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Fortbildung

Herausforderung in der Kinderzahnheilkunde

 

Frontzahntrauma

Ausgabe 1, 2019

Ein adäquates Management eines Frontzahntraumas stellt bei Kindern eine relevante Herausforderung für die Zahnarztpraxis dar. Untersuchungen zeigen Prävalenzen eines dentalen Traumas im Milchgebiss von ca. 50 Prozent der Kinder und von über 30 Prozent im bleibenden Gebiss [Lam 2016]. Die tatsächliche Häufigkeit liegt wahrscheinlich deutlich höher, da fast alle Kinder beim Laufenlernen, Spielen oder Radfahren irgendwann stürzen und der Kopf-Gesichtsbereich bzw. die Zähne betroffen sind, ohne dass dies wohl zahnärztlich erfasst wird.

Jungen sind vor allem im bleibenden Gebiss häufiger betroffen als Mädchen [Andreasen und Ravn 1972, Mustafa Ali 2017], dabei ist die Altersgruppe der 7- bis 9-Jährigen besonders gefährdet [Mustafa Ali 2017]. Interessant ist zudem eine potenzielle Abhängigkeit vom Zeitraum und der Jahreszeit, sodass Kinder in Greifswald in den 80er Jahren eher im Winter Zahnunfälle erlitten während aktuell Zahnunfälle im Sommer deutlich häufiger auftreten [Mustafa Ali 2017].

Essenzielle Punkte beim Management von Frontzahntraumata sind das Beruhigen der Eltern, eine sehr gute Dokumentation von Unfallhergang und Diagnostik sowie die möglichst richtige, diagnosebasierte Initialtherapie sowie das Recall, was in Abbildung 1 und auf Seite 29 in Form einer Kurzübersicht für häufige dentale Traumata dargestellt ist.

Dokumentation. Patienten mit dentalen Traumata kommen in der Regel unangemeldet in die Praxis. Um eine hohe Versorgungsqualität zu gewährleisten, ist es deshalb wichtig vorbereitet zu sein. Sehr hilfreich ist das Vorhalten eines Traumadokumentationsbogens (Abb. 2), damit relevante anamnestische Faktoren systematisch abgefragt werden und eine erste Einschätzung erfolgen kann.

Dazu ist eine klare interne Absprache zum Arbeitsablauf und zur Verteilung der Verantwortlichkeiten zwischen Praxispersonal und Zahnarzt sehr wichtig. Der allgemeine Traumadokumentationsbogen der DGZMK kann unter http://www.dgzmk.de/uploads/media/Frontzahntrauma_03_2016.pdf heruntergeladen werden.

Gelegentlich erreichen die Praxen auch telefonische Anfragen vom Unfallort. Dann sollte, sofern keine Anhaltspunkte für schwere Begleitverletzungen (wie Schädel-Hirn-Trauma) bestehen, empfohlen werden, zügig zur Praxis zu kommen und alle auffindbaren Zahnfragmente feucht gelagert (optimal Zahnrettungsbox, alternativ Milch, Wasser oder Speichel) mitzubringen. Andernfalls sollte eine sofortige Vorstellung in der Praxis bei einem Spezialisten für dentale Traumatologie bzw. im Krankenhaus dringend empfohlen werden. Die Schwere bzw. die Art des Unfalls und die Erstversorgung, d. h. auch die eines dentalen Traumas hat einen wesentlichen Einfluss auf die langfristige Prognose. Die beste Überlebenschance, insbesondere für totalluxierte permanente Zähne, besteht bei sofortiger Reinigung und Replantation vor Ort und v. a. bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum [Lee et al. 2001]. Hierfür müssen allerdings unkomplizierte medizinische und dentale Verhältnisse vorliegen, wie ein Tetanusschutz und eine nicht zu starke Verschmutzung von Zahn oder Alveole. Andernfalls sollte eine Lagerung in einer Zahnrettungsbox, die inzwischen vielerorts in Schulen und Schwimmbädern vorhanden ist, oder in physiologischer Kochsalzlösung, Milch oder Speichel des Patienten, erfolgen. Die Dauer und Art der Lagerung ist anamnestisch zu erfassen. Eine Beruhigung der meist sehr besorgten beteiligten Personen ist zunächst oftmals nötig.

