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Fortbildung

Ein Fall aus der Poliklinik der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe

 

Hybridprothese: Teleskopversorgung unter Einbindung von Pfeilerzähnen und Implantaten

Ausgabe 2, 2019

Im vorliegenden Fall wird das Vorgehen bei der Versorgung mit einer herausnehmbaren Hybridversorgung auf Zähnen und Implantaten dargestellt. Aufgrund eines stark reduzierten Restzahngebisses im Oberkiefer konnte der Patientenwunsch nach einem konventionellen gaumenfreien Zahnersatz mit ausreichendem Prothesenhalt nicht erfüllt werden. Durch eine Pfeilervermehrung mit Implantaten konnte letztendlich der Patientenwunsch doch realisiert werden.

Ein 66-jähriger Patient wurde mit der Bitte um prothetische Neuversorgung des Oberkiefers in die oralchirurgische Abteilung der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe überwiesen.

Anamnese. Die allgemeinmedizinische Anamnese war unauffällig. Der Patient stellte sich mit einer insuffizienten Teleskopversorgung im Oberkiefer vor. Sowohl der Prothesenhalt als auch die Kaufunktion waren eingeschränkt. Aufgrund der beschriebenen Protheseninsuffizienz strebte der Patient eine Neuversorgung an. Eine Totalprothese sollte auf Wunsch des Patienten unter allen Umständen vermieden werden. Einem herausnehmbaren Zahnersatz stand er offen gegenüber, sofern eine Gaumenbedeckung vermieden werden konnte.

Klinischer Befund im Oberkiefer. Im Oberkiefer waren die Restzähne 17, 21, 22 und 23 vorhanden. wobei 21, 22 und 23 als Teleskopzähne für den Prothesenhalt fungierten. Die Zähne 21 und 23 waren zum Zeitpunkt der Befundung frakturiert, was zur Protheseninsuffizienz führte. Der Zahn 17 wies eine Karies auf. Die Sondierungstiefen waren unauffällig. Blutungen auf Sondierung lagen an allen Restzähnen vor. Die Zähne 17 und 22 reagierten beim CO2-Sensibilitätstest positiv.

Röntgenologischer Befund im Oberkiefer. Eine aktuelle Panoramaschichtaufnahme (Abb. 1) zeigte die frakturierten Pfeilerzähne 21 und 23. Zahn 21 hatte eine Wurzelkanalbehandlung.

Diagnosen.

  • Nicht erhaltungsfähige Zähne 21 und 23
  • Karies am Zahn 17
  • Generalisierte Gingivitis
  • Generalisierte Gingivitis

Behandlungsoptionen.Bei einem stark reduzierten
Restzahngebiss gibt es im Oberkiefer folgende Therapieoptionen:

  • Totalprothese
  • Konventioneller herausnehmbarer Zahnersatz unter der Verwendung von Pfeilerzähnen (Modellguss- oder Teleskopprothese)
  • Festsitzender Zahnersatz auf 6 bis 8 Implantaten nach Entfernung der Restzähne
  • Festsitzender Zahnersatz auf 4 Implantaten (Allon- 4-Konzept) nach Entfernung der Restzähne
  • Herausnehmbarer Zahnersatz auf 4 bis 6 Implantaten (mit gaumenfreier Gestaltung) nach Entfernung der Restzähne
  • Hybridversorgung auf Zähnen und Implantaten mit Teleskopen, Kugelköpfen oder Locatoren als Retentionselemente (Pfeilermehrung)

Therapie. Der stark reduzierte Restzahnbestand stand dem Patientenwunsch nach einem gaumenfreien Zahnersatz mit ausreichendem Prothesenhalt als limitierender Faktor entgegen. In mehreren Aufklärungsgesprächen wurden dem Patienten die einzelnen Therapieoptionen mit ihren Vor- und Nachteilen sowie die sich daraus ergebenden Behandlungsabläufe und die sich ergebenden Kosten erläutert. Ein weiterer Zahnverlust sollte auf Wunsch des Patienten vermieden werden. Einer herausnehmbaren Versorgung sowie einer Pfeilervermehrung durch Implantate stand der Patient offen gegenüber. Letztlich entschied sich der Patient für eine herausnehmbare Hybridversorgung mit Teleskopen als Retentionselement auf Zähnen und Implantaten.

