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Fortbildung

Parodontale Primärprävention

 

Hat regelmäßige Prophylaxe Einfluss auf die Entstehung von Parodontitis?

Ausgabe 4, 2020

Die Erkrankungslast von Parodontalerkrankungen in Deutschland ist nach wie vor hoch. Bezüglich der Prophylaxe von parodontalen Erkrankungen ist weiterhin fraglich und auch Gegenstand öffentlicher Diskussionen, welchen Stellenwert eine verbesserte häusliche Mundhygiene und welchen die Professionelle Zahnreinigung hat oder ob die Kombination von beiden sinnvoll und erforderlich ist. Neben der Diskussion dieser Fragestellung soll im folgenden Artikel auch ein möglicher Ablauf der Professionellen Zahnreinigung in Verbindung mit der individuellen Instruktion des Patienten im Sinne einer parodontalen Primärprävention dargestellt werden. Dazu fndet die nötige Abgrenzung zur unterstützenden Parodontitistherapie statt.

Die Zahl der Menschen mit Parodontalerkrankungen nimmt in Deutschland ab – dies ist ein erfreuliches Ergebnis der Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V), die im Jahr 2016 veröffentlicht wurde(1). Dennoch bleibt die Erkrankungslast von Parodontalerkrankungen in der Bevölkerung hoch. So leiden in der Altersgruppe der jüngeren Senioren (65- bis 74-jährige) zwei Drittel der Personen (65 Prozent) an einer parodontalen Erkrankung.
Parodontitis ist altersassoziiert. Aufgrund der demografschen Entwicklung und der Verlagerung chronischer Munderkrankungen in ein höheres Lebensalter ist zukünftig ein steigender Behandlungsbedarf zu erwarten(1).
Parodontitis ist bioflminduziert. Solange Bakterien und Zähne in der Mundhöhle vorhanden sind, entwickeln sich Bioflme – folglich besteht ein lebenslanges Risiko für die Entwicklung einer Parodontitis. Es erscheint plausibel, dass dieses Risiko minimiert wird, wenn die Bioflme entfernt werden, bevor sie pathogen werden, und dass dies lebenslang erfolgen muss. Insbesondere Qualität und Präzision der mechanischen Kontrolle des oralen Bioflms scheinen bei der Prävention von Entzündungen des Zahnhalteapparats entscheidend zu sein(2). Dies hängt von den manuellen Fertigkeiten, der Motivation und dem Bewusstsein für die Mundgesundheit der individuellen Person ab. Mit häuslichen Maßnahmen allein ist eine vollständige Belagsentfernung nur den wenigsten Personen möglich(3). Das Risiko für die Entwicklung bioflminduzierter Erkrankungen bleibt bestehen – aus diesem Grund scheint professionelle Unterstützung erforderlich. Das legen auch die Ergebnisse der DMS V nahe: Präventive Maßnahmen wirken sich positiv auf parodontale Erkrankungen aus. Demnach sind „Menschen, die regelmäßig Präventionsangebote in der Zahnarztpraxis in Anspruch nehmen, seltener von Parodontitis betroffen. Bei diesen Patienten sind die Parodontalerkrankungen zugleich auch weniger schwer.“(1) Ebenso wird auf die nötige Sorgfalt bei der häuslichen Bioflmkontrolle hingewiesen; so kommt Die Erkrankungslast von Parodontalerkrankungen in Deutschland ist nach wie vor hoch. Bezüglich der Prophylaxe von parodontalen Erkrankungen ist weiterhin fraglich und auch Gegenstand öffentlicher Diskussionen, welchen Stellenwert eine verbesserte häusliche Mundhygiene und welchen die Professionelle Zahnreinigung hat oder ob die Kombination von beiden sinnvoll und erforderlich ist. Neben der Diskussion dieser Fragestellung soll im folgenden Artikel auch ein möglicher Ablauf der Professionellen Zahnreinigung in Verbindung mit der individuellen Instruktion des Patienten im Sinne einer parodontalen Primärprävention dargestellt werden. Dazu fndet die nötige Abgrenzung zur unterstützenden Parodontitistherapie statt. Parodontale Primärprävention Hat regelmäßige Prophylaxe Einfluss auf die Entstehung von Parodontitis? insbesondere der Reinigung der Zahnzwischenräume eine positive präventive Bedeutung zu.
Folglich erscheint es konsequent und zielführend, dass nahezu alle Zahnarztpraxen eine Professionelle Zahnreinigung (PZR) als präventive zahnärztliche Leistung anbieten. Die PZR ist jedoch seit Jahren Gegenstand kontroverser Diskussionen und gehört aufgrund ihrer (vermeintlich) fehlenden Evidenz nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen(4). Wie ist dieser Widerspruch zu begründen? Inwieweit lassen sich parodontale Erkrankungen tatsächlich durch Prophylaxe in Form von häuslicher Mundhygiene und Professioneller Zahnreinigung vorbeugen?

