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Fortbildung

Karlsruher Konferenz 2019

 

„Okklusion – was gibt es Neues?“

Ausgabe 6, 2019

Die Okklusion stand im Mittelpunkt der diesjährigen Karlsruher Konferenz, zu der Anfang April über 400 Zahnärztinnen und Zahnärzte in die Gartenhalle nach Karlsruhe gekommen waren. Prof. Dr. Winfried Walther, Leiter der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe, freute sich über das große Interesse an diesem Tagungsthema.

„Die Okklusion hält immer noch viele Überraschungen bereit“, führte Prof. Dr. Walther in das diesjährige Thema ein. „Obwohl die Okklusion in der Praxis allgegenwärtig ist und uns bei jedem Patienten begegnet, ringen wir ständig um ein besseres Verständnis für sie“, hob er hervor. Deshalb sei das Fachwissen der Experten an diesem Tag gefragt, um die Kongressteilnehmer mit den neuesten Erkenntnissen aus Wissenschaft und Forschung vertraut zu machen.

Dentalanthropologie. Prof. Dr. Jens Türp, M.Sc., M.A., Basel, stieg ein mit dem Thema „Die Okklusion – eine wissenschaftliche Herausforderung für Zahnmedizin und Dentalanthropologie“. Bereits Mitte des 19. Jahrhunderts habe die Wissenschaft versucht, die Bedeutung der Okklusion zu ergründen, erläuterte Prof. Türp. Er gab einen umfassenden historischen Abriss über die Forschung im Bereich der Okklusion und stellte die Pioniere vor, die sich auf diesem Gebiet besonders verdient machten. Bereits Ende des 19. Jahrhunderts entwickelten zahlreiche Wissenschaftler sogenannte Artikulatoren zur Simulation der Kiefergelenksbewegung, um Okklusion mechanistisch apparativ zu reproduzieren. Daraus seien die ersten Okklusionskonzepte einer idealen Verzahnung entstanden.
Erst die Erkenntnisse der Dentalanthropologie konnten diese Sichtweise erweitern. Die Analyse zeige, so Prof. Türp, dass noch bis vor 200 Jahren an Schädeln von Erwachsenen die Höcker-Fissuren-Verzahnung nicht mehr vorhanden gewesen sei. Die Kauflächen erschienen attritiert und abradiert. Ferner zeigten sich an diesen Schädeln eine interproximale Attrition sowie Mesialdrift. Dies habe dazu geführt, dass in der Periode vor über 200 Jahren „relativ früh eine Neutralverzahnung aufgegeben wurde zugunsten eines frontalen Kopfbisses“. Diese Entwicklung habe sich durch die veränderte Ernährung und die zahnärztliche Therapie immer mehr verlangsamt. Diese Beobachtungen haben maßgeblich dazu beigetragen, physiologisch bedingte Abnutzung als dynamischen Prozess zu sehen, bei dem die Natur einen wesentlichen Anteil habe. Die biologische Variabilität und Adaptationsfähigkeit benötige einen gewissen Freiraum, den die moderne Zahnheilkunde bei der Okklusionsgestaltung sinnvoll unterstützen sollte.

Okklusionskonzepte. Prof. Dr. Hans-Jürgen Schindler, Karlsruhe, zeigte in seinem Vortrag „Okklusionskonzepte auf dem Prüfstand“ in welchem evolutionsbiologischen Kontext die Okklusion entwickelt wurde und wie sich dies beim modernen Menschen verändert hat. Lebenszeit, Nahrungsmittel als auch soziologische Rahmenbedingungen und das individuelle Selbstbild in der Gesellschaft seien beim modernen Menschen anders. Während für unsere Vorfahren Zähne als Werkzeuge zum Zerkleinern von Nahrung überlebenswichtig gewesen seien, bestimme heute die biomechanische Funktion und das Vorhandensein von Zähnen nicht mehr die Überlebenszeit. Dafür treten soziologische Faktoren wie der Wunsch nach körperlicher Unversehrtheit, Schönheit, Jugend und verbesserter Lebensqualität immer mehr in den Vordergrund. Deshalb sei die „evolutionär entwickelte Fähigkeit des Kausystems und seine biomechanischen Voraussetzungen für moderne Menschen nur noch im Rahmen rehabilitationsmedizinischer Fragestellungen von Bedeutung“, erläuterte Prof. Schindler. Der klassische Zugang zur Funktion und damit auch zur Restauration erfolge über morphologische Betrachtungen und Bewegungsanalysen sowie heute auch über Bewegungssimulationen. Als Schlüsselparadigmen in der wissenschaftlichen Diskussion haben sich das Grenzbahnparadigma, das Scharnierachsparadigma, das axiale Belastungsparadigma und das Kiefergelenksparadigma herauskristallisiert. Nur die ersten beiden Konzepte konnten sich bis heute behaupten. Konzepte, die eine ideale Zentrik durch Manipulation des Unterkiefers vorsehen, seien mit der physiologischen Variabilität bei der Positionierung der Kiefergelenke nicht vereinbar. Das gesamte Kausystem weise eine hohe Adaptationsfähigkeit auf, wobei die motorische Kontrolle über Rezeptoren in Muskulatur und Parodont erfolge. In einem modernen Behandlungskonzept müssen laut Professor Schindler bei der Rehabilitation eines kompromittierten Gebisses auch kinetische Informationen miteinbezogen werden. Er zeigte eine Simulation, die Belastungen und Verformungen mathematisch berechnet und für das gesamte Kausystem kinetische Bedingungen simulieren kann. Mithilfe dieses Modells sei man in der Lage, völlig neue Okklusionskonzepte zu generieren. In der praktischen Anwendung zielführend seien einfache Okklusionskonzepte wie singuläre Höcker-Fossa-Kontakte. Diese seien im klinischen Alltag zeitökonomisch umzusetzen und bezüglich notwendiger okklusaler Freiräume kontrollierbar zu realisieren.


