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Fortbildung

Zahnärzte als wichtige Zeugen – Teil 1

 

Kindeswohlgefährdung erkennen

Ausgabe 12, 2019

Will man im Kinderschutz tätig sein, ist es essenziell, eine Kindeswohlgefährdung zu erkennen. Dafür ist es wichtig, Verletzungen oder andere Hinweise auf Spuren von Gewalt und Vernachlässigung zu detektieren sowie zu hinterfragen, ob Anamnese und Art des Befundes zusammenpassen. Dabei ist darauf zu achten, ob entsprechende Verletzungen durch einen Unfall plausibel erklärt werden können oder doch eine Misshandlung als Ursache in Betracht kommt.

Im Verdachtsfall sollte eine zeitnahe und sorgfältige Dokumentation der Befunde erfolgen und überlegt werden, wie weiter verfahren werden soll. Dieser Beitrag beleuchtet daher neben der orientierenden Darstellung verschiedener Formen der Kindeswohlgefährdung bzw. Vernachlässigung, mit Fokus auf Verletzungen in Abgrenzung zu stoß- und sturztypischen Befunden, zudem Handlungsempfehlungen im Verdachtsfall.


Unterblutungen. Vielfach musterartig geformte, frische Unterblutungen an beiden Gesichts-/Kopfseiten einschließlich der Ohrmuscheln bei einem Kleinkind als Zeichen von körperlicher Gewalt durch mehrfache einzeitige Einwirkungen eines entsprechend geformten Gegenstands (Schläge bzw. Fußtritte), zusätzlich eine vergleichsweise älter erscheinende Unterblutung am rechten Schläfenhaaransatz (Abb. 1a und b).


Ohrmuschelunterblutung durch Schlageinwirkung gegen das Ohr. Ein solcher Verletzungsbefund ist durch einen gewöhnlichen kindlichen (Spiel) Unfall nicht zu erklären (Abb. 1c).

Gesetzliche Grundlage. Kinder sind auf mehreren Ebenen besonders schutzbedürftig. Für das Kindeswohl spielen dabei neben zahlreichen anderen Faktoren der familiäre Lebensraum, angemessener Umgang und Reaktion auf kindliche Bedürfnisse und vor allem das Recht auf körperliche Unversehrtheit (BGB, § 1631, Abs. 2) eine bedeutende Rolle. Eine Kindeswohlgefährdung kann unter anderem in Form von Vernachlässigung und körperlicher Gewalt gegen das Kind vorliegen. Aufgrund besonders tragischer Fälle schwerster Kindeswohlgefährdung, die die dringende Notwendigkeit einer Verbesserung des Kinderschutzes offenlegten, ist das neue Bundeskinderschutzgesetz seit dem 1. Januar 2012 in Kraft getreten (http://www.bagkjs.de/media/raw/BGBl_ BKischG_28_12_2011.pdf). Ziel des Gesetzes ist ein deutlich verbesserter Kinderschutz. Laut Angaben des Statistischen Bundesamts, Wirtschaft und Statistik, von März 2012 sind in den Jahren 2007 bis 2010 jährlich ca. 25.000 Fälle mit Kindeswohlgefährdung als Hauptgrund für begonnene Hilfen zur Erziehung für junge Menschen unter 18 Jahren erfasst worden.


Misshandlungsbedingte geformte Verletzungen. Unterblutungen, anteilig mit geringer Schürfung am rechten Arm eines Kindes durch Schläge mit einem Handykabel. Die Verletzungen erscheinen frisch und gleich alt. Sie belegen somit eine mehrfache einzeitige stumpfe Gewalteinwirkung (Abb. 1d und e).

Defnition. Das Kindeswohl umschreibt das gesamte Wohlergehen eines Kindes bzw. Jugendlichen inklusive seiner gesunden Entwicklung und beinhaltet u. a. die Versorgung, Fürsorge, Geborgenheit, Schutz, Wertschätzung und Akzeptanz sowie Förderung des Kindes. Es werden verschiedene Formen der Kindeswohlgefährdung unterschieden. Dabei ist vor allem bezüglich auftretender Verletzungen zu beachten, dass mitunter fließende Übergänge zwischen „kurz nicht aufgepasst“, „Nerven verlieren“ und „vorsätzlich erbrachter Verletzungen“ vorliegen.


