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Fortbildung

Patientenfall und Follow-Up bei achtjährigem Patienten

 

Revaskularisation bei teilweise nekrotischem Zahn mit offenem Apex

Ausgabe 4, 2019

Die Revaskularisation, oft auch als regenerative endodontische Therapie (RET) bezeichnet, ist eine neuartige Behandlungsoption, die einen biologischen Ansatz zur Behandlung von avitalen bleibenden Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum bietet.

Bei avitalen Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum stellt eine Wurzelkanalbehandlung eine besondere zahnärztliche Herausforderung dar [Farhad et al. 2016]. Insbesondere der große Wurzelkanaldurchmesser (Abb. 1a), die dünnen Kanalwände (Abb. 1b) und der weit offene Apex bereiten dabei Schwierigkeiten (Abb. 1c) [Bonte et al. 2015]. Die sogenannte Apexifikation stellte bislang eine gängige Therapieoption für avitale Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum dar [Nayar et al. 2009]. Bei dieser Behandlung soll durch die Anwendung von Calciumhydroxid über einen längeren Zeitraum eine apikale Barriere geschaffen werden [Cvek 2007]. Die wesentlichen Nachteile der Apexifikation sind die insgesamt lange Behandlungs- und Nachbeobachtungszeit, da diverse Behandlungssitzungen benötigt werden, sowie die trotz Behandlung verbleibenden dünnen Wurzelkanalwände, die Frakturen begünstigen [Soares et al. 2008]. Eine weitere regelmäßig angewandte Behandlungsoption nutzt Mineral Trioxide Aggregates (MTA) [Torabinejad et al. 1999, Simon et al. 2007], um damit in einem einzigen Termin eine „künstliche apikale Barriere“ am weit geöffneten Apex zu schaffen. Die Verwendung von MTA reduziert die benötigte Zeit deutlich im Vergleich zur Apexifikation, jedoch bleibt als gravierender Nachteil, dass die Wurzelkanalwände auch nach Anwendung dieser Technik immer dünn und daher fragil bleiben [Simon et al. 2007].


Regenerative endodontische Therapie. Die Revaskularisation liefert sehr erfolgreiche Ergebnisse [Hargreaves et al. 2008] und versetzt den Zahnarzt somit in die Lage, eine weitere Behandlungsoption anzubieten. Dabei wird dem nekrotischen Zahn mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum die Möglichkeit auf eine (scheinbare) „Wiederbelebung der Pulpa“ gegeben und das Wurzelwachstum kann somit weiter fortschreiten [Wigler et al. 2013, Bezgin et al. 2015].
Wesentliche Voraussetzungen für die gewünschte Reaktion des Gewebes nach regenerativer endodontischer Behandlung sind die vollständige Entfernung der nekrotischen Pulpa und die ordnungsgemäße Desinfektion des Wurzelkanals dar [Iwaya et al. 2001, Banchs et al. 2004].
Die Wurzelkanaldesinfektion erfolgt hingegen nicht genauso wie bei der konventionellen Wurzelkanaltherapie, bei der eine deutliche Bearbeitung des Wurzelkanals mit endodontischen Feilen durchgeführt wird. Bei der RET sollte die Instrumentierung des Wurzelkanals auf ein Minimum beschränkt werden, bevor ein desinfizierendes Medikament ins Wurzelkanalsystem appliziert wird [Wendley et al. 2005, Nagata et al. 2014].
In der wissenschaftlichen Literatur sind für die Desinfektion im Rahmen der RET die Verwendung einer Triple-Antibiotika-Paste (TAP), einer doppelten Antibiotika-Paste (DAP) und von Calciumhydroxid beschrieben [Hoshino et al 1996, Gomes-Filho et al. 2012, Law 2013].
Im folgenden Beitrag wird deshalb ein Fall präsentiert und diskutiert, bei dem Revaskularisation als Therapieoption einer irreversiblen Pulpitis und teilweiser nekrotischer Pulpa bei einem Molaren mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum angewandt wurde.