Komplexes Thema. Prof. Dr. Winfried Walther freut sich über das große Interesse der Zahnärztinnen und Zahnärzte am Thema Okklusion.


Forschung. Gemäß neuer Erkenntnisse sind physiologisch bedingte Abnutzungserscheinungen nicht pathologisch, erklärte Prof. Dr. Jens Türp.


Okklusionsmodelle. Prof. Dr. Hans-Jürgen Schindler hinterfragt gängige Paradigmen zahnärztlich-prothetischer Rekonstruktion kritisch.


Zentrik. Prof. Dr. Ami Smidt zeigt moderne Behandlungskonzepte zur „Reprogrammierung“ der Okklusion.


Schienentherapie. PD Dr. Daniel Hellmann räumt mit Vorurteilen auf, die mit der Okklusionsschiene verbunden sind.

Reprogrammierung. Prof. Dr. Ami Smidt von der Hebrew University of Jerusalem zeigte in seinem Vortrag moderne Behandlungskonzepte zur „Reprogrammierung der Okklusion“. Nach einem Überblick über die wissenschaftliche Diskussion der letzten 100 Jahre stellte er wissenschaftliche Begriffsklärungen zur Zentrik vor. Anhand mehrerer komplexer Patientenfälle, bei denen es zum Verlust der Okklusion gekommen war, beschrieb er aus der Sicht des Prothetikers seine Vorgehensweise unter Berücksichtigung der biologischen Vorgänge und individueller funktioneller und ästhetischer Parameter. Er demonstrierte die Ursachenermittlung des Okklusionsverlustes und die Überführung in eine einfache Modellsituation. Diese liefere häufig mehr Informationen als eine aufwändige MRTDiagnostik. Mit zahlreichen Abbildungen und informativen Details zur Umsetzung zeigte er das praktische Vorgehen zur Neuprogrammierung und Rehabilitation der Okklusion. Eine systematische Prophylaxe, kieferorthopädische Maßnahmen und minimalinvasive Kompositrestaurationen tragen dazu bei, dass das individuelle Behandlungsergebnis die Ansprüche des Patienten erfülle. Die Langzeiterfolge seiner Patientenfälle bestätigten sein Behandlungskonzept, das mitunter die Reevaluation von Definitionen und Regeln erforderlich mache, unterstrich Prof. Smidt.

Kraniomandibuläre Dysfunktion. PD Dr. Daniel Hellmann, Würzburg, räumte in seinem Vortrag „Innovation in der Rehabilitation des Kauorgans – Abschied von der Wunderschiene“ mit so manchem Vorurteil auf, das mit der Okklusionsschiene verbunden ist. Seiner Ansicht nach wird bei der Okklusion dem biomechanischen Faktor, d. h. den „falschen“ Zahnkontakten, als Ursache für die kraniomandibuläre Dysfunktion zu viel Bedeutung beigemessen. Anhand einer Studie zeigte er, dass es „keine signifikanten Zusammenhänge“ zwischen subjektiven Kiefergelenkssymptomen und der Malokklusion gibt. Okklusion sei kein biomechanischer Risikofaktor, sie sei lediglich ein Co-Faktor in der multifaktoriellen Ätiologie der kraniomandibulären Dysfunktion. Biomechanische Risikofaktoren seien als notwendige, nicht aber als hinreichende Bedingung zu interpretieren. Studien haben gezeigt, dass die Ursachen vielmehr in der pathophysiologischen Überlastung zu suchen seien. Schonhaltungen verursachten eine unablässige Aktivität in diskreten Muskelarealen, was zu Überlastungen und schmerzhaften Veränderungen führe. Die Folge seien intra- und intermuskuläre Retraktionsmuster und unphysiologische Belastung in den Gelenken.
Entscheidend für die Wirkung von okklusalen Interventionen oder einer therapeutischen Neuorientierung ist laut Dr. Hellmann deshalb primär die Veränderung zentraler und peripherer Funktionsmuster. „Im therapeutischen und präventiven Kontext ist körperliches Training bei Patienten mit muskuloskelettal bedingten Schmerzen State of the Art“, betonte er. Durch motorisches Training komme es zu einem Rückgang der Schmerzempfindlichkeit. So hätten Studien zweifelsfrei belegen können, dass bei muskulären Beschwerden des kraniomandibulären Systems Heimübungen gleichwertige therapeutische Effekte bewirkten wie das nächtliche Tragen von Okklusionsschienen. Ziel einer Therapie der CMD sei deshalb nicht die Veränderung der Okklusion, sondern eine Verbesserung der neuronalen und muskulären Adaptationsfähigkeit des Systems. Diese Anpassung muss „Funktionsmuster verändern und dem Selbstreparationspotenzial der lädierten Gewebe Zeit für lokale Regenerationsprozesse verschaffen“.