Implantologische Therapie. Nach einer parodontalen Vorbehandlung (PZR, Mundhygieneinstruktion und Motivation) sowie der Füllungstherapie am Zahn 17 wurden die nicht erhaltungsfähigen Zähne 21 und 23 vor der Implantation entfernt. Der vorhandene Zahnersatz mit dem verbliebenen Teleskopzahn 22 wurde mit einer Klammer an 17 erweitert und diente während der gesamten Behandlungsphase als Interimsersatz. Bei einem Recall zeigte sich eine deutliche Verbesserung der Mundhygiene. Beim Sondieren zeigten sich keine Blutungen mehr, sodass die implantologische Therapiephase begonnen werden konnte. Da der Patient keine wesentlichen ästhetischen Änderungswünsche im Vergleich zum vorhandenen Zahnersatz hatte und die Zahnaufstellung der bisherigen Teleskopprothese kongruent zum Kieferkamm war, wurde auf ein diagnostisches Wax-up verzichtet.
Der implantologische Eingriff wurde in lokaler Anästhesie durchgeführt. Über eine krestale Schnittführung wurde der Kieferkamm dargestellt. In regio 15, 12, 23 und 25 wurden jeweils Conelog-Implantate (Firma Camlog, Wimsheim, Deutschland) inseriert (Abb. 2), in regio 25 erfolgte dabei simultan ein externer Sinuslift. Die reduzierte Knochenbreite regio 23 erforderte eine Knochenblocktransplantation. Hierbei wurde der Knochendeckel aus der lateralen Kieferhöhlenwand (Crista zygomaticoalveolaris) bei der Durchführung des externen Sinuslifts verwendet und mit zwei Schrauben fixiert. Der Spaltraum regio 23 zwischen Knochentransplantat und originärem Knochen wurde mit xenogenem Knochenersatzmaterial (Bio-Oss Spongiosa Granulat, 0,25-1 mm, Fa. Geistlich, Wolhusen, Schweiz) aufgefüllt (Abb. 3). Nach Insertion der Implantate erfolgte der Wundverschluss. Drei Monate nach Implantation wurden die Implantate freigelegt. Die vorhandene Prothese wurde an die neue Situation angepasst.

Prothetische Versorgung. Vier Wochen nach der Freilegung lagen stabile mukosale Verhältnisse vor. In einer Sitzung erfolgte die Präparation der beiden Pfeilerzähne 17 und 22 sowie die Abformung dieser Zähne und der Implantate. Um auch nach dem Beschleifen der Zähne 17 und 22 einen ausreichenden Prothesenhalt zu gewähren, wurden zwei Locatoren in die Implantate regio 15 und 25 eingeschraubt. Die Matrizen für die Locatoren wurden chairside in die vorhandene Prothese einpolymerisiert. Zur Vorregistrierung wurde ein Quetschbiss mit Silikon (Optosil, Kulzer GmbH, Hanau, Deutschland) genommen. Dieses Vorgehen ermöglichte dem Zahntechniker eine optimale Vorbereitung des im nächsten Schritt durchzuführenden Bissregistrates (Abb. 4). Bei der definitiven Bissnahme kann somit Zeit und Aufwand durch größere Anpassungsmaßnahmen des Registrates eingespart werden. Außerdem wurden die Locatoren für die Stabilisierung des Registrats genutzt. Die Farbauswahl erfolgte im Anschluss an die Bissnahme.
Als nächstes wurde eine Wachsanprobe durchgeführt (Abb. 5). Dabei hatte der Patient die Möglichkeit, seine Wünsche und Veränderungsvorschläge im Vergleich zum bisher vorhandenen Zahnersatz zu äußern. Die Wachsaufstellung diente außerdem zur Beurteilung der Gestaltung und Achsrichtung der Abutments/Primärteleskope und der Ausdehnung des Gerüstes.
Im nächsten Schritt wurden die Abutments und die Teleskope auf den Zähnen und Implantaten anprobiert und auf Passgenauigkeit überprüft (Abb. 6). Beim Folgetermin erfolgte die Gerüsteinprobe der Tertiärstruktur. In dieser Sitzung wurden die Sekundärteile (Außenteleskope) mit der Tertiärstruktur (Gerüst) intraoral verklebt (Abb. 7). Dieses Vorgehen gewährte eine sehr hohe Passgenauigkeit durch Vermeidung von Übertragungsfehlern vom Modell auf die Realsituation. Auf dem Gerüst wurde erneut ein Registrat erstellt. Zusätzlich erfolgte eine Fixationsabformung, die die Weichgewebsverhältnisse des Prothesenlagers und die exakte Position der Primärteile übertrug (Abb. 8). Im Folgeschritt wurde auf dem verklebten Gerüst die Wachsaufstellung für eine erneute Wachsanprobe übertragen. Dadurch konnte dem Patienten vorab die Endfassung der Zahnaufstellung vermittelt werden. Nach Absprache mit dem Patienten wurde die überprüfte Wachsanprobe zur Fertigstellung freigegeben (Abb. 9 und 10).