Würgemale am Hals. Hier in Form von frischen Unterblutungen bei zwei unterschiedlichen Kindern, sind potenziell auch in der Zahnarztpraxis erkennbar. Die Beschaffenheit von Halshautverletzungen (z. B. temporäre Hautrötungen, Unterblutungen, Schürfungen) nach komprimierender Gewalt gegen den Hals (Würgen; Drosseln mit einem um den Hals gelegten Gegenstand) hängt von Art und Intensität der Gewalteinwirkung ab, auch die Dauer der Erkennbarkeit entsprechender Befunde resultiert daraus. Hinweisgebende Verletzungen, etwa Würgemale, können mitunter sehr diskret sein. Bekleidung oder um den Hals getragener Schmuck kann einen zusätzlichen Einfluss auf das resultierende Verletzungsbild haben. Darüber hinaus ist im Falle einer Halskompression (und auch Brustkorbkompression) zwingend das Vorhandensein von Petechien (Abb. 3a und b) zu überprüfen und zu dokumentieren (auch Negativbefunde!). Petechien im Kontext mit einer Halskompression treten (intensitätsabhängig) in der Gesichtshaut, der Lid- und Lidbindehaut, Lippenschleimhaut und Hinterohrregion auf. Cave: Petechien stellen sehr flüchtige Befunde dar, die bereits nach wenigen Tagen nicht mehr nachweisbar sein müssen (Abb. 2a und b).

Körperliche Gewalt. Sichtbare Verletzungen infolge körperlicher Gewalt stellen äußerlich erkennbare Anzeichen auf eine Kindeswohlgefährdung dar. Bei massiveren Einwirkungen kann es auch zu knöchernen bzw. inneren Verletzungen kommen. Die korrekte Einordnung und Wertung von Verletzungsbefunden ist daher von großer Bedeutung – vor allem im Hinblick auf mögliche Handlungskonsequenzen. Schläge (mit Hand/Faust oder Gegenständen) und Tritte (Abb. 1a bis e), kraftvolles Festhalten, Gewalt gegen den Hals (Strangulation, Abb. 2a und b, 3a/b), Schütteln (Schütteltrauma), Bissverletzungen (Abb. 4a und b), thermische Einwirkungen wie Verbrü- hungen durch heiße Flüssigkeiten (Abb. 5a und b) oder Verbrennungen (Abb. 6a und b), z. B. auch durch Zigaretten, aber auch Vergiftungen erzeugen richtungsweisende Verletzungsbefunde bzw. Symptome. Zahnmedizinisch relevant können hier entsprechende Verletzungen auch im Zahn-, Mund- und Kieferbereich sein, da bei Frontzahntrauma (s. Abschnitt Anzeichen körperlicher Gewalt im zahnmedizinischen Bereich: Frontzahntrauma) die Zahnarztpraxis eine wichtige Anlaufstelle darstellt.

Seelische Misshandlung. Diese kann u. a. in Ablehnung und Demütigung des Kindes Ausdruck fnden. Diese ist deutlich schwerer als physische Gewalteinwirkungen zu erkennen, meist nur über einen zeitlichen Verlauf und im Zusammenhang mit auftretenden Verhaltensänderungen/- auffälligkeiten des Kindes. Dies ist ggf. also bei einem Kind, das sich in einem regelmäßigen Recall zur zahn- ärztlichen Kontrolle und Prophylaxe befndet, im Verlaufe der Zeit über ungewohnte Verhaltensänderungen/- auffälligkeiten des Kindes möglich.
Körperliche und seelische Vernachlässigung umfasst fehlende oder mangelhafte Pflege und/oder Ernährung, Mangel an adäquater Bekleidung, aber auch Mangel an Liebe, Akzeptanz und Förderung. In diesem Kontext ist insbesondere die Frühkindliche Karies (bzw. Nuckelflaschenkaries) zu nennen, die durch fehlende oder mangelhafte Zahnpflege inklusive schädlicher Ernährungsgewohnheiten bedingt ist und als zahnmedizinisch höchstrelevanter „Pflegeschaden“ eingeschätzt werden muss.