Begriffsklärung. Zunächst erscheint es sinnvoll, die Begriffe Mundhygieneinstruktion (MHI), Professionelle Zahnreinigung (PZR) und unterstützende Parodontitistherapie (UPT) klar zu defnieren. In der öffentlichen Diskussion werden diese häufg nicht sauber voneinander abgegrenzt und PZR wie ein Überbegriff verwendet. Dabei umfasst die PZR laut Leistungsbeschreibung in der GOZ grundsätzlich (nur) das Entfernen der supragingivalen/gingivalen Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen, das Reinigen der Zahnzwischenräume, das Entfernen des Bioflms, die Oberflächenpolitur sowie die Fluoridierung – nicht aber eine MHI.
Die MHI beinhaltet die Aufklärung des Patienten über die Zusammenhänge von bakteriellen Zahnbelägen mit Karies und Parodontitis, das Anfärben der Plaque, die Erhebung von Indizes zur Quantifzierung der Plaquemenge und des Ausmaßes der Gingivitis sowie die Erläuterung von Schwachstellen der häuslichen Mundhygiene und Demonstration von individuell geeigneten Mundhygienemaßnahmen und -hilfsmitteln für zu Hause.
Daraus folgt, dass eine MHI grundsätzlich für jeden Patienten – unabhängig von dessen Mundgesundheitszustand – empfehlenswert ist und die individuelle Mundhygiene effektiv und nachhaltig verbessert werden kann. Eine einmalige MHI führt nur im absoluten Ausnahmefall zu lebenslang effektiver häuslicher Mundhygiene(5). Die MHI sollte je nach individuellem Putzerfolg und Risiko mehrfach pro Jahr professionell erfolgen.
Bei der PZR muss bereits differenziert werden. Bei der (relativ kleinen) Zielgruppe der parodontal gesunden jungen Erwachsenen ist die PZR offensichtlich verzichtbar, da eine Zahnreinigung zusätzlich zur MHI keinen zusätzlichen medizinischen Nutzen bewirkt(6);. Nicht verzichtbar ist die PZR allerdings bei Patienten mit erhöhtem Karies- und/oder Parodontitisrisiko, bei Schwächen im individuellen häuslichen Bioflmmanagement trotz MHI und zur Entfernung kosmetisch störender Zahnbeläge (z. B. durch Kaffee, Tee, Rauchen).
Bei Patienten, die bereits an Parodontitis erkrankt sind, sind weiterführende Maßnahmen zu ergreifen. Hier reichen PZR und MHI allein nicht aus. Diese Patienten müssen zunächst systematisch parodontal therapiert und anschließend mittels UPT kontinuierlich und in der Regel lebenslang nachbetreut werden(7-9);. Schon die Begrifflichkeit macht deutlich, dass die UPT Teil der Therapie und nicht allein Prophylaxe ist. UPT und PZR sind somit klar voneinander abzugrenzen. Je nach individuellem Patientenrisiko sollte die UPT ein- bis viermal jährlich erfolgen. Sie beinhaltet die MHI und Motivation des Patienten, die professionelle mechanische Belagsentfernung, die Erhebung des aktuellen Entzündungs- und Mundhygienezustands, die Erhebung eines parodontalen Befunds (in Abhängigkeit von der Häufgkeit der UPT-Sitzungen: Erfassung der Sondierungsstiefen [ST] mit Bleeding on Probing [BOP] je Sitzung; ein- bis zweimal pro Jahr: Erfassung und Dokumentation eines kompletten Parodontalstatus, je inkl. Vergleich zu Vorbefunden) und, falls notwendig, die subgingivale Reinigung (wieder-)erkrankter und vertiefter Zahnfleischtaschen. Die UPT beinhaltet somit nicht nur PZR und MHI, sondern geht weit über sie hinaus.
Der Nutzen einer professionellen Unterstützung ist folglich im Einzelfall unterschiedlich! Er hängt zum einen ab von der Quantität und Qualität des individuellen häuslichen Bioflmmanagements, zum anderen von der interindividuell unterschiedlich ausgeprägten Reaktion des Organismus auf den mikrobiellen Angriff und bereits vorhandene Erkrankungen. Entscheidend ist also die individuelle Mundgesundheitssituation der Patienten, die der Zahnarzt richtig einschätzen und entsprechende Präventions- oder Therapieempfehlungen patientengerecht aussprechen sollte(10). Daraus ergibt sich die unterschiedliche Intensität und Frequenz der professionellen Unterstützung.



Grundausstattung (beispielhaft) für eine Professionelle Zahnreinigung (Abb. 1a bis c).

