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Fortbildung

Mundgesundheit von Patienten unter Stammzelltransplantation

 

Mikrobiom und orale Mukositis

Ausgabe 3, 2020

Im Rahmen von Tumorbehandlungen treten Schleimhautentzündungen sehr häufig auf und können zugleich zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Trotz wesentlicher Einblicke in die Pathobiologie der sogenannten Mukositis ist der Einfluss des Mikrobioms auf den Verlauf bisher nur ansatzweise untersucht.

Aus bisherigen Studien zeigen sich Hinweise, die für mögliche Assoziationen zwischen bakteriellen Profilen und dem Verlauf einer oralen Mukositis im Rahmen von Chemo- und/oder Strahlentherapien sprechen. Grundsätzlich zeigt sich ein deutlicher Zusammenhang zwischen Mundgesundheit und dem Risiko für orale Mukositis: Eine schlechte Mundhygiene, Karies, endodontische und parodontale Erkrankungen gelten als Risikofaktoren. Von zahnmedizinischer Seite aus sollten demnach in diesem Kontext kariöse Läsionen versorgt, scharfe Kanten an Zähnen und Zahnersatz geglättet, nicht erhaltungsfähige Zähne extrahiert, Prothesendruckstellen vermieden sowie eine präventive Betreuung mit speziellem Mundhygieneprotokoll und engmaschigen Kontrollen etabliert werden.
Die orale Mukositis stellt eine der häufigsten Komplikationen im Rahmen onkologischer Behandlungen dar: Sie ist gekennzeichnet durch Ausbildung von Ulzerationen an der Mundschleimhaut, die mit einer erhöhten Anfälligkeit für mikrobielle Kolonisation einhergehen. Patienten während hämatopoetischer Stammzelltransplantation (HSZT) sind besonders häufig betroffen – bis zu 80 Prozent der Patienten, die sich einer HSZT unterziehen, entwickeln eine orale Mukositis; etwa 40 Prozent weisen einen schweren Ausprägungsgrad auf [1, 2].


WHO Grad 1. Erytheme und Wunden (Abb. 1).


WHO Grad 2. Erytheme und Ulzerationen, Aufnahme fester Nahrung möglich (Abb. 2).

Nach dem Klassifikationssystem der WHO wird die Ausprägung der oralen Mukositis in fünf Schweregrade eingeteilt. Grad 0 entspricht dabei einer intakten Mundschleimhaut ohne Veränderungen. Die Grade 1 bis 4 sind in den Abbildungen 1 bis 4 dargestellt. Der Verlust der Integrität der Mundschleimhaut kann für die Betroffenen mit starken Schmerzen verbunden sein, die selbst mit Opioiden nur unzureichend zu lindern sind. In Patientenbefragungen führt orale Mukositis die Liste der am meisten gefürchteten therapieassoziierten unerwünschten Nebenwirkungen während Chemo- bzw. Radiotherapie an [3]. Die schmerzhaften Läsionen beeinträchtigen die Nahrungsaufnahme stark bzw. können diese für die Betroffenen unmöglich machen. Zur Gewährleistung einer adäquaten Kalorienaufnahme kann die Anlage von Ernährungssonden oder eine parenterale Ernährung erforderlich sein [3, 4]. Durch Verlust der physiologischen Barrierefunktion der Schleimhaut steigt zudem das Risiko für sekundäre Infektionen wie Bakteriämien und Sepsis für die ohnehin immundefizienten Patienten zusätzlich [1, 2, 5, 6].
Insgesamt stellt orale Mukositis unter anderem einen der Hauptgründe für verlängerte Krankenhausaufenthalte dar. Ein damit einhergehender Anstieg von Krankenhauskosten verdeutlicht die gesundheitsökonomischen Implikationen der oralen Mukositis [7, 8]. So werden die zusätzlichen Behandlungskosten allein durch orale Mukositis infolge von Radiochemotherapie bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren und Lungenkrebs auf mehr als 17.000 US-Dollar pro Patient beziffert [4, 9].

