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Fortbildung

Zahnärzte als wichtige Zeugen – Teil 2

 

Kindeswohlgefährdung im zahnärztlichen Bereich

Ausgabe 1/2, 2020

Zahnärztinnen und Zahnärzte werden in ihrer Praxis regelmäßig mit Fällen von Kindeswohlgefährdung konfrontiert. Um häusliche Gewalt zu erkennen, ist es wichtig Verletzungen oder andere Hinweise auf Spuren von Gewalt und Vernachlässigung zu detektieren sowie zu hinterfragen, ob Anamnese und Art des Befundes zusammenpassen. Dabei gilt es zu unterscheiden, ob Verletzungen z. B. durch einen Unfall erklärt werden können oder ob eine Misshandlung vorliegt.

Anzeichen körperlicher Gewalt bei Frontzahntrauma. Frontzahntraumata sind aufgrund ihrer Häufigkeit, ca. 50 Prozent der Kinder mit Trauma im Milchgebiss und über 30 Prozent im bleibenden Gebiss ein bedeutungsvoller Teilaspekt in der Zahnarztpraxis. Die tatsächliche Prävalenz insbesondere fürs Milchgebiss liegt wahrscheinlich eher bei 100 Prozent, da (fast) alle Kinder beim Laufen lernen, Spielen und (Lauf-)Radfahren irgendwann stürzen und der Kopf- Gesichtsbereich bzw. die Zähne betroffen sind, ohne dass dies wohl zahnärztlich erfasst wird.


Frontzahntrauma im Milchgebiss. 5-jähriges Kind mit Verletzung der Oberlippe: Eine Abklärung, ob die Anamnese zur Art der Verletzung passt, ist dabei essenziell. Vom Befund her ist, abhängig von den konkreten Umständen, ein heftiger Anprall-/Sturzmechanismus möglich, aber auch eine Fremdeinwirkung, z. B. durch Schlag (mit einem Gegenstand) auf den Mund, nicht grundsätzlich auszuschließen.

Anhaltspunkte. Bei jedem Zahnunfall ist eine systematische Dokumentation inklusive Fotos sehr empfehlenswert (Abb. 11), auch um Anhaltspunkte für Kindeswohlgefährdungen auszuschließen oder zu dokumentieren. Genauere Informationen zur Vorgehensweise bei Frontzahntrauma wurde/werden in einem gesonderten Beitrag dargestellt (vgl. Beitrag „Herausforderung in der Kinderzahnheilkunde: Frontzahntrauma“, ZBW 1/2019). Hierbei ist insbesondere auf Begleitverletzungen zu achten und dabei die Lokalisationen von Verletzungen zu erfassen, um stoß- und sturztypische bzw. stoß- und sturzuntypische Lokalisationen voneinander abzugrenzen (vgl. Beitrag „Zahnärzte als wichtige Zeugen - Teil 1“, ZBW 1/2019 Abb. 7, Tab. 1) oder in Relation zur Anamnese zu setzen.

Karies als Zeichen von Vernachlässigung. Die sogenannte frühkindliche Karies (ECC: Early Childhood Caries) tritt laut aktueller Daten in Deutschland bei ca. 14 Prozent der 3-jährigen Kinder auf und ist i. d. R. eine Folge von hochfrequentem Konsum süßsaurer Getränke aus der Nuckelflasche und zugleich fehlender Zahnpflege. Leichte bzw. frühe Formen sind durch Initialläsionen an den oberen Schneidezähnen zu erkennen (Abb. 12). Bei schweren Formen sind die vollständige Zerstörung der Zahnkrone möglich (Abb. 13a), die mit Schmerzen, Fistelungen und Abszessen einhergehen kann (Abb. 13b). Karies und oftmals frühzeitige Extraktion von Milchzähnen können erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheit des Kindes haben. Dies stellt unter Berücksichtigung der herrschenden Definition unzweifelhaft eine Kindeswohlgefährdung dar.