Nutzen regelmäßiger Prophylaxefl! Es ist Evidenz vorhanden, dass sich durch gute Mundhygiene und regelmäßige prophylaktische Maßnahmen bei Patienten in Langzeitbetreuung stabile kariologische und parodontologische Verhältnisse erreichen lassen(11,12).
Eine Verbesserung der Mundhygiene in der Bevölkerung scheint Langzeitbeobachtungen von Kohorten zufolge mit einer abnehmenden Prävalenz von Parodontitis zusammenzuhängen(13,14). Demnach konnte in zwei Langzeitstudien aus Skandinavien über 30 Jahre (1973 bis 2003) eine Reduktion der Plaque- und Gingivitiswerte beobachtet werden – gleichzeitig nahmen die Häufgkeit von Parodontitis sowie das Ausmaß des alveolären Knochenverlusts ab. Zudem nahm über diesen Zeitraum gemäß der sogenannten JönköpingStudie die Anzahl der erhaltenen Molaren in allen Altersgruppen von 20 bis 80 Jahren zu(13). Eine ähnliche Studie aus Oslo zeigte über den gleichen Zeitraum entsprechende Ergebnisse bei Personen im Alter von 35 Jahren(14). Kressin et al. beobachteten in einer 26-jährigen Longitudinalstudie ein um 49 Prozent reduziertes Risiko des Zahnverlusts bei Patienten, die angaben, regelmäßig Zähne zu putzen, im Vergleich zu Patienten, die dies nicht taten(15).
Dennoch ist eine Aussage über einen Langzeitnutzen der Prophylaxe kaum möglich. Auch wenn die genannten Langzeitstudien suggerieren, dass eine gute Mundhygiene mit stabilen oralen Verhältnissen korreliert, so fehlt der Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne prophylaktische Maßnahmen, um die Bedeutung von häuslicher wie professioneller Mundhygiene genau evaluieren zu können. Langzeitdaten mit einer vergleichenden Kontrollgruppe ohne prophylaktische Maß- nahmen sind kaum vorhanden und der Umfang dieser Maßnahmen ist sehr unterschiedlich(Abb. 2).
Um den Effekt unterschiedlicher prophylaktischer Maßnahmen besser beurteilen zu können, beobachteten Hugoson et al. in einer randomisierten kontrollierten Studie 400 Patienten im Alter von 20 bis 27 Jahren mit Gingivitis bzw. behandelter Parodontitis über drei Jahre(6). Die Patienten wurden in vier Gruppen zu je 100 Personen aufgeteilt, wobei eine Gruppe als Kontrollgruppe ohne prophylaktische Maßnahmen und drei Gruppen als Testgruppen dienten. Vier verschiedene Prophylaxeprogramme bei den Testgruppen mit entweder reiner Instruktion oder zusätzlicher Professioneller Zahnreinigung in kurzen (2-monatigen) Abständen, individuelle Instruktion oder Gruppenprophylaxe in höheren Intervallen wurden anhand von parodontalen Surrogatparametern wie Plaque und Zahnfleischblutung/Entzündung untereinander und mit der Kontrollgruppe verglichen. Alle Testgruppen in dieser Studie zeigten über drei Jahre bessere Ergebnisse bezüglich der Plaque- und Gingivitisparameter als die Kontrollgruppe. Am besten schnitt die Gruppe ab, die individuelle Instruktionen alle zwei Monate erhielt – eine ergänzend ausgeführte Professionelle Zahnreinigung brachte keinen klinischen Beneft gegenüber der reinen Instruktion.
Um tatsächlich eine parodontal präventive Wirkung entsprechend dem durch Parodontitis bedingten Attachment- bzw. Zahnverlust beobachten zu können, wäre bei den gegebenen jungen Probanden ein noch längerer Beobachtungszeitraum wünschenswert, was aus ethischen und organisatorischen Gründen jedoch schwierig ist. Außerdem besteht das Problem, dass durch die alleinige Teilnahme an einer Untersuchung das Verhalten der Probanden beeinflusst wird (Hawthorne-Effekt). Es ist zu erwarten, dass die Anstrengungen und Compliance verstärkt werden und damit das Ergebnis gegenüber einer unbeobachteten Gruppe verbessert wird. Dazu kommt, dass die erzielbaren und messbaren Unterschiede jedoch umso kleiner werden, je besser sich die Ausgangssituation darstellt. Daraus folgt, dass es mit dem o. g. Studiendesign von Hugoson et al. ausgesprochen schwierig ist, überhaupt einen Unterschied zwischen den verschiedenen Prophylaxeprogrammen zu zeigen. Anders formuliert lässt das Fehlen eines signifkanten Unterschieds in der genannten Studie daher nicht den Schluss zu, dass intensivere Prophylaxemaßnahmen nicht doch einen positiven Effekt haben – auch mit Blick auf andere Patientenkollektive wie ältere Patienten.


Motivation und Instruktion (Abb. 2).
Insofern ist es nicht verwunderlich, dass Studien zum Thema Professionelle Zahnreinigung im Wesentlichen dann einen Nutzen zeigen, wenn bereits klinische Erkrankungszeichen vorhanden sind, während ein Nutzen beim klinisch parodontal Gesunden (aufgrund des Fehlens anderer valider Möglichkeiten präklinischer Befunderhebung/Frühdiagnostik) nur schwer abgeleitet werden kann(16).
Somit bleibt – bei parodontal gesunden Patienten – fraglich, welchen Nutzen die Professionelle Zahnreinigung hat und welchen die Mundhygieneinstruktion oder ob eine Kombination erforderlich ist(6,17). In einer aktuellen Übersichtsarbeit von Needleman et al. zeigt sich jedoch, dass eine reine PZR ohne MHI nur geringen Nutzen in Bezug auf die gingivale Gesundheit hat und dass kürzere Recallintervalle gegebenenfalls weniger jährlichen Attachmentverlust bedeuten(18).
Werden also ausschließlich Patienten ohne Parodontitis beobachtet, ist der langfristige Nutzen der PZR zur Parodontitisprophylaxe nicht ganz eindeutig bzw. übertrifft den Nutzen von reinen MHI gegebenenfalls nicht(18). Nachgewiesen ist jedoch der positive Effekt regelmäßiger professioneller Prophylaxemaßnahmen bei Patienten mit Parodontitis im Sinne einer UPT(19,20). Dies trifft für einen großen Anteil der Bevölkerung zu, da nach der DMS V 50 Prozent der Erwachsenen an einer Parodontitis erkrankt sind, in der Altersgruppe der jüngeren Senioren (65- bis 74-jährige) – wie bereits oben erwähnt – sogar 65 Prozent¹.