» gabi.billischek@izz-online.de



Im Rahmen der Karlsruher Konferenz 2019 wurde Prof. Dr. Margrit-Ann Geibel, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Ulm, mit dem Walther-Engel-Preis ausgezeichnet. Der Präsident der Landeszahnärztekammer Baden- Württemberg, Dr. Torsten Tomppert, betonte in seiner Laudatio: „Prof. Dr. Geibel erhält den Preis, weil sie sich um den wissenschaftlichen Gedankenaustausch und um die Ziele der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe verdient gemacht hat“. Der von Prof. Geibel konzipierte Kurs „Oralchirurgie für Zahnärztinnen“ verfolge einen neuen Ansatz zur Vermittlung oralchirurgischen Wissens und oralchirurgischer Fähigkeiten an Kolleginnen. Im Jahr 2016 habe sie aus den Einzelkursen das sehr erfolgreiche Curriculum „Zahnärztliche Chirurgie und orale Medizin für ZahnärztinnenZahnärztinnen“ entwickelt. Der Nutzen eines monoedukativen Fortbildungsansatzes in der Oralchirurgie sei wissenschaftlich hervorragend belegt und unter ihrer Leitung seien zwei Studien entstanden, die Notwendigkeit und Wirkung des neuen Konzeptes belegten. Ein wichtiges Ergebnis der Studien sei, dass Chirurgie bislang überwiegend von männlichen Zahnmedizinern praktisch ausgeübt werde, obwohl die zahnärztliche Behandlung im Allgemeinen immer mehr von Frauen übernommen werde. Damit habe Prof. Geibel das Programm der Akademie zukunftsorientierten Bereichen geprägt.
Durch den Preis soll Prof. Geibel die Möglichkeit erhalten, einen Aufenthalt an einer wissenschaftlichen Institution im Ausland zu arrangieren.
Die Laudatio sowie weitere Informationen finden Sie unter folgendem Link: https://bit.ly/2Hr1y38.

 

Karlsruher Tag der Zahnmedizinischen Fachangestellten

 

Erstklassige Referenten und guter Themenmix

Ausgabe 6, 2019

Willkommen im Zoo! Erneut trafen sich die Zahnmedizinischen Mitarbeiterinnen zum Karlsruher Tag der Zahnmedizinischen Fachangestellten in der Gartenhalle am Zoo. Sieben Referentinnen und Referenten präsentierten einen gelungenen Mix an Themen von Hygiene über Abrechnung, Okklusion und Zahnunfall bis zum gesunden Körper und den Neuigkeiten aus der Akademie. Den großen Ansturm an Teilnehmern verdankte die Akademie auch ihrem guten Händchen bei der Einladung der Referenten: vom renommierten PD aus Würzburg über die praktisch erfahrene ZFA bis zum Personal Coach.


Tagungsleitung. In bewährter Manier führte der Referent für Zahnmedizinische Mitarbeiterinnen der BZK Karlsruhe, Dr. Robert Heiden, durch den Fortbildungstag.

Kendra Bernhardt und Jennifer Wollenburg wissen wovon sie sprechen. Als Zahnmedizinische Fachangestellte beschäftigen sie sich täglich mit der Hygiene in der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe. Sie können ihren Kolleginnen deshalb genau erklären, was falsch und was richtig ist – bei der Händehygiene bei der Persönlichen Schutzausrüstung, der Greiftechnik, den Transportwegen und beim Umgang mit Risikopatienten. Und sie wählten ein für die Zielgruppe passendes Medium für ihre Empfehlungen zum Thema „Hygiene – was mache ich falsch?“. In eigens produzierten kurzen Videopräsentationen gaben die beiden Hygiene- Expertinnen Tipps zu Nägeln und Nagellack bei der Händehygiene, zu kontaminierter Arbeitskleidung sowie zur Vorreinigung der Behandlungseinheit und der Instrumente.