Petechien. Diese Jugendliche weist intensive Petechien (punktförmige Einblutungen) der Gesichtshaut, periorbital sowie der Unterlidbindehaut als Folge einer komprimierenden Gewalteinwirkung gegen den Hals (Würgen) auf. Halsbeschwerden (Schmerzen, Globusgefühl, Heiserkeit) sollten bei Angabe einer Halskompression grundsätzlich abgefragt und ggf. eine HNO- ärztliche Untersuchung angeschlossen werden (Abb. 3a und 3b)

Sexueller Missbrauch. Dies beinhaltet ein ganzes Spektrum an möglichen Grenzüberschreitungen: u. a. Berührungen, Küssen, genitale Manipulation, Darbieten von Pornografe bis zum vollendeten Geschlechtsverkehr. Missbrauch geschieht überwiegend im famili- ären und sozialen Nahraum oft unter Ausnutzung eines Vertrauensverhältnisses und einer Machtposition durch den Täter/in (Dunkelfeld!). Abhängig von Art und Umfang eines sexuellen Missbrauchs können körperliche Befunde resultieren. Oftmals weisen betroffene Kinder oder Jugendliche jedoch keine (bzw. keine eindeutigen) körperlichen Befunde sondern Normalbefunde auf. Das Erkennen ist für Außenstehende – also auch in der Zahnarztpraxis – daher meist sehr schwer. Oft ist es nur im längeren Verlauf mit regelmäßigem Kontakt zum betroffenen Kind oder Jugendlichen möglich, etwa bei Verhaltensänderungen (s. Abschnitt seelische Misshandlung), einem Leistungsabfall oder körperlichen Beschwerden oder aber wenn das Kind bzw. der/die Jugendliche von sich aus richtungsweisende Äußerungen macht.
Zudem treten die einzelnen Formen oft nicht isoliert auf, es können also mehrere Formen nebeneinander bzw. flie- ßende Übergänge zwischen den einzelnen Formen der Kindeswohlgefährdung bestehen. Ein sexueller Missbrauch etwa bedeutet auch immer eine seelische Misshandlung.


Bissverletzungen. In diesem Fall seien die Bissverletzungen am Rücken des Kindes durch ein anderes Kind zustande gekommen. Die Größe und (charakteristische) Form der Verletzungen deutet auf Bisse durch ein kindliches Gebiss (Milchzähne) hin (4a). Demgegenüber deutet die Bissverletzung an der rechten Wange eines Säuglings anhand ihrer Größe auf die Verursachung durch menschliche Kiefer mit Permanentgebiss hin, d. h. älteres Kind/Jugendlicher bzw. Erwachsener (4b).

Woran erkenne ich Kindeswohlgefährdung? Ein wichtiges Anzeichen für eine Kindeswohlgefährdung sind neben Art und Lokalisation sichtbarer Verletzungen Diskrepanzen zwischen der „Unfall“-Anamnese, also der Entstehungsgeschichte und dem Befund. Bei Unfällen entstehen meist stumpfe Traumata durch Stürze, Gegenrennen oder Anprallen an stumpfe Gegenstände. Dabei sind meist Hämatome, aber auch Abschürfungen und Quetsch-Risswunden (umgangssprachlich „Platzwunde“) zu beobachten. Bei Misshandlungen entstehen meist auch durch stumpfe Einwirkungen bedingte Verletzungen, v. a. durch Schläge, Tritte oder auch durch ein „fallen lassen“ des Kindes (s. Abschnitt Körperliche Gewalt). Dies kann mitunter zu hinweisgebenden Verletzungen an typischerweise betroffenen Körperpartien wie beispielsweise Wangen, Ohrregion oder üblicherweise bekleideten Körperpartien (Rumpf, Gesäß) führen (s. Tab. 1). Unter Umständen können zusätzlich Abwehrverletzungen, besonders an Händen und Unterarmen (Streckseiten der Arme), aber auch den Beinen, vorliegen. Das Vorhandensein von Petechien (punktförmige, flohstichartige Blutungen) im Bereich des Kopfes, hier vor allem der Lid- und Lidbindehaut der Augen (Abb. 3a und 3b) sowie der Mundschleimhaut, stellt einen weiteren relevanten Befund dar, der Hinweis auf eine komprimierende Gewalteinwirkung gegen den Hals (Strangulation durch Würgen oder Drosseln) sein kann und daher immer klärungsbedürftig ist. Neben grundsätzlich möglicher und abzuklärender nicht traumatischer Ursachen petechialer Blutungen, etwa massives Erbrechen oder Husten, sollte daher immer eine gründliche Inspektion der Halshaut auf eventuell bestehende Verletzungen (Unterblutungen, Abschürfungen, Würgemale, Strangulationsmarke) erfolgen.


