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IQWiG-Bericht „Systematische Behandlung von Parodontopathien“

 

Klarstellung der Missverständnisse

Ausgabe 1, 2019

Einige Beiträge zum Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zur Parodontitistherapie im ZBW vom Oktober 2018 zeigen, dass Missverständnisse und Irrtümer bezüglich der Methodik des IQWiG bestehen. Dieser Beitrag soll dazu dienen, einige dieser Missverständnisse aufzuklären und Sachverhalte klarzustellen.

Irrtum 1: Methodenänderung. Einige Autoren schreiben, dass das IQWiG aufgrund der harschen Kritik sich „gezwungen sah“, den „Forderungen der Zahnärzteschaft“ zu folgen und seine „Methodik anzupassen“, und dass das IQWiG dies getan habe und aufgrund dieser Forderungen weitere Studien eingeschlossen habe.
Dies stimmt nicht. Die Grundlage für die Nutzenbewertungen sowohl des Vorberichts als auch des Abschlussberichts sind die Methoden, die in den Allgemeinen Methoden 5.0 des IQWiG beschrieben sind [https://www. iqwig.de/de/methoden/ methodenpapier.3020. html]. Das Wissenschaftlerteam des IQWiG hatte im Rahmen der Erörterung zum Vorbericht aktiv zu zwei biometrischen „Werkzeugen“ nachgefragt (Irrelevanzschwelle sowie Korrekturfaktor für Datenabhängigkeit). Nachdem zu beiden Werkzeugen neue Informationen ermittelt werden konnten, war zum einen eine andere Art von Auswertung für das Attachmentlevel möglich und zum anderen konnten die Ergebnisse von Studien mit abhängigen Daten verwendet werden. Beides ermöglichte mehr Dateneinschluss, mehr Analysen und damit mehr Nutzenaussagen als beim Vorbericht. Der Hauptforderung der Zahnärzteschaft, auch retrospektive Kohortenstudien einzuschließen, wurde aus methodischen Gründen nicht gefolgt. Auch für den Abschlussbericht wurden nur randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) eingeschlossen.

Irrtum 2: Laut IQWiG sind viele Therapien nutzlos. Im Oktober- Heft des ZBW wurde behauptet: „Lokale Antibiotikagaben sind laut Bericht nicht nützlich.“ Diese und weitere gleichartige Aussagen sind nicht korrekt. Falls kein Nachweis für den Nutzen einer Therapie erbracht werden kann, insbesondere weil geeignete Daten fehlen, bedeutet dies in der Regel, dass der Nutzen weiterhin unklar bleibt. Keine Evidenz für einen Nutzen ist nicht gleichzusetzen mit Evidenz für keinen Nutzen.

Irrtum 3: Randomisierte Studien ohne Verblindung sind keine RCTs. Es wurde angemerkt, dass für die Parodontitistherapie „RCTs aus rein praktischen Gründen nicht möglich“ seien, denn in den meisten Fällen sei eine Verblindung der Patientinnen und Patienten oder des Behandlerteams nicht möglich.
Hier besteht ein Missverständnis. Der entscheidende Aspekt einer RCT ist die Randomisierung, also die zufällige Zuordnung der Patientinnen und Patienten zu den Behandlungsgruppen. Diese Gruppen sind dann – abgesehen von der unterschiedlichen Behandlung – strukturgleich, sodass grundsätzlich ein fairer, also valider Vergleich möglich wird. In der Tat können bei einigen Therapien weder das Behandlungspersonal noch die Betroffenen verblindet werden, beispielsweise bei chirurgischen Verfahren versus geschlossener Therapie. Aber auch ohne Verblindung handelt es sich um eine RCT. RCTs ohne Verblindung wurden in die Nutzenbewertung des IQWiG miteinbezogen. Davon unberührt, kann eine Nicht-Verblindung in Abhängigkeit von den betrachteten Endpunkten die Aussagesicherheit einer Studie einschränken. Das ist dann unabänderlich. Immerhin kann aber zumeist die Endpunkterhebung verblindet erfolgen.