Anfärben mit Plaquerevelator (vorher und nachher) (Abb. 3 a und b).
Auch der Nutzen einer präventiven PZR (in Verbindung mit MHI!) scheint plausibel. Die Patienten werden regelmäßig betreut, unterwiesen und weisen weniger Plaque auf. Der Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von supragingivaler Plaque und der Entstehung einer Gingivitis ist schon lange belegt( 21);. Ebenso ist belegt, dass die Gingivitis ein Vorläufer der Parodontitis ist(22);. Außerdem konnte in einer Langzeituntersuchung über 26 Jahre nachgewiesen werden, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit eines Zahns sinkt, je höher der Gingivaindex ist(23). Insofern besteht neben der direkten (UPT) auch eine indirekte Evidenz für die PZR.
Ein wissenschaftlich fundierter PZR-Ablauf muss aufgrund dieser Überlegungen auf jeden Fall eine ausführliche MHI beinhalten sowie patientengerecht und risikoorientiert individualisiert werden. Im Folgenden wird der PZR-Workflow des Zahnmedizinischen Fortbildungszentrums (ZFZ) Stuttgart dargestellt.

Praktische Durchführung. Die häufgsten Erkrankungen in der Mundhöhle – Karies, Gingivitis und Parodontitis – sind bioflminduziert. Im Zentrum der professionellen Betreuung steht daher die Beseitigung des bakteriellen Bioflms und harter Ablagerungen.
Die Leistungsbeschreibung GOZ-Nr. 1040 „Professionelle Zahnreinigung“ der aktuell gültigen Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ) lautet: Die Leistung umfasst „das Entfernen der supragingivalen/gingivalen Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräume, das Entfernen des Bioflms, die Oberflächenpolitur und geeignete Fluoridierungsmaß- nahmen, je Zahn oder Implantat oder Brückenglied“. Obwohl die Leistungsbeschreibung der PZR dies nicht beinhaltet, hat sich im Praxisalltag eine erweiterte Vorgehensweise bewährt: Als obligatorisch für eine individualisierte nachhaltige Bioflmkontrolle sehen wir in Übereinstimmung mit der oben beschriebenen Literatur die Notwendigkeit einer regelmäßigen zahn- ärztlichen Befundung, die Ermittlung der patientenspezifschen Risikofaktoren sowie eine kontinuierliche Motivation und Instruktion.
Es ist Aufgabe des gesamten zahnärztlichen Teams, dem Patienten verständlich zu machen, dass eine lebenslange Betreuung zum Erhalt der parodontalen Gesundheit erforderlich ist.
Der Ablauf einer professionellen Prophylaxeeinheit („Prophylaxestunde“) in unserer Praxis lässt sich in folgende Abschnitte gliedern:

  1. 1.Anamnese, zahnmedizinische Untersuchung, Erstellung von Indizes,
  2. 2.Motivation und Instruktion,
  3. 3.Entfernung harter und weicher Ablagerungen (supragingival/gingival),
  4. 4.Kontrolle und Fluoridierung
  5. 5.Terminvergabe.
Die Abbildungen 1 a bis c zeigen die in der Regel hierfür benötigte Grundausstattung.

Anamnese. Zunächst sollte der Patient grundsätzlich zu bestehenden Beschwerden oder allgemeinmedizinischen Veränderungen befragt werden.
Nachfolgend wird der aktuelle Mundhygienezustand und der Entzündungsgrad mithilfe von entsprechenden Indizes ermittelt. Hier haben sich der modifzierte Sulkus-Blutungs-Index(24) und der ApproximalraumPlaque-Index(25) bewährt. Bei Patienten, bei denen bisher keine Parodontitis diagnostiziert wurde, ist ein regelmäßiges Screening mithilfe des Parodontalen Screening-Index (PSI) unumgänglich, um frühzeitig ein gingivales oder parodontales Problem zu erkennen.
Anhand der erhobenen Befunde wird der Patient im nächsten Schritt remotiviert und reinstruiert (2). Hier sollte auf ein Lob nicht verzichtet werden, um den Patienten nicht dauerhaft zu demotivieren. Der Einsatz eines Plaquerevelators ist von Vorteil (Abb. 3a und b)(26). Dieser macht dem Patienten wie auch dem Prophylaxeteam den meist nicht sofort zu erkennenden Zahnbelag sichtbar und dient bei der folgenden professionellen Bioflmentfernung zur Qualitätssicherung. Der Einsatz von flüssigen Revelatoren hat sich bewährt, hier sollten zunächst die Lippen mit Vaseline isoliert werden. Der zusätzliche Einsatz eines Lippenretraktors ist hilfreich.


Zahnzwischenraumreinigung mit unterschiedlichen Interdentalbürsten (Abb. 4).


Scalereinsatz am Retainer (Abb. 5).


Zahnseide zur Interdentalraumpolitur (Abb. 6)

Motivation und Instruktion. Die regelmäßige häusliche mechanische Entfernung des mikrobiellen Bioflms ist der entscheidende Faktor für eine nachhaltige Mundgesundheit.
Laut der aktuellen S3-Leitlinie „Häusliches mechanisches Bioflmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis“ sollte dem Patienten, unabhängig vom verwendeten Zahnbürstentyp (Handzahnbürste – elektrische Zahnbürste), eine Bürstdauer von zweimal täglich zwei Minuten empfohlen werden(27).
Generell ist eine Bürste mit kleinem Kopf zu empfehlen, um auch schwer zugängliche Bereiche zu erreichen. Wichtiger als die Fokussierung auf eine Putztechnik ist allerdings die Etablierung einer Putzsystematik, um reproduzierbar möglichst viele Regionen der Mundhöhle zu erreichen.
Unverzichtbar ist der zusätzliche Einsatz von Hilfsmitteln zur Interdentalraumreinigung. Hier sollten aufgrund nachgewiesener besserer Wirksamkeit bevorzugt Zwischenraumbürsten verwendet werden (Abb. 4)(27). Um einen möglichst effzienten Einsatz zu gewährleisten, ist eine regelmäßige Instruktion und Anpassung der entsprechenden Bürstengrößen unerlässlich. Bereiche, die für Zwischenraumbürsten nicht zugänglich sind, sollten mit Zahnseide gereinigt werden.
Im Vergleich zum Zähneputzen mit der Bürste allein hat der Einsatz von Zahnpasten keinen zusätzlichen Effekt bei der Gingivitisreduktion. Aus kariologischer Sicht ist der Einsatz von fluoridhaltigen Zahnpasten allerdings empfehlenswert. Bei freiliegenden Wurzeloberflächen und/oder Hypersensibilitäten sind Zahnpasten mit desensibilisierenden Inhaltsstoffen oder mit erhöhtem Fluoridgehalt (rezeptpflichtig) von Vorteil. Implantate sollten auf dieselbe Weise wie der natürliche Zahn vom Patienten gereinigt werden(27).