Akzidentelle Verbrühungen durch heiße Flüssigkeit. Diese thermisch bedingten Verletzungen im Gesicht und auf der Rumpfvorderseite (Abb. 5a) sowie auf der Schulterrückseite rechts (Abb. 5b) sind durch eine akzidentelle Verbrühung mit heißer Flüssigkeit (Übergießen mit heißem Wasser) entstanden.


Verbrennungen. Misshandlungsbedingte Verbrennung der linken Handinnenfläche und an den Fingern der linken Hand streckseitig bei einem Kleinkind durch Aufdrücken der Hand auf eine heiße Oberfläche (Herdplatte). Ein deutlicher Hinweis darauf ist die flächenhafte Einbeziehung der Handinnenfläche einschließlich der Hohlhand und der Finger/Fingerbeeren (Abb. 6a). Die an den Fingerstreckseiten lokalisierten Verbrennungen sind durch (kindliche) Fingerbeugung bei weiterbestehendem Kontakt zur heißen Oberfläche bedingt (Abb. 6b).

Unfall? Die Schlüsselfrage, die hier gestellt werden muss lautet: „Passt die Anamnese zum Befund und zur Situation?“ Im folgenden werden stoß- und sturztypische Lokalisationen von Verletzungen im Vergleich zu misshandlungstypischen Lokalisationen vorgestellt. Die Beurteilung von Art, Größe und Lokalisation der Verletzungen (Abb. 7), deren Form und ggf. Gruppierung, sowie deren Alter (frische oder alte Verletzungen – einzeitige vs. mehrzeitige Entstehung) hilft Diskrepanzen der Anamnese und des Befundes aufzudecken. Unterschiedlich alte Verletzungen nebeneinander weisen auf eine mehrzeitige Entstehung hin und ist daher – fallabhängig – klä- rungsbedürftig. Oftmals sind bei Unfällen die Angaben präziser und plausibel während bei Anzeichen für Gewalt/Vernachlässigung die Erklärungen unpräzise und unter Umständen wechselhaft sind. Auch eine verspätete ärztliche Vorstellung (ggf. zahnärztliche Vorstellung bei Frontzahntrauma) des Kindes nach erlittenem Trauma ist dahingehend verdächtig. Ferner sollte bei einem angegebenen Unfallmechanismus immer auch das Alter des Kindes bzw. dessen Entwicklungsstand mitbetrachtet werden, vor dem Hintergrund, ob der angegebene Mechanismus überhaupt nachvollziehbar erscheint.
Wichtig ist zudem wie die Anamnese (wie Unfallhergang) zur Lokalisation und Art der Verletzung passt und ob ein geschilderter Unfallmechanismus plausibel ist! Logischerweise überschneiden sich auch einzelne Regionen.
In Abgrenzung zu körperlichen Befunden durch Gewalteinwirkung können auch andere körperliche Befunde, z. B. durch Krankheiten oder anlagebedingte Hautveränderungen, vorliegen. So kann ein sogenannter Storchenbiss (Abb. 8) mitunter mit einem Hämatom verwechselt werden oder sogenannte Striae (Dehnungsstreifen, Abb. 9) als Verletzungsfolgen von Schlägen mit einem schmalen, länglichen Gegenstand oder auch Vernarbungen infolge scharfer Gewalt (Schnittverletzungen) fehlinterpretiert werden.
Erkrankungen mit Symptomen an der Haut – wie u. a. Neurodermitis, Herpes, Staphylodermie oder Krätze (Abb. 10), können ebenfalls Schwierigkeiten bei der Abgrenzung zu bspw. thermisch bedingten Verletzungen machen und müssen daher sicher diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden.