Anamnese. Bei Eintreffen des Patienten, meist sieht das Assistenzpersonal die Kinder am Empfang zuerst, sollte je nach Befund sehr zügig der verantwortliche Behandler informiert werden, und die spezielle Unfallanamnese erfolgen. Dazu sollten anhand eines speziellen Dokumentationsbogens zum Frontzahntrauma (Abb. 2) der genaue Unfallzeitpunkt, -ort und -hergang, die Beteiligung Dritter bzw. Aussagen zu einem möglichen Fremdverschulden (z. B. Rohheitsdelikt) erfragt und gut dokumentiert werden. Zugleich sind schwerwiegende Komplikationen wie z. B. Schädel-Hirn- Verletzungen auszuschließen. Dies geschieht durch Einschätzung des Allgemeinzustandes und Fragen nach Bewusstlosigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen, anterograder/retrograder Amnesie, Schwindel, Doppelbildern und Blutung aus Nase oder Ohren. In der allgemeinen Anamnese müssen der Tetanus-Impfschutz abgeklärt und gegebenenfalls aufgefrischt werden sowie mögliche Gerinnungsstörungen, Medikamenteneinnahme, Anfallsleiden und Immunschwächen erfasst werden. Insgesamt sollte auch die Glaubhaftigkeit der Aussagen und die Korrelation zum Befund abgeschätzt werden [Moula und Cohenca 2016], um eine Kindeswohlgefährdung oder Misshandlung auszuschließen und Informationen und auch Fotos für eine gegebenenfalls nötige gutachterliche Stellungnahme bereitzustellen. Dazu sollte sich die Frage gestellt werden: „Passt die Unfallanamnese zum Befund und zur Art und zum Alter der Verletzung?“ Seit 2017 existiert eine bundesweite kostenfreie medizinische Kinderschutzhotline, die vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) gefördert wird. Unter der Nummer: 0800/19 210 00 erhalten „Angehörige der Heilberufe“ bei Verdachtsfällen von Kindesmisshandlung, Vernachlässigung und sexuellem Kindesmissbrauch rund um die Uhr telefonische Beratung (www. kinderschutzhotline.de).

Eine zügige Einschätzung (bereits an der Rezeption) zur Dringlichkeit der Versorgung des Patienten ist hierbei sehr wichtig. Im Milchgebiss kann dies i. d. R. etwas entspannter gehandhabt werden, und das Beruhigen und die Dokumentation stehen zunächst im Vordergrund. Im permanenten Gebiss hängt die Dringlichkeit der Versorgung jedoch stark von der Diagnose und der Lagerung der Zähne bzw. Zahnfragmente ab. Als grober Leitfaden gilt: Je schwerer die Verletzungen desto zügiger sollte die Diagnostik/Behandlung erfolgen, denn dabei zählt ggf. sogar jede Minute. Sofern es sich ausschließlich um ein dentales Trauma handelt, muss zügig entschieden werden, welche weitere Diagnostik neben der klinischen Inspektion erfolgen soll. In den meisten Fällen ist eine röntgenologische Untersuchung unabdingbar [Andreasen et al. 2015]. Dann kann der Schweregrad der Verletzung besser eingeschätzt und u. a. Wurzelfrakturen erkannt bzw. ausgeschlossen, der Grad des Wurzelwachstums sowie mögliche Schädigungen des Zahnkeims abgeschätzt werden. Anschließend kann dann eine diagnosebasierte Initialtherapie erfolgen.

Kostenträger. Der Ort und Hergang des Unfalls sind abrechnungs- und versicherungstechnisch relevant und deshalb auch zu dokumentieren. Daher sollte im Traumadokumentationsbogen erfasst werden, ob sich der Unfall in der Freizeit bzw. zu Hause oder aber im Kindergarten/ Schule/Arbeitsplatz bzw. dem Weg dahin ereignet hat. In diesem Fall handelt es sich um einen BUUnfall und alle traumabezogenen Leistungen werden dann nicht über die Krankenversicherung, sondern über die Gemeindeunfallversicherung bzw. Berufsgenossenschaft abgerechnet. Dies ist meist vorteilhaft für den Patienten, da dann auch potentielle für die Zukunft nicht absehbare Folgebehandlungen wie Kronen und Implantate indikationsgerecht i. d. R. übernommen werden.