Fallbericht. Ein achtjähriges Kind wurde von seinem Hauszahnarzt zur Abteilung Kinderzahnheilkunde des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (ZZMK) der Universitätsmedizin Greifswald mit dem Verweis „Behandlung der kariösen Läsionen wegen mangelnder Kooperation“ überwiesen. Der Patient berichtete über spontane Schmerzen auf der rechten Seite des mandibulären Molarenbereichs (regio 46).
Nach klinischer Untersuchung erfolgte die radiologische Untersuchung: Im Röntgenbild war im Unterkiefer rechts am ersten permanenten Molaren eine tiefe kariöse Läsion mit Pulpabeteiligung und einer wahrscheinlichen periapikalen Läsion (mesiale Wurzel) bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und dünnen Wurzelkanalwänden zu befunden (Abb. 2).
Aufgrund der vorliegenden klinischen und radiologischen Befunde wurde für den Zahn 46 die Diagnose irreversible Pulpitis und teilweise nekrotische Pulpa mit Verdacht auf parodontitis apicalis gestellt. Die Eltern wurden mittels informierter Zustimmung (informed consent) ausführlich über die oben genannten Therapiemöglichkeiten wie die Apexifikation, das Schaffen einer apikalen Barriere mit MTA, die Extraktion und den schließlich beschlossenen Versuch einer RET aufgeklärt.


1. Behandlungssitzung bei der RET. Da der Patient zwar ängstlich doch potenziell behandlungswillig war, wurde die Behandlung mittels Lachgassedierung empfohlen und durchgeführt. Mit der Zahnbehandlung 46 wurde nach Aufklärung und Applikation einer Lokalanästhesie (Ultracain D-S, Sanofi Aventis) im Unterkiefer rechts sowie der Applikation von Kofferdam für eine absolute Trockenlegung begonnen (Abb. 3).
Zunächst wurde die gesamte Pulpa entfernt und im Zuge der minimalen Aufbereitung der Kanalwände wurden die Kanäle mit 20 ml 0,6 % NaOCl (je Kanal) mit einer Side-vent-Nadel (Canal Clean, Biodent) mit abgeschlossenem Ende gespült. Dies sollte das Risiko der Applikation von NaOCl in den periapikalen Raum minimieren.
Das Trocknen der Kanäle erfolgte mit sterilen Papierspitzen und anschließend wurde eine TAP (Abb. 4), die Ciprofloxacin (250 mg), Metronidazol (500 mg) und Minocyclin (50 mg) enthielt, in die Kanäle unter Verwendung einer Lentulospirale mit einem langsamen Handstück eingebracht (Abb. 5). Auf die Kanaleingänge wurde ein Wattepellet platziert und der Zahn temporär verschlossen (IRM, Dentsply). Zur Weiterbehandlung eine Woche später war der Zahn nun asymptomatisch.


2. Behandlungssitzung bei der RET. Die Behandlung wurde, erneut unter Lachgassedierung, Lokalanästhesie und Kofferdam zur absoluten Trockenlegung, weitergeführt. Die Spülung der Kanäle erfolgte wieder mit 20 ml 0,6 % NaOCl und die Trocknung mit sterilen Papierspitzen. Als finale Spüllösung wurde 17 % EDTA in die Kanäle eingebracht. Mit einer sterilen KFeile (ISO: 30) wurde anschließend die Blutung in den Wurzelkanälen induziert. Als das Blut das Niveau der Kanaleingänge erreichte, wurden kleine Stücke Gelasponschwamm (Gelaspon, Bausch and Lomb) auf den Blutungsbereich am Eingang des Kanals gelegt. MTA (Ledermix® MTA, Riemser Pharma GmbH, Germany, Abb. 6) wurde mit sterilem Wasser vermischt und über das Blutgerinnsel aufgetragen. Der Zahn wurde mit IRM (Dentsply) gefüllt und mit einer konfektionierten Stahlkrone (3M Espe, Abb. 7) unter Verwendung eines dünnfließenden Glasionomerzements (Fuji Triage, GC) zur Zementierung versorgt.


Kontrollsitzungen bis zu 3 ½ Jahre nach RET. Zu den ersten drei Kontrollbesuchen, die nach drei, neun und 16 Monaten erfolgten, war der Zahn 46 stets asymptomatisch. Auch nach zwei Jahren war der Zahn klinisch funktional und ohne pathologische Befunde (Abb. 8).
Die röntgenologische Kontrolle zeigte zudem eine eindrucksvolle vollständige periapikale Heilung mit apikalem Verschluss sowie eine signifikante Zunahme der Wurzellänge und -dicke (Abb. 9). Der letzte Kontrolltermin nach RET erfolgte bislang nach dreieinhalb Jahren, bei dem der Zahn sich immer noch klinisch funktional und asymptomatisch darstellte (Abb. 10). Eine erneute röntgenologische Kontrolle schien daher nicht indiziert und eine weitere Strahlungsbelastung zu diesem Zeitpunkt unnötig.

