäßiger ein Mensch vorgeht, desto wirksamer vermag ihn der Zufall zu treffen. Gilt das auch für die zahnärztliche Behandlung? „Wir Zahnärzte sind stolz darauf, planen zu können“, betonen Prof. Dr. Winfried Walther und Dr. Norbert Engel, geben aber zu, „dieser Stolz ist nicht ungefährlich“. Denn: Das Planen löst nicht jedes Problem, das Unerwartete ist allgegenwärtig. Aus diesem Grund haben die Referenten der diesjährigen Herbstkonferenz von Akademie Karlsruhe und BZK Karlsruhe das Verhältnis zwischen Plan und Zufall untersucht.

Die DMS V zeigt gegenüber der letzten Mundgesundheitsstudie eine deutliche Reduktion bei den schweren Parodontitisverläufen. Ist die Parodontitis in Deutschland jetzt also ausgerottet? Mitnichten, behauptet PD Dr. Christian Graetz. Sie bleibt Volkskrankheit Nr. 1. Was läuft falsch? Bleibt nur noch die Konkursplanung bei der parodontalen Langzeittherapie? Das klassische Bild der Behandlungsplanung gilt nicht bei der PAR-Behandlung, so Dr. Graetz. Dem entgegen stellte er sein Kieler Konzept, das auf einer risikoorientierten Therapie und Prävention beruht. „Erwarten Sie das Unerwartete“, appellierte er. Nicht immer ist die Extraktion von erkrankten Zähnen und der Ersatz durch Implantate die beste Lösung. „Wir kennen nicht alle Risikofaktoren bei der Parodontitis“. In Absprache mit dem Patienten und bei frühzeitiger Sensibilisierung lassen sich Zähne langfristig erhalten.

Unwissen als Ressource. Gespräche zwischen Zahnärzten und ihren Patienten zur Behandlungsplanung nehmen eine Schlüsselrolle in der Zahnarztpraxis ein. Lässt sich diese Kommunikation planen? Zur Beantwortung dieser Frage war der Soziologe Dr. Frank Oberzaucher nach Baden-Baden eingeladen. Die Soziologie macht das Selbstverständliche zum Thema – selbstverständlich ist auch die Kommunikation und das Gespräch. Jedes Planungs- und Behandlungsgespräch durchläuft verschiedene Phasen über die Eröffnung, die Klärung der Behandlungsvoraussetzungen, die Schilderung des Vorhabens über die Rückfrageangebote bis zum Gesprächsabschluss. Gesprächskompetent ist derjenige, der sich bewusst ist, in welcher Phase des Gesprächs er sich gerade befindet. Trotz aller Planung ist jedes Gespräch ein sich Einlassen auf den Gesprächspartner. Prof. Walther spricht von Demut, „wir wissen nicht im Vorhinein, was unser Gegenüber sagt und wie wir darauf reagieren werden“. Dieser bewusste Einsatz des Unwissens ist eine wichtige Ressource.

Was denkt der Patient? Ist er zufrieden? Wurden seine Erwartungen erfüllt oder ist er enttäuscht? Das Netzwerk Integrated Dentistry hat nachgefragt und Patienten gebeten, vor und nach der Behandlung über ihr Denken und ihre Erfahrungen der Behandlung Auskunft zu geben. Dr. Steffen Müller berichtete über die Ergebnisse der Netzwerk- Befragung. Ziel der praxisnahen Untersuchung war es, „unsere Patienten besser zu verstehen und zu erfahren, was die Praxis besser machen kann“. Im Allgemeinen gelingt die Erfüllung der Erwartungen in eindrucksvoller Weise. Eine besondere Erfahrung zum Thema nicht erfüllte Erwartungen und Enttäuschungen steuerte Mike Jacob bei: Er berichtet über sein Erleben mit einem syrisch-stämmigen Patienten, bei dessen Behandlung weder die Patientenerwartung noch die Erwartungen des Behandlers erfüllt wurden.