Diagnostik. Eine systematische klinische Inspektion (extra- und intraoral) gilt als Ausgangspunkt jeder Traumadiagnostik. Dies umfasst unter anderem Positionsveränderungen, Lockerungen der Zähne, eine Vitalitätsüberprüfung – die bei Kindern aber sehr vorsichtig interpretiert werden sollte – und die Kontrolle der Okklusion. Auch ein Ausschluss von Einschränkungen der Mundöffnung und -bewegung, v. a. bei Fahrradstürzen aufs Kinn mit dem Risiko von Unterkiefer- bzw. Gelenkfortsatzfrakturen, sollte erfolgen. Meistens ist eine röntgenologische Untersuchung unabdingbar. Je nach klinischem Befund reicht ggf. eine Einzelzahnaufnahme (Abb. 3 und 4) aus oder es sind weitere Röntgenuntersuchungen wie z. B. ein OPG, das insbesondere bei Verdacht auf UK-Frakturen hilfreich ist, oder eine Aufbissaufnahme, die bei verlagerten Frontzähnen eine zweite Ebene liefern, nötig.

Therapie im Milchgebiss. Im Milchgebiss treten aufgrund der geringen Wurzelfläche hauptsächlich Verlagerungen des Zahnes in toto wie Subluxationen, Intrusionen und laterale Luxationsverletzungen an einem Frontzahn im Oberkiefer auf. Frakturen sind seltener und treten dann häufig zusätzlich zur Luxation auf. Daher gibt es dann kurz zusammengefasst im Milchgebiss häufig nur zwei Optionen: Abwarten und weiche Kost oder Entfernung der betroffenen Zähne (Faustregel „Ex oder nicht“). Die Zahnentfernung ist bei Kleinkindern mit einem Alter von meist zwei bis drei Jahren wegen der geringeren Kooperationsfähigkeit natürlich eine Herausforderung. Zahnfrakturen (Abb. 5), die seltener auftreten, verlangen eine zügige Abdeckung der Dentinwunde z. B. mit einem Bonding-Material oder alternativ mit einem Glasionomerzement, soweit die Mitarbeit des Kindes eine entsprechende Zahnbehandlung zulässt. Bei kleinen Schmelzfrakturen ist ein abwartendes Verhalten sinnvoll. Bei komplizierten Frakturen mit Pulpabeteiligung ist hingegen, wie bei sehr starken Luxationsverletzungen (Abb. 6), eine zeitnahe Zahnentfernung zur Vermeidung von Entzündungsherden angezeigt. Endodontische Behandlungen sind prinzipiell auch möglich, doch wegen des geringen Alters und der begrenzten Lebenszeit des Zahnes meist nicht gut möglich und daher nicht angezeigt. Bei Intrusionen (Abb. 7 und 8) kann eine spontane Reeruption des Zahnes innerhalb der nächsten Wochen erfolgen. Hierbei sollte allerdings die Lage zum Zahnkeim unproblematisch sein. Bei ungünstigen Lagen und fehlenden Anzeichen einer Reeruption nach ca. zwei Monaten sollte der betroffene Zahn jedoch entfernt werden, um eine wahrscheinliche Ankylose (Abb. 9) und eine Durchbruchsstörung des permanenten Zahnes zu vermeiden. Über eine mögliche Zahnkeimschädigung sollte bei solchen Verletzungen zwingend aufgeklärt werden, denn unter Umständen bricht der permanente Nachfolger mit Veränderungen in der Zahnhartsubstanz durch (Abb. 10).