Täglich grüßt ... nicht nur das Murmeltier, sondern auch die Abrechnung. Alexandra Pedersen wusste die Zahnmedizinischen Mitarbeiterinnen für die komplexe Materie zu sensibilisieren und zu motivieren. Denn: Abrechnung ist eine Herausforderung. „Es geht darum, das Unternehmen Zahnarztpraxis zu managen“. Und Abrechnung ist Teamwork, betonte Alexandra Pedersen, die Kollegin in der Verwaltung sei nicht der „Praxisdrache“, sondern angewiesen auf die Kolleginnen in der Behandlungsassistenz, die sorgfältig und ausführlich dokumentierten. „Verschenken Sie kein Honorar und rechnen Sie effektiv ab“, appellierte Alexandra Pedersen und verwies auf den Schnittstellen- Kommentar BEMA-GOZ.

Wie Zähne verzahnen. Okklusion ist der Kontakt zwischen den Zähnen des Ober- und des Unterkiefers. Als ideal gilt die Verzahnung, wenn antagonistische Zahnpaare Kontakt haben, der Zahnkontakt gleichmäßig verteilt und die Belastung der Zähne zentrisch ist. Allerdings wird die Okklusion durch die Patienten unterschiedlich wahrgenommen und nicht jede Abweichung von der Norm müsse als craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) behandelt werden. PD Dr. Daniel Hellmann ist Zahntechniker und Zahnarzt und ein ausgewiesener Experte auf dem Gebiet der Okklusion. Der Würzburger räumte mit allerhand Legenden auf dem Gebiet der Okklusion auf. Nicht jeder Knirscher bekomme eine CMD, lediglich das Risiko sei erhöht, so Dr. Hellmann. „Wenn wir in die Bezahnung der Patienten eingreifen, muss klar sein, dass das Folgen hat und nicht von allen Patienten akzeptiert wird“.

Zahnunfall. 25 bis 30 Prozent der Kinder erleiden bis zu ihrem 16. Lebensalter ein Zahntrauma. Für Erwachsene liegen keine Zahlen vor, Prävalenz aber steigend. Wie der Zahn nach einem Unfall gerettet werden kann, erläuterte Marco Peichl. „Die Rettungskette beginnt am Unfallort“, betonte der Endodontologe, der sich in der Akademie Karlsruhe um Zahnunfälle kümmert. Um das Überleben des Zahnes zu sichern, empfiehlt sich die Lagerung in einer Zahnrettungsbox. In der Praxis bedarf es definierter Abläufe zur Traumaversorgung und die Einrichtung einer Traumabox, die alle Materialien zur Versorgung eines Traumas enthält.

Empfehlung. Ernährung, Bewegung und Achtsamkeit – so lautet die Empfehlung von Personal Coach Andreas Trienbacher für einen gesunden Körper und einen gesunden Geist. Für den Gewichtsverlust kommt der Ernährung das entscheidende Potenzial zu: Diäten funktionieren nicht. „Essen Sie drei Mahlzeiten pro Tag, artgerecht, das heißt wenig industrialisiert“. Dann noch drei Mal in der Woche 60 Minuten schweißtreibenden Sport und drei Mal zehn Minuten meditieren. Noch Fragen? Eigentlich gar nicht so schwer. Nur eines: Sie sollten in den nächsten 72 Stunden starten – goldene 72-Stunden Regel!

» mader@lzk-bw.de

 

Eine pragmatische Sicht auf Methoden und Material

 

Zahnersatz bei Bruxismus

Ausgabe 6, 2019

Das Thema Bruxismus nimmt eine zentrale Rolle bei der differenzialtherapeutischen Abwägung verschiedener prothetischer Therapieoptionen und der Bewertung von Komplikationen ein. Die klinische Realität ist komplex und die Diagnose von Bruxismus gilt als schwierig. Es muss von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden (Deutsche Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien, 2014). Häufig wird bei ausgeprägtem Verlust von Zahnhartsubstanz vereinfachend von Abrasionsgebissen gesprochen und Bruxismus als mitursächlich vermutet. Meist liegen verschiedene Formen nicht-kariöser Zahnhartsubstanzdefekte vor, als Kombination von Abrasion, Abfraktion, Attrition, Demastikation und Erosion, wobei Attrition und Abfraktion in Form von keilförmigen Defekten am ehesten mit Bruxismus in Verbindung gebracht werden können (Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie, 2013; Imfeld & Lussi, 2017a, 2017b).