Mehr als Bürokratie. Die Meinungen zum Qualitätsmanagement reichen von „langweilig“ über „kaum zu bewältigen“ bis „ermöglicht Struktur und Führung für die Praxis“. Auf jeden Fall bietet Qualitätsmanagement den zahnärztlichen Praxen umfangreiche und interessante Methoden und Werkzeuge. Und die stellte Daniela Söhner bei der Herbstkonferenz vor. Die ärztliche Dienstleistung ist für den Patienten eine Black Box, d. h. schwer beurteilbar. Er schließt deshalb aufgrund anderer Dinge wie Ausstattung der Praxis, Freundlichkeit des Teams oder Erreichbarkeit auf die Qualität der Dienstleistung. Daniela Söhner machte das Auditorium mit den verschiedenen Qualitäts- Dimensionen, dem Plan-Do-Check- Act-Zyklus, dem Kano- und GAPModell vertraut. All diese Werkzeuge helfen dabei, das Praxisangebot spezifischer auszurichten und die Kommunikation mit den Patienten zu verbessern. Ein gutes Beispiel ist das Beschwerdemanagement. „Viele Kunden oder Patienten beschweren sich nicht, sie kommen einfach nicht mehr“, erläutert Daniela Söhner, „dabei sind Beschwerden ein Geschenk zur Optimierung der Abläufe und Strukturen in der Praxis“.

Zurück auf Anfang. Eigentlich lässt Albrecht Kresse am Schluss den Fortbildungstag Revue passieren. In diesem Jahr folgte ihm mit Vince Ebert noch ein letzter Referent. Das tat jedoch der guten Stimmung keinen Abbruch, die er mit seinem ironischen Resümee der wichtigsten Inhalte aller Vorträge per Flipchart-Skizze gab.

Zufällig erfolgreich. Als „zufällig erfolgreich“ kann man Vince Ebert nicht gerade bezeichnen. Der aus dem bayerischen Odenwald stammende Diplom-Physiker ist Bestseller-Autor, TV-Moderator und Kabarettist. Sein Konzept: Wissenschaft mit Humor verbinden. Zum Tagungsthema Zufall oder Planung konnte Vince Ebert einiges beitragen, schließlich spielt auch in der Wissenschaft der Faktor Zufall eine wesentliche Rolle: Tesafilm sollte ursprünglich Heftpflaster werden und Viagra wurde entdeckt, weil männliche Versuchspersonen ein Herzmedikament in der Testphase partout nicht mehr absetzen wollten. Zufälle sind absolut notwendige Bedingungen für Fortschritt und Innovation – und natürlich Menschen, Menschen mit Humor, mit Fantasie und Vorstellungskraft, Menschen, die Ideen produzieren und damit zu begeistern wissen und die auch den Mut zu Fehlern haben. Vince Ebert appellierte an sein Baden-Badener Auditorium: „Brechen Sie ab und zu auch mal die Regeln – und pinkeln Sie ins Schwimmbad!“

» mader@lzk-bw.de

 

22. KH-Symposium und Herbsttagung der Bezirkszahnärztekammer Stuttgart

 

Herbstlicher Fortbildungsauftakt

Ausgabe 12, 2018

Seit 1996 bietet die Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie gemeinsam mit der Bezirkszahnärztekammer Stuttgart und der Wissenschaftlichen Vereinigung für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Stuttgart e. V. jährlich ein wissenschaftliches Symposium für Zahnärzte und Zahnärztinnen an. Am 6. Oktober 2018 war es das 22. KH-Symposium/ Herbsttagung der BZK Stuttgart „Zunehmende Risiken im Praxisalltag – Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose und Antikoagulantien der neuen Generation“ in der Reithalle des Hotel Maritim in Stuttgart. 200 Kolleginnen und Kollegen waren der Einladung gefolgt.

Die zunehmenden Risiken im zahnärztlichen Praxisalltag durch die Medikamentengruppen „Antiresorptiva“ und „neue Antikoagulantien“ waren Themata. Dazu begrüßten Dr. Eberhard Montigel, Vorsitzender der BZK Stuttgart, und Prof. Dr. Dr. Dieter Weingart, Ärztlicher Direktor der MKG-Klinik am Klinikum Stuttgart, das Auditorium und die Referenten.