Pathogenese. Im vergangenen Jahrzehnt konnten wesentliche Einblicke in die Pathobiologie der oralen Mukositis generiert werden. Während traditionell der direkte therapieassoziierte Zelltod epithelialer Stammzellen als Hauptursache der oralen Mukositis galt, verorten aktuell vorherrschende Modelle die Pathogenese in einer komplexen Interaktion zwischen epithelialen und bindegewebigen Kompartimenten. Zugrundeliegende pathobiologische Vorgänge werden in einem fünfstufigen Prozess charakterisiert, der durch Expression proinflammatorischer Zytokine gekennzeichnet ist und in Gewebeschädigung durch kombinierte Apoptose und Gewebsnekrose resultiert [1, 2, 4]. Bleibt eine Infektion der ulzerierten Mukosa aus, nimmt die orale Mukositis einen selbstlimitierenden Verlauf. Die Inzidenz lokaler oder systemischer Infektionen ist jedoch sehr hoch [10]. Der Verlust der Schleimhautintegrität mit einhergehender Zunahme der mukosalen Permeabilität begünstigt eine mikrobielle Kolonisation und damit die Ausbildung aktiver Läsionen. In dieser Phase sind myeloablatierte Patienten durch ein erhöhtes Risiko für Bakteriämie und Sepsis besonders gefährdet. Obgleich die Rolle von Mikroorganismen in der Pathogenese der oralen Mukositis bereits seit Jahrzehnten Gegenstand der Forschung ist, ist deren Einfluss auf den Verlauf der oralen Mukositis nach wie vor weitgehend ungeklärt.
Der Zustand oraler Gesundheit wird als Gleichgewicht zwischen Wirt und oralem Mikrobiom in einer sogenannten Homöostase angesehen. Eine mikrobielle Homöostase schützt vor Kolonisierung mit exogenen und oft pathogenen Mikroorganismen („colonisation resistance”), fördert die normale Entwicklung physiologischer und immunologischer Prozesse und trägt auch darüber hinaus zur systemischen Gesundheit des Wirtes bei [11]. Demgegenüber kann eine Störung der mikrobiellen Homöostase durch veränderte intrinsische und extrinsische Faktoren zu einer mikrobiellen Dysbiose durch selektive Begünstigung potenziell pathogener Mikroorganismen führen – es entstehen Nischen mit virulentem Milieu.
Vor diesem Hintergrund ist ein deutlicher Zusammenhang zwischen Mundgesundheit und dem Risiko für orale Mukositis auszumachen – schlechte Mundhygiene, Karies, endodontische und parodontale Erkrankungen gelten als Risikofaktoren [12, 13]. Als weitere patientenbezogene Risikofaktoren erhöhen ein reduzierter Speichelfluss, bestimmte genetische Faktoren, eine eingeschränkte Nieren- und Leberfunktion sowie eine vorausgegangene Krebstherapie das Auftreten und die Ausprägung der oralen Mukositis [14-16].
Therapiebezogene Risikofaktoren sind hingegen in Abhängigkeit von Art und Dosis der Tumortherapie zu verorten, insbesondere Hochdosischemotherapie und allogene Stammzelltransplantation gehen mit einem hohen Risiko für eine schwere orale Mukositis einher [6, 14-16]. Grundsätzlich konnte festgestellt werden, dass zytotoxische Therapien in erheblichem Maße das ökologische Gleichgewicht beeinflussen und zu Shifts in der oralen Mikroflora führen [17, 18].


WHO Grad 3. Ulzerationen, Aufnahme flüssiger Nahrung möglich (Abb. 3).


WHO Grad 4. Blutende Ulzerationen, orale Nahrungsaufnahme nicht möglich (Abb. 4.)

Prävention und Therapie. Eine Suche nach Reizen in der Mundhöhle mit ggf. bedarfsgerechter zahnärztlicher Sanierung gilt als sogenannter standard of care zur Prävention einer oralen Mukositis bei Patienten vor Tumortherapie. Die medizinischen Fachgesellschaften empfehlen in diesem Zusammenhang etwa die Versorgung kariöser Läsionen, die Glättung scharfer Kanten an Zähnen und Zahnersatz, ggf. Extraktion nicht erhaltungsfähiger Zähne, Sanierung von Schleimhautdefekten, Behandlung und Prävention von Prothesendruckstellen und eine bedarfsgerechte Fluoridierung [16].
Darüber hinaus finden sich vielzählige Maßnahmen zur Prophylaxe und Therapie oraler Mukositis während onkologischer Behandlungen (vgl. [16, 19-22]). Hierbei handelt es sich jedoch ausschließlich um allgemeine Maßnahmen oder symptomatische Therapien – kausale Strategien stehen bislang noch aus. In diesem Zusammenhang wird die Bedeutsamkeit präventiver Maßnahmen offenbar: Eine standardisierte Mundhygiene wird demnach als Grundpfeiler in allen Altersgruppen und bei allen Tumorbehandlungen mit einem Risiko für orale Mukositis empfohlen [20, 23-26]. Die Ergebnisse einer rezenten systematischen Übersichtsarbeit unterstreichen die präventive Wirkung oraler Mundhygieneprotokolle und deuten ebenso auf positive Effekte bei Fortführung der Mundhygieneprotokolle nach Ausbildung einer oralen Mukositis [20, 26]. Es wird angenommen, dass das orale Mikrobiom über Stimulation einer inflammatorischen Wirtsreaktion Inzidenz und Schweregrad der oralen Mukositis beeinflussen kann [10, 27, 28]. In diesem Kontext wird die Rationale der positiven Effekte von Mundhygieneprotokollen in einer Modulation der oralen Mikroflora vermutet, welche wiederum mit einer verringerten Immunreaktion des Wirts einhergeht [20].
Auch wenn die bislang untersuchten Mundhygieneprotokolle im Detail mitunter voneinander abweichen, stimmen sie in wesentlichen, nachfolgend aufgeführten Bestandteilen überein [19, 20, 25, 26]:

  • Individuelle Mundhygiene
    • Regelmäßige Mundspülung mit milden Spüllösungen
    • Zähneputzen mit weicher Zahnbürste, die regelmäßig ausgetauscht werden sollte
    • Interdentalraumhygiene mit Zahnseide und/oder Interdentalraumbürsten
    • Noxenkarenz (Tabak, Alkohol, scharfe oder sehr heiße Speisen, säurehaltige Lebensmittel)
    • Fortwährende Selbstbeobachtung auf Läsionen der Mundschleimhaut
  • Risikoadaptierte Präventionsmaßnahmen durch den Zahnarzt
  • Engmaschiges klinisches Monitoring

Dementsprechend sollte bereits im Rahmen der zahnärztlichen Abklärung von Risikofaktoren ein umfassendes Mundhygienetraining unter Instruktion und Motivation des Patienten zur Etablierung einer sorgfältigen Mundhygiene erfolgen.