Irrtum 4: Das IQWiG fordert für Alles RCTEvidenz. In einem ZBWBeitrag wurde davor gewarnt, dass das IQWiG durch seine „undifferenzierte, pauschale Forderung von RCTs“ versuche, „gesundheitspolitischen Rationierungsentscheidungen“ den Weg zu bereiten.
Kosten spielen bei reinen Nutzenbewertungen des IQWiG keine Rolle, somit auch nicht bei der Bewertung der systematischen Behandlung von Parodontopathien. Insofern läuft die Warnung ins Leere. Es geht nicht um Rationierung, sondern um Grundlagen und Empfehlungen zu rationalen Entscheidungen. RCTs besitzen die höchste Ergebnissicherheit (Evidenzstufe I). Tatsache ist, dass daher der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung schon 2005 festgelegt hat, dass das Heranziehen von „Unterlagen einer niedrigeren Evidenzstufe […] umso mehr einer Begründung [bedarf], je weiter von der Evidenzstufe I abgewichen wird“. Eine wesentliche Begründung für die Berücksichtigung von Non-RCT-Evidenz ist die Erwartung sehr großer („dramatischer“) Unterschiede in nichtrandomisierten Studien. In einem solchen Fall kann es unnötig und unethisch sein, eine RCT durchzuführen oder zu fordern.
Das IQWiG hat aus diesem Grund schon häufiger auch Non-RCT-Evidenz in seine Berichte eingeschlossen, sieht aber in der Parodontitistherapie keine Notwendigkeit hierfür, da die Behandlung erkennbar keine dramatisch großen Effekte aufweist. Zur Parodontitistherapie existieren außerdem sehr viele RCTs, und für alle untersuchten Fragestellungen sind RCTs generell möglich. Deswegen bestand keine Notwendigkeit, vom Evidenzlevel der RCTs herunterzugehen und auf Studiendesigns mit unsichereren Ergebnissen zurückzugreifen. RCTs sind auch zur strukturierten Nachsorge („unterstützende Parodontitistherapie“ – UPT) durchaus möglich und sinnvoll. Bei einer solchen RCT würde nach der eigentlichen Behandlung der Parodontitis (einschließlich Mundhygieneaufklärung) eine Randomisierung auf zwei Gruppen erfolgen: Eine Gruppe erhält UPT, die Kontrollgruppe nicht. Wenn man die Kontrollgruppe regelmäßig einbestellt und kontrolliert, kann man im Falle einer bedeutenden Verschlechterung des parodontalen Zustandes dennoch die notwendige Therapie durchführen. So ist gewährleistet, dass niemand zu Schaden kommt. Wissenschaftlich ziemlich wertlos dagegen wäre es, Personen, die Nachsorgetermine wahrnehmen, mit Personen zu vergleichen, die keine Nachsorgetermine wahrnehmen. Eine solche Positivselektion würde den UPT-Effekt stark verfälschen. Den Nutzen einer UPT kann daher nur eine Studie mit RCT-Design klären.

Dr. med. dent. Martina Lietz

 

Zahnärztinnen und Zahnärzte haben als Berufsschullehrer gute Berufsaussichten

 

Von der Praxis in die Schule

Ausgabe 1, 2019

Dr. Frank Marahrens bildet in der Oscar-Walcker-Schule in Ludwigsburg angehende Zahnmedizinische Fachangestellte aus. Eine abwechslungsreiche Tätigkeit, die der Zahnarzt lange Jahre neben seiner Praxisarbeit ausgeübt hat.

Ein grauer Morgen in Ludwigsburg. Während der Herbstwind tobt, ist es in der Oscar-Walcker-Schule warm und hell. Im Klassenraum hat Dr. Frank Marahrens sieben Tische für seine Berufsschülerinnen vorbereitet. An den sechseckigen Tischen haben sie sich in Gruppen zusammengefunden. Vor ihnen liegen Schalen mit Instrumenten. Dr. Marahrens geht zu einer Gruppe, beugt sich über den Tisch und demonstriert mit einer Zange an einem Unterkiefermodell, wozu das Werkzeug zu gebrauchen ist. An eine weiße Tafel hat Dr. Marahrens eine Folie mit den Werkzeugen projiziert. Die Schülerinnen haben die Folie außerdem ausgedruckt auf den Tischen liegen, um sie als Aufgabe richtig zuzuordnen. Die Jugendlichen schätzen Dr. Marahrens sehr – auch, wenn es nicht immer einfach ist, sich solchen Respekt zu verschaffen, sagt er: „Man muss schon gut mit jungen Menschen können. Die Schülerinnen sind immer unterschiedlicher und viele davon sind sehr lebhaft“, sagt er. „Andere wiederum sind sehr still und müssen in den Unterricht miteinbezogen werden. Wir haben sehr viele Schülerinnen und auch vereinzelt Schüler der zweiten und dritten Generation mit Migrationshintergrund; teilweise haben wir über 10 verschiedene Nationalitäten in großen Klassen mit 25 bis maximal 31 Auszubildenden.“ Und von Hauptschulabsolventen, die sich mit der (Fach-)Sprache schwertun, bis zum Abiturienten ist in den heterogenen Klassen alles dabei.