Pathogenese der „MRONJ“. Privatdozent Dr. Dr. Sven Otto von der Ludwig-Maximilians-Universität München ist ein international anerkannter Spezialist für die medikamentenbezogene Kiefernekrose – die heute mit „MRONJ“ abgekürzt wird. War dieses Krankheitsbild vor 2003 praktisch unbekannt, hat es sich in den letzten 15 Jahren weltweit verbreitet. Nicht nur die Bisphosphonate, sondern auch andere als Antiresorptiva bekannte Medikamente, die einerseits zur Vermeidung und Behandlung von Skelettmetastasen bei Tumorerkrankungen, andererseits bei der Behandlung der Osteoporose erfolgreich eingesetzt werden, haben unerwünschte Wirkungen auf die Kieferknochen. Sie führen zu freiliegenden nekrotischen Knochenarealen, zu schmerzhaften Entzündungen der Weichteile und können gravierende Folgen wie intra- und extraorale Fisteln, Abszesse, pathologische Frakturen und Verluste von Kieferknochen haben. Privatdozent Otto erläuterte, wie man heute zu erklären versucht, warum diese Nebenwirkung sich gerade an den Kieferknochen manifestiert: Durch die Häufung entzündlicher Erkrankungen der Zähne und des Parodonts und durch die Vielzahl von Eingriffen gerade an den Kieferknochen bilden sich azidotische Milieus, in denen die – eigentlich in den Knochen gespeicherten – antiresorptiven Medikamente gelöst werden. Sie hemmen dann nicht nur das Remodeling der Knochen, sondern auch zahlreiche andere physiologische Prozesse. Der Typ des Antiresorptivums, die Dosis und die erwähnten lokalen Entzündungen spielen demnach die entscheidenden Rollen in der Pathogenese der „MRONJ“. Allerdings könne – so Otto – durch sorgfältige Sanierung der Mundhöhle und intensive Mundhygienemaßnahmen vor dem Beginn einer solchen Therapie das Risiko für Patienten ganz erheblich gesenkt werden. Eingriffe während einer laufenden oder stattgehabten Antiresorptiva-Medikation sollten unter bestimmten Kautelen, wie antibiotischer Langzeitprophylaxe, sorgfältiger Vermeidung scharfer Knochenkanten, geringer Knochenexposition und plastischer Deckung der Wunden am besten von ausgewiesenen Fachleuten durchgeführt werden.

Kiefernekrosen. Oberarzt Dr. Rolf Bublitz vom Klinikum Stuttgart zeigte, dass das Krankheitsbild „MRONJ“ auch in Stuttgart nicht selten ist. Er analysierte Daten von 120 aktuellen Stuttgarter Patienten, die stationär im Katharinenhospital operativ behandelt wurden und bei denen – neben kleineren modellierenden Osteotomien und plastischen Deckungen – Kastenresektionen der Kiefer oder gar ausgedehnte Kontinuitätsresektionen erforderlich wurden, um die Nekrosenbildungen zu stoppen.

Neue orale Antikoagulantien. Prof. Dr. Dr. Max Heiland, Ärztlicher Direktor der Mund-Kiefer- Gesichtschirurgie an der Charité in Berlin, referierte über dentoalveoläre Eingriffe bei Patienten unter Antikoagulantien-Medikation bzw. Thrombozytenaggregationshemmern. Er half den Zuhörern, die Medikamente in solche einzuteilen, welche die Thrombozyten hemmen, solche, welche mehrere (Vitamin-K-abhängige) Gerinnungsfaktoren hemmen und diejenigen, welche nur einzelne Gerinnungsfaktoren hemmen. Die Letzteren werden als neue orale Antikoagulantien (NOAK) bezeichnet: Sie haben eine kurze Halbwertszeit, sind nicht von der Ernährung in ihrer Wirkung beeinflusst und werden nur einmal am Tag gegeben. Sie benötigen kein laborchemisches Monitoring und es gibt Anhalte dafür, dass sie in bestimmten Indikationen sicherer wirken als herkömmliche Präparate.