Wir danken Dr. med. Saskia Etzold, Gewaltschutzambulanz Charité, Universitätsmedizin Berlin, für die freundliche Überlassung der Abb. 1 bis 6 und 8 bis 10. Ein herzlicher Dank gilt Zahnärztin Hala Hadid für die freundliche Überlassung der Schemazeichnung (Abb. 7).


Verletzungsbefunde. Vergleich der typischen Lokalisation von Verletzungsbefunden (wie Hämatomen und Schürfungen) bei Unfällen und bei körperlicher Gewalt (Tabelle 1).

Dr. Julian Schmoeckel,
Abteilung Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde,
ZZMK,Universitätsmedizin Greifswald


Schematische Gegenüberstellung der typischen Lokalisationen von Verletzungsbefunden (wie Hämatomen) bei Unfällen (gelb: stoß- und sturztypische Lokalisationen) und bei körperlicher Gewalt (rot: stoß- und sturz-untypische Lokalisationen) (Abb. 7).

Dr. Natalie Stanislawski
Fachärztin für Rechtsmedizin, Brandenburgisches
Landesinstitut für Rechtsmedizin, Potsdam


Storchenbiss am Nacken/Hinterkopf. Dies ist kein Anzeichen körperlicher Gewalt, sondern bei Säuglingen häufig vorzufinden. Die scharf begrenzte Rötung ist bedingt durch die Erweiterung kapillärer Hautgefäße. Storchenbisse verschwinden üblicherweise in den ersten Lebensjahren, können aber auch persistieren (Abb. 8).


Striae auf dem Rücken eines älteren Kindes. Dieser Befund ist kein Anzeichen körperlicher Gewalt, sondern durch ein schnelles Längenwachstum mit Überbeanspruchung des Bindegewebes bedingt. Die resultierenden Bindegeweberisse vernarben und es bleiben helle Narben (Abb. 9).


Krätze. Auch dieser Hautbefund am Knöchel des linken Fußes ist kein Anzeichen körperlicher Gewalt, sondern durch Krätze bedingt und erfordert eine entsprechende Behandlung Abb. 10).

 

Freiburger Masterstudiengang Parodontologie und Implantattherapie

 

10. Abschlussjahrgang gefeiert

Ausgabe 12, 2019

Krönender Abschluss des Masterstudiengangs Parodontologie und Implantattherapie der Universität Freiburg: Mit Stolz und Freude nahmen die Absolventen bei der offiziellen Graduierungsfeier der Universität Freiburg im historischen Universitätsgebäude „Haus zur lieben Hand“ ihre Master-of-Science-Urkunden entgegen. Damit schlossen insgesamt 12 Absolventen ihr dreijähriges berufsbegleitendes Studium erfolgreich ab.


Gelungener Abschluss. Die Absolventen des Masterstudiengangs Parodontologie und Implantattherapie der Universität Freiburg freuen sich über den erfolgreichen Abschluss ihres Studiums.