Entfernung harter und weicher Ablagerungen. Die Kombination aus maschineller und manueller Instrumentation ist ein effzientes Vorgehen zur Entfernung mineralisierter Ablagerungen. Da die Leistungsbeschreibung der Professionellen Zahnreinigung (1040 GOZ) ausschließlich die supragingivale/ gingivale Entfernung von Belägen vorsieht, ist bei der Handinstrumentation der Einsatz von Scalern ausreichend (Abb. 5)
Bei der maschinellen Instrumentation kann – in Abhängigkeit von Art (Härte) und Menge der Ablagerungen – zwischen der Schall- und der Ultraschalltechnologie (piezoelektrisch/magnetostriktiv) gewählt werden, wobei die Ultraschalltechnologie zu glatteren Oberflächen führt(28,29). Im Anschluss werden alle Zwischenräume mit Zwischenraumbürsten oder Zahnseide gereinigt (Abb. 6). Zur Entfernung des Bioflms/nicht mineralisierter Beläge rückt die Pulverstrahltechnik immer mehr in den Fokus, da hiermit eine sehr effziente und trotzdem gewebeschonende Entfernung der Beläge möglich ist.
Die Wahl des richtigen Pulvers ist von entscheidender Bedeutung: So kann mit den wenig abrasiven Glycin-, Trehalose- oder Erythritolpulvern eine besonders schonende Bioflmentfernung auf der gesamten erreichbaren Zahnoberfläche ohne kritischen Substanzverlust bis zu einer Sondiertiefe von etwa 5 mm mit den üblichen Handstücken erreicht werden (Abb. 7)(30);. Glycinpulver ist aktuell am besten untersucht, zu Erythritol- und Trehalosepulvern liegen derzeit kaum Publikationen vor. Erythritol wird als Glycinäquivalent mit ähnlichen Eigenschaften angesehen(31). Möglicherweise entsteht nach dem Einsatz von Erythritolpulver eine Oberfläche, die die bislang übliche Abschlusspolitur mit einer Polierpaste überflüssig machen könnte(32). Hochabrasive Pulver auf der Basis von Natriumbicarbonat, Aluminiumhydroxid oder Calciumcarbonat sollten hingegen ausschließ- lich supragingival auf intaktem Zahnschmelz eingesetzt werden(33).

Kontrolle und Fluoridierung.

Terminvergabe. Im Idealfall verlässt kein Patient ohne neuen (Prophylaxe-)Termin die Praxis. Je nach Risiko empfehlt sich ein Intervall von 6–12 Monaten, wobei bei Parodontitispatienten in der UPT das Intervall kürzer ist. Jeder PZR-Termin wird bei uns stets in Verbindung mit einer zahnärztlichen Untersuchung/ Kontrolle terminiert, auch um die Grundsätze der Delegation zu berücksichtigen(34,35).

Fazit. Die Datenlage zur Notwendigkeit einer prophylaktischen Zahnreinigung und deren erforderlicher Häufgkeit ist nicht eindeutig(18). Der Nutzen einer optimalen Mundhygiene ist jedoch unbestritten(36,37). Sie wird jedoch ohne externe professionelle Hilfe nur von einem sehr kleinen Anteil der Bevölkerung erreicht; somit proftiert die Mehrzahl der Patienten von einem individualisierten Prophylaxeprogramm, das Faktoren wie die Qualität der Mundhygiene, individuelle Plaquenischen und Schwachstellen, anamnestische Hintergründe wie familiäre Häufung und individuelle Risikofaktoren wie Rauchen, Diabetes usw. berücksichtigt. Die PZR sollte immer mit einer MHI gekoppelt werden(18). Eine alleinige MHI erscheint trotz vorhandener Evidenz in vielen Fällen aus praktischer Sicht nicht ausreichend, falls beispielsweise bereits mineralisierte Auflagerungen oder Erkrankungen wie Gingivitis bestehen. Durch die PZR können so Mundhygienedefzite kompensiert und wieder die Voraussetzungen (Hygienefähigkeit!) für eine optimale häusliche Mundhygiene geschaffen werden.
Die regelmäßige Betreuung bietet weitere Vorteile, sofern sie auch ein regelmäßiges sorgfältig durchgeführtes parodontales Screening unter Verwendung einer Parodontalsonde beinhaltet: Parodontale Erkrankungen werden früher erkannt und die Entwicklung schwerer Erkrankungsformen aufgrund rechtzeitiger Therapie vermieden.
Falls bereits eine Parodontitis vorliegt, hat sich ein nach individuellem Risiko und Befund modifziertes Vorgehen in der UPT bewährt(38) – Parodontitispatienten sollten zeitlebens betreut werden(10,20).
Für die Praxis macht es Sinn, Patienten den Unterschied zwischen PZR, MHI und UPT darzustellen und individuell das optimale Maßnahmenpaket zu schnüren.