Mikrobiom und Mukositis. Untersuchungen des oralen Mikrobioms von Patienten unter HSZT sind gänzlich rar, erste Studien liefern jedoch wichtige Anhaltspunkte zum Einfluss der oralen Mikroflora in diesem Bereich: In einer Untersuchung von 13 Mikroorganismen mittels qPCR an 49 Patienten unter HSZT konnte Porphyromonas gingivalis im Besonderen als positiver prädiktiver Faktor für orale Ulzerationen ausgemacht werden, aber auch P. micra, T. denticola, F. nucleatum, C. glabrata und C. kefyr wiesen Assoziationen mit oralen Läsionen auf [29]. In einer Untersuchung des Speichelmikrobioms von 61 Patienten mit Fanconi-Anämie (davon 53 Patienten bei Zustand nach HSZT) konnten Assoziationen zwischen Streptococcus, Haemophilus, Aggregatibacter, Selenomonas, Capnocytophaga und Corynebacterium und schweren Formen einer oralen Mukositis (Grad 3 bis 4) festgestellt werden [30]. Diese Befunde stützen die Annahme, dass spezifische bakterielle Profile einen wesentlichen Einfluss in der Pathogenese der oralen Mukositis haben könnten.
Grundsätzlich ist die Mukositis jedoch nicht nur auf den Mund- und Rachenraum beschränkt, sondern kann auch im gesamten Verdauungstrakt mit Schleimhautentzündungen einhergehen. Die Rolle des intestinalen Mikrobioms bei der Pathophysiologie der gastrointestinalen Mukositis ist ebenfalls nur ansatzweise erforscht. Eine Analyse von Stuhlproben von 28 Patienten vor und nach allogener Stammzelltransplantation mittels 16S rRNA Sequenzierung zeigte eine deutliche mit gastrointestinaler Mukositis einhergehende taxonomische und funktionale Dysbiose des intestinalen Mikrobioms [31]. Dieselbe Arbeitsgruppe untersuchte die Rolle des Darmmikrobioms als Prädiktor für Infektionen der Blutbahn während allogener Stammzelltransplantation. Patienten, deren intestinales Mikrobiom vor Initiation der Stammzelltransplantation eine geringere Diversität sowie verminderte Abundanz bestimmter Taxa (so etwa Barnesiellaceae, Coriobacteriaceae, Faecalibacterium, Christensenella, Dehalobacterium, Desulfovibrio und Sutterella) aufwies, entwickelten demnach im Verlauf häufiger Bakteriämien und Blutbahninfektionen. Ausgehend davon wies ein entsprechend entwickelter Risikoindex eine Sensitivität sowie eine Spezifität von jeweils 90 Prozent auf [32].
Orale Bakterien kolonisieren den gesunden Darm im Allgemeinen nur in geringem Maße [33]. Erhöhte Konzentrationen von Mikroorganismen oralen Ursprungs finden sich indessen etwa im Darmmikrobiom von Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen [34, 35], HIV-Infektion [36, 37], Leberzirrhose [38, 39] und Darmkrebs [40]. So zeigten sich etwa starke Korrelationen zwischen der Anwesenheit von Veillonellaceae und Fusobacteriaceae im Mikrobiom der intestinalen Mukosa sowie dem Krankheitsstatus von Morbus Crohn [34]. Die typischen oralen Bakterien Rothia, Streptococcus, Neisseria, Prevotella und Gemella wiesen im Darmmikrobiom von Patienten mit Colitis ulcerosa, primär sklerosierender Cholangitis und gastroösophagealem Reflux eine statistisch signifikant höhere Abundanz im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden auf [35]. In tierexperimentellen Untersuchungen konnte direkt nachgewiesen werden, dass P. gingivalis [41, 42] und Klebsiella spp. [35] eine Dysbiose des Darmmikrobioms und eine abberante Aktivierung des intestinalen Immunsystems sowie weitere inflammatorische Vorgänge in verschiedenen Geweben und Organen hervorrufen können. In diesem Zusammenhang wird neuerdings die Rolle der Mundhöhle als Reservoir für potenzielle orale Pathobionten diskutiert [35]. Assoziationen zwischen einer ektopen Kolonisierung des Darms mit Mikroorganismen oralen Ursprungs und gastrointestinaler Mukositis sind bislang nicht untersucht worden.
Insgesamt ist anzunehmen, dass ein besseres Verständnis der Rolle des Mikrobioms sowie spezifischer bakterieller Profile nicht nur auf diagnostischer Ebene von Relevanz sein könnte, sondern auch therapeutische Implikationen hätte im Zusammenhang mit oraler und gastrointestinaler Mukositis [28, 32].

Ausblick. Bisher sind spezifische präventive Konzepte zum Erhalt der Mundgesundheit bei Risikogruppen in der Zahnmedizin unterrepräsentiert. In der Zahnmedizin ist die Identifikation neuartiger prognostischer Marker notwendig und gerade für Hochrisikopatienten von hoher klinischer Relevanz. Ausgehend vom oben geschilderten aktuellen Stand der Forschung ist es für die Zahnheilkunde von hoher Relevanz, prospektive longitudinale Studien durchzuführen. Hierbei ist von besonderem Interesse, welchen Einfluss eine allogene Stammzelltransplantation auf die Zusammensetzung des oralen und intestinalen Mikrobioms hat und welche oralen Keime auch im intestinalen Mikrobiom nachweisbar sind.
Für die klinische Praxis wären etwaige Assoziationen zwischen spezifischen oralen und intestinalen Mikrobiomprofilen und dem Schweregrad einer Mukositis von besonderer Bedeutung, um mögliche Cluster pathogener Keime zu identifizieren, die sich möglicherweise auf die Krankheitsausprägung auswirken. Diese Erkenntnisse könnten bestenfalls als Ansatzpunkte zur Entwicklung zielgerichteter Therapien beitragen. Zusätzlich kann durch die Identifikation neuer potenzieller Risikoindikatoren eine Grundlage für weitere translationale Untersuchungen in Medizin und Zahnmedizin geschaffen werden, die schließlich zur Entwicklung zielgerichteter individueller Präventionsstrategien für Hochrisikopatienten beitragen kann.
Das Literaturverzeichnis finden Sie hier und kann auch beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder EMail: info@zahnaerzteblatt.de.