Ergebnis. Durch das dargestellte Vorgehen konnte dem Patienten während der gesamten Therapiephase ein gaumenfreier Zahnersatz mit einem akzeptablen Kaukomfort sowie der Erhalt der Zähne 17 und 22 ermöglicht werden. Die Verteilung der Implantate wurde so gewählt, dass auch bei Verlust eines Zahnes oder Implantates ein ausreichend großes Unterstützungspolygon vorlag und eine Weiterverwendung des Zahnersatzes möglich ist.

Diskussion. Die in dem vorliegenden Fall gewählte Versorgungsform muss hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile im Vergleich zu den möglichen Alternativen kritisch hinterfragt werden. Die einfachste Form des Zahnersatzes bei einem stark reduzierten Restzahnbestand stellt eine Modellgussprothese dar. Dieser konventionell herausnehmbare Zahnersatz ist kostengünstig und schnell anzufertigen, wodurch sich ein minimaler Behandlungsaufwand ergibt [1]. Bei zwei Restzähnen ist der Halt einer Modellgussprothese jedoch stark eingeschränkt. Die vorhandenen Restzähne werden in diesem Fall erheblich belastet. Dies kann zu mechanischen und biologischen Komplikationen führen. Zusätzlich lässt sich eine Gaumenbedeckung in der vorliegenden Situation schwer vermeiden.

Die ungünstige Verteilung sowie die geringe Wertigkeit der vorhandenen Pfeiler sprechen ebenso für die Entfernung dieser Restzähne und eine Versorgung des zahnlosen Kiefers mit einer Totalprothese, da diese Form des Zahnersatzes im Oberkiefer in den meisten Fällen einen zufriedenstellenden Prothesenhalt ermöglicht [2]. Der entstehende primäre Behandlungsaufwand sowie die Kosten sind hierbei überschaubar. Diese Versorgung ist jedoch nur mit einer Gaumenbedeckung möglich, welche in dem geschilderten Fall vom Patienten strikt abgelehnt wurde.
Eine Teleskopversorgung unter Einbeziehung der Zähne 17 und 22 ist eine weitere mögliche Alternative [3]. Diese Versorgung ist einer Modellgussprothese in Bezug auf den Prothesenhalt überlegen, jedoch stellt sie auch die kostenintensivere Variante des konventionellen herausnehmbaren Zahnersatzes dar. Eine Gaumenbedeckung wäre bei der vorliegenden klinischen Situation nicht vermeidbar gewesen. Die Mundhygiene sowie die Prothesenreinigung sind im Vergleich zu einer festsitzenden Versorgung einfach.
Der vorliegende klinische Befund hätte einen festsitzenden Zahnersatz nur unter Einbeziehung von Implantaten und nach Entfernung der vorhandenen Restzähne erlaubt. Festsitzende Versorgungen werden häufig von Patienten aufgrund des hohen Tragekomforts und der Ähnlichkeit zur natürlichen Dentition gewünscht. Hierbei werden für eine festsitzende Versorgung sechs bis acht Implantate für den zahnlosen Oberkiefer empfohlen [4]. Jedoch sind nach Entfernung der Restzähne bei ideal gewählten Implantatpositionen häufig aufwändige Augmentationen der Hart- und Weichgewebe notwendig. Die Rekonstruktion der Weichgewebe bei der Eingliederung von Keramikbrücken zum Ersatz der kompletten Dentition in einem Kiefer ist anspruchsvoll, aufwändig, schwer vorhersehbar und häufig kompromissbehaftet. Dies spiegelt sich in einer langen Behandlungszeit und hohen Kosten für den Patienten wider. Zusätzlich sind Reparaturen – insbesondere bei zementierten Keramikbrücken – im Falle mechanischer Komplikationen äußerst problematisch, zeitaufwändig und kostenintensiv [5].
Das All-on-4-Konzept wird in den Empfehlungen zur Versorgung des zahnlosen Oberkiefers als mögliche Alternative zu den zuvor genannten festsitzenden implantatprothetischen Lösungen genannt [4]. Hierbei werden vier Implantate inseriert, von denen die zwei distalen anguliert eingebracht werden. Dies ermöglicht eine hohe Primärstabilität im ortsständigen Knochen durch Umgehung der Kieferhöhle und vermeidet somit einen externen Sinuslift. Dadurch kann eine Sofortversorgung mit Sofortbelastung umgesetzt werden. Die Divergenz der Implantate kann durch gewinkelte Abutments ausgeglichen werden. In der Regel erfolgt die prothetische Versorgung mit einer einteiligen verschraubten Kunststoffbrücke. Die Basis des Zahnersatzes sollte konvex gestaltet sein und nur tangential auf dem Kieferkamm aufliegen, um eine gute Hygienefähigkeit zu gewährleisten. Bei dieser Art der Versorgung sind die geringen Nachsorgekosten und der hohe Tragekomfort sowie die kurze Behandlungsdauer vorteilhaft. Jedoch müssen auch hier alle Restzähne entfernt werden.