Dokumentation in der Zahnarztpraxis. Spuren der Gewalteinwirkung sind am menschlichen Körper meist nur für eine bestimmte Zeit in ihrer Ausprägung zu erkennen. Deshalb ist im Verdachtsfall eine zeitnahe und sorgfältige Dokumentation (inkl. Fotos: Übersichts- und Detailaufnahmen möglichst mit Maßstab) der durch Gewalteinwirkung oder Vernachlässigung entstandenen Befunde sinnvoll. Eine entsprechende Dokumentation kann im weiteren Verlauf von großer Bedeutung, bzw. das Fehlen einer aussagekräftigen Dokumentation fallabhängig von Nachteil sein. Dabei sind anamnestisch u. a. Ort, Datum, Zeitpunkt/Zeitraum des Vorfalls, die konkrete Verletzungsursache bzw. der Unfallhergang (einschließlich registrierter Widersprüche) sowie verursachende und anwesende Personen zu erfassen. Das Verhalten des zu untersuchenden Kindes (adäquat, auffallend schüchtern/ängstlich, distanzgemindert) sollten wie dessen Erscheinungsbild (Ernährungs- und Pflegezustand, Bekleidung) und dessen getätigter (Spontan)Äußerungen dokumentiert werden. Auch das Verhalten der Bezugspersonen/Eltern, sowohl im Kontakt mit dem Kind als auch zueinander, sollte registriert werden. In diesem Kontext soll auch auf die neue S3 Kinderschutzleitlinie verwiesen werden, die im Februar 2019 veröffentlicht wurde (AWMF S3+ Leitlinie Kindesmisshandlung, -missbrauch, -vernachlässigung unter Einbindung der Jugendhilfe und Pädagogik (Kinderschutzleitlinie), Langfassung 1.0, 2019, AWMF-Registernummer: 027–069; https://www.awmf.org/leitlinien/ detail/ll/027-069.html).

Dokumentation an rechtsmedizinischen Instituten. Neben der Foto- und Röntgendokumentation in der Zahnarztpraxis mit dem Vorteil, dass dies zur Routine in der Praxis gehört, kann eine gerichtsfeste Befunddokumentation (einschließlich einer erforderlichen Ganzkörperinspektion auf weitere Verletzungsbefunde und einer Fotodokumentation) grundsätzlich an Rechtsmedizinischen Instituten bzw. Rechtsmedizinischen Untersuchungsstellen erfolgen. Diese ist auf dieser Ebene auch nicht an eine Anzeige bei der Polizei gebunden. Während Erwachsene bzw. volljährige Personen unproblematisch auf eigene Initiative eine solche rechtsmedizinische Befunddokumentation nach Absprache in Anspruch nehmen können, empfiehlt sich bei Minderjährigen dringend eine vorherige Kontaktaufnahme, um relevante Voraussetzungen (Zustimmung beider sorgeberechtigter Eltern zur Untersuchung; abhängig von der rechtsmedizinischen Untersuchungsstelle, Einschaltung des Jugendamtes als Auftraggeber) bereits vorab klären zu können. In diesem Kontext zeigt sich auch, welch große Bedeutung einer primären qualitativ guten Dokumentation von suspekten Befunden in der Zahnarztpraxis zukommt.


Initialkaries bzw. frühe Formen der Frühkindlichen Karies an den oberen Milchschneidezähnen. Inaktivierte Initialkaries an den oberen Schneidezähnen. Die weißlichen Bänder sind nun glänzend glatt durch Remineralisation. Die Lokalisation lässt darauf schließen, dass v. a. im 1. Lebensjahr keine Zähne geputzt wurden, dieses nun aber seit geraumer Zeit gut durchgeführt wird, d. h. den Empfehlungen Folge geleistet wurde. Oberkieferfrontzähne mit Karies, welche erst nach Entfernung massiver Plaque zu erkennen war, bei einem 12 Monate alten Kind stellen einen frühen Marker für eine Vernachlässigung zumindest der oralen Pflege dar. Denn hier liegt nicht nur temporär eine fehlende Zahnpflege vor, sondern wohl auch ein hochfrequenter Konsum zuckerhaltiger Getränke über die Nuckelflasche zur freien Verfügung.

Weitere Maßnahme. Hilfsangebote unterbreiten oder Jugendamt kontaktieren? Darüber hinaus kommt neben der Dokumentation vor allem dem ärztlichen Gespräch und der Unterbreitung von Hilfsangeboten eine besondere Rolle zu. Unter Umständen ist auch ein abwartendes oder beobachtendes Verhalten empfehlenswert, bis eine Entscheidung zum weiteren Vorgehen getroffen werden kann. Wichtig ist u. a. eine Kontrolle der Termintreue. Bei Zweifeln und (Befund)Unklarheiten, kann eine Konsultation der nächstgelegenen Rechtsmedizin erfolgen, um ggf. weitere Maßnahmen zu beraten. Eine Kontaktaufnahme zum Jugendamt ist möglich (siehe Bundeskinderschutzgesetz – Beratung durch eine insofern erfahrene Fachkraft). Alle Schritte sollten sorgfältig dokumentiert werden. Bis vorletztes Jahr existierte nur in einigen Bundesländern eine Kinderschutzhotline, bei der eine Verdachtsmeldung hinsichtlich einer Kindeswohlgefährdung auch anonym möglich war. Seit Juli 2017 kann wie eingangs erwähnt über eine bundesweite medizinische Kinderschutzhotline telefonisch Hilfe eingeholt werden (s. Infokasten Kinderschutzhotline).