Dr. Dr. Kyrill Schoilew1,
Dr. Dorothée Schüßler1,
Dr. Anna Felten1,
Shila Fazeli1,
Prof. (apl.) Dr. Dr. Thomas Luft2,
Prof. (apl.) Dr. Cornelia Frese1
1 Poliklinik für Zahnerhaltungskunde, Klinik für
Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten,
Universitätsklinikum Heidelberg
2 Innere Medizin V: Hämatologie, Onkologie und
Rheumatologie, Medizinische Klinik,
Universitätsklinikum Heidelberg

 

Winterakademie des Zahnmedizinischen Fortbildungszentrums Stuttgart

 

Bruxismus ist keine Krankheit

Ausgabe 3, 2020

Traditionell eröffnet das Zahnmedizinische Fortbildungszentrum Stuttgart (ZFZ) mit der Winterakademie im Januar das Fortbildungsjahr. Dieses Mal konnte sich Prof. Dr. Johannes Einwag, Leiter des ZFZ Stuttgart, gleich doppelt freuen: Zum einen war die Winterakademie vollständig ausgebucht, und zum anderen war es die erste Veranstaltung im neu eröffneten Mövenpick Hotel Stuttgart Messe & Congress. Im Mittelpunkt der Veranstaltung stand das Thema Bruxismus, das die Referentinnen und Referenten aus verschiedenen Blickwinkeln beleuchteten.

PD Dr. M. Oliver Ahlers, Hamburg, zeigte den Wandel im Verständnis von Dysfunktionen des craniomandibulären Systems und den Paradigmenwechsel auf, der in den letzten Jahren im Bereich des Bruxismus stattgefunden hat. Sei man im Bereich der Funktionsstörungen bislang von einzelnen Faktoren ausgegangen, habe sich das Verständnis nun dahingehend gewandelt, die Dysfunktion als komplexes Geschehen zu betrachten. Ergebnis dieser neuen Sichtweise sei die S3-Leitlinie „Diagnostik und Behandlung des Bruxismus“, die seit Juni 2019 vorliege. Sie wurde unter maßgeblicher Beteiligung von Prof. Dr. Ingrid Peroz von der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) herausgegeben.


Kompetenz. Die Referentinnen und Referenten der ZFZ Winterakademie deckten ein breites Spektrum an Themen rund um den Bruxismus ab. (v. l.) Prof. Dr. Johannes Einwag, PD Dr. M. Oliver Ahlers, Prof. Dr. Ingrid Peroz und Dr. Philippe Rieder ...

Leitlinie. Prof. Dr. Ingrid Peroz, Berlin, stellte die Leitlinie vor und gab einen kurzen Überblick über Definition und Unterscheidungsmögslichkeiten des Bruxismus. Aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen zufolge sei Bruxismus nicht auf fehlerhafte Okklusion zurückzuführen, erläuterte Prof. Peroz. Vielmehr gehe man heute von Zusammenhängen im zentralen Nervensystem aus und sehe Störungen im Bereich der Neurotransmitter sowie inhibitorische Störungen im Hirnstamm als zentrale Ursachen an. Auch emotionaler Stress, Angst- und Schlafstörungen, biologische und genetische Faktoren, Reflux oder exogene Faktoren wie Medikamente, Nikotin-, Alkohol- und Drogenkonsum haben einen maßgeblichen Einfluss, betonte Prof. Peroz. Gemäß der Leitlinie solle nicht alleine die Anamnese zur Diagnostik dienen, sondern auch klinische Befunde eingeschlossen werden. Kriterien seien nichtkariöser Zahnhartsubstanzverlust, der Verlust von Restaurationsmaterialien, hypertrophe Kaumuskeln, Zungen und Wangenimpressionen, weißliche Verhornungsleisten, Gingivarezessionen, häufiges technisches VerUnterscheidungsmögsagen von Rekonstruktionen oder Füllungen sowie die eingeschränkte Kieferöffnung. Eine Empfehlung der Leitlinie seien harte Schienen, die alle Zähne umfassen, um durch Unterbrechung der Zahn-zu-Zahn- Kontakte vor übermäßiger Attrition zu schützen. Hierbei könne es sich um Oberkiefer- oder Unterkieferschienen handeln, für die intermittierendes Tragen empfohlen werde. Diese reduzieren die Muskelaktivität, bringen dadurch eine signifikante Verringerung der Muskelschmerzen mit sich und schränken damit auch die Bruxismusaktivität ein.

Diagnostik. PD Dr. M. Oliver Ahlers gab in seinem Vortrag einen Überblick über die Diagnostik von Zahnverschleiß sowie Behandlungsindikationen und -formen. Mögliche Ursachen für den Verlust von Zahnhartsubstanz seien zum einen mechanische Abnutzung (Attrition und Abrasion) sowie chemische Abnutzung (Erosion). Ein Zahnverschleiß von 1 mm im Oberkiefer und 1,5 mm im Unterkiefer über eine Gebrauchsperiode der Zähne von 60 Jahren werde als normal erachtet. Liege der okklusale Substanzabtrag bei Werten von über 500 µm/a handele es sich um pathologischen Verschleiß, der für den Organismus nicht mehr tragbar sei. Prof. Ahlers stellte das Tooth Wear Evaluation System (TWES) vor, das als klinischer Leitfaden für Diagnose und Management von Zahnverschleiß dienen soll. Mithilfe dieses Systems, das in Kürze von der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT) empfohlen werden soll, könne eine Qualifizierung des Zahnhartsubstanzverlustes vorgenommen, der Schweregrad bestimmt und wahrscheinliche Ursachen diagnostiziert sowie der Verlauf beobachtet werden.

