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Praxis

Zahnarzt oder Sachbearbeiter?

 

Wer prüft die medizinische Notwendigkeit?

Ausgabe 8/9, 2019

Ein Versicherungsunternehmen schreibt: „Ob wir einen Versicherungsfall im ,eigenen Hause‘ prüfen oder in diesem Zusammenhang ärztliche oder zahnärztliche Berater hinzuziehen, bleibt uns überlassen“.

Sowohl die GOZ als auch die Musterbedingungen der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung stellen auf die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung als Grundlage für die Berechnungsfähigkeit wie auch die Erstattungsfähigkeit ab:
§ 1 GOZ (2): Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. § 1 Abs 2 Satz 1 MB/KK: Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Diese Notwendigkeit ist nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V unterworfen, wonach Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen.

Rechtsprechung. „Von der Notwendigkeit einer Behandlung ist auszugehen, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar ist, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen der Fall, wenn eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit in dem beschriebenen Sinne zu heilen oder zu lindern.“ (BGH-Urteil vom 17.12.1986, Az.: IVa ZR 78/85).
„Die objektive Vertretbarkeit der Behandlung ist bereits dann zu bejahen, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken.“ (BGH vom 10.07.1996, Az.: IV ZR 133/95)
Die Entscheidung des Zahnarztes zur medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung muss also auf objektivierbaren medizinischen Befunden und Erkenntnissen beruhen.

Probleme in der Praxis. Im Vorfeld der Prüfung eines Heil- und Kostenplanes bzw. bei der Prüfung der Erstattungsfähigkeit einer Therapie ist der Patient bzw. der Zahnarzt immer wieder mit Schreiben der Kostenerstatter konfrontiert, in welchen die Meinung vertreten wird, auch zahnärztlich nicht approbierte Mitarbeiter einer Versicherung seien hierzu befähigt und ermächtigt: „Nach der aktuellen Rechtsprechung bleibt es dem Versicherungsunternehmen überlassen, auf welche Art und Weise und unter Hinzuziehung welcher Personen und Berufsgruppen die Feststellung zur medizinischen Notwendigkeit getroffen wird. Gem. des § 14 Abs. 1 VVG müssen für die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit nicht zwingend Ärzte oder Zahnärzte hinzugezogen werden, wenngleich dies der üblichen Praxis der Versicherungsunternehmen entspricht.“ Der Kostenerstatter beruft sich zur Begründung seiner Ansicht auf ein Urteil des LG Oldenburg vom 06.12.2013 (Az.: 13 O 1563/13). „Es sind keine Gründe ersichtlich, aus denen es zwingend sein könnte, dass die interne Beurteilung bei einem Versicherer gerade durch einen Zahnarzt erfolgen müsste. Es liegt allerdings nahe, dass die eingereichten Unterlagen von dem Versicherer zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einem Zahnarzt vorgelegt werden.“ In einem die Berufung zurückweisenden Hinweisbeschluss (OLG Oldenburg vom 28.04.2014, Az.: 5 U 2/14) stellt der 5. Zivilsenat allerdings auf das Tätigwerden eines (Zahn-) Arztes ab: „Dass die Beklagte die Prüfung der einzureichenden diagnostischen Unterlagen ggf. durch einen von ihr beauftragten oder für sie tätigen Arzt (sog. Gesellschaftsarzt) vornehmen lässt, begegnet ebenfalls keinen Bedenken“.

Bewertung. Dabei wird jedoch von den Privaten Krankenversicherungen nicht darauf hingewiesen, dass die zitierten Entscheidungen lediglich festgestellt haben, dass im Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) keine Vorgaben darüber gemacht werden, welcher Personen sich die Versicherung zur Feststellung des Versicherungsfalles bedienen darf bzw. kann. Es gibt somit nach dem VVG keine Vorgabe, dass die Prüfung des Versicherungsfalles im Falle einer Krankenversicherung zwingend durch Ärzte oder Zahnärzte erfolgen muss. Das ist wenig überraschend, da das VVG hierzu keine Vorgaben machen muss, wenn sich diese aus anderen Gesetzen ergeben. Das ZHG stellt in § 1 Abs. 3 die Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten ausdrücklich unter den Vorbehalt der Approbation. Mithin sind, unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes, die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit und damit die Feststellung einer Krankheit und deren Behandlungsbedürftigkeit ausschließlich approbierten Zahnärzten vorbehalten. Nur diese sind in der Lage und befugt, dies unter Berücksichtigung der objektiven medizinischen Befunde und wissenschaftlichen Erkenntnisse zu beurteilen.
Auf der Webseite der LZK BW findet sich unter GOZInform ein Informationsblatt zu diesem Thema.