Bruxismus kann bereits bestehen, sich erst nach der Eingliederung von Zahnersatz entwickeln, aber auch wieder vergehen. Daher ist auch die Umsetzung von Indikationseinschränkungen für bestimmte Materialien problembehaftet. Es gibt zahlreiche Publikationen zu Zahnersatz bei Bruxismus mit teilweise gegenläufigen Aussagen und Empfehlungen, oft auf sehr niedrigem Evidenzniveau. Das Fehlen von Daten ist u. a. dem Umstand geschuldet, dass Bruxismus in vielen Studien ein Ausschlusskriterium darstellte. Es ist also Vorsicht bei der Materialbewertung anhand vorschneller Wertung von Ergebnissen klinischer Studien geboten. Insgesamt haben wir es mit einer typischen unsicheren Wissenslage zu tun. Umso wertvoller sind gut abgesicherte Handlungsempfehlungen auf der Basis der bestverfügbaren Evidenz. In der folgenden Übersicht liegt der Fokus auf dem, was ausreichend belegt und auf breiterer Basis akzeptiert ist. Zudem ist es empfehlenswert, in Abwesenheit von Evidenz den gesunden Menschenverstand einzusetzen (Manfredini & Poggio, 2017). Wegen der dargestellten Sachlage sind die folgenden Empfehlungen als eine mögliche Sichtweise zu verstehen, von der es auch stark abweichende Auffassungen gibt.


Totalprothese. Massive Abnutzung von Prothesenzähnen einer Totalprothese nach zweieinhalb Jahren Funktionsdauer (Abb. 1).

Bruxismus wird bei sonst gesunden Menschen heute nicht als krankhaft angesehen (Lobbezoo et al., 2018). Schlaf- und Wachbruxismus sind nicht als Schlaf- oder Bewegungsstörungen zu bewerten, sondern zutreffender als ein Verhalten, das einen Risikofaktor für Folgeschäden darstellt (Lobbezoo et al., 2018). Die Bedeutung okklusaler Faktoren scheint gering zu sein (Manfredini, Visscher, Guarda-Nardini & Lobbezoo, 2012). Es liegt eine Wissenschaftliche Mitteilung vor, die für Bruxismus eine Gesamtprävalenz von etwa 20 Prozent angibt, für Schlafbruxismus bei Erwachsenen drei bis sechs Prozent (Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie, 2013). Schlafbruxismus wird als ein eher von lokalen Faktoren unabhängiges autonomes Geschehen beschrieben, die Wirkung von Schienen als palliativ, nicht kurativ bewertet. Zu spezifischen Therapiemaßnahmen bei Bruxismus wird in der Mitteilung nur allgemein zur Indikation einer prothetischen Versorgung von Abrasionsgebissen Stellung genommen. Als Entscheidungskriterien werden der Schweregrad der Veränderungen, die Wahrscheinlichkeit der Progression, das Alter und die Patientenbedürfnisse genannt. Die Veröffentlichung einer S3- Leitlinie zu Bruxismus der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde unter www.dgzmk.de steht bevor.


Multiple Verblendungsdefekte bei einer Implantatbrücke (Abb. 2).

Ausprägung. Die Ausprägung von Bruxismus ist sehr unterschiedlich und damit sind es auch die Auswirkungen auf die prothetische Versorgung. Die zum Teil zerstörerische Wirkung auf Zahnersatz ist gefürchtet (Abb. 1). Die Schäden können bei Zahnersatz mit Implantaten wegen der eingeschränkten Propriozeption und der fehlenden Dämpfung durch das Parodont besonders massiv sein (Abb. 2). Bruxismus steht mit einem erhöhten Risiko für Verblendungsdefekte bei implantatgetragenem Zahnersatz in Verbindung (Mikeli & Walter, 2016). Grundsätzlich kann bei Bruxismus eine vorsichtige Herangehensweise bezüglich restaurativer und rekonstruktiver Maßnahmen empfohlen werden. Dabei können durchaus auch Einzelzahnrestaurationen mit Komposit zur Anwendung kommen. Versagt dieser Ansatz oder ist eine Versorgung mit Zahnersatz aus anderen Gründen indiziert, stehen die traditionellen Therapiemittel zur Verfügung (Loomans et al., 2017). Bruxismus kann durch restaurative und rekonstruktive Maßnahmen nicht abgestellt werden. Ergänzende Behandlungsansätze wie Entspannungsverfahren, Stressreduktion etc. können sinnvoll sein. Über die Nachhaltigkeit ihrer Wirkung liegen uns aber kaum Erkenntnisse vor. Wird prothetisch versorgt, sollte die Verhinderung von biologischen Folgeschäden und Schäden am Zahnersatz angestrebt werden.

Empfehlungen. Bei Bruxismus ist eine möglichst große Stabilität oberstes Gebot! Dies gilt sowohl für die einbezogenen biologischen Strukturen als auch für Konstruktion und Material des Zahnersatzes.