Kompositrestaurationen. Dass die Schiene nicht das Ende der therapeutischen Möglichkeiten ist, zeigte Prof. Dr. Patrick R. Schmidlin, Zürich, in seinem Vortrag über komplexe Restaurationen mit Komposit auf. Reparative minimalinvasive Arbeiten nähmen immer mehr zu und gewännen auch in der wissenschaftlichen Literatur zunehmend an Bedeutung. Beispielsweise hätten wissenschaftliche Studien bei endodontisch behandelten Zähnen gezeigt, dass im Vergleich von direkten und indirekten Restaurationen die Zehn-JahresÜberlebensrate für direkte Restaurationen deutlich höher sei und es aus endodontischer Sicht keinen Unterschied mache. Er zeigte zahlreiche Beispiele für direkte Kompositrestaurationen und betonte, dass der Erfolg vor allem von der richtigen Präparierung und dem verwendeten Material abhänge. Ausschlaggebend seien Kontur, Textur, Morphologie und Adaptation. Ein weiterer wichtiger Faktor sei der Patient selbst unter Berücksichtigung der Compliance, des Rauchverhaltens und des Alters.

Implantate bei Bruxismus. Dr. Philippe Rieder, Genf, setzte sich kritisch mit dem Thema Implantate bei Bruxismuspatienten auseinander. 90 Prozent der Implantatfrakturen treten bei Bruxismus-Patienten auf und seien eine Folge von Materialermüdung durch eine zu hohe Belastungsstärke und erhöhte Hebelwirkung auf die Implantatstruktur. Um dem vorzubeugen, sei es wichtig, auf das Implantatdesign zu achten, da sich Brüche immer an einer bestimmten Stelle ereigneten. Er empfahl, stets das Implantat mit dem größten Durchmesser zu wählen und auf eine korrekte Implantatausrichtung zu achten, da mit vergleichsweise hoher Belastung zu rechnen sei. Für den Seitenzahnbereich empfahl er, keine Implantate mit kleinem Durchmesser zu verwenden. Alarmsignale seien die Lockerung oder der Bruch der Verankerungsschrauben, Blutungen oder die Entzündung der umgebenden Weichteile, der Bruch der Suprastruktur (Krone oder Abutment) sowie vertikaler Knochenverlust. Knirschen ist seiner Ansicht nach nur eine relative Kontraindikation für Implantate, jedoch solle der Zahnarzt unter Kenntnis und Einhaltung der Herstelleranweisungen immer nach dem Vorsichtsprinzip vorgehen und wenn möglich ein Implantat mit größerem Durchmesser wählen.


... sowie Prof. Dr. Patrick R. Schmidlin, Prof. Dr. Peter Wetselaar und Prof. Dr. Marc Schmitter.

Indirekte Restaurationen. Prof. Dr. Marc Schmitter, Würzburg, legte den Schwerpunkt seines Vortrags auf die indirekte Restauration zur Behandlung von Brusixmusfolgen. Wichtig sei die Materialauswahl, denn dadurch sei die Art der Herstellung vorgegeben. Auf jeden Fall sollte das Material für die Indikation bei Bruxismus-Patienten zugelassen sein. Auch bei der Befestigung wies er darauf hin, dass das vom Hersteller empfohlene Vorgehen strikt zu beachten sei, da die Systeme keine Fehler verzeihen. Er empfahl zuerst immer eine Kompositversorgung, die direkt nach dem Einsetzen digital gescannt und später gematcht wird, um zu sehen, wo Verschleiß aufgetreten ist. So könne man das Funktionsmuster abnehmen und in die spätere Restauration einbringen. In jedem Fall müsse immer patientenspezifisch entschieden werden, da es sowohl Fälle gebe, in denen trotz Verschleiß kein Handlungsbedarf bestehe, während bei anderen Patienten auf jeden Fall interveniert werden müsse und verschlissene Kompositrestaurationen z. B. durch Keramik ausgetauscht werden müssten.

Gesamtkonzept. Prof. Dr. Peter Wetselaar, Amsterdam, stellte das Gesamtkonzept für Management und Therapie bei Bruxismus- Patienten am Academic Center for Dentistry Amsterdam (ACTA) vor. Dieses umfasse neben Beratung und Aufbissschiene auch Medikamente. Diese wirken auf das Zentralnervensystem, seien jedoch auf eine kurze Behandlungsdauer limitiert und nur in schweren Fällen indiziert. Stressmanagement und kognitive Verhaltenstherapie seien weitere Maßnahmen, wobei diese nur als ergänzende Therapie angewendet werden, da der Effekt enttäuschend sei. Für den Bereich der Physiotherapie werde bei Wachbruxismus Myofeedback angewendet, da es sehr gut funktioniere.
Weitere Impressionen finden Sie unter: https://www.zfz-stuttgart.de/rueckblick-Winter-akademie-2020/.