Autorenteam des
GOZ-Ausschusses der LZK BW

 

Ohne gute Wasserqualität geht es nicht

 

Maßnahmen bei Trinkwasserverunreinigungen

Ausgabe 8/9, 2019

In den letzten Jahren traten in Baden-Württemberg wiederholt Probleme in der Trinkwasserversorgungsqualität auf. Genannt seien hier die Trinkwasserverunreinigung in Rottweil 2014 und weitere Vorkommnisse in der Folge in Villingen-Schwenningen, Schömberg, Gerabronn und Plankstadt. In diesem Jahr gab es „Abkochgebote“ für Heidelberg, Dossenheim, Heddesheim und Hirschberg. Die Trinkwasserverunreinigungen wurden z. B. durch aktuelle kommunale Tiefbauarbeiten verursacht. Die von den zuständigen Gesundheitsämtern angeordneten „Abkochgebote“ für das bereitgestellte Trinkwasser besaßen eine zeitliche Gültigkeit von wenigen Stunden (Heidelberg in 2019), bis hin zu mehreren Wochen (Plankstadt in 2016). Dieser Beitrag informiert über die wichtigsten Maßnahmen im Fall einer Trinkwasserverunreinigung für eine hiervon betroffene Zahnarztpraxis.

Ausgangslage. Bei zahnärztlichen Behandlungen wird Wasser aus der Behandlungseinheit zur Kühlung oder als Spülflüssigkeit verwendet. In der Zahnarztpraxis wird Wasser aber nicht nur in der Patientenbehandlung benötigt. Wasser kennt in der Zahnarztpraxis eine große Bandbreite an Einsatzmöglichkeiten wie z. B. in der Aufbereitung von Medizinprodukten, im „Zahnputzraum“, im Röntgenraum/Dunkelkammer (Waschbecken, ggf. Entwicklungsgerät), zum Händewaschen an den verschiedenen Handwaschbecken, in der Waschmaschine, in der Unterhaltsreinigung, für die Kaffeemaschine, in der Geschirrspülmaschine bzw. in der Personaldusche.

Aktuelle Trinkwasserverunreinigung – Was ist zu tun? Werden Sie z. B. von der Kommune bzw. den Stadtwerken über eine aktuell vorliegende Trinkwasserverunreinigung inkl. Abkochgebot informiert, ist eine wasserführende zahnmedizinische Behandlung der Patienten nicht bzw. nur unter gewissen Voraussetzungen ggf. möglich. Als ersten Schritt bitten wir um eine Information an ihre zuständige Bezirkszahnärztekammer (BZK), damit schnell und effizient alle betroffenen Zahnarztpraxen über die Trinkwasserverunreinigung inkl. Abkochgebot informiert werden können. Zur Gewährleistung des Patienten- und Behandler-/Personalschutzes ist eine Fortführung der Patientenbehandlung unter gewissen Voraussetzungen ggf. möglich. Bei dieser Entscheidung sind verschiedene Aspekte zu betrachten, wie z. B. ob der Trinkwasserleitung vor den Behandlungseinheiten ein entsprechender Wasserfilter bzw. eine Desinfektionsanlage vorgeschaltet ist; die Behandlungseinheiten ausschließlich mit Betriebs-/Prozesswasser aus einem zugelassenen und genormten Bottle-System versorgt werden; die Behandlungseinheiten eine autarke Wasserversorgung (z. B. über einen in der Behandlungseinheit integrierten Behälter zur Befüllung mit Betriebs-/Prozesswasser) ermöglichen.

Fachberatung. Die von einer aktuellen Trinkwasserverunreinigung inkl. Abkochgebot betroffenen Zahnarztpraxen können sich fachlich durch die Abteilung Praxisführung der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg beraten lassen. Hierbei werden alle „wasserrelevanten“ Praxisbereiche anhand einer standardisierten Checkliste durchgesprochen. Daraus lassen sich die Aufgaben und weiteren Möglichkeiten für die Praxis ermitteln, um letztendlich Rechtssicherheit für eine evtl. mögliche Fortführung der Patientenbehandlung zu besitzen.

Praxisausfallversicherung. Sollte aufgrund der Beeinträchtigung der Trinkwasserqualität keine Behandlung von Patienten mehr möglich sein, ist, sofern eine Praxisausfallversicherung besteht, diese zu informieren. Praxisausfallzeiten sind zu dokumentieren, falls im Nachgang Dritte für die Verunreinigung des Trinkwassers und daraus resultierende Schäden haftbar gemacht werden können. Grundsätzlich sollte eine bestehende oder geplante Praxisausfallversicherung auf den Fall einer potenziell möglichen Trinkwasserverunreinigung inkl. Abkochgebot abgefragt werden.