Rechtlicher Rahmen. Es besteht keine Meldepflicht bei Verdacht auf eine Kindeswohlgefährdung, Schweigepflicht nach § 203 im Strafgesetzbuch (StGB) sowie § 7 der Zahnärztlichen Berufsordnung zur Verschwiegenheit. Deshalb befindet er sich nicht selten in einem Interessenskonflikt zwischen dem Dienst-/ Behandlungsvertrag mit dem Patienten/Eltern, doch zugleich hat er eine Garantenstellung gegenüber dem Kind. Nach § 34 (StGB) kann ein rechtfertigender Notstand von der Schweigepflicht entbinden, das heißt, nach sorgfältiger Interessen- und Rechtsgüterabwägung kann die Schweigepflicht gebrochen werden.
Nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (Bundeskinderschutzgesetz) sind Berufsgruppen, die beruflich mit Kindern Kontakt haben, also auch Zahnärzte, aufgerufen, auf Anzeichen zu achten, die auf Kindeswohlgefährdung hindeuten können. Bei Mangel einer adäquaten Gesundheitsfürsorge sollten im Gespräch mit den Kindeseltern Hilfsangebote unterbreitet werden. Wenn von einer Kindeswohlgefährdung ausgegangen werden muss, darf sich der Zahnarzt an den sozialen Dienst des örtlich zuständigen Jugendamtes wenden und den Fall mit Klartextdaten melden.


Frühkindliche Karies. Schwere Formen der frühkindlichen Karies mit insbesondere stark zerstörten Oberkieferfrontzähnen bei zwei verschiedenen 4-jährigen Kindern mit typischem Befallmuster, was ein deutlicher Marker für Kindesvernachlässigung (zumindest der oralen Pflege) darstellt. Das Zähneputzen scheint nach Aufklärungen und Instruktion in den Vorbesuchen zum häuslichen Nachputzen durch die Eltern deutlich verbessert. Klinisch liegt kein Anhalt auf eine dentogene Fistel oder gar einen Abszess vor. Der Grad der Inaktivierung der großflächigen Läsionen lässt auf eine deutliche Verbesserung also eine länger anhaltende Verhaltensänderung bezüglich häuslicher Mundhygiene und Ernährung schließen (Abb. 13a). Auch hier lässt der Grad der Inaktivierung der großflächigen betroffenen kariösen Zähne auf eine deutliche Verhaltensänderung bezüglich häuslicher Mundhygiene und der Ernährung schließen. Jedoch ist hier teilweise noch gereifte dentale Plaque sichtbar und es ist ein Abszess Regio 54 zu diagnostizieren, der auf eine vorangegangene Pulpanekrose mit Schmerzen und dem Risiko einer Ausbreitungstendenz Richtung Auge einhergeht. Hier ist also akuter zahnärztlicher Therapiebedarf geboten (Abb. 13b).

Fazit. Der Zahnarzt hat oft ein langjähriges Verhältnis zu Kind und Eltern. Karies bei Kleinkindern (ECC) ist Anzeichen eines Mangels an adäquater Gesundheitsfürsorge. Zudem können bei Vorliegen von Verletzungen im Kopfbereich sowie an Mund und Zähnen (u. a. Frontzahntrauma) bestehende Diskrepanzen zwischen Befund und Anamnese erkannt und gezielt dokumentiert werden. Gleiches gilt auch für eventuell (zusätzlich) bestehende (für den Zahnarzt sichtbare) Verletzungen an Hals, Händen und Unterarmen (s. Teil 1). Dies bietet eine einzigartige Chance, auch in der Zahnarztpraxis für den Kinderschutz tätig zu sein und im Bedarfsfall als Weichensteller für weiterführende Maßnahmen im Sinne des Kindeswohls agieren zu können.

Dr. Julian Schmoeckel,
Abteilung Präventive Zahnmedizin und
Kinderzahnheilkunde, ZZMK,
Universitätsmedizin Greifswald

Dr. Natalie Stanislawski
Fachärztin für Rechtsmedizin, Brandenburgisches
Landesinstitut für Rechtsmedizin, Potsdam