Das Literaturverzeichnis finden Sie hier oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Dr. Steffen Rieger M. Sc.
DH Karolin Staudt
Prof. Dr. Johannes Einwag
Zahnmedizinisches Fortbildungszentrum (ZFZ)
Stuttgart

 

Praktische Tipps und Tricks für die Praxis

 

Dentale Fotografie

Ausgabe 4, 2020

Visualisierung ist ein sehr wichtiges Instrument in unserem Leben – das zeigt sich beispielsweise in der Kunst, in der Architektur, in der Werbung. Auch die Zahnmedizin kommt nicht mehr ohne Fotos aus, die bei der Dokumentation und in der Kommunikation einen hohen Stellenwert haben. Dank technischem Fortschritt wird dentale Fotografe immer einfacher und preiswerter.

Wieso ist die dentale Fotografe wichtig für die Praxis? Weil ein Bild mehr als 1000 Worte sagt, gewinnt das Fotograferen durch die Informationsvielfalt eines Bildes in der Zahnheilkunde immer mehr an Bedeutung. In der Kieferorthopädie ist die Dentalfotografe im Rahmen der Falldokumentation und Kontrolle schon lange etabliert. Die Anwendungsmöglichkeiten der dentalen Fotografe sind jedoch sehr vielfältig und erstrecken sich über alle Fachgebiete der Zahnmedizin. Egal ob zur forensischen Dokumentation, Falldokumentation, Qualitätskontrolle, für Marketingzwecke, als Motivationsinstrument oder auch als Kommunikationsmittel zwischen Zahnärzten, Patienten oder Zahntechnikern kann das Dentalfoto einen wichtigen Baustein in der Patientenbehandlung jeder modernen Zahnarztpraxis darstellen (Tab. 1).
In der Dentalfotografe stellt die Makrofotografe eine der wichtigsten Techniken für ein gutes intraorales Foto dar. Doch was macht ein gutes Dentalfoto aus? Meist geht es darum, das Besondere in einem Bild zu betonen oder herauszustellen, was mittels Beschreibungen oft kaum möglich wäre. Der Verwendungszweck (Tab. 1) spielt dabei eine wichtige Rolle. Dabei sollten alle kleinen Details klar und angemessen groß dargestellt werden, also der relevante Ausschnitt bereits beim Fotograferen sinnhaft gewählt werden.

Ausrüstung – Was brauche ich? Auf dem Markt befnden sich einige Kamerahersteller und viele unterschiedliche Kameras. Daher stellt sich die Frage: Was brauche ich davon als Zahnarzt/Zahnärztin für meine Zahnarztpraxis wirklich?

  • Kamera
  • Makroobjektiv
  • Blitz
  • Hilfsmittel


Anwendungsbereiche. Mögliche Indikationen und Anwendungsbereiche für die dentale Fotografie (Tab. 1).


Fotodokumentation. Für eine Falldokumentation ist eine Fotodokumentation vor (a), während (b) und nach der Behandlung (c) anzustreben.

Meist besteht die Annahme, dass die Kamera (Kameragehäuse) immer den wichtigsten Teil des genannten Dentalfotografe-Sets darstellt. Es ist jedoch zu empfehlen, vergleichsweise nicht zu viel Geld in die Kamera an sich zu investieren, sondern potenziell lieber mehr in ein gutes Makroobjektiv, einen geeigneten Blitz sowie zweckmäßige Hilfsmittel. Wichtig außerdem ist das Wissen, um die richtige Anwendung.

Kameragehäuse. Für die Dentalfotografe gut geeignete und vergleichsweise preiswerte Kameragehäuse stellen beispielsweise die Canon 700D oder die Nikon D90 dar. Diese Kameras (wie eigentlich alle digitalen Spiegelreflexkameras) bieten die Möglichkeit, die erzeugten Bilder entweder als JPG- oder als RAW-Datei zu speichern, außerdem kann man natürlich auch Videos aufnehmen.


okklusale Ansicht des Oberkiefers

frontale Ansicht

okklusale Ansicht des Unterkiefers

rechte laterale Ansicht

linke laterale Ansicht

Intraoraler kieferorthopädischer Anfangsbefund. In der Kieferorthopädie spielt die dentale Fotografie eine große Rolle. Dies gilt insbesondere für die Dokumentation von Patientenfällen und die Kontrolle der Behandlungsergebnisse.


Tipps. Einfache Tipps in der digitalen Dentalfotografie (Tab. 2).

Makroobjektiv. Die Dentalfotografe bewegt sich größtenteils im Teilbereich der Makrofotografe, daher ist das Makroobjektiv essenziell. Zum Beispiel existieren bei Canon, wie meist auch bei den anderen Firmen, drei verschiedene Hauptoptionen:

  • 60 mm Makroobjektive
  • 100 mm Makroobjektive
  • 105 mm Sigma-Objektive

Primär geeignet für die dentale Fotografie sind das 60 mm und das 100 mm Makroobjektiv. Das 60 mm Makroobjektiv bietet zudem die Möglichkeit auch Porträtaufnahmen anzufertigen, ohne von dem Patienten sehr weit entfernt stehen zu müssen. Bei dem 100 mm (Abb. 6b) Makroobjektiv sehen die Fotos dafür etwas detailreicher und realistischer aus, jedoch ist das Objektiv auch größer und schwerer und somit ggf. etwas unhandlicher (Abb. 7).