Diskussion. Durch die regenerative endodontische Therapie bzw. Revaskularisation konnten bei diesem Patientenfall die Nachteile der traditionellen Behandlungsoptionen bei der Apexifikation oder der MTA-Technik (mit apikalem Plug), die wegen spröden denaturierten Dentins häufig zu Frakturen führt, überwunden werden.
Die regenerative endodontische Therapie bietet, wie auch dieser Fall zeigt, eine Chance für weitere Wurzelkanal- und Apexentwicklung, welche die Prognose für den Zahn verbessert, da insbesondere dadurch das Frakturrisiko sinkt [Nosrat et al. 2011, Asgary et al. 2016].
Eine ausreichende Desinfektion des Wurzelkanalraums wird entweder mit Calciumhydroxid oder einer Antibiotika-Paste als intrakanaläres Medikament erreicht [Gomes-Filho et al. 2012]. Laut der American Association of Endodontics [AAE 2017] wird die TAP (Gemisch aus 1:1:1 Ciprofloxacin: Metronidazol: Minocyclin) bis zu einer Endkonzentration von 0,1 bis 1,0 mg/ml für das regenerative Verfahren bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum empfohlen. Bei diesem Patientenfall wurde daher dieser Empfehlung gefolgt.
Eine retrospektive Auswertung von Röntgenaufnahmen bei Zähnen, die mit regenerativer endodontischer Therapie unter Verwendung von TAP als intrakanaläres Medikament im Vergleich zu anderen Materialien wie Calciumhydroxid oder Formocresol behandelt wurden, zeigte, dass bei Verwendung von TAP eine signifikant erhöhte Dicke der Wurzelkanalwand erreicht werden konnte [Bose et al. 2004].
Die Stammzellen der apikalen Papille (SCAP) gelten als Hauptquelle der Zellen für die Pulparegeneration bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum [Huang et al. 2008]. Ein geeignetes Spülprotokoll sollte daher Anwendung finden, um eine hohe Überlebensrate des SCAP zu gewährleisten [Trevino et al. 2011]. Die endgültige Spülung mit 17 Prozent EDTA hat sich bei regenerativen endodontischen Prozeduren als vorteilhaft erwiesen, da EDTA die größte Zellüberlebensrate (89 Prozent Lebensfähigkeit) für die Stammzellen der apikalen Papille aufweist [Trevino et al. 2011].
Nach Chen et al. (2012) können fünf verschiedene Typen der Gewebereaktion nach der regenerativen endodontischen Therapie an permanenten Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum, nekrotischer Pulpa und apikaler Läsion beobachtet werden (Abb. 11). In diesem Fall wurde die primär erwünschte Typ- 1-Gewebereaktion als apikaler Verschluss beobachtet, die eine Zunahme der Wurzellänge sowie der Wurzeldentindicke beschreibt.
Die Art der finalen restaurativen Versorgung stellt sicherlich einen der wichtigsten Aspekte für einen langfristigen Therapieerfolg dar. In diesem Fall wurde die Stahlkrone als Versorgungsoption genutzt, da Stahlkronen auch bei bleibenden Molaren eine höhere Erfolgsquote (verglichen mit anderen Materialen wie Amalgam oder Komposit), aufweisen und ein recht guter langfristiger Randschluss gewährleistet werden kann [Randall 2002]. Aufgrund der Versorgung mit einer Stahlkrone sind die häufig auftretenden Zahnverfärbungen aufgrund der Behandlung mit der TAP und mit MTA in diesem Fall nicht relevant, was sich natürlich für die Ästhetik im Frontzahnbereich anders darstellen würde.
In diesem Fall wurden also, zumindest bis zur Nachkontrolle nach dreieinhalb Jahren, die Hauptziele der regenerativen Endodontie erreicht: guter Heilungsprozess und Abwesenheit von klinischen oder radiologischen Symptomen [Law 2013, AAE 2017].

Fazit. Eine regenerative endodontische Behandlung sollte als biologische Behandlungsoption für das Management von avitalen permanenten Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum bei der Therapieentscheidung aufgrund zahlreicher Vorteile mit in Betracht gezogen werden.
Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www.zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

ZA Mhd Said Mourad, OÄ Dr. Ruth M. Santamaría,
Prof. Dr. Christian H. Splieth, Dr. Julian Schmoeckel
Abteilung für Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde,
ZZMK Universitätsmedizin Greifswald