Therapie im bleibenden Gebiss. Schmelz- ggf. Schmelz-Dentin-Frakturen sind im permanenten Gebiss sehr häufig zu beobachten (Abb. 11 und 12). Diese treten jedoch nicht isoliert, sondern in der Regel in Kombination mit Konkussions-, Subluxations- oder Luxationsverletzungen auf. Das zeitnahe Abdecken des freiliegenden Dentins zum Schutz der Pulpa mit z. B. Kompositen (Abb. 13) ist dann sinnvoll. Bei komplizierten Frakturen, d. h. mit Eröffnung der Pulpa, ist meist eine partielle Pulpotomie für die langfristige Prognose des Zahnes angezeigt [Camp 2015]. Jedoch gilt auch hier: Aufgrund der besonderen Akutsituation muss die Behandlung ggf. den Fähigkeiten bzw. der Mitarbeit des Patienten angepasst werden. Neben der Diagnose beeinflussen viele weitere Faktoren die Prognose wesentlich. Dazu gehören u. a. das Alter des Kindes, Wurzelwachstum, Zeitdauer bis zur und Art der Erstversorgung, Art der Lagerung von Zahnfragmenten. Es gilt zu beachten, dass je älter das Kind, desto wahrscheinlicher werden auch Wurzelfrakturen. Je jünger das Kind, desto eher sind noch Luxationsverletzungen zu beobachten, da die Wurzel noch nicht vollständig ausgebildet ist und der Knochen während des Wachstums noch flexibler ist. Bei deutlicher Lockerung der Zähne sollten diese flexibel für ca. 1 bis 3 Wochen geschient werden (z. B. mit einer TTS-Schiene) (Abb. 14), dislozierte Zähne sollten vorher repositioniert und anschließend flexibel für ebenfalls ca. 1 bis 3 Wochen geschient, werden [Berthold 2004]. Insbesondere bei Intrusionsverletzungen (Abb. 15) oder schweren Luxationsverletzungen bei abgeschlossenem Wurzelwachstum ist eine Pulpanekrose fast vorprogrammiert und eine endodontische Behandlung ca. eine Woche nach dem Trauma nötig, um infektionsbedingte entzündliche Resorptionsvorgänge an der Wurzel zu verhindern (Abb. 16).

Es ist auch wichtig zu erwähnen, dass Wurzel- oder kombinierte Kronen-Wurzelfrakturen einschließlich der Begleitumstände (Zahn, KFO-Situation, Alter etc.) extrem unterschiedlich sind und die Therapie hier sehr individuell nach biologischen Prinzipien erfolgen muss. Daher sind kaum generelle bzw. verallgemeinernde Aussagen möglich.

Präventive Maßnahmen für Zahnverletzungen. Viele Zahnunfälle ereignen sich beim Sport. Deshalb sollten Schulkinder und Jugendliche schon in der Anamnese nach Risikosportarten (Handball, Kampfsport, Hockey, Reiten, Inline-Skaten, Rugby etc.) routinemäßig befragt werden und entsprechende Mundschützer empfohlen werden. Dies kann auch gut durch das Praxispersonal unterstützt werden, wenn dies z. B. bei der Individualprophylaxe thematisiert wird. Das Risiko einer Verletzung ist im Oberkieferfrontzahnbereich am höchsten, insbesondere bei einer größeren Frontzahnstufe (Abb. 17). Bei solchen Befunden sollte zudem eine Vorstellung beim Kieferorthopäden angeraten werden.

Aufbewahrungsmedien im Vergleich (modifiziert nach KZBV). Falls nach dem Unfall keine Zahnrettungsbox zur Hand sein sollte, sollte ein alternatives Aufbewahrungsmedium genutzt werden. Dieses (z. B. H-Milch) sollte möglichst nur für kurze Zeit und nur bis zum schnellstmöglichen Austausch gegen eine Zahnrettungsbox verwendet werden.

Bei der Anfertigung des Mundschutzes wird idealerweise neben dem Oberkiefer zugleich der Unterkiefer leicht mitgefasst. Es existieren verschiedene Arten von Mundschützern [Mischkowski und Zöller 1999]:

  • Konfektionierter Mundschutz (einfache, vorgefertigte Schienen, ca. 5 bis 15 Euro)
  • Individuell anzupassende Mundschutz (thermoplastisches Material, ca. 5 bis15 Euro)
  • Individuell laborgefertigte Mundschützer (je nach Art und Labor, ca. 100 bis 200 Euro)