Kronen und Brücken. Bei festsitzendem Zahnersatz ist eine sorgfältige, besonders kritische Bewertung der Pfeilerprognose angezeigt. Diese bezieht sich auf die vorhandene Restzahnsubstanz, den endodontischen Status und das parodontale Attachment.
Die grundsätzlich bei allen Patienten geltenden Regeln sollten bei Bruxismus wegen der stärkeren Belastung besondere Beachtung finden. So ist zu bedenken, dass der Aufbau größerer Defekte mit dentinadhäsivverankerten Materialien nicht zu einer langfristigen Restitutio ad integrum führt. Auch bei vitalen Pfeilern sollte darauf geachtet werden, dass bei Überkronung eine zirkuläre zervikale Umfassung von mindestens 2 mm im gesunden Dentin realisiert werden kann (Ferrule- oder Fassreifen-Effekt). Diese Maßnahme dient der Verringerung des Fraktur- und Dezementierungsrisikos. Bei avitalen Pfeilern ist diese Vorgabe von noch größerer Bedeutung (Juloski, Radovic, Goracci, Vulicevic, & Ferrari, 2012). Bezüglich des am besten geeigneten Materials für Wurzelstifte ist die Wissenslage nach wir vor unklar (Cloet, Debels & Naert, 2017; Marchionatti, Wandscher, Rippe, Kaizer & Valandro, 2017). Von prothetischer Seite hört man zunehmend wieder die Empfehlung zugunsten von Metallstiften und -aufbauten. Grundsätzlich erhöht die Einbeziehung avitaler Pfeiler das Risiko, ohne ein Ausschlusskriterium zu sein. Allerdings bestehen in bestimmten Indikationen relative Kontraindikationen. Freiendbrücken tragen generell ein höheres Risiko. Wenn sie überhaupt bei Bruxismus eingesetzt werden, sollten die Pfeiler unbedingt vital sein. Bei reduziertem parodontalem Attachment ist bei Brücken eine höhere Zahl von Pfeilern empfehlenswert. Eine S1-Empfehlung gibt Bruxismus als Kontraindikation für Adhäsivbrücken an (Deutsche Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien, 2012). Auch wenn diese Aussage aus klinischer Sicht als etwas weitreichend angesehen werden kann, zeigt sie das erhöhte Risiko an und die erforderliche besondere Sorgfalt bei der Gestaltung der (dynamischen) Okklusion.


Brücke mit Attritionen. Defektfreie teilverblendete metallkeramische Brücke mit Attritionen nach langjähriger Tragedauer bei ausgeprägtem Bruxismus (Abb. 3).

Okklusion und Materialien. Häufig werden bei Bruxismus bestimmte Okklusionskonzepte bzw. -gestaltungen empfohlen (Lange, 2017). Dabei wird auch der Aufbau einer Front-Eckzahnführung genannt. Ob diese Maßnahmen nachhaltig zum Schutz von Restaurationen und biologischen Strukturen beitragen können, ist nicht durch höherrangige Evidenz belegt (Manfredini et al., 2012). Bei der Indikation von Bisshebungen bei starker Abnutzung (Abrasionsgebiss) wird unabhängig von Bruxismus vielfach eine vorsichtige Herangehensweise empfohlen. Auch ist zu beachten, dass der Zahnhartsubstanzverlust teilweise durch lebenslanges vertikales Wachstum ausgeglichen werden kann (Alt, Kullmer & Türp, 2017; Craddock & Youngson, 2004).
Bei Bruxismus stellen metallische Okklusionsflächen das Mittel der ersten Wahl dar. Metalle sind langzeitbewährt. Zwei Eigenschaften sind besonders vorteilhaft: die mechanische Stabilität und die Duktilität. Bei ausreichender Materialstärke sind Metalle fast unzerstörbar. Ihre Duktilität ermöglicht in gewissem Umfang eine Selbstadaptation der Okklusion. Hochgoldhaltige Legierungen und gefrästes Titan sind weicher und duktiler als edelmetallfreie Kobaltlegierungen. Deren höheres Elastizitätsmodul ist jedoch bei größeren Brücken ein Vorteil. Sowohl Edelmetalllegierungen als auch edelmetallfreie Legierungen können bei Bruxismus als akzeptabel gelten.