Dokumentation nach Frontzahntrauma


Entzündung. Verdacht auf eine Entzündung der kleinen Speicheldrüsen.


ECC. Schwere Form der ECC bei einem 1½ -jährigen Kind mit typischem Befallmuster: Neben den Oberkieferschneidezähnen sind auch die ersten Milchmolaren stark von Karies betroffen, sodass teilweise gar die Pulpa freiliegt. Durch die Fotodokumentation in der Narkose kann der Befund und begleitend auch die Behandlungsindikation objektiver dargestellt werden


Kameraausrüstung.


Seitenzahngebiet. Zwei okklusale Aufnahmen des Seitenzahngebiets im Oberkiefer links desselben Patienten mittels derselben Spiegelreflexkamera: (a) mit 60 mm Makroobjektiv und (b) mit 100 mm Makroobjektiv. Beim Foto mittels 100 mm Makroobjektiv werden die Zähne etwas detailreicher und realistischer dargestellt.


Anteriore Aufnahmen sind mit einem Twinblitz zu empfehlen, da die dafür gewünschte Ausleuchtung besser gelingt.

Blitz. Der Ringblitz ist in der Handhabung für die Dentalfotografie wohl einer der einfachsten Blitze und daher im Allgemeinen besonders zu empfehlen. Als Beispiel ist der „SIGMA Makroblitz EM-140 DG“ (Abb. 6c) aufgeführt. Mit einem Ringblitz gelingt in der Regel eine gute Beleuchtung bzw. Ausleuchtung. Gleichzeitig weisen die Bilder leider meist einen „weißlicheren Bereich“ in der Mitte mit einer etwas schlechteren Bildqualität auf. Ein Ringblitz kann aber sehr hilfreich sein, wenn beispielsweise posteriore Aufnahmen und auch Okklusalaufnahmen erstellt werden, insbesondere unter Nutzung von Spiegeln. Beim Twinblitz ist die Ausleuchtung im Vergleich zum Ringblitz mittig besser als beim Ringblitz. Daher eignet sich der Twinblitz idealerweise für anteriore Aufnahmen (Abb. 8). Ein Beispiel dafür ist der klassische Twinblitz von Canon „Canon Macro Twin Lite MT-24EX“.

Hilfsmittel. Die Anwendung von speziellen Spiegeln (Abb. 9), Retraktoren (Abb. 10), Kontrastoren (Abb. 11) ist unverzichtbar für ein gutes Dentalfoto. Die intraoralen Spiegel ermöglichen die indirekte Fotografie von nicht direkt zugänglichen Mundbereichen. Diese sind in verschiedenen Größen und Formen erhältlich. Vor allem ist der Spiegel bei okklusalen und seitlichen Aufnahmen sehr wichtig (Abb. 2, z. B. KFO-Befund). Durch Retraktoren kann das Abhalten der Weichteile erfolgen (Abb. 12a). Dies ist wichtig zur Vergrößerung des „Arbeitsfeldes“, da z. B. Wange und Lippe sonst oft störend auf Fotos erscheinen. Zudem ist dann eine bessere Belichtung möglich. Kontrastoren sind sinnvoll zur Abgrenzung des wesentlichen Bildinhaltes, denn das Bild wirkt dann subjektiv schärfer. So bietet sich die Anwendung von Kontrastoren idealerweise bei Frontzahnaufnahmen an, bei denen ästhetische Merkmale im Vordergrund stehen (Abb. 13), denn die Farben und Konturen kommen dadurch besser zur Geltung. Als sehr preiswerter und einfacher „Kontrastor“ kann z. B. auch einfach schwarze Pappe genutzt werden.


Spezielle Spiegel für die Dentalfotografie sind in verschiedenen Formen verfügbar.


Unterschiedliche Retraktoren, die beim Abhalten der Weichteile hilfreich sind: a) Retraktoren für Okklusalaufnahmen; b & c) Retraktoren für anteriore Aufnahmen.


Kontrastorensind in unterschiedlichen Formen erhältlich und bieten sich insbesondere für ästhetische Frontzahnaufnahmen an.Spezielle Spiegel für die Dentalfotografie sind in verschiedenen Formen verfügbar.

Die Kosten für die Anschaffung von Spiegeln (Set mit 3 Stück ab ca. 30 Euro), Retraktoren (Set mit vier Stück ab ca. 30 Euro) und Kontrastoren (ab ca. 25 Euro) sind im Vergleich zur Kamera eher überschaubar, aber zugleich sehr bedeutend. Natürlich sind auch deutlich teurere Produkte auf dem Markt erhältlich.


Schrittweise Darstellung vom Originalfoto zum finalen Bild. Darstellung des Originalfotos in der frontalen Ansicht (a), der Auswahl des relevanten Bildausschnitts sowie Anpassung der Ausrichtung (b), und nach Bildbearbeitung (u. a. zur Abstimmung der Helligkeit und Kontraste des Bildes) mit einer Software (c) wie z. B. Photoshop zum besseren Hervorheben des wesentlichen Details (hier: Farbveränderung an 11).