Lernfeldunterricht. Die moderne Form des heutigen Unterrichtens mit Lernsituationen in handlungsorientierten Prozessen nennt sich Lernfeldunterricht. „Er versteht sich als ein aufgaben- und problemgesteuerter Prozess, der gerade durch den projekthaften Unterricht, verbunden mit selbstorganisiertem Lernen zur heute geforderten Handlungskompetenz verhilft“, erläutert Dr. Marahrens. „Hierbei geht es besonders um methoden-, sozial- und teamorientierte Handlungskompetenz, die sich durch die ständig rascheren Veränderungen aus dem Praxisalltag ergeben.“ Die ZFA von heute lernen im Team, dürfen selbstorganisiert und entdeckend verantwortungsbewusstes und problemlösendes Handeln im Rahmen von beruflich bedeutsamen Handlungen lernen und präsentieren ihre Lernergebnisse. „Das sichert eine ständige Weiterentwicklung im beruflichen, gesellschaftlichen und privaten Leben, um mit diesen Handlungskompetenzen für zukünftige Herausforderungen gewappnet zu sein“, sagt Dr. Marahrens. Der Zahnarzt arbeitet seit 25 Jahren im Schuldienst und absolvierte das Referendariat an Beruflichen Schulen von 1991/92 bis 1992/93.
Die Verdienstmöglichkeiten als Berufsschullehrer beschreibt er so: „Während dem Referendariat verdient man etwa 20.000 Euro und danach steigt man gleich in den höheren Dienst ein und beginnt als Studienassessor mit 45.000 Eingangsjahresgehalt. Als junger Studienrat liegt man dann bei rund 50.000 Euro und in der Endstufe als Oberstudienrat können durchaus 70.000 Euro zusammenkommen.“ Als Abteilungsleiter ist man Studiendirektor und liegt dann bei rund 85.000 Euro oder steigt bis zum Schulleiter einer beruflichen Schule auf und kommt je nach Größe und mit weiteren Zulagen auf bis zu 100.000 Euro in der Endstufe. Betrachtet man die Alimentation als Beamter als Ganzes entfallen ja Sozialabgaben wie Arbeitslosen-, und Rentenversicherung; für die Krankenversicherung erhält man auch noch Beihilfen in Höhe von 50 Prozent. Ab 67 Jahren erhält man eine lebenslange Pension, die der Rente aus der Versorgungsanstalt entspricht, wenn man die Durchschnittsabgabe in 35 Beitragsjahren entrichtet hat; wenn man alles zusammen zählt sind dies auch nochmals fast 20.000 Euro und man hat ja noch die Schulferien. Wenn man als Zahnarzt ohne Referendariat direkt in den Lehrerberuf einsteigen möchte, geht dies nur im Angestelltenverhältnis mit allen Sozialversicherungsabgaben und man erhält dann eine Rente über die Deutsche Rentenversicherung. „Wir haben in Baden-Württemberg zwischen 50 und 60 Zahnärzte, die hauptamtlich im Schuldienst sind“, sagt Dr. Marahrens. „Aber im Moment beginnt langsam eine Pensionierungswelle. Die alten, verdienten Gesundheitslehrer gehen in den Ruhestand“.
Was Dr. Marahrens am Lehrerberuf schätzt, ist die Vielzahl an Kompetenzen, die er nicht nur vermitteln, sondern auch mitbringen muss. „Man hat mit einem vollen Deputat 25 Unterrichtsstunden pro Woche, die man halten muss. Dann kommen noch Vor- und Nachbereitungen, Korrekturen, Konferenzen und Fortbildungen dazu sowie Verwaltungsaufgaben wie Klassenlehrertätigkeiten, Tagebuchführung, Ausbilder- und Elterngespräche usw. “, gibt er einen Einblick in seinen Arbeitsalltag. Pädagogische und erzieherische Aufgaben sind auf dem Berufsweg besonders wichtig, genauso wie bürokratische Aufgaben wie Entschuldigungspflichten oder Nachholpflichten, Anhörungen ja bis zum zeitweiligen Schulausschluss oder gar Verweis an eine andere Berufsschule. „Das ist schon anders, als wenn du als nebenberuflicher Fachlehrer nur den unterrichtlichen Teil machst und nach 2 oder 4 Stunden Unterricht wieder gehst“, sagt Dr. Marahrens, „im hauptamtlichen Lehrerberuf wird schon das ganze Programm gefordert“.