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Für die Bewertung vollkeramischer Kronen und Brücken wird auf die entsprechende hochrangige Leitlinie verwiesen (Deutsche Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien, 2014). Die Datenlage ist spärlich, da in den meisten Studien Bruxismus ein Ausschlusskriterium war (s. o.). In der Leitlinie wird bei Bruxismus empfohlen, die Möglichkeit metallischer Rekonstruktionen zu prüfen. Falls Vollkeramik ausdrücklich gewünscht wird, werden tendenziell monolithische Werkstoffe wegen besserer Laborwerte empfohlen, gleichzeitig wird aber auf das Fehlen klinischer Daten hingewiesen. Es wird außerdem empfohlen, über das erhöhte Verlustrisiko und gegebenenfalls bestehende Indikationseinschränkungen des Herstellers aufzuklären (Deutsche Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien, 2014). Wie sieht es nun speziell mit monolithischem Zirkonoxid aus? Ist eine zirkonoxidkeramische Kaufläche wegen ihrer mechanischen Stabilität gut geeignet oder wirkt sich ihre große Härte und Sprödigkeit ungünstig auf die biologischen Strukturen aus? Wir wissen es noch nicht, unabhängig von dem Vorhandensein oder der Abwesenheit von Bruxismus. Im Übrigen wird das Verschleißverhalten von Stoffen und mit ihnen in Kontakt tretenden Materialien nicht nur von der Härte, sondern auch von weiteren Faktoren beeinflusst, z. B. der Struktur und Rauheit der Oberfläche. Weiterhin ist zu beachten, dass die mittlerweile verfügbaren Zirkonoxide verschiedener Generationen deutlich unterschiedliche mechanische Eigenschaften aufweisen. Ein erhöhter Verschleiß an den Antagonisten scheint bei Politur und Glasur monolithischer Restaurationen aus Zirkonoxid nicht zu befürchten zu sein (Rosentritt M, 2019). Für die Klinik ist jedoch auch die noch offene Bewertung bezüglich des kaum vorhandenen Verschleißes der Restauration selbst von Bedeutung. Teilweise wird der Einsatz von Materialien mit stark unterschiedlichem Verschleißverhalten in einer Mundhöhle wegen möglicher Begünstigung von Funktionsstörungen kritisch gesehen (Behr, Proff & Rosentritt, 2019).

Prothetische Versorgung im Abrasionsgebiss mit einer Mischform von Zahnhartsubstanzverlusten. Ausgangssituation. Rehabilitation mit metallkeramischen Kronen, Kompositaufbauten und ausreichend dimensionierten Modellgussprothesen (Abb. 4 a – e).

Bruxismus ist per se nicht krankhaft. Da Abnutzung auch als natürlicher Vorgang interpretiert werden kann, sind Zweifel an dem Konzept quasi unveränderlicher okklusaler Flächen erlaubt (Alt, Kullmer & Türp, 2017). Dass wir im Falle von Bruxismus stabile und dauerhafte Materialien benötigen, ist akzeptiert. Unklar bleibt aber eben, ob sich diese durchaus abnutzen dürfen und sollen oder maximal standfest sein sollten. In einem europäischen Konsensus kamen die Autoren zu dem Schluss, dass keine validen Aussagen zu der Eignung vollkeramischer und indirekter Kompositrestaurationen bei Patienten mit starker Abnutzung der Zahnhartsubstanzen möglich sind (Loomans et al., 2017). Der Dentalanthropologe Prof. Kurt Werner Alt fand in seinen Studien an alten Schädeln regelmäßig Abrasionen, die er als physiologische Abnutzung interpretiert (Alt et al., 2017; Brakel, 2017). Keilförmige Defekte, die auch im Rahmen von Bruxismus entstehen können (DGFDT, 2013), konnte er nicht nachweisen. Alt schlussfolgert daraus, dass in der modernen Zahnmedizin zum Teil der Natur widersprechende Konzepte bei Abrasion und viel zu harte Restaurationsmaterialien angewendet werden. Nun wird man im Zeitalter des Anti-Aging-Trends Abrasionsgebisse im fortgeschrittenen Stadium schon aus rein ästhetischer Sicht selten als nicht interventionsbedürftigen Zustand gegenüber den Patienten bewerten und kommunizieren können, zumal auch über die Abnutzung hinausgehende Folgeschäden möglich sind. Trotzdem kann die anthropologische Perspektive mit in die Therapieentscheidung einfließen. Das gilt speziell bei geringer Ausprägung der Abnutzung und wenn defensive Ansätze im Raum stehen.
Werden metallische Einheiten mit Teilverblendungen genutzt, sollte darauf geachtet werden, dass sich der Übergang vom Metall zur Keramik außerhalb und in einem Abstand zu den in statischer oder dynamischer Okklusion in Kontakt tretenden Flächen befindet. Dadurch wird verhindert, dass Metall gegen die Keramik getrieben wird und Keramikdefekte begünstigt werden. Wenn ästhetisch vertretbar, ist die Teilverblendung Mittel der Wahl (Abb. 3); wenn nicht, sollten vollverblendete metallkeramische Kronen Anwendung finden. Hier besteht nun eine gewisse Inkonsistenz in der Argumentationskette, da wir nicht wirklich aus vergleichenden Studien wissen, ob vollverblendete metallkeramische Restaurationen bei Bruxismuspatienten günstiger als die verschiedenen Varianten von vollkeramischem Zahnersatz sind. Letztlich liegt dieser Empfehlung die allgemein gut dokumentierte Langzeitbewährung metallkeramischer Kronen und Brücken zugrunde. Auch der klassische Ansatz, im Oberkiefer teilverblendete und im Unterkiefer vollverblendete metallkeramische Kronen einzusetzen, besonders, wenn diese im antagonistischen Kontakt stehen, erscheint plausibel. Diese Empfehlungen sind tradiert, dürften ihre Gültigkeit aber nicht verloren haben.