Aufgrund des Preises und der Anpassungsfähigkeit im Wechselgebiss wählen die meisten Patienten lieber die thermoplastischen Mundschützer (Abb. 18). Für Profis lohnt sich aber ein laborgefertigter Schutz, der den besten Komfort bei einem optimalen Schutz bietet. Hierfür werden 2 bis 4 mm starke Folien im Tiefziehverfahren über ein OK-Gipsmodell gezogen (Multilayer- Verfahren, 2 Folien). Der Kunststoff sollte tief in die Umschlagfalte reichen. Optimal ist ein Fassen der Unterkieferzähne durch Einschleifen im Artikulator oder durch Erwärmung. Nach Benutzung sollte der Mundschützer wie ein kieferorthopädisches Gerät abgespült und in einer Box mit Lüftungsschlitzen aufbewahrt werden [Filippi und Pohl 2001].

Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www.zahnaerzteblatt. de oder kann beim IZZ bestellt werden unter
Tel: 0711/222966-14
Fax: 0711/222966-21
oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Dr. Julian Schmoeckel, ZA Mhd Said Mourad,
Prof. Dr. Christian H. Splieth,
Abteilung Präventive Zahnmedizin und
Kinderzahnheilkunde, ZZMK,
Universitätsmedizin Greifswald

 

14. Herbstsymposium des Freiburger Fortbildungsforums Zahnärzte (FFZ)

 

Klare Aussagen für den Praxisalltag

Ausgabe 1, 2019

Praxisrelevante Themen aus unterschiedlichen zahnmedizinischen Bereichen standen im Zentrum des 14. Herbst-Meetings im Fortbildungsforum Zahnärzte (FFZ) in Freiburg, das unter der bewährten wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Elmar Hellwig stand. Alle Vorträge wurden intensiv diskutiert, die Teilnehmerinnen und Teilnehmer konnten klare Aussagen mitnehmen, die sie in ihren Praxisalltag einbringen können.

Im ersten Vortrag ging Priv.-Doz. Dr. Sebastian Patzelt, der seit 2016 in eigener Praxis niedergelassen ist und gleichzeitig als Privatdozent das Fach Zahnärztliche Werkstoffkunde und Computergestützte Zahnmedizin in der Klinik für Zahnärztliche Prothetik des Universitätsklinikums Freiburg vertritt, auf die Praxistauglichkeit computergestützter, optischer Abformmethoden ein. Nach kurzer Darstellung der historischen Grundlagen stellte er eine Unterteilung der verschiedenen Scan-Möglichkeiten vor. Dr. Patzelt ging auf die 3D-Oberflächenkonstruktion (Stichworte Digitalisierung, Generalisierung, Optimierung) und die damit entstehenden Fehlerquellen ein. Er untermauerte dabei seine Ausführungen mit eigenen wissenschaftlichen Arbeiten und veranschaulichte anhand kliniwerscher Fälle wie sich moderne, computergestützte Abformmethoden in der Praxis einsetzen lassen.
Insgesamt zog Dr. Patzelt ein positives Fazit bezüglich der Genauigkeit der neuen Abformverfahren und ermutigte die Zuhörerinnen und Zuhörer, sich mit diesem Thema intensiv zu beschäftigen, da dieses zukünftig in der Praxis und den zahntechnischen Laboratorien eine immer größere Rolle spielen werde.