Bildbearbeitung meistens nötig. Nicht zu unterschätzen ist auch die nachträgliche Bildbearbeitung mit einer Software wie z. B. Photoshop. Damit ist aber nicht die nachträgliche ästhetische Verbesserung der zahnmedizinischen Versorgung gemeint, sondern die Reduktion des Fotos auf den relevanten Ausschnitt, die Abstimmung der Helligkeit und die Anpassung der Ausrichtung (Drehung & Spiegelung). Zudem ist die Bildbearbeitung nach Fotoaufnahmen mittels intraoraler Anwendung von Spiegeln nötig, da dabei das Bild hinterher wieder „entspiegelt“ werden sollte, um z. B. mögliche Verwechslungen der Zähne zu vermeiden (Abb. 12 und 15).

Dentale Fotografie mit Smartphone. Auch wenn die Spiegelreflexkamera den sogenannten Goldstandard in der Dentalfotografie darstellt, muss es dank der stetigen Verbesserungen der Fototechnik nicht immer die neueste und teuerste digitale Spiegelreflexkamera sein. Denn wichtiger noch als eine gute Kamera ist die Übung und das Knowhow (Tab. 2). Zahlreiche Aspekte bzw. Vor- und Nachteile in der Dentalfotografie mit einer Spiegelreflexkamera im Vergleich mit einem Smartphone sind in einer Übersicht dargestellt (Tab. 3). Heutige Smartphones sind oftmals bereits mit einer sehr guten integrierten Kamera ausgestattet und besitzen einen ausgewogenen Automatikmodus bzw. auch „Pro-Modus“ (Abb. 16 und 17). Eine gute Raumbelichtung ist für eine gute Qualität eines Smartphonefotos neben der Nutzung der vorgestellten Hilfsmittel (Spiegel, Retraktoren, etc.) wichtig. Die achsengerechte Ausrichtung bei der Erstellung der Fotos hilft für eine gute Ausleuchtung und Tiefenschärfe der Bilder.
Ein weiterer unschätzbarer Vorteil bei der Fotografe mit einem Smartphone ist neben der einfachen Handhabung, dass oftmals auch das Assistenzpersonal bereits im Alltag in dessen Umgang geübt ist und somit die Qualität der Fotos besser vorhersagbar ist. Ziel ist auch nicht immer das „perfekte ästhetische Foto“, sondern der Beweggrund für das Foto und die Nutzung in der Zahnarztpraxis kann wie beschrieben sehr verschieden sein (Tab. 1) und ist daher primär relevant. So kann ein nicht ganz perfektes Foto immer noch besser sein als kein Foto, also als eine ausschließliche schriftliche oder auch mündliche Dokumentation oder Weitergabe der Information. So können Patienten ggf. selbst ein Foto von den Zähnen machen und zur Unterstützung einer telefonischen Beratung oder Nachfrage zusenden. Dabei sollte aber neben der Beachtung des Datenschutzes auch daran gedacht werden, dass die Grenze zur unzulässigen Fernbehandlung nicht überschritten wird.


Vor- und Nachteile. Ausgewählte Aspekte bzw. Vor- und Nachteile von Spiegelreflexkamera und Smartphone in der Dentalfotografie (Tab. 3 ).


Ästhetische Aufnahmen. Die Anwendung von Kontrastoren ist besonders für ästhetische Frontzahnaufnahmen zu empfehlen. So treten die Konturen und Farben der Zähne besonders hervor.


Spiegel. Fotos mit beschlagenem Spiegel sind unbefriedigend (a): Ein Erwärmen des Spiegels vor der intraoralen Nutzung z. B. mit warmem Wasser verhindert das Beschlagen des Spiegels (b).


Bildausschnitt. Darstellung des relevanten Bildausschnitts bei einem Patienten mit Zustand nach Frontzahntrauma (a), und nach Bildbearbeitung (u. a. zur Abstimmung der Helligkeit und Kontraste des Bildes) mit einer Software wie z. B. Photoshop zum besseren Hervorheben des Farbunterschieds an 51 (b).


Screenshot eines Handys in der Einstellung im „Pro-Modus“. Hier besteht die Möglichkeit verschiedenste Einstellungen (z. B. White-Balance, Fokus, ISO, usw.) einzeln anzupassen.


Fotografische Gegenüberstellung eines Fotos mittels Spiegelreflexkamera/Makroobjektiv 00 mm/Ringblitz (a) und eines mittelklassigen Smartphones im Automatikmodus (b). Die Qualität des Smartphonefotos ist im Vergleich erstaunlich hoch.


Bildbearbeitung. Bei der dentalen Fotografie mithilfe eines Smartphones ist die Bearbeitung (Auswahl des relevanten Bildausschnitts, Anpassung der Ausrichtung, Abstimmung der Helligkeit und Kontraste des Bildes) der Bilder gut möglich und sogar leichter und schneller als bei einer Spiegelreflexkamera, da die Bildbearbeitung direkt nach der Aufnahme am Display erfolgen kann, ohne das Foto zur Bildbearbeitung vorher auf einen Computer zu importieren.

Fazit. Die Bedeutung der Fotografie in der Zahnmedizin ist aufgrund seiner vielfältigen Anwendungsbereiche nicht zu unterschätzen. Auch wenn eine Spiegelreflexkamera mit einem Makroobjektiv (z. B. 100 mm) sowie einem Ringblitz unter Nutzung von Hilfsmitteln wie Spiegel, Retraktoren und Kontrastoren für die Zahnarztpraxis besonders zu empfehlen ist, bietet auch das Smartphone einige Vorteile und kann je nach Anwendungsbereich und -zweck ausreichend gute Dentalfotos liefern.

ZA Mhd Said Mourad,
Dr. Julian Schmoeckel,
Abteilung Präventive Zahnmedizin und
Kinderzahnheilkunde, ZZMK,
Universitätsmedizin Greifswald