Ausbildung. In Baden- Württemberg wurde die Ausbildung zum Berufsschullehrer an der Berufspädagogischen Hochschule Esslingen im Jahr 1988 eingestellt. Seitdem mussten Ärzte, Zahnärzte und Tierärzte ein zweijähriges Referendariat absolvieren, das ihnen den Weg in das Lehramt ermöglichte. Diese Ausbildung findet an den Staatlichen Seminaren für Berufliche Schulen in Stuttgart, Karlsruhe, Freiburg und Weingarten statt. Sie ebnet den Weg an 27 Berufsschulen in Baden-Württemberg, an denen Medizinische, Zahnmedizinische und Tiermedizinische Fachangestellte in der dualen Ausbildung unterrichtet werden. Wenn man in den Schuldienst als Lebenszeitbeamter eintreten will, ist das nunmehr nur noch anderthalbjährige Referendariat erforderlich. Es beginnt stets nach den Weihnachtsferien und beginnt somit ab dem 7. Januar 2019 zunächst mit einer Blockphase am Seminar, ehe es dann zum 2. Schulhalbjahr ab 1. Februar 2019 an den Berufsschulen losgeht.

Weitere Fächer. „Es ist natürlich neben der Facultas in Gesundheit als erstes Fach ein zweites Fach zu belegen, welches Biologie, Chemie oder Physik sein kann“, sagt Dr. Marahrens. „Das liegt daran, dass diese Fächer auch Bestandteile der ärztlichen, zahnärztlichen und tierärztlichen Staatsexamina sind.“ Während der Ausbildung an den Staatlichen Seminaren werden vertiefende Kurse in Didaktik und Methodik der Lehrbefähigungsfächer, Pädagogik, Pädagogische Psychologie, Schul- und Beamtenrecht, sowie schulbezogenes Jugend- und Elternrecht und Schulorganisation gelehrt. Dr. Marahrens: „Zu Beginn der Ausbildung wird zunächst nur hospitiert. Danach wird phasenweise lehrerbegleitender Eigenunterricht gehalten, ehe es dann im zweiten Ausbildungsabschnitt zu eigenverantwortlichem Unterricht mit Lehr- und später dann zu Prüfungslehrproben übergeht.“

Weiter Zahnarzt. „Seinen Beruf muss man aber nicht aufgeben“, erklärt Dr. Marahrens, denn auch als Fachlehrer kann man im Rahmen der Nebentätigkeit bei vollem Deputat noch für acht Stunden pro Woche oder in den Ferien als Urlaubsvertretung einer Praxistätigkeit nachgehen. Dr. Marahrens arbeitete viele Jahre nebenher in einer Praxis weiter, ehe er sich ganz auf die Tätigkeit als Lehrer konzentrierte. „Der Vorteil davon ist, dass man immer eigene aktuelle Behandlungsfälle für den Unterricht heranziehen kann und auch am Ball bleiben kann, was für die Schule ja auch großen Vorteil hat.“
Die einzelnen Lernfelder sind dann nochmals in drei Bereiche untergliedert: Behandlungsassistenz, Abrechnungswesen und Praxisorganisation und Verwaltung, die neben Textverarbeitung und besonderen Lernleistungen als Berufsfachliche Kompetenz zusammengefasst unterrichtet werden. Zudem gibt es die Projekt- und Wirtschaftskompetenz mit fächerübergreifenden Themenkomplexen. Die Aussichten für den Lehrerberuf sieht Dr. Marahrens gut: „Denn es fehlt an Nachwuchs“, sagt er. Für Nachfragen ist er dienstlich unter seiner E-Mail: marahrens@ ows-lb.de erreichbar.

» christian.ignatzi@izz-online.de