Herausnehmbarer Zahnersatz. Auch bei herausnehmbarem Zahnersatz stehen stabile Konstruktionsformen im Vordergrund. Zierliche Verbindungselemente (z. B. Geschiebe) sind weniger geeignet. Bei Teleskopprothesen sollte eine besonders kritische Prognosebewertung der Pfeiler erfolgen und auf eine größere Pfeilerzahl abgezielt werden. Bei bilateralen Freiendprothesen mit zwei Teleskopen wird von der Einbeziehung von avitalen Pfeilern ausdrücklich abgeraten. Besonders bei anterioren Restgebissen ist bei Teleskopprothesen aus Stabilitätsgründen die komplette Pfeilerintegration zu erwägen, d. h. die Einbeziehung aller Restzähne. Alternativ ist auch eine adäquat konstruierte Modellgussprothese geeignet.
Die Modellgussprothese kann hierzulande als stark unterbewertetes Therapiemittel gelten. Ihre Vorteile im speziellen Fall des Bruxismus und des Abrasionsgebisses liegen in einer relativ großen Stabilität, der Möglichkeit Metallkauflächen in den herausnehmbaren Zahnersatz zu integrieren und einer einfachen Erweiterbarkeit (Abb. 4)




Implantatversorgung bei ausgeprägtem Bruxismus. Mechanisch stabile Implantate, Verbindungen und Aufbauten, verblockte Kronen aus einer edelmetallfreien Legierung (Abb. 5 a – c).

Zahnersatz mit Implantaten. Die Aussagen zu zahngetragenem festsitzenden Zahnersatz können auf festsitzenden implantatgetragenen Zahnersatz übertragen werden: Anzustreben ist eine möglichst belastbare Implantatunterstützung (Lange, 2017). Eine hohe Stabilität des Implantates, des Abutments und der Implantat-Abutment-Verbindung können als Voraussetzung für eine lange Funktionsdauer angesehen werden.
Bei der Einschätzung der mechanischen Belastbarkeit von Implantaten, Implantatkomponenten und -verbindungen wird man schwerlich auf vergleichende Untersuchungen zurückgreifen können, sondern eher den oben zitierten gesunden Menschenverstand ins Spiel bringen müssen. Grazile Formen und Verbindungen dürften tendenziell weniger geeignet sein.
Grundsätzlich sollten im Zweifel mehr Implantate eingesetzt werden, z. B. eine Zahn-für-Zahn-Versorgung einer Brücke vorgezogen werden. Die mechanische Stabilität der Gesamtkonstruktion kann durch Verblockungen verbessert werden (Abb. 5). Es gilt also: Im Zweifel sind mehr Implantate und verblockte Konstruktionen angezeigt.
Bei der Materialauswahl für die Suprastrukturen sollte eher noch kritischer als bei zahngetragenen Ersatzformen vorgegangen werden. Ansonsten gelten die gleichen Regeln. Die Leitlinie Vollkeramische Kronen und Brücken enthält in Ermangelung geeigneter Studien keine Aussage zu implantatgetragenem Zahnersatz. Die Empfehlungen erscheinen jedoch grundsätzlich übertragbar. Das Risiko von mechanischem Versagen muss eher höher eingeschätzt werden (s. o.).
Bei herausnehmbarem Zahnersatz mit Implantaten sollten in Bereichen geringer Materialstärken, z. B. bei Stegen und Teleskopen, metallische Strukturen an und innerhalb der Prothese erwogen werden. Die schnellere Abnutzung von Kunststoffzähnen, die auch bei bestimmten Formen von festsitzendem Zahnersatz Verwendung finden, muss nicht unbedingt negativ sein, da eine mögliche protektive Wirkung bezüglich einer Überlastung der Implantate diskutiert werden kann.


Abrasionsgebiss, vergesellschaftet mit ausgeprägtem Bruxismus. Situation vor Behandlung und nach prothetischer Versorgung mit metallkeramischen Kronen und Brücken, mit aufgesetzter Michiganschiene (Abb. 6a und b).

Schienen. Das Tragen einer Schiene wird zum Schutz des Zahnersatzes und zur Schonung der biologischen Strukturen empfohlen. Ein Schwachpunkt ist, dass Schienen in aller Regel nicht ganztägig getragen werden. Hinzu kommt, dass einige Patienten das Tragen von Schienen gänzlich ablehnen. Man sollte sich also auf die schützende Wirkung von Schienen nicht verlassen. In Abwesenheit hochrangiger Evidenz gilt die Michigan-Schiene immer noch als die bewährteste und universellste (Abb. 6).

Fazit. Bruxismuspatienten sind prothetische Risikopatienten. Die gebotene Sorgfalt bei der Indikationsstellung zur prothetischen Intervention sowie stabile Konstruktionen, verzeihende Materialien und Schutzschienen sollten therapeutische Maximen sein.
Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www. zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de.

Prof. Dr. Michael Walter,
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
an der Technischen Universität Dresden