Der innovative Weiterbildungsstudiengang „Master Parodontologie & Implantattherapie“ bietet berufsbegleitend die Möglichkeit, den anerkannten universitären Abschluss „Master of Science“ der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg zu erlangen. Das innovative Konzept basiert auf dem Lehrprinzip des BlendedLearning und eröffnet damit die Möglichkeit, Studium und Berufstätigkeit optimal miteinander zu verbinden. Die theoretischen Grundlagen werden den Teilnehmern flexibel und familienfreundlich in Onlinephasen zu Hause vermittelt. Den Studierenden werden eine Vielzahl von Skripten und multimedialen E-Learning-Elementen über eine intuitiv bedienbare Lernplattform zur Verfügung gestellt. Darüber hinaus ermöglicht die Lernplattform den interaktiven Austausch der Studierenden im Rahmen von OnlineMeetings, die alle zwei Wochen stattfinden.
Die Zeit der Präsenzphasen ist damit ausschließlich für praktische Übungen und Hands-On-Kurse unter der professionellen Betreuung durch Spezialisten auf dem Gebiet der Parodontologie reserviert. Die Kombination von Präsenz- und Onlinephasen ermöglicht somit flexibles Lernen bei gleichzeitiger fester Anbindung an eine Hochschule und eine Lerngruppe. In insgesamt acht aufeinander abgestimmten Modulen und einem Abschlussmodul werden alle theoretischen und praktischen Inhalte der Parodontologie an die Studierenden vermittelt. In Modul 1 „Grundlagen und Diagnostik“ stehen die Ätiologie und die Epidemiologie parodontaler Erkrankungen im Mittelpunkt. Dar- über hinaus wird den Studierenden das Behandlungskonzept vorgestellt. In Modul 2 befassen sich die Studierenden mit der Anatomie und Histologie sowohl theoretisch als auch praktisch am humanen Präparat in Zusammenarbeit mit dem Institut für Anatomie. Modul 3 beschäftigt sich mit der Lehre der Mikrobiologie, Pathologie, Immunologie und Pharmakologie. Anschließend folgt Modul 4, in dem Konzepte für Prophylaxe und Behandlung und deren Integration in den Praxisalltag den zentralen Inhalt darstellen. In den Modulen 5 und 6 steht die chirurgische Parodontitistherapie im Vordergrund. Hier werden Fertigkeiten chirurgischer oder plastisch-ästhetischer Parodontalchirurgie über Operationen am Tierpräparat und letztlich am Patienten unter der Supervision von erfahrenen Operateuren trainiert und durchgeführt. Modul 7 Ästhetik und Funktion befasst sich mit ästhetischen Korrekturen und funktionalen Aspekten des Behandlungskonzepts. Den Abschluss bildet das Modul Implantologie, in dem umfassende Kenntnisse über die Implantattherapie, insbesondere vor dem Hintergrund möglicher vorausgegangener parodontaler Schädigung des Patientengebisses vermittelt werden. Einen wichtigen Schwerpunkt bildet dabei auch die Periimplantitistherapie. Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit, ausgewählte Einzelmodule unabhängig vom Gesamtstudiengang zu belegen, für deren Abschluss den Studierenden Fortbildungspunkte gutgeschrieben werden.
Im Oktober startete nun der mittlerweile 13. Jahrgang des Freiburger Master Parodontologie und Implantattherapie, der bereits mit dem Thieme-Innovationspreis für hervorragende Didaktik ausgezeichnet wurde. Bis Ende Januar 2020 ist hierfür noch ein Quereinstieg möglich.
Das Freiburger Masterteam gratuliert seinen diesjährigen Absolventen des 10. Jahrgangs, die nun mit umfangreichem Wissen in dem wichtigen Zukunftsfach Parodontologie in einen neuen Praxisalltag starten. Die offizielle Abschlusszeremonie fand im historischen Gebäude aus dem Spätbarock, dem Haus „zur lieben Hand“ statt. Nach einer kurzen Begrüßung durch die Studiengangsleiterin Prof. Petra Ratka-Krüger, folgte die Rede vonseiten der Fakultät, gehalten durch den Ärztlichen Direktor der Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie in Freiburg, Prof. Dr. Elmar Hellwig. Anschließend folgte die Präsentation zweier Masterarbeiten. Daraufhin ließ die Absolventin Dr. Katharina Reichenmiller stellvertretend für ihren Jahrgang das Studium für sich und ihre Kommilitoninnen und Kommilitonen Revue passieren. Den Höhepunkt der feierlichen Zeremonie bildete die Übergabe der Masterurkunden durch Prof. Dr. Ratka-Krüger und Prof. Hellwig. Musikalisch eingerahmt wurde die Veranstaltung durch ein Bläser-Duo aus Flöte und Oboe. Im Anschluss an den offiziellen Teil bot das Freiburger Colombihotel den festlichen Rahmen für die Abendveranstaltung.
Damit jedoch der wissenschaftliche und persönliche Kontakt nach dem Studium nicht abreißt, gibt es seit 2010 für die Absolventen die Möglichkeit, in einem speziell auf sie ausgerichteten Weiterbildungsprogramm, dem sog. Kontinuum, fachlich weiterhin auf dem Laufenden zu bleiben.
Zusätzlich bietet der international anerkannte Abschluss Master Parodontologie und Implantattherapie (M. Sc.) seit diesem Jahr die Möglichkeit und die Grundlage zur Aufstiegsweiterbildung zum DG-PARO-Spezialisten.

Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger,
Dr. Stefanie Peikert,
Klinik für Zahnerhaltungskunde
und Parodontologie, Department für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,
Universitätsklinikum Freiburg