Gute Erfolge. Im zweiten Vortrag ging Dr. Pune Nina Tawakoli (Oberärztin in der Klinik für Präventivzahnmedizin, Parodontologie und Kariologie im Zentrum für Zahnmedizin der Universität Zürich) auf das Thema „Bleichen – bewährte und neue Verfahren“ ein. Sie stellte zunächst bewährte Bleichmethoden für internes und externes Bleichen dar und ging auf die Vor- und Nachteile unterschiedlicher Verfahren ein. Sie konnte klar feststellen, dass dunkelgelbe Zähne sehr schwierig zu bleichen sind und kam in ihren praktischen Anleitungen zum internen Bleichen zu dem Schluss, dass bei richtiger Indikationsstellung gute Erfolge zu erzielen sind.
Für das externe Bleichen gibt es unterschiedliche Verfahren, wie das Home-Bleaching und das In- Office-Bleaching. Zudem spielen Over-the-counter-Produkte eine immer größere Rolle. In der EU sind nur Produkte mit weniger als 0,1 Prozent H2O2 frei verkäuflich. Für das kosmetische Bleichen liegen die Grenzwerte zwischen 0,1 Prozent bis 6 Prozent und für die medizinische Zahnaufhellung bei über 6 Prozent. Hier darf allerdings nur der Zahnarzt die Anwendung vornehmen. Neben der Einordnung der unterschiedlichen Bleichprodukte ging Dr. Tawakoli auch auf die Stabilität des Bleicherfolgs ein, wobei sie feststellte, dass etwa 40 Prozent der gebleichten Zähne in den darauffolgenden Jahren erneut einer Bleichtherapie unterzogen werden müssen. Bei zahlreichen neuen Produkten, die zum Beispiel mit LED- oder Laseraktivierung arbeiten, gibt es noch keine ausreichende Evidenz aus klinischen Studien. Dr. Tawakoli kam zu dem Schluss, dass die Durchführung von Bleichtherapien nach eindeutiger Indikationsstellung in der Hand des Zahnarztes belassen werden sollte und dass beim externen Bleichen die Schienentherapie vorhersehbare und kontrollierbare Erfolge zeigte.

Zahnpasta und Co. Nach dem Mittagsbuffet präsentierte Prof. Dr. Elmar Hellwig einen Vortrag zum Thema „Zahnpasta & Co. – Was ist nützlich, was überflüssig?“ Ähnlich wie in anderen Bereichen der Zahnmedizin kommen im Bereich der Prävention ununterbrochen neue Produkte auf den Markt, die vielversprechend angepriesen werden, bei denen jedoch Ergebnisse aus klinischen Studien fehlen. Es ist klar, dass fluoridhaltige Zahnpasten und andere fluoridhaltige Präparate für den Kariesrückgang in den westlichen Industrienationen verantwortlich sind und dass diese Produkte in der Kariesprävention nicht fehlen dürfen.
Für zahlreiche andere Inhaltsstoffe in Zahnpasten und Mundspüllösungen ist eine kariespräventive Wirkung nicht nachgewiesen und auch bei der plaquereduzierenden Wirkung gibt es außer für Chlorhexidindigluconat bzw. zinkhaltige Produkte kaum Ergebnisse aus Langzeitstudien. Für alternative Präparate wie zum Beispiel Casein-Phosphopeptid – Amorphes Calciumphosphat (CPP-ACP), Xylit und Probiotika liegen widersprüchliche Ergebnisse vor, sodass hier keine abschließende Wertung möglich ist. Es gibt gerade bei den Zahnpasten vermehrt Inhaltsstoffe, die zwar als Alternative für Fluorid angepriesen werden, die jedoch nicht ausreichend getestet wurden. Der Referent kam zu dem Schluss, dass neben Ernährungsumstellung, mechanischer Biofilmentfernung und der Anwendung von fluoridbzw. CHX-haltigen Präparaten nur insuffiziente Evidenz zur Wirksamkeit anderer Wirkstoffe vorliegen.

Transplantationen. Im letzten Vortrag ging Zahnarzt Steffen Schwarz aus der Klinik für MKGChirurgie Freiburg auf das Thema „Zahntransplantationen – wann und wie?“ ein. Er gab einen historischen Überblick über die Transplantationsverfahren und legte dar, dass in den 1950er Jahren die ersten systematischen Untersuchungen zu diesem Thema stattfanden. Sein Thema beleuchtet die Fragen, welche Zähne transplantiert werden sollten, ob vorher eine Wurzelkanalbehandlung stattfinden muss und wie eine Zahntransplantation durchzuführen ist. Er berücksichtigte dabei das Alter des Patienten und ging auch auf die Überlebensraten von Transplantationen ein. Wichtig ist, dass während der Transplantation die zu transplantierenden Zähne nicht austrocknen und dass eine adjuvante Antibiose stattfindet. Schwarz konnte aufzeigen, dass eine Zahntransplantation in vielen Fällen eine Alternative zur Implantation darstellen kann, wenn die entsprechenden chirurgischen Techniken beherrscht werden.

» Prof. Dr. Elmar Hellwig