» gabi.billischek@izz-online.de

 

15. Herbstmeeting des FFZ Freiburg

 

Ein Jubiläum im Zahnärztehaus Freiburg

Ausgabe 3, 2020

Ende letzten Jahres fand das 15. Herbstmeeting des FFZ Freiburg statt. Auch diese Jubiläumsveranstaltung war ausgebucht, nicht zuletzt wegen der ausgezeichneten Vorträge. Was vor 15 Jahren als eine Veranstaltung konzipiert wurde, die regelmäßig Themen aus unterschiedlichen, praxisbezogenen Bereichen anbot, ist mittlerweile zu einem traditionellen Meeting geworden.


Referenten. Die Referenten des 15. Herbstmeetings Dr. Jörg Tchorz, PD Dr. Julia Wittneben, Prof. Dr. Elmar Hellwig, PD Dr. Tobias Tauböck und Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger (v. l.) sowie Dr. Hans Hugo Wilms (l.) und Dipl.-Volkswirt Christoph Besters (2. v. r.).

Der stellvertretende Vorsitzende der KZV BW, Dipl.-Volkswirt Christoph Besters, hieß die Teilnehmerinnen und Teilnehmer willkommen und gab eine kurze Rückschau auf die 25-jährige Geschichte des Fortbildungsforums, beginnend mit den im Industriegebiet ausgelagerten Fortbildungsräumlichkeiten bis zum heutigen Tag. Sodann ehrte er sechs Personen, die die Veranstaltung zwischen 12 und 14 Mal besucht hatten. Anschließend begrüßte Prof. Dr. Elmar Hellwig die Referentinnen und Referenten und moderierte die Veranstaltung in gewohnt souveräner Art und Weise.

Herausforderung. PD Dr. Julia Wittneben, Bern, referierte zu Konzepten der Gero-Implantologie. Sie ging darauf ein, dass die demografische Revolution eine Herausforderung an die Implantologie und die Nachsorgekapazität darstellt. Sie zeigte, dass Patienten mit Implantaten deutlich zufriedener mit ihrer prothetischen Versorgung sind als mit ausschließlich herausnehmbarem, schleimhautgetragenem Zahnersatz. Selbstverständlich muss zur Erzielung eines optimalen Ergebnisses ein plausibles Behandlungskonzept verfolgt werden. Dr. Wittneben stellte prothetische Behandlungsmaßnahmen für zahnlose Patienten, insbesondere mit Unterkieferknochenresorptionen, vor. Hier ist häufig ein „normales“ Implantat keine Option und auch Beckenkammtransplantate werden nicht selten abgelehnt. Vor diesem Hintergrund stellen kurze Implantate ohne Knochenaugmentation eine gute Alternative dar. Dr. Wittneben zitierte in diesem Zusammenhang Studien, die zeigten, dass Implantate, die kürzer als sechs Millimeter sind, Implantoähnliche Überlebensraten zeigen wie lange Implantate. In ihrer Präsentation verdeutlichte sie anhand interessanter Fallvorstellungen den Workflow bei der Herstellung von implantatgetragenen Prothesen im Unterkiefer. Selbstverständlich müssen bei implantatgetragenem Zahnersatz, insbesondere bei Pflegebedürftigen, feste Recall-Zeiten eingehalten werden, damit die Lebensqualität, welche derartige Versorgungen bieten, gewährleistet ist und eine Erhaltung der Kaueffizienz gegeben ist. Letztlich ist bei der Planung von Zahnersatz bei älteren Patienten zu berücksichtigen, ob sie fit, gebrechlich oder pflegebedürftig sind. Gerade bei alten, pflegebedürftigen Patienten ist ein interdisziplinärer Ansatz notwendig, um eine entsprechende Kaufunktion zu garantieren.

Kompositrestaurationen. In seinem Vortrag ging PD Dr. Tobias Tauböck, Zürich, auf neue Entwicklungen bei Kompositen ein. Zunächst stellte er fest, dass Komposite heute in zahlreichen Indikationsstellungen verwendet werden können, wobei der Einsatz von Kompositen auch bei Bisshebungen durchaus indiziert sein können. Er präsentierte eine 30-Jahresstudie, die zeigte, dass es bei Kompositrestaurationen eine Überlebensrate von 67 Prozent gebe, d. h. ein jährlicher Misserfolg von 1,1 Prozent zu erwarten sei. Selbstverständlich hänge die Prognose maßgeblich vom Behandler ab. Insbesondere nanooptimierte Komposite haben sehr gute physikalische und mechanische Eigenschaften und enthalten neben den üblichen Füllkörpern Nanopartikel. Hier zeigte er als Beispiel die SphereTECTechnology, mit der Kompositmaterialien hergestellt werden, die in ihren physikalischen Eigenschaften besser als Hybridkomposite sind. Als weiteren Vorteil stellte er heraus, dass es zu einem geringeren Schmelzverlust am Antagonisten, im Vergleich zu konventionellen Hybridkompositen, komme. Im zweiten Teil seines Vortrages ging PD Dr. Tauböck auf Bulk-Fill-Materialien als Alternative zur häufig komplexen Schichttechnik mit den üblichen Kompositmaterialien ein. Hierbei gebe es sowohl fließfähige, als auch modellierbare Materialien, wobei insbesondere bei den fließfähigen Materialien die Schrumpfung und die Schrumpfungskraft wichtig für den klinischen Erfolg seien. Zudem seien die Polymerisationszeiten bei der Anwendung entsprechender Polymerisationslampen (> 1200 mW/ cm2) geringer, als bei üblichen Kompositrestaurationsmaterialien. Bei den modellierbaren Bulk-Fill- Kompositen müsse man allerdings wieder mit etwa 30 Sekunden Polymerisationszeit rechnen, wenn man vier Millimeter durchhärten möchte. Grundsätzlich seien fließfähige Bulk-Fill-Materialien insbesondere dann indiziert, wenn man Mikrokavitäten füllen wolle.
Im dritten Teil des Vortrags ging er auf selbstadhäsive Komposite ein, deren Haftung allerdings schlechter sei als bei den üblichen Verfahren. Auch die Randadaptation an Schmelz sei bei klassischen Mehr-Flaschen-Etch & Rinse-Systemen mit den üblichen Kompositmaterialien besser. Als zukünftige Entwicklung führte er Materialien mit bioaktiven Gläsern auf.