Anhand der aktuellen S3-Leitlinie sprach Prof. Heiland für die einzelnen Substanzen detaillierte Empfehlungen für operative Eingriffe aus. Bei Cumarinderivaten (z. B. Marcumar®) und Eingriffen im komprimierbaren Bereich (z. B. einer Alveole) soll die Antikoagulation möglichst fortgeführt werden und der INR-Wert bekannt sein; bei hohem Blutungsrisiko und fortgeführter Therapie sollte eine Überweisung in eine Fachklinik erfolgen; die Wirkung der Cumarine soll für den operativen Eingriff im unteren therapeutischen Bereich gehalten werden (meist Zielwert INR 2 bis 3). Typisch zahnärztliche- chirurgische Eingriffe, wie Extraktionen, Osteotomien und Implantationen sollen also unter laufender Therapie mit Vitamin- K-Antagonisten ohne ein Bridging stattfinden. Nur bei größeren Eingriffen (Mundboden, Sinus, retromaxillär) kann eine Umstellung auf Heparin sinnvoll sein.

Bei Dabigatran (Pradaxa®) sollten einfache Eingriffe unter Fortführung oder Unterbrechung der Medikation für einen Tag erfolgen, elektive Eingriffe sollten nicht früher als 12 bis 24 Stunden nach der letzten Einnahme stattfinden und bei hohem Blutungsrisiko ist die Überweisung an den Facharzt indiziert. Ebenso sollten bei den sog. Xa-Inhibitoren, also Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®), einfache Eingriffe im komprimierbaren Bereich unter Fortführung der Medikation bzw. elektive Eingriffe 12 bis 24 Stunden nach der letzten Einnahme durchgeführt werden. Bei hohem Blutungsrisiko oder zu kurzer Zeit nach der letzten Einnahme (d. h. weniger als 12 Stunden) ist die Überweisung an den Facharzt sinnvoll. Die Fortführung der Medikation postoperativ ist sinnvoll, wenn in der „individuellen postoperativen Beobachtungszeit“ keine Blutung aufgetreten ist. Bei Acetylsalicylsäure gilt: Fortführung der ASS-Medikation bei einfachen zahnärztlich-chirurgischen Interventionen. Bei den anderen Thrombozytenaggregationshemmern, wie Clopidogrel und Prasugrel, sollte bei einfachen zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen und einer Monotherapie die Medikation ebenfalls fortgeführt werden; hingegen sollte bei hohem Blutungsrisiko die Behandlung durch Spezialisten erwogen werden. Dahingegen sollte bei einer dualen oder Triple-Therapie vom Zahnarzt auf gar keinen Fall eigenmächtig eines der Medikamente abgesetzt werden. Bei dualer oder Triple-Therapie sind elektive Eingriffe zu verschieben, bis keine doppelte Antikoagulation mehr nötig ist; ansonsten sollten dringende Eingriffe unter doppelter Antikoagulation oder Triple-Therapie beim Facharzt und ggf. unter stationären Bedingungen stattfinden.

Nachblutungen im Notdienst. Oberarzt Dr. Philip Scharer stellte aus Sicht des Klinikums Stuttgart das Problem der Nachblutungen im zahnärztlichen Notdienst dar. Er zeigte, dass bei der überwiegenden Zahl der Nachblutungspatienten, welche den Notdienst im Klinikum im vergangenen Jahr aufsuchen mussten, gar keine Wundversorgung erfolgt war. Ein überhöhter Blutdruck, fehlende Wundnähte und das Unterlassen hämostyptischer Wundversorgungen bei Risikopatienten führten zu den Blutungen, die für die Betroffenen sehr unangenehm sind. Kollege Scharer gab wichtige Hinweise zur richtigen Versorgung der Wunden in der Zahnarztpraxis und zur Beherrschung von Nachblutungskomplikationen in der Praxis. Er zeigte aber auch, dass Zwischenfälle, wie Einblutungen in den Mundboden bei Implantationen, zu lebensgefährlichen Zuständen führen können. Diese Patienten bedürfen des sofortigen Transports mit dem Rettungswagen in den Schockraum des Klinikums. Hier sind alle Verzögerungen für den Patienten lebensgefährlich.

Die Diskussion der Vorträge und die Rückmeldungen der Zahnärzteschaft nach der Veranstaltung zeigten, dass einmal wieder wichtige Themen komprimiert vermittelt werden konnten. Das 23. Symposium ist bereits in Planung.

OA Dr. Rolf Bublitz