Beim zahnlosen Oberkiefer ist auch ein rein implantatgetragener herausnehmbarer Zahnersatz denkbar. Hierfür sollten mindestens vier Implantate inseriert werden [4, 6]. Die höhere Pfeileranzahl sowie die Option, diese Pfeiler auf ein möglichst großes Belastungspolygon zu verteilen, sind bei dieser Versorgungsstrategie den Möglichkeiten der konventionellen Alternativen überlegen. Als Retentionselemente können Ball-Attachments, Locatoren, Teleskope sowie Stegversorgungen in Betracht gezogen werden. Die beiden letztgenannten Retentionsformen bieten den besseren Prothesenhalt sowie einen meist geringeren Nachsorgeaufwand. Durch den höheren zahntechnischen Aufwand werden allerdings auch höhere Kosten verursacht.
In dem hier beschriebenen Patientenfall haben sich Patient und Behandler für eine Hybridversorgung mit einem einheitlichen Retentionselement entschieden. Es wurde ein Zahnersatz auf den beiden Restzähnen und vier Implantaten zur Pfeilervermehrung mit Teleskopen verankert. Sowohl der zahntechnische Aufwand als auch die prothetische Behandlung sind dabei als anspruchsvoll zu bezeichnen. Durch die bessere Friktion der Teleskope im Vergleich zu Kugelköpfen und Locatoren sind eine höhere Patientenzufriedenheit und geringere Nachsorgekosten zu erwarten. Die Kombination von Zähnen und Implantaten als Pfeiler in einer Versorgung kann andererseits kritisch hinterfragt werden [7, 8]. Kommt es in der Nachsorge zum Verlust eines Pfeilerzahnes, sollten die Implantate so verteilt sein, dass eine Prothesenerweiterung ohne Verlust des Prothesenhalts problemlos möglich ist. Die Einbeziehung der beiden Pfeilerzähne in die Versorgung haben die Kosten im Vergleich zu einer rein implantatgetragenen Teleskoparbeit auch gering erhöht. Durch die gewählte Versorgungsvariante war es möglich, den Patientenwünschen gerecht zu werden, einen herausnehmbaren Zahnersatz ohne Gaumenbedeckung einzugliedern, ohne die erhaltungsfähigen Restzähne zu entfernen.

Fazit. In dem beschriebenen Fall wird durch die Insertion von Implantaten eine Pfeilervermehrung erreicht, die beim Vorhandensein von zwei Restzähnen zu einer idealen Pfeilerverteilung führte. Dadurch konnte ein teleskopgetragener Zahnersatz mit gutem Prothesenhalt eingegliedert werden. Während der chirurgischen Behandlungsphase konnte die vorhandene konventionelle Teleskopprothese nach Anpassung als Provisorium weiterverwendet werden. Dem Wunsch des Patienten nach einem stabilen, herausnehmbaren und trotzdem gaumenfreien Zahnersatz konnte somit entsprochen werden.
Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www. zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Priv.-Doz. Dr. Michael Korsch,
M.A Dr. Christopher Prechtl