Komposite. PD Dr. Tobias Tauböck stellte neue Entwicklungen auf dem Gebiet der Komposite vor.


Gero-Implantologie. PD Dr. Julia Wittneben, Bern, referierte zu Konzepten der Gero-Implantologie.

Neue Paro-Klassifikation. Am Nachmittag erläuterte Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger, Freiburg, die neue Paro-Klassifikation. Sie stellte zunächst die alte Klassifizierung vor, in der klare pathophysiologische Unterscheidungen zwischen unterschiedlichen Parodontalerkrankungen fehlten und auch unspezifische, diagnostische Kriterien zugrunde gelegt wurden. Die Überarbeitung der alten Klassifikation war erforderlich, weil epidemiologische Daten zur Ätiologie und Pathogenese von Parodontalerkrankungen in fünf Positionspapieren auf internationaler Ebene ein Umdenken erforderlich machten. Prof. Ratka-Krüger ging in ihrem sehr übersichtlichen Vortrag die einzelnen neuen Bezeichnungen detailliert durch und zeigte zu den einzelnen Zuständen und Erkrankungen klinische Bilder. Sicherlich muss man sich zunächst einmal in die neue Klassifikation detailliert eindenken und kann sich möglicherweise als Gedankenstütze eine ausgedruckte Tabelle in seine Praxis legen. Zukünftig werden vermutlich Dokumentationsund Abrechnungsprogramme eine Möglichkeit bieten, die entsprechende Einteilung der Erkrankung EDV-gestützt anhand der Dokumentendiagnostik vorzunehmen.

DVT in der Endodontologie. Im letzten Vortrag referierte Dr. Jörg Tchorz, Raubling, zum Thema „DVT in der Endodontolgie“. Dr. Tchorz zeigte in einem spannenden und lebendigen Vortrag, dass zweidimensionale radiologische Verfahren nicht die „ganze Wahrheit“ bezüglich der Anatomie der Wurzelkanäle zeigen. Geometrische Verzerrungen machen häufig die Beurteilung von Wurzelkanälen sehr schwierig. Auch bei Schmerzen, wenn herkömmliche Tests die Lokalisierbarkeit der Ursache nicht ermöglichen, kann eine Indikation für ein DVT in der Radiologie gegeben sein. Gleichzeitig stellte er jedoch klar, dass man nach dem ALARA-Prinzip (as low as reasonably achievable) vorgehen sollte und gleichzeitig die S1- Leitlinie zu Indikationen der DVTAnwendung berücksichtigen muss. Sehr anschaulich verdeutlichte er, wie man anhand von Wurzelkonturen in einer DVT-Aufnahme auf die Wurzelkanalmorphologie schließen kann. Zum Schluss stellte er noch eine spezielle Endo- Planungssoftware vor, mit der man „high end guided endodontics“ durchführen kann. Dieses Verfahren eigne sich besonders für stark obliterierte Wurzelkanäle, aber auch für Zähne mit komplexen Wurzelkanalsystemen.
Die Vorträge wurden, wie es schon Tradition beim Herbstmeeting ist, angeregt diskutiert und Prof. Dr. Hellwig äußerte bei seinen abschließenden Worten den Wunsch, auch im nächsten Jahr am Herbstmeeting teilzunehmen und jederzeit Vorschläge und Anregungen für brennende Themen aus dem Praxisalltag zu artikulieren.

Prof. Dr. Elmar Hellwig

 

52. Jahrestagung der Oberrheinischen Zahnärztegesellschaft

 

Trinationale Fortbildung in Basel

Ausgabe 3, 2020

Die amtierende Präsidentin der Oberrheinischen (ORZG), Prof. Dr. Katja Nelson, Freiburg, und Prof. Dr. Sebastian Kühl, Basel, hatten Leitlinien und ihre Anwendung in der täglichen Praxis in den Mittelpunkt der Tagung der Oberrheinischen in Basel gestellt. Im November letzten Jahres fand im Kollegiengebäude I der Universität Basel die 52. Jahrestagung statt.

Die Oberrheinische heißt kurz und prägnant die Oberrheinische Zahnärztegesellschaft, die Zahnärztinnen und Zahnärzte, Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler, Studierende, frische Absolventinnen und Absolventen sowie Freunde einmal im Jahr im Wechsel an die Fakultäten der Zahn-, Mund- und Kieferkliniken in Basel, Freiburg oder Straßburg zusammenführt.
Die Oberrheinische weiß, was sie Persönlichkeiten wie Prof. Dr. Wilfried Schilli zu verdanken hat. Einer, der sich wie kaum ein anderer Hochschullehrer für und in der Oberrheinischen über viele Jahrzehnte engagierte. Prof. Schilli war im Alter von 92 Jahren im vergangenen Jahr verstorben (siehe auch Nachruf von Dr. Georg Bach im ZBW 11/19).
Prof. Dr. Thomas Lambrecht würdigte die Persönlichkeit Schillis in bewegenden Worten: „Ein Mann der Oberrheinischen, weltläufig auf allen Kontinenten, ein Mensch voller Lebensfreude, der sich bestimmt gefreut hat, dass Sie mir zugehört haben“.
Die Freude am Beruf, die Freude an der kollegialen Begegnung, die Freude am wissenschaftlichen Diskurs und viele Attribute mehr kennzeichnen die Gemeinschaft der Oberrheinischen. Souverän führte Dr. Sebastian Kühl zur Freude des Auditoriums sicher und eloquent durchs Programm, auch weil er in vielen Sprachen zu Hause ist.
Vor dem Hintergrund des Grußworts der Präsidentin im Programmflyer, dass „Leitlinien wissenschaftlich fundierte, praxisorientierte Handlungsempfehlungen sind, die im Rahmen unserer Therapiefreiheit als Orientierungshilfen dienen, ihre Umsetzung jedoch nicht bindend ist“, diskutierten die Referenten der Fakultäten aus Basel, Freiburg und Straßburg das Themenspektrum. Dabei wurde insbesondere auch der Patientenwunsch in die Entscheidungsfindung einbezogen.

Trinational. „Augmented reality beim jungen Angstpatienten (Prise en charge sous protocol de réalité virtuelle des jeunes patients anxieux – étude pilote)“ beschrieb Dr. François Clauss, Straßburg. Dr. Florian Kernen, Freiburg, diskutierte „die Entscheidungsfindung im zahnärztlichen Kiefer – Auszüge aus dem internationalen Expertenmeeting 2019 der Oral Reconstruction Foundation“. Prof. Dr. Jens Türp, Basel, stellte sich in seinem Vortrag dem Thema „Klinische Entscheidungsfindung in der Zahnmedizin: Reicht die persönliche Erfahrung aus?“ 3D Smile Design, ein virtuelles Thema, über das Dr. Luc Quarré und Dr. Jean- Marc Faudi von der Universität Straßburg referierten.

Entscheidungsfindung. Die gemeinsame Entscheidungsfindung von Patient und Arzt zeigte Dr. Matthias Thöns, Anästhesist, Palliativmediziner und Autor des Buches „Patient ohne Verfügung“ im Festvortrag in sehr engagierter und eindringlicher Weise auf. Drastische Beispiele, die ethische Fragen zum Verhalten von Kostenträgern aufwarfen, wurden von Dr. Thöns ebensowenig ausgespart wie ethisch vorbildliches Verhalten von Angehörigen und Ärzten. Dr. Thöns, Gründer des Palliativzentrums Bochum, ein Mann der Praxis, wartete auch mit Zahlen auf: So gebe es 40.000 beatmete Patienten, die je 25.000 Euro im Monat an Kosten bedeuten. Palliativverfügungen seien in einigen Fällen, so berichtete er weiter, teilweise ignoriert worden mit dem Hinweis „interessiert uns sowieso nicht, schmeißen wir weg“. Er prangerte dieses Verhalten, das gegen den Willen des Patienten und der Angehörigen verstößt, scharf an.
Urkundenfälschung und Abrechnungsbetrug stelle dieses Verhalten seiner Meinung nach dar. Er habe auch feststellen müssen, dass „kein Staatsanwalt deswegen ermittelt“.

Leitlinien. Leitlinien in der Parodontologie, war das Thema von Prof. Dr. Johan Wölber, Freiburg. Den Abschluss der Oberrheinischen in Basel bildeten die Vorträge über „Leitlinien in der Endodontie und der Nutzen in der täglichen Praxis“ sowie ZA Benedikt Luka, Freiburg, „Leitlinien in der Zahnerhaltung bei Risikopatienten“.
Die Oberrheinische, eine ausgezeichnete Tagung, mit einem besonderen Konzept, das gleichermaßen Wissenschaftler, niedergelassene Zahnärztinnen und Zahnärzte, Studierende, junge Absolventinnen und Absolventen sowie verdiente Standespolitiker aus der Region anspricht und zusammenführt. Dabei kommt der gesellige und kollegiale Austausch nicht zu kurz. Alle haben im Oktober dieses Jahres die Möglichkeit, an der nächsten Oberrheinischen in Freiburg teilzunehmen und den Teamgeist zu erfahren.

» johannes.clausen@izz-online.de


Auditorium. Prof. Dr. Jens Türp (li.), Basel und Prof. Dr. Sebastian Kühl.


Freunde der Oberrheinischen. Dr. Stephan Goldammer, Rastatt (l.) und Dr. Christian Kaempf, Straßburg.


Leitlinien. Dr. Benedikt Luka, Freiburg, stellte die Leitlinien in der Zahnerhaltung bei Risikopatienten vor.


Festvortrag. Licht ins Dunkel brachte der Vortrag „Der übertherapierte Patient ohne Verfügung“ von Dr. Matthias Thöns, Bochum (l.). Hier mit Sebastian Kühl.


Trinatinonal. Dr. Joachim Schwalber, Freiburg (l.), Dr. Jean-Christophe Dahlet, Straßburg, Prof. Dr. Dr. Thomas Lambrecht, Basel (r.).


Engagiert. Vor seinem Vortrag erfährt Dr. Luc Quarré technische Unterstützung von Dr. Christian Mall, Freiburg, und Prof. Dr. Sebastian Kühl, Basel.


Parodontologie. Im Mittelpunkt des Vortrags von Prof. Dr. Johan Wölber standen die Leitlinien in der Parodontologie.


Begegnung. Die Freude an der Begegnung bringt dieses Netzwerk südbadischer, elsässischer und nordschweizer Zahnärzt*innen und der Universitäten Freiburg, Straßburg und Basel zusammen.